SOLICITUD

Solicitud de R.C. Contratista

PARA SER LLENADO POR EL AGENTE

Fecha (D/M/A): Póliza Nueva Renovación No. de Póliza Anterior:

Agente: Clave:
Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral Vigencia (D/M/A): de A

DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombre o Razón Social: R.F.C.

Calle : No.:
Colonia: C.P.:
Ciudad: Estado:
Teléfonos: Fax: Moneda Pesos Dólares
Giro de la Empresa:

INFORMACIÓN GENERAL

Indique los Ramos de Construcción que ha trabajado durante los últimos 3 años:
Reparación elementos estructurales: Apuntalamientos: Demoliciones: Empleo de explosivos:
Pilotajes: Cimentación: Excavación: Techados: Otro: Experiencia:
Indique si en el futuro realice obras distintas a las que ha efectuado:

Indique si emplea Subcontratistas: Indique si participa en Consorcio de construcción:

Nombre: Detalle:
Tipo de trabajo a realizar: Volumen Anual de Contratos:
Criterio de Selección: Estimación año en curso:

RESPONSABILIDAD CIVIL ACT. E INMUEBLES SUMA ASEGURADA: _______________________________

COBERTURAS ADICIONALES
Contaminación
Carga y Descarga
R.C. Asumida
Otra especifique:
Valor del Contrato:
No. de contrato:

DESCRIBA LA OBRA A REALIZAR

 SOLICITUD
Solicitud de R.C. Contratista

UBICACIÓN DE LA OBRA:

Para quién se Realizan:

Calle y colonia: No.:
C.P:
Ciudad Estado
Colindantes:

EXPERIENCIA CON LA QUE CUENTA PARA LA OBRA A REALIZAR:

DURACIÓN DE LA OBRA EN DIAS:

SISTEMA DE PREVENCIÓN DE DAÑOS:

Tipo de Maquinaria de Construcción a Emplear:

Propia: Arrendada: Con operador: Sin operador: Experiencia:
Indique el carácter con el que Interviene en la Obra:
Por cuenta propia: Contratista Principal: Subcontratista: Otro:
Especificar:

Nota: en caso de que desee que la Responsabilidad del Subcontratista este incluido en el seguro, se deberá proporcionar para
cada subcontratista la información que se refiere este cuestionario.
Se deberá anexar copia de Contrato(s) de Trabajos a ejecutar.

SINIESTRALIDAD EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS INDIQUE FECHA, MONTO, DAÑOS Y CAUSA:

NOTA: ESTE DOCUMENTO SOLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO, Y POR TANTO, NO REPRESENTA GARANTIA ALGUNA DE QUE LA
MISMA SERA ACEPTADA POR ABA SEGUROS, S.A., NI DE QUE, EN CASO DE ACEPTARSE, LA ACEPTACION CONCUERDE TOTALMENTE CON
LOS TERMINOS DE LA SOLICITUD.DE ACUERDO CON LOS ARTICULOS 8 Y 47 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, EL PROPONENTE
ESTARA OBLIGADO A DECLARAR POR ESCRITO A ABA SEGUROS, S.A., DE ACUERDO CON EL CUESTIONARIO RELATIVO, TODOS LOS
HECHOS IMPORTANTES PARA LA APRECIACIÓN DEL RIESGO QUE PUEDA INFLUIR EN LAS CONDICIONES CONVENIDAS, TALES COMO LOS
CONOZCA O DEBA CONOCER EN EL MOMENTO DE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO. CUALQUIER OMISIÓN O INEXACTA DECLARACIÓN DE
LOS HECHOCS, FACULTARA A ABA SEGUROS, S.A. PARA CONSIDERAR RESCINDIDO DE PLENO DERECHO EL CONTRATO AUNQUE NO HAYA
INFLUIDO EN LA REALIZACIÓN DEL SINIESTRO

FIRMA AGENTE FIRMA DEL SOLICITANTE