Formulario

"Conoce a tu Cliente"

A nuestros nuevos clientes:

Con el objetivo de cumplir con lo establecido en la Ley N° 30424 y el Decreto Legislativo N° 1352, debemos obtener de ustedes cierta información y documentación, previamente a
establecer una relación de negocios. Les solicitamos se sirvan completar el presente formulario. Agradecemos de antemano su colaboración y esperamos tener una relación de
negocios beneficiosa para ambas partes.

SECCIÓN I: INFORMACIÓN GENERAL DEL CLIENTE

Denominación o Razón Social

RUC
Fecha de Constitución
Lugar de Constitución
Dirección
Correo electrónico
Teléfonos
Objeto social y actividad económica
Ubicación y teléfonos de las agencias, sucursales u otros locales.

Estructura Organizacional:

Sociedad Anónima Sociedad Anónima Cerrada Sociedad Anónima Abierta

Institución Financiera Sociedad de Responsabilidad Limitada Consorcio

Fideicomiso Fundación Asociación sin fines de lucro

Sociedad Por Acciones Cerrada Simplificada

SECCIÓN II: COMPOSICIÓN ACCIONARIA

Nombre del Accionista / Socio Participación %

Total: 100%
*Accionistas que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación.
*En caso los accionistas sean personas jurídicas, por favor completar el cuadro hasta llegar al último accionista persona natural.

SECCIÓN III: INFORMACIÓN SOBRE LOS ACCIONISTAS/SOCIOS

Lugar y fecha de Dirección / correo Objeto social/actividad

Nombre / Razón Social DNI /C.E/RUC Nacionalidad Teléfono
nacimiento/constitución electrónico económico/profesión

*En caso de personas jurídicas que agrupan a agremian a diferentes empresas, adjuntar a la presenta una lista de las mismas, detallando su razón social y número de RUC.

SECCIÓN V: INFORMACIÓN SOBRE ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN Y REPRESENTANTES LEGALES (directores, gerentes, representantes legales, etc.)
Lugar y fecha de Dirección / correo
Nombre / Razón Social DNI /C.E/RUC Nacionalidad Teléfono Cargo
nacimiento/constitución electrónico

SECCIÓN VI: INFORMACIÓN SOBRE PRINCIPALES CLIENTES

Lugar y fecha de Dirección / correo
Nombre / Razón Social DNI /C.E/RUC Nacionalidad Teléfono
nacimiento/constitución electrónico

SECCIÓN VII: INFORMACIÓN ADICIONAL

¿La sociedad, sus agremiados, gerentes, directores o representantes son o han sido considerados como Personas Políticamente Expuestas en el último año?

¿Han sido alguna vez investigados, condenados o sancionados por actos de corrupción, LA, FT, conductas anticompetiticas o similares?

En caso que Usted haya marcado cualquiera de las dos preguntas precedentes, nuestra empresa se reserva el derecho de solicitarle información adicional con el objetivo de analizar
los componentes de prevención de corrupción, lavado de activos financiamiento del terrorismo y prácticas anticompetitivas.

Mediante la firma del presente documento, Usted (i) declara contar con las facultades suficientes para suscribir el presente documento y(ii) reconoce y acepta que toda la información
proporcionada tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA.

Nombre completo:
Cargo:
Fecha: