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FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA DE ANTIGENOS COVID-19

N° de Registro 7
DATOS PERSONALES
Tipo de documento: ( X ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte
Número de Documento: 26708932 Celular: 914675349 Fecha y hora: 07/05/2022 6:59 a.m.
Nombres Apellidos

JOSE SANTOS TEATINO MINCHAN

Dirección: CASERIO CHUGURPAMPA

Departamento Provincia Distrito

CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA
Nombre del EESS: CLINICA LIMATAMBO CAJAMARCA SAC RENIPRES: 000009591

DATOS DE LA PRUEBA ANTIGENO DE SARSCOV2

Procedencia de la solicitud de Diagnóstico

Llamada al 113 Llamada al 113 Llamada al 113

De EESS Llamada al 113 Llamada al 113
Otro priorizado X

Resultado de Prueba actual Antigeno SARS COV2

( ) Positivo
Tipo de Muestra ( X ) Hisopado nasofaringeo
( X ) Negativo
( ) Invalido Tipo de lectura ( X ) Visual

DATOS DEL PERSONAL RESPONSABLE QUE LLENA LA FICHA

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

JOSE ANTONIO CORDOVA CORDOVA

Número DNI: 45329243

Número DNI: 41479610

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INTEGRADO: F100-1 " que se encuentra en la página web https://web.ins.gob.pe/pr