ANEXO No.

02

FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA PATRULLA JUVENIL

(Foto)

NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................ No. ..............

EDAD: ................ FECHA DE NACIMIENTO: .....................

DISTRITO: ............................ PROVINCIA: ............................... DEPARTAMENTO:.....................

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………………… TELÉFONO: ………………………………….

EMAIL: ………………………………………………………………………………………………………

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: ...........................................................................................................

CON QUIÉN VIVE: .........................................................................................................................

TELÉFONO: ............................ EMAIL: …………………………………………………………………

OTROS:...........................................................................................................................................

..................... de...................del..................

Firma del Presidente del Programa Firma del Delegado del Programa

ANEXO N. 03

1
FORMATO CARNET INTEGRANTES PATRULLA JUVENIL

PATRULLA JUVENIL

APELLIDOS :
NOMBRES :
INSTITUCIÓN EDUC.:
CARGO :
FOTO
COMISARÍA PNP. :
FECHA EXPED. :
CADUCIDAD :

(Firma) __ (Firma)____
DIRECTOR DEL PLANTEL PROMOTOR PNP

Contactos de emergencia:
Central de emergencia PNP. 105
Compañía de Bomberos 116
Serenazgo:
Comisaría del sector:
Defensa civil:

Este carnet constituye un documento de identificación ante la comunidad organizada, no

genera derechos o prerrogativas sobre los establecidos en la Directiva PNP. Que lo
regula.

2
 AUTORIZACION PARA LOS PARTICIPANTES AL PROGRAMA PREVENTIVO
PATRULLAS JUVENILES

YO……………………………………………………………., identificado con DNI N°

…………………………, con teléfono N° …………………….., Padre de Familia del
alumno (a): ………………………………………………………………….., Grado:
……………….., Sección: …………. De la Institución Educativa:
…………………………………………………………… AUTORIZO para que mi menor
hijo (a) participe en el Programa Preventivo Patrullas Juveniles que desarrolla la
Policía Nacional del Perú en coordinación con la Institución Educativa
………………………………………………….., durante todo el año escolar.

……….………, ….… de ………………….. del 2020.

____________________________
FIRMA
NOMBRE:
DNI:

Vo Bo
Director II.EE.

Anexo No.04

3
 TIPO Nº DE INTEGRANTES
DIVPOL N° DE
JURISD A/ B/
N° O COMISARÍA DISTRITO PATRULAS
ICCIÓN C/ D/
DIVTER
E
JUVENILES VARÓN MUJER SUB TOTAL
CIA PNP
1
…………………….
0
CIA PNP
2
…………………….
0
CIA PNP
3
…………………….
0
CIA PNP
4
…………………….
0
……………………
5
……….
0
……………………
6
………..
0
……………………
7 0
REG DIVP ………..
POL OL ……………………
8
…………..
0
……………………
9
…………….
0
……………………
10
…………….
0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
TOTAL 0 0 0 0
Formato de Cuadro para reporte mensual