SIS-02/EPI 10 DE EMERGENCIA Y ACCIDENTES Y HECHOS VIOLENTOS

La Mancandona 1/22/2023 Valeria Montero

1. AMB / NAP: 2. Fecha: 3. Nombre del Médico:

ENFERMEDAD NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INMEDIATA

4. Nombre de Enfermera:
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

8. Edad / CICLOS DE VIDA

Cólera, Parálisis Flácida <15 años, Intoxicación Alimentaria, Influenza, Fiebre Amarilla, Sexo
Peste, Tifus Epidémico, Rabia Humana, Meningitis Meningococo o por otra causa, Fiebre
Tifoidea, Difteria, Encefalitis, Encefalitis Venezolana, Rubéola, Sarampión, Dengue (3 Todas las

CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES
tipos) y Paludismo. Anotar el código EPI en columna 5. Enfermedades
(Códigos EPI) CED I.R.A.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

TERCERA EDAD (60 y +) ( P o S )
A DOLESCENTE(12-19) ( P o S )

A D U L T O S (20 - 59) ( P o S )

URGENCIA O EMERGENCIA
OCUPACION OBSERVACIONES
ENFERMEDAD NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA SEMANAL

LACTANTE(PoS)

PRE-ESCOLAR ( P o S )

ESCOLAR(PoS)

SANO O ENFERMO

DIABETES COMPLIC.

DIAGNOSTICOS ITS
Hepatitis Aguda tipo A, Otras Hepatitis Agudas y no Especificadas, Diarreas,
Neumonías, Tos ferina, Mordeduras Sospechosa de Rabia, Parotiditis, Varicela, Tétanos

REFERENCIA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
M F

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

ESTADO CIVIL
Neonatal, otros Tétanos y Intoxicación por Plaguicidas. Anotar el código EPI en columna
5. P S X

N° 5. Cédula 6. Nombre y Apellido 7. Dirección Residencia

1 10,002,001 Gabriela Marquez San Jacinto, sector 3, Av.3 48 S 2 1 43 1 Costurera

2 Gerson Marin San Jacinto, sector 18, calle 5 9 P 2 1 236 2 PAI Incompleto

3 Carlos Romero Barrio Los Compatriotas 6m P 2 1 147 2 PAI Incompleto

4 8,443,542 Camilo Lotero San Jacinto 53 P 2 1 234 1 Chofer

5 4,234,567 Daniela Marquez Urb. Mara Norte 65 P 29 2 1 1 Ama de csa Referida al Hosp. Dr Adolfo Po

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 24.Tipo Acc de
22. Diagnóstico del Acc. o Hecho Violento 21. Día 23. Ubicación de la Lesión 25.Tipo de Vehiculo 26.Condicion Afectado 27.Causa Accidente 28. Inst Util en Hecho Violento
Transito

1. Lesión Superficial 10. Intoxic./Envenen. L. Lunes 1.Craneo Encf. 10. Clavicula 1. Colisión 1. Particular 1. Cond Auto
Localidad
2. Luxación Esguince
Ocurrencia 11. Aplastamiento 2. Multiples 11. Torax 2. Peaton
Ma. Martes 2. Choque 2. Alquiler 1. Arma Blanca
3. Traumatismo 3. Columna 12. Ambos 3. Ciclista
12. Ahorcamient. 2. Arma Fuego
4. Herida Mi. Miercoles 3. Golpiza
4. Cervicales M.S. 13. 3. Arrollamiento 3. Carga 4. Pasaj 1. Vial
5. Herida Arma 13. Electrocución 4. Caídas
J. Jueves 5. Pelvis M.S. Izq. Auto 5. 2. Humano
Fueg. 6. Herida 14. Mordedura/ Picad. 5. Objeto
6. Abdomen 14. M.S. 4. Volcamiento 4. Ignorado 3. Vehiculo
Arma Blanca 7. V. Viernes Lugar de Ocurrencia del Der. Pasaj bicicleta Contundente
15. Fracturas Hecho
7. Violento
Cabeza 15. Ambos M.I. 6. Cond Moto 6. Ignorado
Quemadura 5. Caídas 5. Bus 7. Otros
16. Amputacióno S. Sábado
8. Sindrome Latigazo Calle/Avenida 8. Cuello 16. M.I. Izq. 7. Pasaj Moto
9. Sofocación lugar/
17.Otros Nombre D.Domingo 9. Cara 17. M.I. Der. 6. Ignorado 6. Moto 8. Ignorado
Empresa / N° / km / Tipo de Hecho Violento
Autopista Lugar de
21 Hora Seguimiento
Muerte
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Sitio deportivo/Recreacional

Tipo Accidente de Transito

Diagnostico Acc. o Hecho

Instrumento utilizado en
Condicion del Afectado
/

Enfrentamiento policial
N°

Ubicación de la lesion
Juego fuego artificial

Influencia Alcoholica
Municipio /

Causa del Accidente

Violencia domestica

Abandono o Neglig.
Acc x desastre nat.
Parroquia

Intervención legal

Intento homicidio
Otros accidentes

Tipo de Vehiculo
Lugar Accidente
Agresion sexual
Sumersion acc.

Intento suicidio
Amotinamiento

Hecho Violento
Linea de fuego
Sitio nocturno
Lugar estudio

Linchamiento
Asalto o robo
Lugar trabajo

Acc. Transito

Centro Salud
Acc. Laboral

Heridas acc
Caidas acc.
Via publica

Homicidio
Disturbio
Ignorado

Ignorado

Traslado

Violento
Suicidio
Maltrato
Carcel
Hogar

Riña
DIA
AM
PM

2 Juana de Avila Calle 5, casa #24 J ✓ ✓ ✓ 14 12

4 Juana de Avila J ✓ ✓ ✓ 14 9.12

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