A ALDEA/ PARTE A

LANTOKIA IREKITZEKO ADIERAZPENA

COMUNICACIÓN DE APERTURA DE
CENTRO DE TRABAJO

Espediente zenbakia/ Expediente número

LANTOKIA IREKITZEKO EDO BERRIRO ABIAN JARTZEKO ADIERAZPENA
COMUNICACIÓN DE APERTURA O REANUDACIÓN DE ACTIVIDAD
ENPRESAREN DATUAK / DATOS DE LA EMPRESA
Berria 1 Lehendik dagoena 2 Dokumentu
zenbakia
De nueva creación Ya existente (DNI, CIF…)
Num.
Sozietatearen izena Documento
Nombre o razón social (NAN,
IFK…)
Helbidea Udalerria
Domicilio Municipio

Lurraldea Posta
Posta k. Telefonoa Elektronikoa
Territorio
C. Postal Teléfono Correo
Histórico
electrónico
Jarduera L.I. eta L.G. Erakunde
Ekonomikoa kudeatzaile edo laguntzaile
Actividad Entidad Gestora o
económica Colaboradora A.T. y E.P.

LANTOKIAREN DATUAK / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

Berria Jardueraren berrastea Jarduaren aldeketa Helbidearen aldaketa

De nueva creación 1 Reanudación de actividad 2 Cambio de actividad 3 Traslado 4

Izena Udalerria
Nombre Municipio

Helbidea Lurralde
Provincia
Domicilio

Jarduera
ekonomikoa (2009ko Telefonoa Posta K.
EJSN)
Teléfono C. Postal
Actividad económica
(CNAE 2009)
Jakinarazpen honi dagokio zentruaren G.S. Insk.
jardueraren hasiera data Zkia
Fecha de iniciación de la actividad del Centro Nº Ins. S.S.
a la que se refiere la presente comunicación

Langile landun kopurua Gizonak Emaku- GUZTIRA

Número de trabajadores ocupados Hombres meak TOTAL
Mujeres
2
Lantoki mota (Lantegia, bulegoa, biltegia…zentru mugikorra bada, non egon daitekeen Eraikitako eremua (m )
adierazi behar da Superficie construida (m )
2

Clase de centro de trabajo (taller, oficina, almacén… si se trata de centro móvil, indicar
su posible localización)

Prebentzio-antolaketa modua
Modalidad de organización preventiva
Enpresaburua bera
Asunción personal por el empresario
Izendatutako langilea/k
Trabajador/es designado/s
Bertako prebentzio-zerbitzua
Servicio de prevención propio
Kanpoko prebentzio-zerbitzua
Servicio de prevención ajeno
 LANTOKIAREN PRODUKZIOARI EDOTA BILKETARI BURUZKO DATUAK
DATOS DE PRODUCCIÓN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Jarritako makineria edo aparatuak Ezarritako potentzia

Maquinaria o aparatos instalados (Kw edo CV)
Potencia instalada
(Kw ó CV)

Prebentzio-Zerbitzuen Araudia onesten duen urtarrilaren 17ko 39/1997 Errege Dekretuaren I

Eranskinak jasotako lan edo jarduerak egiten ditu
Realiza trabajos o actividades incluidos en el Anexo I del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, Sí No
por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención

Hala izanez gero, lanak edo jarduerak zehaztu

En caso afirmativo, especificar trabajos o actividades

, (e)ko ren (e)an

,a de de

Enpresaria edo enpresaren ordezkaria

El/la empresario/a o representante de la empresa

Sin
Fdo.

DELEGACIÓN TERRITORIAL DEL DPTO. DE EMPLEO Y ASUNTOS SOCIALES

Arabako Ordezkaritza / Delegación de Álava Bizkaiko Ordezkaritza / Delegación de Vizcaya Gipuzkoako Ordezkaritza / Delegación de Gipuzkoa
C/ Samaniego, 2 – 2º C/ Gran Vía, 85 Intxaurrondo, 70 - 2ª planta
01008 VITORIA-GASTEIZ 48011 BILBAO 20015 DONOSTIA-SAN SEBASTIAN
Ematen diren datu-pertsonalak Eusko Jaurlaritzako Enplegu eta Gizarte Gaietako Sailaren titularitatekoa
den EAEko LANTOKIAK izeneko fitxategi automatizatura joango dira. Fitxategi horrek datuen segurtasuna
bermatzeko beharrezko segurtasun-neurri guztiak ditu, eta haren helburuak dira EAEn dauden enpresen
lantokiakidentifikatzeko informazioa izatea, enpresei buruzko era guztietako espedienteak sailean
izapidetzeko euskarri izatea, eta lantoki berrien sorrera kontrolatzea, laneko arriskuen prebentzioari
dagokionez, Datuen Babeserako Euskal Agentziari jakinarazi ondoren.
Eskatzaileak baimena ematen du, espresuki, datuak osorik edo zati batean beste erakunde publiko
batzuei lagatzeko, gorago aipatzen diren helburuetarako bakarrik eta abenduaren 13ko 15/1999 Lege
Organikoko 21.artikuluan aurreikusitakoaren arabera.Datu pertsonalen babesari buruzko indarreko arauak
betez, baduzu sartzeko, zuzentzeko, ezerezteko eta aurka egiteko eskubideez baliatzea, Datu
Pertsonalen Babesari buruzko Lege Organikoak aitortzen duen bezala.
Horretarako, Eusko Jaurlaritzako Lan eta Gizarte Gaietako Saileko Lan Zuzendaritzara jo dezakezu
(Donostia kalea, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz).

Los datos personales proporcionados van a formar parte de un fichero automatizado denominado
CENTROS DE TRABAJO DE LA CAPV, titularidad de la Dirección de Trabajo del Departamento de
Empleo y Asuntos Sociales del Gobierno Vasco, cuya finalidad es la de disponer de información
identificativa de los centros de trabajo de empresas ubicadas en la CAPV, servir de soporte a la
tramitación en el departamento de todo tipo de expedientes referidos a empresas y controlar la apertura
de centros de trabajo en materia de prevención de riesgos laborales, previamente notificado a la Agencia
Vasca de Protección de Datos y que cuenta con las medidas de seguridad necesarias para garantizar la
total seguridad de los datos.
El solicitante otorga su consentimiento expreso a la cesión total o parcial a otros organismos públicos
exclusivamente para el cumplimiento de los fines arriba indicados y según los términos previstos en el
artículo 21 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre.
En cumplimiento con la normativa existente sobre protección de datos de carácter personal, usted podrá
ejercer los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición que expresamente reconoce la
LOPD poniéndose en contacto con la Dirección de Trabajo, Departamento de Empleo y Asuntos Sociales
del Gobierno Vasco, C/Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz