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ANEXO Nº 03

DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN EMPRESARIAL

1. DATOS GENERALES
Razón Social
Domicilio Legal
Teléfonos
Nº RUC
2. CONSTITUCIÓN SOCIAL
Notaría
Localidad
Registro de Personas Jurídicas Ficha / Partida
Asiento
Capital Social de la Empresa
Fecha de Constitución
Fecha de adecuación a la Ley General de
Sociedades
3. REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombre
Cargo
Documento Oficial de Identidad
Localidad
Registro de Personas Jurídicas Ficha / Partida
Asiento
4. ACCIONISTAS
Apellidos y Nombres / Empresa DNI / RUC % Participación

5. DIRECTORIO
Apellidos y Nombres Cargo DNI

En mi calidad de Representante Legal de ____________________________________, declaro bajo


juramento que los datos e información consignada en el presente formulario se ajustan a la verdad.

Lima, __ de _______ del 2014

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