Diplomado en Nutrición Clínica

UEB, ILSI-Norandino, ACNC

Módulo: 3

Tema: 24. Vías de acceso en terapia nutricional

Sonia Echeverri, R.N., Fundación Conocimiento, Magíster en Bioética, estudios de Soporte

Metabólico y Nutricional, FASPEN (Fellow of ASPEN), miembro honorario de la FELANPE y de la
Asociación Colombiana de Nutrición Clínica (ACNC), miembro asociado de la Academia Nacional
de Medicina de Colombia, autora de múltiples artículos en revistas indexadas.

Objetivos de aprendizaje

1. Conocer los criterios para la selección de las vías de acceso para administrar la terapia
nutricional artificial.
2. Identificar los diferentes tipos de dispositivos, técnicas de inserción y métodos de
administración parenteral y enteral utilizados en la terapia nutricional artificial.
3. Reconocer la importancia del cuidado de los accesos venosos periféricos y centrales para
administrar nutrición parenteral y el cuidado de las vías enterales para la nutrición enteral
acorde con las buenas prácticas de administración de nutrición artificial.

Mensajes clave

1. La selección adecuada de la vía de acceso, y su cuidado, es de primordial importancia para el

éxito de la terapia nutricional artificial.
2. El cuidado de las vías de acceso es competencia del profesional de enfermería; sin embargo,
su abordaje total y comprensivo debe hacerse desde la interdisciplinariedad.
3. Si un catéter venoso central o periférico no se necesita, retírelo.
4. Cuando el intestino funcione úselo y si no funciona encuentre la manera de que lo haga.
5. La prevención de las complicaciones relacionadas con los accesos utilizados para la terapia
nutricional artificial, así como su oportuno manejo responden a las buenas prácticas, garantizan
seguridad al paciente y el éxito de la terapia nutricional.

1. Introducción
2. Vías de acceso para la terapia nutricional artificial
2.1 Parenteral
2.2 Enteral
3. Selección de la vía de acceso
4. Conclusión
5. Referencias bibliográficas
Contenido

1. Introducción
La terapia nutricional artificial representa uno de los grandes avances y mayor
trascendencia de la medicina moderna, su desarrollo ha representado grandes
beneficios para pacientes cuya condición impide ingerir alimentados en forma natural.
El auge y evolución de la nutrición artificial ha implicado el desarrollo cada vez más
seguro de tubos y sondas para uso enteral y catéteres para uso parenteral; sin embargo,
estos dispositivos se continúan relacionando con complicaciones que pueden ser
fatales, por lo que es de vital importancia definir procesos estandarizados y buenas
prácticas de medicina y enfermería que disminuyan riesgos de eventos adversos, y
aseguren la administración de la nutrición artificial con calidad y libre de complicaciones
(1-3).

2. Vías de acceso para la terapia nutricional artificial

2.1. Parenteral

Definida como la administración de nutrientes a través de accesos venosos cuando el

tracto digestivo no está disponible o la nutrición enteral no alcanza el objetivo proteico
calórico, requiere el concurso de profesionales idóneos (médicos y enfermeras) con
conocimiento y experticia que favorezcan una terapia nutricional parenteral (central o
periférica) con riesgos mínimos posible y libre de eventos adversos relacionados (1,4).

2.1.1. Clasificación de los accesos venosos

● El acceso venoso comunica el exterior con una vena a través de un dispositivo

tubular, mediante una punción o intervención quirúrgica, con el objetivo de
administrar soluciones parenterales, medicamentos y realizar mediciones
hemodinámicas, entre otros.
● Los catéteres venosos se clasifican según el sitio de inserción en: centrales y
periféricos; según el tiempo de permanencia: a corto y largo plazo; según su técnica
de inserción: tunelizados y no tunelizados (figura 1).
● Los catéteres venosos periféricos (CVP) se clasifican en: cánulas periféricas estándar,
de línea media, medio claviculares. Está indicado en TNP a muy corto plazo o en
casos de gran dificultad para el acceso central, la composición y la osmolaridad de
la solución (< de 900 mOsm/L) limitan su utilización.
● Los catéteres venosos centrales (CVC) no tunelizados: son usados con mayor
frecuencia para terapias de corto y mediano plazo (menos de 4 semanas), de
poliuretano o silicona, se encuentran disponibles en presentación de 1 a 4 luces o
vías; sin embargo, el catéter venoso unilumen es el que reporta menor incidencia
de infección sanguínea relacionada con su uso frente a los CVC multilumen. En esta
clasificación se encuentra también el catéter venoso central de inserción periférica
 (PICC, por su sigla en inglés Peripherally inserted central catheter) es el catéter y
técnica de elección no solo para pediatría y neonatología, siendo también una
opción para la TNP en el domicilio.
● Los CVC tunelizados: de largo plazo (> 4 semanas): Hickman, Broviac, Groshong,
etc. El CVC totalmente implantable con reservorio subcutáneo está indicado en la
TNP de larga permanencia, en especial la domiciliaria.
● La subclavia (de preferencia la derecha) es la vía de elección para el acceso venoso
central, aunque las yugulares internas se utilizan con regularidad. El extremo distal
del dispositivo utilizado para TNP se ubica en la vena cava superior o en la unión
cavo atrial para permitir el paso de sustancias hiperosmolares y disminuir el riesgo
de trombosis.
● Algunos CVC cubiertos o impregnados de agentes antimicrobianos o antisépticos
podrían disminuir la tasa de infección en algunos pacientes y en situaciones
especiales (4-6).
2.1.2. Complicaciones
En general las complicaciones de la terapia nutricional, parenteral y enteral, están
relacionadas con la vía de acceso y se clasifican en mecánicas o técnicas e infecciosas.
Entre las complicaciones mecánicas/técnicas están: pneumotórax, quilotórax,
hemotórax, laceración o perforación vascular, embolia pulmonar, arritmias, trombosis
venosa, inadecuada ubicación del catéter, obstrucción, salida involuntaria del catéter y
flebitis, entre otras. La mayoría de las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo
están asociadas a catéteres intravasculares, la morbilidad puede alcanzar cifras
significativas, mientras que algunos estudios reportan una mortalidad atribuible que
oscila entre 12 % y 25 % (1,4-6).
Los siguientes factores incrementan el riesgo de complicaciones infecciosas del
torrente sanguíneo relacionadas con catéteres (CRBSI, catheter related bloodstream
infections por su sigla en inglés): virulencia intrínseca del microorganismo, factores
específicos del paciente (diseminación hematógena en pacientes con focos sépticos),
ubicación y composición del catéter (técnica de inserción y manejo inadecuado,
material y número de vías o luces y manejo inadecuado, contaminación por vecindad,
traqueotomías), administración de soluciones endovenosas contaminadas y carencia de
una guía de manejo (5,6).
2.1.3. Recomendaciones - Buenas prácticas para el cuidado del acceso venoso
• La preparación del paciente para la inserción del acceso venoso incluye el
consentimiento informado.
• Utilización de estricta técnica aséptica y precauciones de barrera
• Uso de una vía exclusiva para la TNP. La osmolaridad de la fórmula de nutrición
parenteral debe ser compatible con el tipo de acceso venoso.
• La inserción bajo visión fluoroscópica o guiada por ultrasonografía disminuye el
riesgo de iatrogenia relacionada con el paso del CVC o el PICC. La radiografía de
 tórax, posterior a la inserción del CVC es considerada el patrón de oro para la
verificación de la posición del extremo distal del catéter y la presencia de
complicaciones mecánicas como el pneumotórax.
• El material de los CVC debería ser el poliuretano (por su alto grado de
biocompatibilidad, resistencia a trombos, químicos y al acodamiento) o la silicona,
ésta es más flexible, elástica y resistente, pero más facilidad para acodarse y pobre
tolerancia a la presión.
• La fijación del CVC se hace con sutura y se cubre con material de curación estéril.
Para la curación de los catéteres se recomienda el uso de apósitos oclusivos (técnica
cerrada) o películas transparentes semipermeables impregnados de clorhexidina.
• El CDC no recomienda el uso de filtros en el sistema de infusión con el objetivo de
prevenir la infección por catéter (5,6).

2.2. Enteral

La nutrición enteral por sonda es una técnica de soporte nutricional artificial

desarrollada para proveer los requerimientos de energía y de nutrientes a través del
tracto digestivo, cuando funciona total o parcialmente, y la vía oral no puede utilizarse
o resulta insuficiente para cubrir su demanda metabólica (2, 7-9).

2.2.1. Tipos de sondas o tubos de alimentación enteral y técnica de inserción

• Estas sondas especialmente diseñadas para alimentación enteral son radiopacas,

disponibles en diversos calibres y longitud, tienen un puerto con dos entradas (lo
cual permite la administración de alimentación por una luz central y la
administración de medicamentos sin la manipulación de la vía de la alimentación).
Son fabricadas a partir de materiales como el poliuretano y la silicona (o la
combinación de ambos), son biocompatibles y flexibles (producen menos
reacciones inflamatorias locales y mayor comodidad al paciente), resistentes al uso
prolongado y a la administración de fórmulas especiales y medicamentos. Las
sondas nasoenterales, tienen una guía metálica y peso (acero inoxidable o
tungsteno) en el extremo distal que facilitan el avance de la sonda a través del
píloro. Las ostomías de alimentación tienen una fijación interna (balón, hongo o
estrella) y una externa (anillo de fijación).
• La infusión de nutrientes puede hacerse a través de: sondas de corta permanencia
o temporales (< de 4-6 semanas): sonda nasogástrica (o prepilórica), sonda
nasoentérica (avanzada o distales al píloro) cuyo extremo distal se sitúa en duodeno
o en yeyuno (primera asa yeyunal), nasoyeyunales con succión gástrica (figura 2).
Estas sondas son muy comunes y sencillas de insertar, pueden ser pasadas a través
de la nariz o la boca en cuyo caso se requiere valoración y condiciones especiales
del paciente.
 • Existen diferentes métodos para avanzar las sondas al duodeno y yeyuno: a ciegas,
bajo visión fluoróscopica, intervención endoscópica, y maniobras manuales durante
un procedimiento quirúrgico, entre otras. El éxito del paso a ciegas depende de la
experticia del profesional encargado. Su indicación más importante es la
prevención del riesgo de broncoaspiración en pacientes con compromiso del
vaciamiento gástrico.
• La nutrición enteral a largo plazo o permanente (> de 6 semanas) requiere una
ostomía de alimentación: gastrostomía (endoscópica, radiológica o quirúrgica),
yeyunostomía (quirúrgica o radiológica), sonda de yeyunostomía transgástrica o
transgástrica yeyunal, sondas de bajo perfil (botones gástricos o gastroyeyunales)
(figura 2). Existen diferentes técnicas endoscópicas y quirúrgicas para la inserción
de las ostomías de alimentación, cada una con indicaciones y contraindicaciones
precisas. El cambio o reemplazo de la sonda de gastrostomía suele ser un
procedimiento sencillo, aunque algunas veces requiere el apoyo endoscópico (2,7-
9).
2.2.2. Complicaciones
A pesar de que la terapia nutricional enteral (TNE) es más fisiológica, económica, sencilla
de manejar, cerca de 15 % de los pacientes que la reciben presenta algún tipo de
complicación, con frecuencia relacionada con la sonda o tubo de alimentación, produce
la suspensión del aporte de nutrientes, incrementa los costos y causa incomodidad al
paciente, entre otros.
Las principales y más comunes complicaciones mecánicas de las sondas enterales son:
ubicación inadecuada de la sonda, obstrucción, desplazamiento o migración, deterioro
o ruptura de la sonda, irritación o ulceración del ala nasal, sinusitis, estenosis laríngea,
desconexión accidental de la sonda, necrosis de la pared abdominal por presión de la
sonda. La hemorragia debido a la ruptura de várices esofágicas y la peritonitis por
filtración de nutrición, la neumonía por broncoaspiración o infusión de nutrientes en
bronquios, aunque de baja incidencia suele tener consecuencias fatales. Otras
complicaciones (metabólicas, gastrointestinales, psicológicas, etc.) están directamente
relacionadas con la nutrición enteral (2,3,7,9).
2.2.3. Recomendaciones - Buenas prácticas para el cuidado del acceso enteral
• La preparación del paciente para la inserción del acceso enteral incluye el
consentimiento informado.
• La capacitación del personal médico, de enfermería, la familia y cuidadores en el
conocimiento y manejo adecuado de los dispositivos y equipos es indispensable.
• A pesar de que la inserción de la sonda nasogástrica es un procedimiento sencillo, el
uso de la ultrasonografía como método adyuvante para visualizar el esófago superior y
confirmar la posición correcta de la sonda nasogástrica es deseable en pacientes en
estado crítico.
• La ubicación de la sonda en posición gástrica o yeyunal debe ser confirmado a través
de una radiografía antes de iniciar la dieta.
• La fijación adecuada de la sonda y los cuidados en la movilización del paciente
previenen el desplazamiento de la sonda. La posición semifowler del paciente
disminuye el riesgo de broncospiración en pacientes con sondas gástricas.
• Uso de bombas infusoras, en particular en caso de sondas intestinales.
• La guía para la administración de medicamentos a través de sondas enterales ayuda a
prevenir la oclusión de la sonda y otros eventos adversos relacionados con la
interacción entre la nutrición enteral y los fármacos.
• La utilización del sistema de conectores enterales (sondas, jeringas, equipos de
infusión) ENFit impide la administración de alimentación enteral a través de catéteres
intravasculares.
• La utilización de sondas y equipos diseñados para la administración de la nutrición
enteral favorece el éxito de la terapia y disminuye el riesgo de eventos adversos (2,7,9).
3. Selección de la vía de acceso
La selección de la vía de acceso para la administración de la terapia nutricional
parenteral (TNP) central o periférico, depende de la edad y condiciones clínicas del
paciente como antecedentes de accesos vasculares, la anatomía venosa y los tiempos
de coagulación; así como la clase de terapia nutricional: volumen, composición y
concentración de las soluciones administradas. Otros factores a tener en cuenta: el
lugar donde recibe atención, en el hospital o domicilio, además del tiempo previsto de
la terapia. La elección del acceso enteral depende del diagnóstico y objetivo
nutricional, condiciones y disponibilidad del tracto gastrointestinal, riesgo de
broncoaspiración y duración prevista de la terapia nutricional, entre otros (figura 3) (4,6-
9).
4. Conclusión
El compromiso del personal de salud, la estandarización de procesos - atención
individualizada, la selección adecuada de la vía de acceso, el establecimiento de
programas de capacitación y entrenamiento al personal de salud, de educación y apoyo
emocional al paciente y cuidadores disminuye los eventos adversos prevenibles,
favorece un cuidado seguro, humanizado y mejora la calidad de vida de los pacientes
que por diferentes razones tienen que alimentarse de forma artificial través de accesos
venosos o entéricos.

5. Referencias

1. Mistry P, Smith RH, Fox A. Patient Safety Incidents Related to the Use of Parenteral Nutrition
in All Patient Groups: A Systematic Scoping Review. Drug Saf. 2022 Jan;45(1):1-18. doi:
10.1007/s40264-021-01134-3. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34932206.
2. Bandeira Rufino Lopes MC, Duprat Ceniccola G, Coelho Araujo WM, Akutsu R. Nutrition
support team activities can improve enteral nutrition administration in intensive care units.
Nutrition 2019; 57:275-81. https://doi.org/10.1016/j.nut.2018.04.017.
3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive
care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48- 79.
4. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, Lichota M, Mühlebach S, Van Gossum
A, Wanten G, Wheatley C, Bischoff SC. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clin
Nutr. 2020 Jun;39(6):1645-66. doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.005. Epub 2020 Apr 18. PMID:
32359933.
5. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of
intravascular Catheter - Related Infections. 2011, Update 2017. Disponible en:
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html. Consultado el 25 de
febrero de 2022.
6. Cantón-Bulnes ML, Garnacho-Montero J. Practical approach to the management of
catheter-related bloodstream infection. Rev Esp Quimioter. 2019;32(Suppl 2):38-41. PMID:
31475809; PMCID: PMC6755371.
7. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, Escuro AA, Hudson L, Mays A, McGinnis C, Wessel JJ, et
al, ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy Task Force, American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN
J Parenter Enteral Nutr. 2017;41:15-103. DOI: 10.1177/0148607116673053
8. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, Fletcher J,
Laviano A, Norman K, Poulia KA, Ravasco P, Schneider SM, Stanga Z, Weekes CE, Bischoff
SC. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin
Nutr. 2018 Feb;37(1):336-353. doi: 10.1016/j.clnu.2017.06.025. Epub 2017 Jul 24. PMID:
28802519.
9. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, Lichota
M, Nyulasi I, Schneider SM, Stanga Z, Pironi L. ESPEN guideline on home enteral nutrition.
Clin Nutr. 2020 Jan;39(1):5-22. doi: 10.1016/j.clnu.2019.04.022. Epub 2019 May 30. PMID:
31255350.

Sonia Echeverri, R.N., MSc, FASPEN

Figuras 1 - 3

Catéteres Percutáneos de 1,2 y 3 vías

Catéter Central de
Inserción Periférica (PICC)
Catéter Percutáneo trilumen por vía yugular

Catéter permanente Tipo Hickman - Broviac

Catéter permanente implantable
con reservorio Filtros de Posydine ELD
0,22 micras

5
Tunelizado

Figura 1. Diferentes tipos de catéteres venosos, vías de inserción y filtros utilizados para la terapia
nutricional parenteral. Diseño Sonia Echeverri.
 SONDAS ENTERALES, BOMBAS Y EQUIPOS DE INFUSIÓN

Sonda Botón gástrico

nasoenteral Sonda de yeyunostomía
Sonda de gastrostomía
Sonda nasogástrica con succión
gástrica Sonda transgástrica yeyunal

Bomba infusora y
equipo con lavado
simultáneo

Bomba infusora

Figura 2. Sondas, bombas y equipos para administrar alimentación enteral. Diseño Sonia Echeverri.

¿El tracto digestivo funciona?-¿Necesidad de cirugía abdominal?

¿Reposo intestinal?

¿Posibilidad de vía de acceso enteral?

SI NO

¿Riesgo REAL de aspiración?

Nutrición parenteral total
SI – Técnicas no invasivas NO
Nutrición mixta
Pospilórica: Prepilórica
¿yeyuno, duodeno?
Técnicas invasivas
A ciegas, endoscopia,
GASTROSTOMÍA Percutánea:
fluoroscopia
Endoscópica - Radiológica
¿Por cuánto tiempo? GASTROSTOMÌA Quirúrgica
G. avance a yeyuno
< de 4 - 6 semanas > de 4 a 6 semanas YEYUNOSTOMÍA

Figura 3. Flujograma para la selección de la vía de acceso para terapia nutricional artificial.
Modificada de: Rombeau J. Manual de Nutrición y Alimentación metabólica al paciente
hospitalario. México: Interamericana, 1987. p.73. Por S. Echeverri.