Formato de consentimiento informado.

Datos de identiicacion

 Nombre del paciente_______________________________________________

 Historis clínica:____________________________________________________
 Nombre técnico del procedimiento:___________________________________

Declaracion del paciente

Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de este
procedimiento. También me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles
riesgos y complicaciones, asi como las otras alternativas de tratamiento. Sou consciente
que no existen garantiss absolutas del resultado. Comprendo que el procedimiento va a
consistir en lo
siguiente:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento descrito arriba, y los

procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la
realización de este, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo.

En cualquier caso deseo que me respeten las siguientes

condiciones._______________________________________________________________
___________________________________________________________

Firma de paciente:______________________ firma de testigo:_____________________

Declaraciones y firmas:
Profesional (es) responsable (s):_____________________________ He informado al
paciente del propósito y naturaleza del procedimiento descrito arriba, de sus alternativas,
posibles riesgos y los resultados que esperan.

Firma de proesional (es)__________________ Documento de identidad:__________________

Fecha:_________________________

Lugar y fecha: _______________________________________________________