Anexo 01 02 03 04 11 Consorcio San Cristobal Huanuco

GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 170-2023-GRH/CS-PRIMERA CONVOCATORIA

DERIVADA DE LA LICITACIÓN PUBLICA N° 02-2023-GRH/CS-1
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señ ores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 170-2023-GRH/CS-PRIMERA CONVOCATORIA DERIVADA DE LA
LICITACIÓN PÚBLICA N° 02-2023-GRH/CS-1
Presente.-
El que se suscribe, HECTOR ENRIQUE ALVAREZ ACUÑA, representante comú n del CONSORCIO SAN
CRISTOBAL, identificado con D.N.I. N°44521290, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente
informació n se sujeta a la verdad:
Datos del consorciado 1

Nombre, Denominació n o Razó n Social:
Domicilio Legal:
RUC: Teléfono(s):
MYPE Sí X No
Correo electró nico:
Datos del consorciado 2

Nombre, Denominació n o Razó n Social:
Domicilio Legal:
RUC: Teléfono(s):
MYPE Sí X No
Correo electró nico:
Autorización de notificación por correo electrónico:
Correo electró nico del consorcio:

Autorizo que se notifiquen al correo electró nico indicado las siguientes actuaciones:
1. Solicitud de reducció n de la oferta econó mica.

2. Solicitud de subsanació n de los requisitos para perfeccionar el contrato.
3. Solicitud para presentar los documentos para perfeccionar el contrato, segú n orden de prelació n, de
conformidad con lo previsto en el artículo 141 del Reglamento.
4. Respuesta a la solicitud de acceso al expediente de contratació n.
Asimismo, me comprometo a remitir la confirmació n de recepció n, en el plazo má ximo de dos (2) días há biles
de recibida la comunicació n.
Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.
…….................................................................
HECTOR ENRIQUE ALVAREZ ACUÑA
DNI N°44521290
Representante Común
CONSORCIO SAN CRISTOBAL
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señ ores
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSORCIO SAN CRISTOBAL,
declaro bajo juramento:
i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupció n, así como a respetar el

principio de integridad.
ii. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selecció n ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
iii. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
iv. Participar en el presente proceso de contratació n en forma independiente sin mediar consulta,
comunicació n, acuerdo, arreglo o convenio con ningú n proveedor; y, conocer las disposiciones
del Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Represió n de
Conductas Anticompetitivas.
v. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selecció n.
vi. Ser responsable de la veracidad de los documentos e informació n que presento en el presente
procedimiento de selecció n.
vii. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selecció n y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
…….................................................................
DNI N°44521290
Importante:
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaració n jurada, salvo que sea presentada por el
representante comú n del consorcio
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO
Señ ores
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demá s documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece la ejecució n de la obra:
“MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD ESTRATÉGICO DE
HUACAYBAMBA DEL DISTRITO DE HUACAYBAMBA - PROVINCIA DE HUACAYBAMBA -
DEPARTAMENTO DE HUANUCO.”, de conformidad con el respectivo Expediente Técnico y las demá s
condiciones que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la secció n específica de las bases y los
documentos del procedimiento.
…….................................................................
DNI N°44521290
ANEXO Nº 4
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA
Señ ores
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra: “MEJORAMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD ESTRATÉGICO DE HUACAYBAMBA DEL DISTRITO
DE HUACAYBAMBA - PROVINCIA DE HUACAYBAMBA - DEPARTAMENTO DE HUANUCO”, en el
plazo de CUATROCIENTOS OCHENTA (480) días calendarios, en concordancia con lo establecido en
el expediente de contratació n y en el expediente técnico de obra.
…….................................................................
DNI N°44521290
ANEXO Nº 11
SOLICITUD DE BONIFICACION DEL CINCO POR CIENTO (5%) POR TENER LA

CONDICION DE MICRO Y PEQUEÑA EMPRESA
Señ ores
Presente. -
Mediante el presente el suscrito, ………………………….., con DNI N°…………………., postor y/o Representante
legal de………………………..., solicito la asignació n de la bonificació n del cinco por ciento (5%) sobre el
puntaje total obtenido, debido a que mi representada cuenta con la condició n de micro y pequeñ a
empresa.
……………………..………………...…………………
DNI N°
GERENTE GENERAL
RUC N°
ANEXO N°11
SOLICITUD DE BONIFICACION DEL CINCO POR CIENTO (5%) POR TENER LA CONDICION DE
MICRO Y PEQUEÑA EMPRESA
Señ ores
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, ………………………………… , con D.N.I. N°……………………. , postor y/o

Representante legal de ………………………….., solicito la asignació n de la bonificació n del cinco por ciento
(5%) sobre el puntaje total obtenido, debido a que mi representada cuenta con la condició n de micro y
pequeñ a empresa.
………………………………………………..
D.N.I. N°
GERENTE GENERAL
RUC N°………………………..
ANEXO Nº5
PROMESA DE CONSORCIO
(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Señ ores
Presente.-
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de selecció n, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACION
SIMPLIFICADA N° 170-2023-GRH/CS-PRIMERA CONVOCATORIA DERIVADA DE LA LICITACIÓN PÚBLICA
N° 02-2023-GRH/CS-1
Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio, de
conformidad con lo establecido por el artículo 140 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado,
bajo las siguientes condiciones:
a) Integrantes del consorcio
1. , CONSORCIADO 1
2. , CONSORCIADO 2
b) Designamos a HECTOR ENRIQUE ALVAREZ ACUÑA, identificado con DNI N°44521290, como
representante comú n del CONSORCIO SAN CRISTOBAL, para efectos de participar en todos los actos
referidos al procedimiento de selecció n, suscripció n y ejecució n del contrato correspondiente con la
GOBIERNO REGIONAL DE HUANUCO.
Asimismo, declaramos que el representante comú n del consorcio NO se encuentra impedido,

inhabilitado ni suspendido para contratar con el Estado.
c) Fijamos nuestro domicilio legal comú n en CALLE TRUJILLO LOTE 10, DISTRITO DE RUPAN, PROVINCIA
DE DOS DE MAYO – HUANUCO.
d) Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las siguientes:
1. OBLIGACIONES DE ., CON RUC - CONSORCIADO 1 40%
 Responsable de la ejecució n de la obra: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE

SALUD DEL CENTRO DE SALUD ESTRATÉGICO DE HUACAYBAMBA DEL DISTRITO
DE HUACAYBAMBA - PROVINCIA DE HUACAYBAMBA - DEPARTAMENTO DE
HUANUCO”, objeto de la presente convocatoria.
 Administració n y direcció n técnica de la obra.
 Responsable del Aporte y Autenticidad de Cartas fianzas de Fiel cumplimiento,
adelanto directo y de materiales de ser el caso.
 Elaboració n y presentació n de la Oferta.
 Responsable ú nico de la autenticidad, formulació n, recolecció n y presentació n de toda la
documentació n necesaria para el perfeccionamiento de contrato, ejecució n contractual y
Liquidació n de la Obra.
 Responsable de mantener activo, vigente y habilitado todo lo concerniente a su RNP
durante toda la etapa del procedimiento de selecció n y perfeccionamiento del
contrato.
 Responsable de toda la documentació n inherente a su representada para la
presentació n de la oferta, perfeccionamiento del contrato y ejecució n contractual.
2. OBLIGACIONES DE., con RUC N°, CONSORCIADO 2 60%
 Responsable de la ejecució n de la obra: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE

SALUD DEL CENTRO DE SALUD ESTRATÉGICO DE HUACAYBAMBA DEL DISTRITO
DE HUACAYBAMBA - PROVINCIA DE HUACAYBAMBA - DEPARTAMENTO DE
HUANUCO”, Objeto de la presente Convocatoria.
 Aporte de experiencia y responsable de la autenticidad de la documentació n referida a
la experiencia en obras de su representada.
 Responsable de mantener activo, vigente y habilitado todo lo concerniente a su RNP
durante toda la etapa del procedimiento de selecció n y perfeccionamiento del
contrato.
 Responsable de toda la documentació n inherente a su representada para la
presentació n de la oferta, perfeccionamiento del contrato y Ejecució n contractual.
TOTAL OBLIGACIONES 100%
…………………………………. …………….……………
Consorciado 1 Consorciado 2

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GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO

ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 170-2023-GRH/CS-PRIMERA CONVOCATORIA

Datos del consorciado 1

Datos del consorciado 2

Autorización de notificación por correo electrónico:

Correo electró nico del consorcio:

1. Solicitud de reducció n de la oferta econó mica.

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupció n, así como a respetar el

vii. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selecció n y a

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

“MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD ESTRATÉGICO DE

HUACAYBAMBA DEL DISTRITO DE HUACAYBAMBA - PROVINCIA DE HUACAYBAMBA -

DEPARTAMENTO DE HUANUCO.”, de conformidad con el respectivo Expediente Técnico y las demá s

documentos del procedimiento.

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra: “MEJORAMIENTO DE LOS

SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD ESTRATÉGICO DE HUACAYBAMBA DEL DISTRITO

DE HUACAYBAMBA - PROVINCIA DE HUACAYBAMBA - DEPARTAMENTO DE HUANUCO”, en el

plazo de CUATROCIENTOS OCHENTA (480) días calendarios, en concordancia con lo establecido en

el expediente de contratació n y en el expediente técnico de obra.

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

SOLICITUD DE BONIFICACION DEL CINCO POR CIENTO (5%) POR TENER LA

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

Mediante el presente el suscrito, ………………………………… , con D.N.I. N°……………………. , postor y/o

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

a) Integrantes del consorcio

Asimismo, declaramos que el representante comú n del consorcio NO se encuentra impedido,

1. OBLIGACIONES DE ., CON RUC - CONSORCIADO 1 40%

 Responsable de la ejecució n de la obra: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE

2. OBLIGACIONES DE., con RUC N°, CONSORCIADO 2 60%

 Responsable de la ejecució n de la obra: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE

TOTAL OBLIGACIONES 100%

Huá nuco, 05 de diciembre del 2023.

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