GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA

OBSTETRICIA I

REF. OBSTETRICIA SCHWARTZ

 ATENCIÓN
DEL PARTO
CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y
NEONATALES ESENCIALES PARA LA
ATENCIÓN DEL PARTO
Toda mujer debe tener el fácil acceso a una
institución formal que le garantice la provisión de
los cuidados necesarios en el caso en que una
emergencia obstétrica-perinatal ocurriese. La
aplicación correcta de este principio básico tiene
una asociación directa con la reducción de la
morbimortalidad materna y perinatal.
Deben estar disponibles las 24 horas del día. Su
implementación evita en el parto y en el puerperio
inmediato la mayoría de las muertes y secuelas
graves que provienen de causas directas maternas
y perinatales (hemorragia, preeclampsia, sepsis,
parto obstruido, asfixia al nacer, entre otras
complicaciones].
Lugar (ambiente físico) para la atención del parto.
Para tener un parto seguro y responder con
eficacia ante una emergencia materno perinatal
hay que acercar a la madre a los cuidados de un
equipo de salud perinatal capacitado y
debidamente equipado en una maternidad
formal.
CIRUGÍA / OBSTETRICIA I
PRINCIPALES ACTIVIDADES A
IMPLEMENTARSE EN LAS
MATERNIDADES CAN UN ENFOQUE
CENTRADO EN LA FAMILIA
Participación de la familia en toda el procesa de
atención institucional.
Facilitar la presencia de un acompañante
durante la consulta externa obstétrica,
pediátrica/neonatal, de diagnóstico por
imágenes, etc.
Ofrecer a todas las mujeres la presencia sin
restricciones del acompañante que ella elija,
incluyendo padre/madre, cónyuge, familiar o
amigo, durante el trabajo de parto y parto
(véase Acompañamiento para el apoyo
emocional y físico).
Posibilitar la permanencia de un acompañante
durante la internación de las mujeres,
especialmente para aquellas con cesárea.
Facilitar las visitas de la familia durante la
internación de la madre y el recién nacido.
No separar nunca a la madre de su pije si éste
es normal.
Ingreso irrestricto de la madre y del padre al
servicio de Neonatología si el recién nacido
debiera permanecer internado y visitas
dirigidas para el resto de los familiares (abuelos,
hermanos, etc.).
Áreas de la planta física para las familias. Todas
estas áreas deberán tener una ambientación
'"hogareña'" con cortinas, cuadros, plantas, etc.
Salas de estar para familiares con asientos
suficientes y confortables para la espera.
Residencia para madres de recién nacidos
internados o embarazadas con domicilio
alejado.
Hospital de día para atención ambulatoria
programada.
Áreas de juegos para niños y guardería para
otros hijos.
Biblioteca para usuarios, bar, etc.
Actividades de educación para la salud. Estas
actividades deben realizarse preferentemente en
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DEL PARTO
horarios posibles de ser cumplidos por la familia,
en turnos matutinos y vespertinos:
Cursos de preparación integral para la
maternidad.
Promoción, protección y apoyo para la
lactancia materna.
Apoyo a padres adolescentes.
Apoyo a padres de hijos prematuros.
Prevención de violencia familiar e institucional.
Asesoramiento en procreación responsable.
Información a usuarias y familiares. Se estima
importante la incorporación de recepcionistas,
oficina de informes, etc. Tener implementado el
consentimiento informado clínico terapéutico y
permitir el acceso de la mujer a la información
registrada en su historia clínica. Brindar
información sobre:
Horarios de a tendón.
Documentación y trámites necesarios para la
atención.
Derechos del usuario.
Situación de mujeres y recién nacidos
internados.
Practicas realizadas y resultados.
Servicios de voluntariado hospitalaria y grupos de
apoyo comunitarias. El voluntariado debe ayudar
a las madres para que puedan cuidar mejor a sus
hijos o a ellas mismas. Sus áreas de acción
principales pueden ser la Residencia para Madres,
las Salas de Internación Conjunta, etc. Estas
acciones de apoyo pueden extenderse a la
comunidad una vez que las madres han sido
dadas de alta y esta misma comunidad debe velar
para que se mantenga el respeto de la mujer y su
familia en la atención del parto.
CONDUCTA AL INICIARSE EL PARTO.
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA,
PREPARACIÓN PARA EL PARTO AL
INGRESO A LA MATERNIDAD
Evaluación del riesgo para el parto. Toda mujer
embarazada tiene algún riesgo potencial de
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padecer alguna complicación. La etapa más
peligrosa es durante el parto y el puerperio
inmediato.
Para ello se utilizaron criterios de evaluación
como: satisfacción general, fracaso para
arreglárselas bien durante el parto, encontrar el
parto peor de lo esperado y grado de autocontrol
durante el parto. En todos los estudios los
resultados fueron significativamente más
favorables en el grupo que recibió
acompañamiento continuo (Hodnett, 2002).
Se interrogará sobre:
El momento de comienzo de las
01 contracciones.
Sus características y el curso de las mismas
2
0 desde su iniciación.
El momento de rotura de las membranas
3
0 ovulares, si ésta se produjo.
Las anomalías que pudieron presentarse
4
0 (hemorragias).
Por la palpación se podrán conocer las
características y la altura de la presentación.
Durante un periodo de 20 a 30 minutos se
controlará, por palpación abdominal, la frecuencia
de las contracciones uterinas referidas a 10
minutos y se estimará la intensidad de las mismas
y el tono uterino entre contracciones.
La auscultación con el estetoscopio obstétrico
informará sobre la normalidad y el foco máximo
de los latidos fetales, su frecuencia basal entre
contracciones y durante e inmediatamente
después de las mismas. Si se dispone de un
equipo de ultrasonido (Doppler), éste es de
mucha utilidad.
Su sensibilidad para detectar actividad cardíaca y
contar su frecuencia en un espacio de tiempo es
significativamente mayor que la del estetoscopio
de Pinard o de cualquier otro instrumento de
auscultación por trasmisión directa. Permite
detectar los latidos fetales a edades más
tempranas de la gestación (12-14 semanas) y es
de gran utilidad en casos de auscultación
dificultosa en los que es necesario confirmar la
presencia de latidos cardíacos fetales y su
frecuencia (obesidad, variedades posteriores,
hidramnios, etc.).
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El tacto vaginal que para ser útil y no repetirlo
más de lo necesario deberá ser completo
informará sobre:
La amplitud y elasticidad del periné, de la
A vulva y de la vagina
La situación el grado de reblandecimiento y
B de borramiento y la dilatación del cuello (en
su trayecto y en ambos orificios);
El grado dé amplitud de la cúpula vaginal y
C del segmento inferior;
La existencia o no de bolsa y, en caso
D afirmativo, sus características;
Los caracteres de la presentación en lo
E referente a actitud, posición, variedad y altma
(en relación con los planos de Hodge), sin
olvidar la desfiguración que imprime la
posible existencia del tumor serosanguíneo;
F Procidencias;
g) Los caracteres de la pelvis y del arco del
G pubis y en las primíparas la medida del
diámetro promontosubpubiano
Los signos de proporción o desproporción
H pélvico fetal,
La presencia de meconio o sangre en los
I dedos al retirarlos finalizado el tacto.
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OTROS PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Higiene
En cuanto al equipo de ropa e instrumentos la
OMS ha definido los requerimientos mínimos
imprescindibles y el uso correcto y efectivo
basado en "las tres limpiezas", manos, área
perineal y área umbilical.
Enema de rutina.
Rasurado del vello perivulvar y perineal.
Alimentación e hidratación.
Conducta durante el periodo de dilatación
(primer periodo del parto)
Controles durante el perlado de dilatación
Controles maternos
Temperatura corporal.
Pulso radial.
Presión arterial sistémica.
UN INCREMENTO LEVE Y TRANSITORIO
DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
(DIASTÓLICA Y SISTÓLICA).
Esto ocurre por el aumento de la resistencia
periférica debido a la exclusión del útero por el
cierre de los vasos miometrias durante la
contracción uterina y por el aumento del caudal
de retorno al corazón derecho al sumársele la
sangre movilizada del útero durante la fase de
contracción (útero como corazón periférico).
UNA HIPOTENSIÓN SISTÉMICA CUANDO
SE ADOPTA EL DECÚBITO DORSAL.
El 11% de las gestantes presentan al término
este síndrome en su forma leve (Bieniarz, 1969).
Se debe a una disminución del retorno venoso al
corazón derecho por la compresión del útero
grávido sobre la vena cava inferior (cap. 9).
Controles obstétricos Contractilidad uterina. El
trabajo de parto franco se caracteriza por la
aparición de contracciones involuntarias, rítmicas
y dolorosas. la contractilidad debe ser observada
durante lapsos de 10 minutos, cada 30 minutos.
Frecuencia cardiaca fetal (FCF). Se expresa en
latidos por minuto.
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El ideal es auscultar durante un minuto seguido la
FCF basal (entre contracciones). Si el periodo de
auscultación es menor de un minuto, se extrapola
el valor obtenido al espacio temporal de un
minuto. Ejemplo: si en un periodo de auscultación
de 20 segundos se contaron 48 latidos, se
estima que la FCF basal es de 144 latidos x
minuto (resultado de multiplicar 48 x 3 = 144).
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Oximetría de pulso fetal. De la misma manera que
el dispositivo utilizado en el adulto, se ha
desarrollado, para el feto durante el trabajo de
parto, un dispositivo similar para evaluar el
porcentaje de saturación de oxihemoglobina
Fetal.
Progreso del parto. Se sabe que hay tres factores
que determinan la velocidad del progreso del
parto. Estos son la paridad de la mujer, el estado
de integridad de las membranas ovulares y la
posición que adopta la madre durante el periodo
de dilatación (primer período
El período más largo es el de borramiento
Membranas ovulares. Su rotura se produce en
forma espontánea en algún momento del parto.
Se denomina amniotomía a la rotura artificial de
las membranas ovulares, esté o no formada la
bolsa de las aguas
En las mujeres infectadas por VIH el riesgo de
trasmisión perinatal (vertical) aumenta por hora
de duración de la ruptura de membranas, si otros
factores de riesgo están controlados.
Por lo anteriormente expuesto, la indicación de
amniotomía precoz estaría restringida a las
siguientes situaciones:
Trabajo de parto detenido diagnosticado
preferentemente por la partograma y
después de descartar una hipodinarnia
primaria o un parto obstruido (desproporción
cefalopélvica, presentación anormal, etc.).
Necesidad de acortar el tiempo del periodo de
dilatación por alguna patología materna o
fetal que se beneficie de ella.
Ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo
intraparto, para obtener un registro
Feto muerto o con malformaciones severas.
Hemorragia por placenta previa marginal en
presentación cefálica.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente insertada.
Polihidramnios
Partograma con curvas de alerta
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Es un sistema de vigilancia con límites de alerta
para prevenir el parto prolongado.

CONDUCTA DURANTE EL PERIODO

EXPULSIVO (SEGUNDO
PERIODO DEL PARTO)

Se inicia cuando la madre siente

espontáneamente la necesidad de pujar y se
constata por el tacto la dilatación completa del
cuello uterino.

Si las contracciones uterinas, con la ayuda de los

esfuerzos de pujo, hacen progresar el descenso y la
rotación de la cabeza fetal sin obstáculos, se
mantendrá Integra la bolsa de las aguas hasta la
coronación de la cabeza.

En este momento se practicará la amniotomía. Si

el periodo expulsivo se detiene (falta de progresión
y rotación de la cabeza con las contracciones
sumadas a Jos pujos), está indicada la amniotomía.

La vigilancia de las contracciones y de los latidos

fetales debe ser continua durante este período.

Conducta durante el desprendimiento Al iniciarse

este tiempo final del periodo expulsivo, la atención
será más activa aún que hasta ahora.

01 Asepsia . Se preparará el campo aséptico

vulvoperineal y vecino, así como los elementos
de uso inmediato (mesa con instrumentos,
compresas, gasas, etc.)

02 Vejiga urinaria. Sólo ante una vejiga muy

distendida (globo vesical) se realizará
cateterismo de la misma, extremando las
medidas de antisepsia.

Posición de la parturienta. En un período La posición lateral se emplea poco salvo cuando

03 expulsivo normal pueden utilizarse varias
posiciones: la de litotomía (decúbito dorsal
con las piernas elevadas). la ginecológica
(decúbito dorsal· con los talones al mismo
nivel que los glúteos), la semisentada
(semejante a la ginecológica, pero con el
respaldo inclinado unos 130'), la sentada (para
la cual se han diseñado sillones obstétricos), la
de cuclillas. la más recomendable es la
posición semisentada con las piernas y tobillos
libres sin atar y los pies apoyados en dos
plataformas
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anomalías de los miembros no permiten la
separación de las piernas.
04 Participación de la madre. Se recordará a la
parturienta la técnica psicofísica aprendida
para este tiempo. Es el momento álgido, y se
suelen olvidar los mecanismos de contracción,
relajación y respiración que corresponden.
Protección del periné. Es la principal
5
0 función del obstetra en este periodo para
evitar los desgarros y sus mayores
inconvenientes (propagación hasta el ano, el
esfínter y el recto).
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DEL PARTO
A pesar de que lo más común es que el
desprendimiento de la presentación se produce
sin que se lesione el periné, este riesgo existe y
está asociado a una deficiente elasticidad de los
tejidos del periné, a la primiparidad, al tamaño de
la presentación, a la actitud de ésta durante el
desprendimiento y a la velocidad con que este
tiempo se efectúe.
Para proteger al periné se procederá de la
siguiente manera:
Se permitirá el avance de la presentación
manteniendo su flexión hasta que la
circunferencia suboccipitobregmática haya
traspasado el anillo bulbar distendido;
Se solicitará a la parturienta suspender los
pujos y mantener su respiración jadeando;
Se enlentecerá el desprendimiento apoyando
la mano izquierda sobre la presentación para
que la deflexión se realice lentamente, a los
fines de distender progresivamente los
tejidos y así evitar desgarros;
Episiotomía. Consiste en la sección perineo
06 vaginal realizada en el sentido medio lateral o
en la línea media (fig. 11-81). Se realiza para
evitar desgarros importantes cuando la cabeza
fetal coronando distiende excesivamente el
periné sin ceder a la dilatación necesaria para
su salida y cuando en periodos expulsivos
prolongados con buenas contracciones y pujos
eficientes, el periné resistente es el
impedimento para el nacimiento del niño. A
pesar de la maniobra manual protectora del
periné arriba indicada, en algunos partos se
puede observar que el periné se distiende, se
adelgaza y muestra un color blanco nacarado
señalando inminencia de rotura. En este caso,
antes de que se desgarre espontáneamente en
cualquier dirección y profundidad, interesando
tejidos y órganos importantes en el trayecto
ano-recto, es preferible practicar la episiotomía.

Se colocará la mano derecha, provista de un

apósito, sobre el periné (fig. 11-80),
abarcándolo entre el pulgar de un lado y los
dedos restantes de la mano del otro,
sosteniendo la presentación para que no
efectúe su avance y deflexión bruscamente, y
acercando a su vez hacia el rafe perineal los
tejidos laterales del periné, como si se quisiera
fruncir los mismos, con lo que disminuye su
tensión;

Se terminará el desprendimiento, siempre

con la máxima lentitud posible, con la salida La episiotomía no debe practicarse como una
de la frente, la cara y el mentón rutina.
sucesivamente.

El curso del desprendimiento puede efectuarse

espontáneamente en. forma acelerada o
retardada; en ambos casos, con sus consiguientes
riesgos. Si se acelera puede haber riesgo de rotura
del periné, que ha de controlarse con las
maniobras arriba descritas. Si se retarda, el peligro
es el sufrimiento fetal; en estas circunstancias se
puede aplicar un fórceps de tipo Simpson,
traccionando simultáneamente con el pujo, para
facilitar el desprendimiento de la cabeza cuando
ésta se halla detenida.

CIRUGÍA / OBSTETRICIA I Ref.: OBSTETRICIA SCHWARTZ

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Ligadura oportuna {tardía) del cordón
08 umbilical. Se debe realizar en todos los recién
nacidos con el objeto de prevenir hemorragias
en las primeras horas de vida. Para contribuir a
prevenir la anemia ferropénica del· niño, el
momento oportuno para proceder a la
ligadura es el del cese de las pulsaciones o
latidos del cordón, tiempo que varía entre 1 y 3
minutos del nacimiento, con el niño colocado a
unos 20 cm por debajo del plano materno.

Técnica de la episiotomía. Se infiltra con lidocaína

·al 1 o 2% el trayecto de los tejidos a incidir, tanto
en el plano superficial como profundo. Se incide
luego con la tijera en el sitio elegido.

La episiotomía se repara por la episiorrafia.

Nacimiento. Con la protección perineal

07 termina el desprendimiento de la cabeza.
Aunque el resto del cuerpo con frecuencia se
desprende espontáneamente, es habitual
ayudar a su salida final. Para ello, una vez
desprendida la cabeza y rotada
espontáneamente hada su posición primitiva
(rotación externa de la cabeza), se observa si
hay alguna circular de cordón ajustada al
cuello que, de existir, debe deslizarse sobre la
cabeza o sobre el hombro. Si la tensión de la
circular lo impide, se secciona de inmediato
el cordón entre dos pinzas de Kocher.

Se toma la cabeza con ambas manos de los
parietales anterior y posterior y se la tracciona
suavemente, primero hacia abajo,
descendiendo con ello el hombro anterior
hasta sobrepasar el pubis, para invertir de
inmediato el sentido de la tracción, ahora hacia
arriba, con lo que se obtiene el
desprendimiento del hombro posterior.
Han existido algunos temores respecto a demorar
el momento de la ligadura del cordón pero la
evidencia acumulada brinda los siguientes
resultados:
Riesgo de hemorragia materna: la ligadura
oportuna (tardía), en comparación con la
inmediata al nacimiento

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Precoz (antes del minuto de vida}, puede se facilita la trasfusión placentaria deseada.
demorar algo la duración del periodo
placentario (tercer periodo q alumbramiento) No realizar ninguna maniobra para mantener
pero no aumenta el sangrado posparto. el flujo de sangre que circula desde la placenta
hacia el recién nacido (no exprimir ni ordeñar
Ictericia neonatal: la ligadura oportuna. el cordón).
(tardía) no aumenta su frecuencia en el recién
nacido de término. Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y
medio y 3 minutos), colocar una pinza tipo
Quejido neonatal (neonatal Grunnings): con la Kocher esterilizada a una distancia de 2 a 3 cm
ligadura precoz su aparición se reduce. del ombligo y una segunda pinza a 3 cm de la
primera, en el extremo placentario del cordón.
Hiperviscosidad sanguina en el recién nacido:
aumenta levemente con la ligadura tardía
pero no tiene implicancias clínicas.

Dificultad respiratoria del recién nacido: no se

asocia con el momento de la ligadura del
cordón.

Lactancia materna: hasta el momento el

único estudio controlado determinó que la
proporción de madres que iniciaron la
lactancia materna después del alta de la
maternidad fue superior en las que sus niños
tuvieron la ligadura tardía (oportuna) del
cordón.

Por las evidencias encontradas hasta el momento

se puede afirmar que la ligadura precoz (antes del
minuto) y la inmediata al nacimiento no es
recomendada como rutina y su práctica debe
estar justificada. Las indicaciones para realizar
la ligadura inmediata al nacimiento son:

Asfixia al nacer, para facilitar las maniobras

de reanimación. Si se sospechó un sufrimiento
fetal ante o intraparto, o se hicieron
maniobras por esta causa (fórceps, cesárea,
etc.).

Circular de cordón apretada, para liberar al

feto; Seccionar entre ambas pinzas con una tijera
esterilizada.
Gemelar, en caso de asistirse por vía vaginal,
una vez nacido el primer feto, se debe Verificar el ajuste perfecto de la ligadura, así
proceder a la ligadura del cordón para evitar como mantener la asepsia.
la trasfusión del feto que todavía está en el
útero hacia el ya nacido; esto puede ocurrir
especialmente cuando son univitelinos.
PERIODO PLACENTARIO NORMAL

Técnica para la ligadura del cordón umbilical:

ALUMBRAMIENTO O TERCER PERIODO
Mantener al niño unos 20 cm por debajo del DEL PARTO
nivel de la madre (del útero/placenta). Con ello

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Concepto: Es el periodo comprendido entre el
nacimiento y la expulsión de la placenta.
Tiempos del alumbramiento (tercer periodo del
parto
Desprendimiento de la placenta
Desprendimiento de la membrana
El descenso
La expulsión
El mecanismo por el que puede desprenderse la
placenta se verifica de dos maneras distintas:
a) El de Baudeloeque-Schultze responde al
proceso recientemente descrito. En él la placenta
inicia su desprendimiento en el centro de su zona
de inserción, con la consiguiente hemorragia: ésta,
al intensificarse, se convierte en el hematoma
retroplacentario, que termina de desprender la
placenta invirtiéndola y alojándose en su
concavidad; la placenta así desprendida y
empujada por el hematoma descrito es expulsada
al exterior por su cara fetal, y tras ella la
acumulación de sangre del citado hematoma
retroplacentario.
b) El de Baudelocque-Duncan se cumple al
iniciarse el desprendimiento en el borde de la
placenta y extenderse hacia el centro de la misma:
al expulsarse aparecerá primero, el borde de la
placenta. La pérdida sanguínea será notoria desde
que se inicia el desprendimiento, antes de la
expulsión.
c) Desprendimiento de las membranas.
las membranas se desprenden por idéntico
proceso. las contracciones del útero que
sobrevienen, al accionar sobre un tejido distinto, lo
hacen de tal manera que pliegan primero las
membranas.
Posteriormente viene el descenso y expulsión
de la placenta.
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL
ALUMBRAMIENTO ( TERCER PERIODO
PERÍODO DEL PARTO)
Los fenómenos fisiológicos señalados tienen
correlación con determinadas expresiones clínicas
CIRUGÍA / OBSTETRICIA I
que denuncian la producción sucesiva de los
distintos tiempos estudiados.
Durante el curso del alumbramiento se produce
siempre una pérdida de sangre que es en
promedio de unos 300 ml. Es algo más cuantiosa
en las multíparas que en las primíparas.
Cuando esta pérdida sobrepasa los 500 ml se
considera hemorragia del posparto.
La hemorragia se califica como severa cuando
sobrepasa los 1000 ml de sangre.
ATENCIÓN DEL PERIODO DE
ALUMBRAMIENTO (TERCER PERIODO
DEL PARTO)
Manejo expectante, conservador o fisiológico.
Manejo expectante más oxitócico preventivo: esta
alternativa agrega, al manejo expectante o
conservador, un oxitócico de rutina como única
intervención.
En estos casos se administran a la madre 10 UI de
oxitocina intramuscular en el momento de la
salida de los hombros o inmediatamente después
del nacimiento. Si hay una vía intravenosa
instalada se puede administrar 5 a 10 UI diluidas
lentamente en unos minutos.
Manejo activo: se contrapone con el manejo
expectante o conservador y es práctica
generalizada en Inglaterra, Australia y algunos
otros países. Consiste en practicar tres
intervenciones simultáneas:
La administración de un oxitócico en el momento
de la salida de los hombros o inmediatamente al
nacimiento;
La tracción manual controlada del cordón
umbilical seccionado y ligado precozmente
(inmediato al nacimiento).
La presión simultánea ejercida desde el abdomen
sobre el fondo del útero. Una maniobra
iatrogénica negativa porque interfiere con los
beneficios de la ligadura oportuna (tardía) del
cordón umbilical y presenta el riesgo adicional de
la rotura del cordón en un 30% de los casos.
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