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Fecha:
Formulario Análisis Seguro del Trabajo (AST) Revisión:
Página: 1 de 4
Archivo:
Preparó Revisó Aprobó
Dirección Comuna N° OT
Identificación del Supervisor o Elaborador del AST: Identificación del Revisor (APR o encargado)
Nombre: Nombre:
Rut. Rut
Celular: Celular:
Firma:
Firma:
1.- 5.-
2.- 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-
1
Código: FORM-2.6.-
Fecha:
Formulario Análisis Seguro del Trabajo (AST) Revisión:
Página: 2 de 4
Archivo:
Preparó Revisó Aprobó
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-
2
Código: FORM-2.6.-
Fecha:
Formulario Análisis Seguro del Trabajo (AST) Revisión:
Página: 3 de 4
Archivo:
Preparó Revisó Aprobó
Otros (especificar):
3
Código: FORM-2.6.-
Fecha:
Formulario Análisis Seguro del Trabajo (AST) Revisión:
Página: 4 de 4
Archivo:
Preparó Revisó Aprobó
TOMA DE CONOCIMIENTO
El personal más abajo identificado, declara que comprende la naturaleza del trabajo a realizar y se compromete
a adoptar las precauciones señaladas en este documento:
Nombre Firma
Aprobación del Análisis de Seguro del Trabajo en terreno (Revisor - Validador APR ):
Si No Nombre APR Firma APR o Gerente Fecha Hora
Aprobación del Análisis de Seguro del Trabajo en terreno (Jefe área o Supervisor presente):
Si No Jefe área o Supervisor Firma Jefe área o Supervisor Fecha Hora
Toma de conocimiento del representante del sitio: Apertura del Trabajo “El representante del sitio identificado a
continuación declara haber presenciado la firma del ejecutor del trabajo y éste se compromete a informarle sobre
cualquier modificación a las condiciones del sitio”
Nombre Firma Fecha Hora
Toma de conocimiento del representante del sitio: Cierre del Trabajo “El representante del sitio identificado a
continuación declara recibir el trabajo terminado, habiéndose cumplido todas las medidas contenidas en este
documento”.
OBSERVACIONES
(De quién recepciona)
Nombre Firma Fecha Hora
Notas:
1.- En el lugar de trabajo deberá estar siempre una copia de este documento debidamente firmado por los
involucrados.
2.- Para el caso del área minería, los ejecutores de este documento son: Supervisor de Obra y Jefe Turno, con la
validación del Asesor.