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Fisiopatología de la asfixia al
nacer
Mateo A. Rainaldi,Maryland*, Jeffrey M. Perlman,MB ChB

PALABRAS CLAVE

- Neonato - Asfixia al nacer - Perinatal - Acidemia fetal

- Encefalopatía hipóxico-isquémica - Parálisis cerebral

PUNTOS CLAVE

- La fisiopatología de la asfixia al nacer se centra en la interrupción del flujo sanguíneo placentario.

- El objetivo del feto es preservar el flujo de sangre al cerebro, el corazón y las glándulas suprarrenales
durante la asfixia.
- El flujo sanguíneo a los órganos no críticos se sacrifica para preservar el flujo sanguíneo de los órganos críticos.

- Los mecanismos adaptativos circulatorios y no circulatorios permiten que el feto haga frente a la interrupción
del flujo sanguíneo placentario.
- La consecuencia más grave de la asfixia es la lesión cerebral permanente. La lesión cerebral
comienza con un insulto inicial y continúa durante el período de reperfusión.

INTRODUCCIÓN

El término asfixia puede definirse como una condición de alteración del intercambio gaseoso en un
sujeto, que conduce a hipoxia, hipercapnia y acidosis progresivas dependiendo de la extensión y
duración de esta interrupción. La asfixia al nacer, o alteración del intercambio gaseoso durante el
período perinatal, no tiene criterios bioquímicos precisos. Como tal, se debe tener precaución al
etiquetar a un recién nacido con “asfixia”. Desafortunadamente, este término a menudo se relaciona de
manera inapropiada con un resultado deficiente del desarrollo neurológico, comúnmente conocido
como parálisis cerebral. Antes de que se pueda establecer una posible relación causal entre una
interrupción aguda del flujo sanguíneo placentario durante el parto y un caso posterior de parálisis
cerebral, el Grupo de Trabajo sobre Encefalopatía Neonatal y Parálisis Cerebral del Congreso
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos requiere 4 criterios esenciales1: (1) evidencia de una
acidosis metabólica en la sangre arterial del cordón umbilical fetal obtenida en el momento del parto
(pH <7,00 y déficit de base - 12 mmol/L), (2) aparición temprana de encefalopatía neonatal severa o
moderada en bebés nacidos a las 34 semanas o mas de

Los autores no tienen nada que revelar.

División de Medicina Recién Nacida, Centro Komansky para la Salud Infantil, Hospital Presbiteriano de
Nueva York, Medicina Weill Cornell, 525 East 68th Street, N-506, Nueva York, NY 10065, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:Mar9198@med.cornell.edu

ClinPerinatol-(2016)-–-
http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2016.04.002 perinatology.theclinics.com
0095-5108/16/$ – ver portada - 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Rainaldi y Perlman

gestación, (3) parálisis cerebral del tipo espástico tetrapléjico o discinético, y (4) exclusión de
otras etiologías identificables como traumatismos, trastornos de la coagulación, enfermedades
infecciosas o trastornos genéticos.
La asfixia puede ocurrir antes, durante o después del parto. Su fisiopatología es extremadamente
compleja y puede ser el resultado de factores relacionados con la madre, la placenta y/o el feto y el
recién nacido. Esta sección se centra predominantemente en la interrupción del flujo sanguíneo
placentario y los mecanismos adaptativos fetales que ocurren alrededor del momento del nacimiento.

Los objetivos de este artículo son (1) revisar las circulaciones fetal y neonatal y cómo se puede
interrumpir la transición con la asfixia, (2) describir las respuestas adaptativas, tanto
circulatorias como no circulatorias, que protegen contra la asfixia, (3) revisar los procesos
bioquímicos regular el intercambio de gases en la placenta, y (4) definir los mecanismos de
muerte celular después de la asfixia y discutir la lesión cerebral patológica en relación con el
insulto por asfixia.

CIRCULACIÓN FETAL NORMAL

El feto humano existe en un estado hipoxémico, pero no patológicamente hipóxico. Una

serie de mecanismos notables permiten que el feto prospere en estas condiciones. El
oxígeno se difunde fácilmente de la circulación materna a la fetal para unirse a la
hemoglobina fetal de alta afinidad. Esta sangre de la placenta regresa por la vena
umbilical al feto y la mayoría ingresa al conducto venoso. La sangre tiene una PO2de
aproximadamente 40 a 50 mm Hg2antes de unirse a la sangre menos oxigenada de la
vena cava inferior en ruta hacia la aurícula derecha. Curiosamente, la sangre más
oxigenada de la vena umbilical se dirige a través del agujero oval hacia el lado izquierdo
del corazón. Esta sangre sale del ventrículo izquierdo a través de la aorta hacia las arterias
carótida y coronaria.3Por lo tanto, el feto preferentemente suministra más sangre
oxigenada al cerebro y al corazón. Menos sangre oxigenada de la vena cava inferior
permanece en el lado derecho del corazón para salir por el tronco pulmonar. La mayor
parte de esta sangre no pasa por los pulmones a través del conducto arterioso.3y entra en
la aorta distal a las vías carotídea y coronaria. Esta mezcla de sangre tiene una PO2de 15 a
25 mm Hg,3y una porción sale de las arterias umbilicales hacia la placenta.
Factores adicionales exclusivos del feto aseguran un suministro de oxígeno adecuado para
satisfacer la demanda de los tejidos. Los niveles de hemoglobina son más altos en el feto en
comparación con los adultos y los niños.4La hemoglobina fetal tiene una gran afinidad por el oxígeno y
desplaza la curva de disociación de la oxigenohemoglobina hacia la izquierda. Esto facilita la
transferencia de oxígeno de la madre al feto a través de un gradiente de concentración menor. Estos
factores aumentan la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre fetal. La tasa de perfusión
tisular es mayor en el feto que en el adulto.3Por lo tanto, el aumento del suministro de sangre
contrarresta la saturación de oxígeno relativamente baja. Además, el feto gasta menos energía en
termorregulación y esfuerzo respiratorio que el recién nacido.

CAMBIOS CIRCULATORIOS DURANTE LA TRANSICIÓN LABORAL Y NEONATAL

Las contracciones uterinas conducen a una disminución del flujo sanguíneo arterial uterino5y disminución del
flujo hacia los espacios intervellosos. El intercambio de gases transplacentario puede verse afectado
transitoriamente,6pero esto es generalmente intrascendente durante el parto normal.7Cuando se examina el
lado fetal de la circulación, las contracciones uterinas no parecen afectar el flujo sanguíneo umbilical. Esto fue
demostrado por Malcus y sus colegas,8quienes midieron las formas de onda de la velocidad del flujo de la
arteria umbilical mediante ultrasonografía Doppler y no encontraron diferencias antes o durante las
contracciones. Sin embargo, se observó que los fetos con una arteria
 Fisiopatología de la asfixia al nacer 3

Un pH de 7,1 o menos era más probable que aumentara la resistencia al flujo arterial durante las
contracciones.
Se producen cambios circulatorios significativos con la transición a la vida extrauterina. Muchos de
estos cambios ocurren simultáneamente. En un bebé que llora inmediatamente después del
nacimiento, los pulmones se expanden rápidamente y la resistencia vascular pulmonar cae. El flujo
sanguíneo pulmonar aumenta significativamente. El cortocircuito de derecha a izquierda en el
conducto arterioso disminuye y finalmente se invierte a medida que la presión de la arteria pulmonar
disminuye por debajo de la presión arterial sistémica. Aumentos en PaO2estimular el cierre ductal. El
sistema venoso pulmonar luego devuelve más sangre a la aurícula izquierda que en la vida fetal. La
presión de la aurícula izquierda que excede la presión de la aurícula derecha hace que el agujero oval
se cierre funcionalmente. En la circulación sistémica, la placenta de baja resistencia se retira de la
circulación cuando se pinza el cordón umbilical. Un aumento de la resistencia vascular sistémica
conduce a un aumento de la presión arterial sistémica, lo que ayuda a revertir la derivación ductal. Se
establece un patrón de circulación adulto.

CAUSAS DE LA ASFIXIA PERINATAL

El intercambio de gases deteriorado puede ocurrir antes, durante o después del parto. Este proceso,
incluida la recuperación, puede estar completamente aislado de la vida fetal. Puede ocurrir durante el
trabajo de parto y el parto, y dar como resultado una transición circulatoria anormal. La asfixia también
puede desarrollarse en el período neonatal inmediato si un bebé no puede soportar su propio
intercambio de gases sin la placenta.3
Durante la vida fetal, así como durante el trabajo de parto y el parto, la interrupción del flujo sanguíneo
placentario es la vía final más común que conduce a la asfixia. Los factores que conducen a la interrupción del
flujo sanguíneo se presentan de muchas formas (tabla 1). Las enfermedades maternas como la diabetes, la
hipertensión o la preeclampsia pueden alterar la vasculatura placentaria y disminuir el flujo sanguíneo. La
hipotensión en la madre se puede traducir a la circulación fetal (p. ej., efecto de medicación, enfermedad
materna, anestesia espinal, etc.). Los factores placentarios como el desprendimiento, la hemorragia
fetomaterna o la inflamación pueden comprometer el flujo sanguíneo. La corioamnionitis y la funisitis están
fuertemente relacionadas con el compromiso placentario y la asfixia.9El cordón umbilical puede comprimirse
extrínsecamente, como se ve en el cordón nucal o en el prolapso del cordón. Los factores relacionados
únicamente con el recién nacido también pueden ser responsables de la asfixia. Por ejemplo, las anomalías
congénitas de las vías respiratorias pueden no permitir un intercambio de gases pulmonar adecuado una vez
que cesa la circulación placentaria. Los recién nacidos neurológicamente anormales pueden no tener el
impulso respiratorio adecuado para ventilar de manera efectiva. Esto puede ser intrínseco al recién nacido (es
decir, anomalía del sistema nervioso central, lesión de la médula espinal) o debido a los efectos extrínsecos de
los medicamentos.

tabla 1
Causas seleccionadas de asfixia perinatal

Materno Cordón placentario/umbilical Neonatal

Diabetes mellitus Desprendimiento de la placenta anomalías de las vías respiratorias

Hipertensión Hemorragia fetomaterna Trastornos neurológicos

preeclampsia Compresión del cordón umbilical (prolapso, Enfermedad cardiopulmonar grave
cordón nucal, nudo, etc.)
Hipotensión/shock Infección/inflamación Compromiso circulatorio severo
(pérdida de sangre)

Ruptura uterina Inserción del cordón velamentoso Infección

Anemia severa — Efecto de la medicación

Infección — —
4 Rainaldi y Perlman

MECANISMOS ADAPTATIVOS TRAS LA ASFIXIA

La interrupción del flujo sanguíneo placentario inicia importantes mecanismos adaptativos en el feto
que son tanto de naturaleza circulatoria como no circulatoria. Los cambios circulatorios implican la
redistribución del gasto cardíaco y la "centralización" del flujo sanguíneo a los órganos vitales. Las
respuestas no circulatorias tienen como objetivo preservar la viabilidad celular. Con una interrupción
grave o prolongada del flujo sanguíneo placentario, estas adaptaciones se ven superadas, lo que
aumenta el riesgo de lesión de órganos diana.

Cambios circulatorios después de la asfixia

Cuando el flujo sanguíneo placentario está comprometido, el feto busca redistribuir el gasto cardíaco
para proteger órganos más vitales (p. ej., cerebro, miocardio y glándulas suprarrenales). Conocido
como el "reflejo de buceo", esta alteración del flujo sanguíneo se produce a expensas de la disminución
del flujo a órganos menos vitales, como el riñón, el intestino, la piel y los músculos. Varios factores
contribuyen a este reflejo. Los quimiorreceptores de la arteria carótida detectan la hipoxemia, lo que
lleva a la liberación de catecolaminas.10Este aumento de catecolaminas, a su vez, provoca
vasoconstricción periférica y centralización del flujo sanguíneo. La hipoxemia también causa
constricción de la vasculatura pulmonar, con una disminución resultante en el flujo sanguíneo
pulmonar, el retorno de sangre en la aurícula izquierda y la presión en la aurícula izquierda.11,12La
derivación de derecha a izquierda a través del foramen oval aumenta en un esfuerzo por llevar sangre
aún más oxigenada al lado izquierdo del corazón (preferiblemente dirigida al cerebro y al miocardio).
Además, los mecanismos de adaptación dentro de la circulación cerebral facilitan este proceso. Así, la
resistencia vascular cerebral disminuye en presencia de hipoxemia. Los estudios experimentales
indican que la resistencia puede disminuir hasta en un 50%, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y
compensando la disminución del contenido de oxígeno en la sangre durante la asfixia inicial.13–15
La preservación del flujo sanguíneo de los órganos críticos se produce a expensas de la disminución del flujo
a los órganos "no críticos" (Figura 1). Cuando la presión arterial sistémica desciende lo suficiente, fallan los
mecanismos compensatorios. Este umbral crítico se encuentra en un punto por debajo del cual la circulación
cerebral ya no puede dilatarse para mantener el flujo.dieciséisEl suministro de oxígeno cerebral es reemplazado
por la demanda y se produce una lesión cerebral.
Aunque el reflejo de buceo representa la vía ideal para preservar la función de órganos críticos, no
todos los recién nacidos parecen exhibir estos mecanismos adaptativos protectores de manera
constante.17,18Phelan y colegas18describieron 14 casos de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en los
que no se produjo disfunción multiorgánica. Todos estos bebés desarrollaron parálisis cerebral. Se
postuló que los mecanismos que contribuyeron a la asfixia en estos casos no permitieron suficiente
tiempo para centralizar el flujo sanguíneo fetal (p. ej., ruptura uterina, desaceleración prolongada de la
frecuencia cardíaca fetal). Los estudios tanto en humanos como en animales han sugerido que es poco
probable que la asfixia intermitente durante menos de 1 hora provoque una lesión cerebral, pero la
asfixia “total” grave puede causar una lesión cerebral mucho antes.19–21Las adaptaciones del reflejo de
buceo pueden verse abrumadas en casos extremos. sha y colegas17revisó los registros de bebés con
EHI durante un período de 10 años. No encontraron diferencias al comparar la disfunción
multiorgánica de los lactantes con resultados adversos graves con aquellos con buenos resultados, lo
que sugiere una activación variable del reflejo de buceo.

Respuestas respiratorias a la asfixia

Además de los cambios cardiovasculares que ocurren con la asfixia, ocurren cambios
característicos en los patrones de respiración. El trabajo de Dawes y colegas es fundamental
para comprender la relación entre los cambios respiratorios y circulatorios.22Usando monos
rhesus, estos investigadores iniciaron la asfixia al ligar el cordón umbilical y cubrir la cabeza con
una pequeña bolsa de solución salina tibia. Una serie característica de cambios.
 Fisiopatología de la asfixia al nacer 5

Figura 1.Mecanismos adaptativos y consecuencias sistémicas de la interrupción del flujo sanguíneo

placentario. CID, coagulación intravascular diseminada; NEC, enterocolitis necrosante; NRBC, glóbulos
rojos nucleados; HPPRN, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido; SIADH, síndrome de
liberación inadecuada de hormona antidiurética.

fueron vistos. Dentro de los 30 segundos de asfixia total, se produjo un breve período de esfuerzo
respiratorio rítmico rápido. Esto culminó en apnea (primaria) y bradicardia, que duró
aproximadamente de 30 a 60 segundos (Figura 2). Luego, el animal comenzó a tener respiraciones
entrecortadas, pero se pudo inducir una respiración regular espontánea a través de una estimulación
física inmediata. Si no se realizó ninguna intervención, el jadeo duró aproximadamente 4 minutos.
Gradualmente se fue debilitando hasta que se produjo un "último suspiro" terminal. Esto se consideró
apnea secundaria y, a menos que se iniciara la reanimación, siguió la muerte.

Respuestas no circulatorias a la asfixia

Varios factores biológicos ayudan a preservar la viabilidad de órganos críticos durante y después de la
asfixia. La tasa metabólica cerebral es más baja en el feto que en el bebé a término o en el adulto,
creando una proporción más favorable de suministro y demanda de energía.23Además, el cerebro
neonatal tiene la capacidad de utilizar fuentes de energía alternativas cuando sea necesario.24En
situaciones de agotamiento relativo de oxígeno y glucosa, los sustratos energéticos como el lactato y
las cetonas se vuelven críticos para el metabolismo cerebral.23,25El miocardio fetal y neonatal es más
resistente a la hipoxia-isquemia que el miocardio adulto.26Además del cerebro y el corazón, los efectos
protectores de la hemoglobina fetal también pueden permitir una mayor tolerancia a un entorno
hipóxico.27Es importante destacar que, a bajas tensiones de oxígeno (es decir, por debajo de un "cruce
PO2”), una curva de disociación de hemoglobina fetal-oxígeno desplazada hacia la izquierda puede ser
ventajosa para suministrar más oxígeno a los tejidos.28–30Durante la acidosis aguda, la afinidad del
oxígeno por la hemoglobina disminuye inmediatamente a través del efecto Bohr.28Esta
6 Rainaldi y Perlman

Figura 2.Relación entre la respiración, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la acidosis en monos
rhesus durante la asfixia y la reanimación. (Adaptado deDawes G, Jacobson H, Mott JC, et al. El
tratamiento de fetos de corderos y monos rhesus maduros y asfixiados con glucosa y carbonato de
sodio por vía intravenosa. J Physiol 1963; 169 (1): 174.)

disminución permite una descarga más fácil de oxígeno a los tejidos durante la acidosis, como se ve en
la asfixia perinatal.

ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO Y ACIDOSIS

La disminución del intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono a través de la placenta es el sello
distintivo de la asfixia perinatal. Ambos gases se mueven a favor de un gradiente de presión parcial a través de
una difusión simple. El intercambio deteriorado de cada gas contribuye a la acidosis.
Como se dijo, el feto puede prosperar con tensiones de oxígeno relativamente bajas. La arteria uterina
materna lleva sangre oxigenada a la placenta a través de las arterias espirales. Esta sangre ingresa al espacio
intervelloso relativamente grande (mezclándose con sangre desoxigenada) y se interconecta con las
vellosidades coriónicas que contienen vasos fetales. El oxígeno se transporta por difusión simple de forma
pasiva, no dependiente de energía. Los principales factores que dictan la transferencia de oxígeno a la placenta
se muestran enTabla 2. Cuando la demanda de oxígeno fetal supera el suministro de oxígeno de la placenta,
las células recurren a la respiración anaeróbica para combatir las necesidades energéticas. A través de la vía
anaeróbica, el ácido láctico se acumula y el pH disminuye.
El dióxido de carbono es producido por el feto y transportado en la sangre en 3 formas: (1) en
los glóbulos rojos como bicarbonato, (2) por la hemoglobina como carbamato, y (3) como
 Fisiopatología de la asfixia al nacer 7

Tabla 2
Principales factores que afectan la transferencia de oxígeno a la placenta

Factor Componentes
Capacidad de difusión de la membrana placentaria Área de superficie, espesor, solubilidad de oxígeno,
difusividad de los tejidos

P arterial maternaO2 P inspiradoO2, ventilación alveolar, venosa mixta

P arterial fetalO2
Hb-O materna y fetal2afinidades (P50)
Flujo sanguíneo placentario materno
Flujo sanguíneo placentario fetal
Relación espacial entre arquitectura materna y vascular
flujo sanguíneo fetal
PAGSO2, flujo sanguíneo pulmonar, capacidad de
difusión pulmonar
P arterial maternaO2, flujo de Hb placentario materno,
capacidad de difusión placentaria, venosa umbilical
PO2, O fetal2consumo, flujo sanguíneo periférico
fetal
pH, temperatura, PCO2, 2,3-difosfoglicerato
concentración, concentración de CO
Presión arterial, resistencia placentaria a la sangre
flujo, presión venosa
Presión arterial de la arteria umbilical, venosa umbilical
presión arterial, resistencia placentaria al flujo
sanguíneo

Cantidad de CO2intercambio —

Abreviaturas:CO, monóxido de carbono; Hb, hemoglobina.

Adaptado deLongo LD, Colina EP, Power GG. Análisis teórico de los factores que afectan la transferencia de O 2
placentario. Am J Physiol 1972;222(3):730–9.

gas disuelto. Aunque disuelto CO2el gas representa una proporción más pequeña del CO en la sangre2
contenido que el bicarbonato y el carbamato, es responsable de la mayor parte de la transferencia
placentaria.31De hecho, CO2se difunde con bastante rapidez, aproximadamente 20 veces más rápido
que el oxígeno. Debido a esto, la transferencia de dióxido de carbono depende predominantemente
del flujo sanguíneo, es decir, circulaciones uteroplacentaria y fetoplacentaria intactas.31CO2pasa de una
mayor concentración fetal a una menor concentración materna y finalmente es eliminada por los
pulmones maternos. Como tal, el pH materno es ligeramente más alto (aproximadamente 0,1
unidades) que el pH fetal. Dos fenómenos interesantes, los efectos de Bohr y Haldane, ayudan en el
intercambio de gases a través de la placenta. El efecto Bohr se refiere a la transferencia mejorada de
oxígeno influenciada por el pH y la PCO2. Como la sangre materna acepta CO2y se vuelve más acidótico,
su curva de disociación de oxígeno-hemoglobina se desplaza hacia la derecha. Esto disminuye la
afinidad por el oxígeno y facilita la descarga de oxígeno. Al mismo tiempo, la circulación fetal pierde CO
2y se vuelve más alcalótico, desplazando la curva hacia la izquierda y favoreciendo la captación de
oxígeno. El efecto Haldane se refiere a un proceso complementario por el cual el CO2el transporte por
la hemoglobina está influenciado por el oxígeno. La unión de oxígeno a la hemoglobina aumenta la
descarga de CO2del lado fetal. Por lo tanto, más CO fetal2
queda disponible en la placenta para su transporte a la circulación materna. Análogamente,
cuando la hemoglobina se desoxigena, mayores cantidades de CO2puede unirse, lo que ayuda a
la circulación materna en CO2eliminación.
La acidemia fetal, o la acumulación de ácido, se produce a través de 3 vías: (1) exceso de dióxido de carbono
y, a su vez, ácido carbónico, (2) exceso de ácido no carbónico o metabólico (p. ej., ácidos láctico, úrico o
cetogénico), o (3) ambos ácidos carbónico y ácidos no carbónicos.19,32Como se indicó, el dióxido de carbono se
difunde rápidamente a través de la placenta y es excretado por los pulmones maternos.33Así, pueden ocurrir
alteraciones en el pH fetal debido a la acumulación de dióxido de carbono.
8 Rainaldi y Perlman

y resolver rápidamente. Por el contrario, los ácidos no carbónicos solo se difunden lentamente a través
de la placenta hacia la circulación materna. El ácido no carbónico primario, el ácido láctico, se acumula
como resultado de la privación de oxígeno y la glucólisis anaeróbica y lo hace más lentamente que el
ácido carbónico. Este proceso da como resultado una acidemia más sostenida, cuyo grado puede
relacionarse tanto con la gravedad como con la duración del insulto hipoxicisquémico.19

Debido a que los ácidos metabólicos se difunden lentamente hacia la circulación

materna para ser excretados por los riñones maternos, se puede observar algún grado de
acidemia en afecciones maternas, como diabetes, preeclampsia e hipertensión crónica, lo
que puede resultar en un pH más ácido en la arteria umbilical no necesariamente por
asfixia fetal.
El grado de acidosis o pH arterial umbilical que mejor define la asfixia sigue siendo
impreciso. Tradicionalmente, la asfixia se definía como un pH arterial del cordón umbilical
inferior a 7,20.34La acidemia fetal grave o un pH arterial umbilical inferior a 7,00 refleja un
grado de acidemia en el que aumenta el riesgo de secuelas neurológicas adversas.34,35
Sin embargo, incluso con este grado de acidemia, la probabilidad de una lesión cerebral posterior
sigue siendo baja. La mayoría de estos bebés (>60 %) tienen un parto sin incidentes, permanecen en la
sala de recién nacidos y son dados de alta sin complicaciones.36Incluso cuando los bebés con acidemia
fetal grave ingresan en cuidados intensivos (generalmente debido a dificultades respiratorias),
alrededor del 80% al 90% presenta un curso neurológico benigno y solo un pequeño porcentaje
presenta encefalopatía.37–39En 1 estudio, 8 de 47 bebés (12 %) con acidemia fetal grave ingresados en
la unidad de cuidados intensivos desarrollaron EHI, incluidas convulsiones.37En este estudio, los bebés
con convulsiones tenían 234 veces más probabilidades de necesitar reanimación cardiopulmonar en la
sala de partos en comparación con los que no tenían convulsiones.37Por lo tanto, la presencia de
acidemia fetal grave, aunque es un marcador distintivo de estrés, no equivale necesariamente a la
incapacidad del feto para mantener la perfusión cerebral. Sin embargo, cuando se observa acidemia
grave en el contexto de un neonato bradicárdico que requiere reanimación intensiva en la sala de
partos, es más probable que se produzca una lesión significativa durante el parto. Es en este caso que
la perfusión cerebral y el suministro de oxígeno se vieron comprometidos. La resistencia del cerebro a
la asfixia, incluso cuando es profunda, es extraordinaria y se basa en parte en la capacidad del feto
para adaptarse a la interrupción del flujo sanguíneo placentario para preservar la perfusión cerebral y
el suministro de oxígeno (como se describió antes).

MUERTE DE CÉLULAS NEURONALES TRAS ASFIXIA

Cuando los mecanismos compensatorios se ven abrumados y el flujo sanguíneo cerebral ya no puede
satisfacer la demanda, comienza una cascada de eventos bioquímicos. Estos eventos son complejos,
están interrelacionados y, en última instancia, conducen a la muerte celular sin intervención. Esta
sección se centra en la fisiopatología celular de la lesión cerebral hipóxica-isquémica, como se observa
en la asfixia.
En el feto o recién nacido asfixiado, se reduce el suministro de oxígeno, se hace cargo de la
glucólisis anaeróbica y disminuyen los compuestos de fosfato de alta energía (es decir, trifosfato
de adenosina y fosfocreatinina). El ácido láctico se acumula y las bombas de iones de membrana
fallan (Na1/K1adenosina trifosfatasa y Na1/California21intercambiador). Con la falla de la bomba
de membrana, el sodio y el agua ingresan a las células, lo que lleva a la inflamación celular. El
calcio también fluye hacia las células, lo que inicia la liberación de aminoácidos excitatorios
como el glutamato en el espacio extracelular. Esta sobreexcitación conduce a una mayor
entrada de calcio, fomentando un ciclo excitotóxico.40Otras consecuencias incluyen la formación
de radicales libres, la producción de óxido nítrico y la peroxidación lipídica de las membranas
celulares.Fig. 3).
 Fisiopatología de la asfixia al nacer 9

Fig. 3.Posibles mecanismos bioquímicos de lesión cerebral hipóxico-isquémica. ATP, trifosfato de

adenosina.

El punto final de la muerte celular se describe clásicamente para que ocurra mediante necrosis o
apoptosis (muerte celular programada). La necrosis se define por la inflamación celular, la ruptura de
los orgánulos y la pérdida de la integridad de la membrana de fosfolípidos con lisis celular. Representa
una ruptura rápida y severa de la función celular que ocurre con el insulto hipóxico-isquémico
primario.41Después de la reanimación, se restablecen la perfusión y la oxigenación cerebrales, junto
con la restauración parcial de las fuentes de energía. Sin embargo, a las 24 a 48 horas se produce una
disminución progresiva posterior de los fosfatos de alta energía, es decir, un fallo energético
secundario.42
Durante la falla de energía secundaria, se produce una lesión por reperfusión debido a las
reacciones prolongadas del insulto primario. Esta lesión se caracteriza por inflamación, generación de
especies reactivas de oxígeno y radicales libres y, lo que es más importante, muerte celular por
apoptosis.43Cuando se inician las vías apoptóticas, se utiliza trifosfato de adenosina para desmantelar
activamente las células en componentes consumibles.41Las células se encogen, la cromatina se
condensa y los núcleos se vuelven picnóticos. La apoptosis puede inducirse a través de procesos
dependientes de caspasa o de transcripción de genes (independientes de caspasa).40
Caspasa-3 es la caspasa efectora más abundante en el cerebro en desarrollo44y existe una
correlación directa entre la activación de la caspasa-3 y el grado de lesión tras la hipoxia-
isquemia.45Debido a su naturaleza retardada, la apoptosis se ha convertido en un objetivo
atractivo para posibles terapias para la EHI.46Recientemente, las formas híbridas de muerte
neuronal han ganado atención, llenando los espacios entre la necrosis y la apoptosis a lo largo
de un continuo de muerte celular.41

DAÑO CEREBRAL PATOLÓGICO TRAS ASFIXIA PERINATAL

La lesión cerebral después de la asfixia es de naturaleza hipóxico-isquémica y ocurre en lugares

característicos en la MRI o en la autopsia. La región lesionada puede variar según el tipo y la
duración del insulto, la edad gestacional y si el bebé fue tratado con hipotermia.47,48Los patrones
clásicos de lesión neuropatológica de HIE incluyen (1) selectivo
10 Rainaldi y Perlman

necrosis neuronal, (2) lesión cerebral parasagital, (3) leucomalacia periventricular y (4)
necrosis isquémica focal.
La necrosis neuronal selectiva es el tipo más común de lesión cerebral. Generalmente tiene 3
patrones: difuso, cortical-nuclear profundo y núcleo profundo-tallo del encéfalo. La lesión
cerebral parasagital se produce en el área de la cuenca arterial terminal de la corteza
parietooccipital y la sustancia blanca subcortical. La leucomalacia periventricular se refiere a la
clásica necrosis y gliosis de la sustancia blanca de los recién nacidos prematuros, aunque puede
identificarse en los recién nacidos a término después de la hipoxia-isquemia. La necrosis
isquémica focal pertenece al accidente cerebrovascular arterial y se puede identificar en las
distribuciones vasculares de una o más arterias cerebrales. Los patrones heterogéneos son
comunes, porque con frecuencia se aprecian elementos de más de uno de estos patrones.
También se pueden encontrar lesiones parciales,48Los hallazgos de la resonancia magnética
asociados con un resultado desfavorable incluyen compromiso de los ganglios basales y el
tálamo, la extremidad posterior de la cápsula interna y la pérdida de la diferenciación entre la
sustancia gris y la blanca.19,49

MOMENTO Y DURACIÓN DE LA ASFIXIA PERINATAL

El momento preciso en que ocurrió un evento de asfixia es a menudo un foco de intenso escrutinio por parte
del obstetra, el neonatólogo y los padres. Esto puede ser obvio en casos con eventos centinela profundos, es
decir, cambios en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal (ausencia de variabilidad o desaceleraciones),
ruptura uterina, desprendimiento de placenta, prolapso del cordón o traumatismo. Pero, en algunos casos,
esto sigue siendo esquivo. En este sentido, el insulto por asfixia se puede clasificar en agudo o subagudo.

Un ejemplo clásico de una agresión aguda por asfixia es el de un “megacódigo”, en el que se

produce una reanimación completa.50Es posible que se haya apreciado un cambio abrupto en la
frecuencia cardíaca fetal, y el recién nacido presentó puntajes de Apgar bajos y acidosis severa.
La disfunción renal y de otros órganos diana a menudo se observa junto con la encefalopatía.

Un subconjunto de bebés asfixiados puede no presentar un colapso circulatorio significativo al

nacer. En estos casos, el insulto probablemente ocurrió de manera subaguda, lo que permitió que el
feto se "auto resucitara" en el útero. El trabajo de parto a menudo no presenta complicaciones y el
recién nacido no requiere una intervención seria en el momento del parto. Como resultado, la acidemia
grave no es aparente, pero puede haber encefalopatía. Algunos de estos bebés pueden pasar
desapercibidos inicialmente y luego desarrollar un síndrome de encefalopatía y convulsiones dentro de
las 12 a 24 horas.51Una presentación claramente diferente se describió en un estudio reciente de recién
nacidos a término tratados con hipotermia. Siete bebés con lesiones subagudas según las
características intraparto presentaron una encefalopatía más grave al nacer y era menos probable que
requirieran reanimación intensiva en comparación con 26 con lesiones agudas (p. ej., ruptura uterina).
52Con cualquiera de las presentaciones, es común la lesión de órganos sistémicos, en particular la
disfunción renal, junto con evidencia de lesión cerebral en la MRI. En estos casos, el momento de la
lesión suele ser difícil. Las pistas sutiles de la historia materna pueden ser valiosas (es decir,
disminución del movimiento fetal), así como los hallazgos característicos de la resonancia magnética.
La lesión en la RM puede evolucionar a lo largo del período de reperfusión y la interpretación de una
RM debe tener esto en cuenta.53Por ejemplo, los cambios de difusión y metabólicos empeoran hasta el
día 4 o 5 y luego comienzan a normalizarse.54
Ciertos patrones de lesiones pueden ofrecer sugerencias sobre la duración de la asfixia. Las agresiones más
graves y prolongadas a menudo dan como resultado una lesión neuronal difusa.19Los insultos prolongados de
moderados a severos tienden a conducir a lesiones neuronales corticales y nucleares profundas (ganglios
basales y talámicos) (Figura 4). Hipoxia-isquemia que es severa y abrupta predominantemente causa lesión
nuclear profunda del tronco encefálico.
 Fisiopatología de la asfixia al nacer 11

Figura 4.Imagen de resonancia magnética ponderada por difusión (axial) que muestra una lesión en los ganglios basales (flechas).

RESUMEN

La circulación fetal es notable en su capacidad para suministrar oxígeno adecuadamente en un

entorno hipoxémico. La fisiopatología de la asfixia perinatal se centra en la interrupción del flujo
sanguíneo placentario. Aunque hay muchos mecanismos de adaptación que tienen como
objetivo prevenir las consecuencias adversas de la asfixia, estos mecanismos pueden verse
abrumados. Cuando los mecanismos compensatorios ya no pueden satisfacer la demanda de
flujo sanguíneo, se produce acidosis y, en última instancia, muerte celular. Una comprensión
integral de la fisiopatología de la asfixia es crucial para el manejo efectivo de estos bebés.

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