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REVISIÓN CRÍTICA

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea: ciencia básica

Mecanismos y eficacia clínica.

Kathleen A. Sluka* y Deirdre Walsh†

Resumen: La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se utiliza clínicamente en una variedad de profesionales de la salud.
profesionales sanitarios para la reducción del dolor. La eficacia clínica de la TENS es controvertida, y algunos
Hay estudios que apoyan mientras que otros refutan su uso clínico. Aunque utilizado por profesionales de la salud para
décadas, los mecanismos por los cuales TENS produce analgesia o reduce el dolor sólo recientemente se están
dilucidado. Este artículo describe los mecanismos científicos básicos detrás de las diferentes frecuencias de TENS.
estímulo. Específicamente, describimos la literatura que respalda el uso de diferentes frecuencias y
intensidades de TENS. Además, describimos teorías que respaldan el uso de TENS, como el control de puerta.
teoría y la liberación de opioides endógenos. La literatura que apoya o refuta cada uno de estos
Se describen teorías. También revisamos la literatura clínica sobre la efectividad de TENS y dilucidamos la
problemas con los estudios de investigación clínica hasta la fecha. En conclusión, TENS es una modalidad no invasiva que es
Fácil de aplicar y con relativamente pocas contraindicaciones. Sin embargo, la eficacia clínica de TENS seguirá siendo
equívocos hasta la publicación de un número suficiente de estudios clínicos controlados, aleatorizados y de alta calidad.
ensayos.

© 2003 de la Sociedad Estadounidense del Dolor

Palabras clave: Dolor, hiperalgesia, analgesia, estimulación eléctrica.

¿Qué es la decenas? demostró que la estimulación de alta frecuencia (100 Hz)

La estimulación nerviosa eléctrica (TENS) es
definido por la Asociación Estadounidense de Terapia Física como
Transcutáneo
la aplicación de estimulación eléctrica a
la piel para controlar el dolor. TENS no es invasivo, es económico, seguro
y fácil de usar.4 La electricidad se ha utilizado durante
miles de años para el alivio del dolor, con la primera documentación
escrita de Aristóteles.38
A mediados del siglo XIX y principios del XX, varios médicos y dentistas
informaron del uso de la electricidad como
analgésico y anestésico. Sin embargo, la estimulación eléctrica
para aliviar el dolor no fue completamente aceptado por el campo médico
a una intensidad que activa fibras aferentes grandes redujo el dolor
neuropático en 8 pacientes. aunque usado
clínicamente durante más de 30 años, los mecanismos por
Se desconoce qué TENS produce alivio del dolor. Varias teorías apoyan
el uso de TENS, incluida la puerta
Teoría del control del dolor y liberación de opioides endógenos. Esta
revisión se centrará en el presente y el anterior.
literatura que ha comenzado a dilucidar la ciencia básica
Mecanismos de TENS y cómo estos mecanismos pueden ser
aplicado a la clínica. También revisaremos la literatura clínica sobre TENS
y dilucidaremos los problemas con la clínica.
estudios de investigación hasta la fecha.

hasta la publicación de Wall y Sweet90 en 1967 en respuesta a la teoría
de la puerta del dolor.51 Wall y Sweet
Recibido el 12 de septiembre de 2002; Revisado el 13 de noviembre de 2002; Aceptado el 13
de noviembre de 2002
Del *Programa de Posgrado en Fisioterapia y Ciencias de la Rehabilitación, Programa
de Posgrado en Neurociencia, Programa de Investigación del Dolor, Universidad de
†
Iowa, Iowa City, IA, y Grupo de Investigación en Ciencias de la Rehabilitación,
Facultad de Ciencias de la Rehabilitación, Universidad de Ulster, Ulster, Estados Unidos
Reino.
Con el apoyo de la Arthritis Foundation y K02 AR02201
Dirija las solicitudes de reimpresión a Kathleen A. Sluka, PT, PhD, 100 Medical
Education Building, 1­242, Physical Therapy and Rehabilitation Science.
Programa de Posgrado, Universidad de Iowa, Iowa City, IA 52242. Correo electrónico:
kathleen­sluka@uiowa.edu
© 2003 de la Sociedad Estadounidense del Dolor
1526­5900/2003 $30,00 0
doi:10.1054/jpai.2003.434
Clínicamente, la TENS se aplica en diferentes frecuencias, intensidades
y duraciones del pulso de estimulación. Frecuencia de
La estimulación se clasifica en términos generales como de alta frecuencia (50
Hz), baja frecuencia (10 Hz) o ráfaga (ráfagas de alta
estimulación de frecuencia aplicada a una frecuencia mucho más baja)
TENS. La intensidad está determinada por la respuesta de
el paciente como nivel sensorial TENS o nivel motor
DECENAS. Además, algunos médicos utilizan la estimulación por debajo
una intensidad sensorial denominada estimulación eléctrica de
microcorriente. Hasta la fecha, no hay datos que respalden la estimulación
eléctrica con microcorrientes. Con el nivel sensorial TENS el
El voltaje (es decir, la amplitud) aumenta hasta que el paciente siente
un hormigueo confortable (percibido con alta frecuencia)
o sensación de golpeteo (percibida con baja frecuencia)
sin contracción motora. Esta amplitud se denomina

The Journal of Pain, Vol 4, No 3 (abril), 2003: págs. 109­121 109

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110
como de baja intensidad. Con el nivel motor TENS la intensidad es
aumenta para producir una contracción motora. Generalmente el
La intensidad se aumenta al nivel máximo antes de volverse nocivo. Esto se
conoce como TENS de alta intensidad. En
En general, la TENS de alta frecuencia se aplica a bajas intensidades.
y se conoce como TENS convencional. En cambio, bajo
La TENS de frecuencia se aplica normalmente a intensidades altas, por lo que
que se produce una contracción motora. Este modo de estimulación se
conoce como TENS fuerte, de frecuencia baja o similar a la acupuntura. Las
curvas de duración de la fuerza del estímulo para la aplicación de TENS en
la piel demuestran que el nivel sensorial
La TENS se produce con la amplitud más baja, seguida de la contracción
motora y luego de la sensación nociva.63,91
Numerosos estudios han intentado determinar la
efectividad del tratamiento TENS para personas con una variedad
de las condiciones de dolor.52,56,57,62,85 Sin embargo, la literatura clínica
sobre TENS es controvertida. Aunque la mayoría de
Los estudios apoyan el uso de TENS, una serie de estudios
refutar su eficacia. Varios factores pueden contribuir a
esta controversia. Muchos de los primeros estudios no utilizaron un placebo.
control sino que compararon sus resultados con los de los pacientes
que no recibió ningún tratamiento. TENS en sí tiene una
efecto placebo significativo. Varios estudios compararon la eficacia de TENS
con otros tratamientos, incluidas modalidades, ejercicio y diversos
tratamientos farmacológicos.
tratos. Aunque TENS puede no ser más eficaz
que estos tratamientos, puede ser igualmente eficaz. Parámetros de
estimulación, es decir, frecuencia, intensidad y pulso.
duración, comúnmente no se especifican o no se mantienen constantes entre
los pacientes dentro de un estudio determinado. Lugar de
Los electrodos varían considerablemente entre los estudios, de modo que
algunos estudios colocan electrodos en el lugar de la lesión, otros
dentro del dermatoma, y otros proximales al sitio de
lesión. Además, las poblaciones de pacientes varían entre
estudios y dentro de los estudios, lo que dificulta la interpretación
la población de pacientes adecuada que se beneficiaría
del tratamiento TENS. Por último, se utiliza una variedad de medidas de
resultados diferentes para evaluar la efectividad de
TENS que incluye escalas subjetivas de calificación del dolor, función
articular, ingesta de analgésicos, hiperalgesia primaria (aumento
capacidad de respuesta a estímulos nociceptivos en el sitio de la lesión),
hiperalgesia secundaria (aumento de la capacidad de respuesta a
estímulos nociceptivos fuera del sitio de la lesión), y varios
medidas de resultados del cuestionario. Es completamente posible
que TENS es eficaz en algunas medidas de dolor o función e ineficaz para
otras. Para superar muchos de
estas deficiencias en el diseño de la investigación clínica, animal
Se han utilizado modelos de dolor para evaluar los efectos de diversos
parámetros y diferentes medidas de resultado. Animal
Los modelos minimizan el efecto placebo, controlan el grado
y tipo de lesión, y mantener la aplicación de TENS
constante entre sujetos. Además, modelos animales de
El dolor permite evaluar los mecanismos neurobiológicos.
mediante el cual TENS produce una reducción de las conductas de dolor.
TENS en modelos animales
Existen varios modelos animales de dolor, que se utilizan para medir la
eficacia de los agentes farmacéuticos e imitan
condiciones clínicas.18 Estos modelos pueden clasificarse en términos generales
revisión de decenas
ficados como modelos de dolor agudo, modelos de dolor inflamatorio,
y modelos de dolor neuropático. TENS se ha utilizado en todos
de estas condiciones. Se han utilizado modelos de dolor agudo.
durante décadas como herramientas de detección para probar la eficacia de
agentes farmacológicos y no producir lesión tisular.22
La respuesta al calor nocivo, la estimulación mecánica o eléctrica se evalúa
en modelos de dolor agudo. Modelos de tejido
daño se desarrollaron más tarde para medir más directamente
dolor que podría ser similar a los síndromes clínicos. La hiperalgesia, una
respuesta aumentada a un estímulo nocivo, ocurre en respuesta a una lesión
tisular.95 Puede ocurrir hiperalgesia
en el sitio de la lesión, denominada hiperalgesia primaria, y es
Se cree que refleja cambios en las fibras aferentes primarias.
aunque los cambios neuronales centrales influirán en la hiperalgesia
primaria.95 Se desarrolla hiperalgesia secundaria
fuera del sitio de la lesión y se cree que refleja una
aumento de la excitabilidad de la neurona central.95 Tanto la primaria
y la hiperalgesia secundaria ocurre en respuesta al calor.
y estímulos mecánicos después de una lesión tisular.26,41,43,61,81
La carragenina se puede inyectar en la articulación de la pata o de la rodilla.
para producir un evento inflamatorio agudo que resulta en hiperalgesia.81 El
modelo de carragenano se ha caracterizado neurofisiológicamente bien con
un aumento de disparo y
sensibilidad de los nociceptores, aumento del tamaño del campo receptivo de
neuronas espinales y aumento de la activación y la sensibilidad de
neuronas del asta dorsal de la columna vertebral.69 Inyección de
El adyuvante de Freund, ya sea sistémicamente o en una articulación, es un
modelo de inflamación crónica similar al reumatoide
artritis.18 Varios modelos de dolor neuropático han
han sido desarrollados y se utilizan ampliamente. los 2 mas
Los modelos más comunes son el modelo de Bennett inducido haciendo
ligaduras sueltas alrededor del nervio ciático5 y el
Modelo de Chung inducido haciendo ligaduras apretadas alrededor
los nervios espinales.40 Cada uno de estos modelos de dolor neuropático
produce una hiperalgesia mensurable de larga duración y
cambios en el sistema nervioso central.
Se analizaron los efectos de la TENS en varios modelos animales. Los
primeros estudios utilizaron pruebas agudas como el movimiento de la cola.
respuesta al calor nocivo y prueba de placa caliente para examinar
los efectos de la TENS. Específicamente, Woolf et al96,97 demostraron que
la latencia del movimiento de la cola al calor aumentó (es decir,
analgesia) después del tratamiento con estimulación eléctrica en
altas frecuencias que activan las fibras A (Fig. 1A). La inhibición por TENS
todavía ocurre en animales que han sido espinalizados para eliminar la
inhibición descendente.73,97 Sin embargo, el
La inhibición del reflejo de movimiento de la cola mediante TENS de alta frecuencia es
no tan grande en animales espinalizados en comparación con intactos
animales, lo que sugiere que tanto la inhibición segmentaria como la
descendente están involucradas en la analgesia producida por la alta
frecuencia TENS97 (Fig. 1A).
Otra medida de la actividad nociceptiva es registrar
actividad de las raíces ventrales o de las neuronas situadas en la médula
espinal. Las neuronas de la médula espinal que responden a estímulos
nocivos incluyen (1) neuronas de alto umbral, que
responden exclusivamente a estímulos nocivos, y (2) neuronas de amplio
rango dinámico, que responden tanto a estímulos inocuos
y la estimulación nociva.95 La estimulación condicionante de las fibras A
(TENS) reduce (1) la activación de las raíces ventrales mediante la
estimulación de las fibras C73 y (2) la actividad de las neuronas del asta
dorsal.24,25,44 Las células del tracto espinotalámico transmiten el dolor y
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REVISIÓN CLÍNICA/Sluka et al.
Figura 1. (A) Los gráficos de barras representan la analgesia producida por
Prueba de TENS y morfina en el movimiento de la cola para animales que son
intactos y los que estaban espinalizados. La estimulación eléctrica de
cincuenta hercios produjo un aumento en la latencia del movimiento de la cola similar a
el de la morfina sistémica. La sección espinal redujo la
cantidad de inhibición por estimulación eléctrica o morfina por
aproximadamente el 50%. (B) Los gráficos de barras representan la analgesia
producida por la estimulación eléctrica de 50 Hz o morfina en la cola.
Prueba de movimiento rápido en animales intactos. Los animales pretratados
con paraclorofenilalanina (PCPA) para agotar el neurotransmisor serotonina
(5­HT) mostraron una reducción significativa en la cantidad de
analgesia producida por estimulación eléctrica o morfina. Los animales de
control no recibieron estimulación eléctrica ni
morfina pero todavía estaban espinalizados o pretratados con PCPA.
Reimpreso de Woolf CJ, Mitchell D, Barrett GD: Efecto antinociceptivo de la
estimulación eléctrica segmentaria periférica en el
rata. Pain 8:237­252, 1980 con permiso de Elsevier Science
Editores.
información de temperatura desde la médula espinal hasta la
tálamo y tienen un umbral alto y una dinámica amplia.
neuronas de rango.95
La actividad espontánea y la entrada nociva a las células del tracto
espinotalámico son inhibidas por frecuencias altas y bajas.
111
Figura 2. Traza del osciloscopio de los potenciales de acción de una neurona del
asta dorsal que se activa espontáneamente y que responde a sustancias nocivas.
estímulos. La TENS reduce la activación espontánea de la neurona.
El aumento de la frecuencia de estimulación da como resultado una mayor
inhibición de la actividad espontánea. La figura inferior muestra la respuesta
de una neurona del asta dorsal que responde al pellizco. Se produce un
aumento en el número de potenciales de acción cuando una sustancia nociva
Se aplica un estímulo mecánico a la piel (pellizco, barra larga). decenas
La aplicación al receptor reduce la respuesta de pellizco del
neurona. Una vez que se elimina TENS, regresa la respuesta de pellizco.
Reimpreso de Garrison DW, Foreman RD: Disminución de la actividad de
células del asta dorsal espontáneas y nocivas evocadas durante
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Dolor 58:309­
315, 1994 con permiso de Elsevier Science Publishers.
frecuencia TENS.24,25,44 Sin embargo, Lee et al44 demostraron
que el TENS de baja frecuencia producía una mayor inhibición
que TENS de alta frecuencia. Además, la intensidad a las 3
El umbral para activar las fibras A fue ineficaz, pero aumentar a una fuerza
que activara los nociceptores A produjo una mayor inhibición.44 Por el
contrario, Garrison y
Foreman25 registrado a partir de neuronas del asta dorsal en gatos
y examinó el efecto de diferentes frecuencias, intensidades,
y duración del pulso sobre la inhibición de las células del asta dorsal
actividad por TENS (Fig. 2). En concreto, aumentar la intensidad,
La frecuencia o la duración del pulso aumentan la cantidad de
inhibición de las neuronas del asta dorsal producida por TENS. En
Además, los efectos de la TENS sobre las células del asta dorsal son
de corta duración, volviendo a la normalidad después de la eliminación del
DECENAS. De manera similar, aumentar la intensidad de la estimulación para
activar las fibras A aumenta la inhibición del reflejo de flexión con parámetros
de estimulación de baja o alta frecuencia.73,74 Estos datos sugieren que las
fibras altas y
Los TENS de baja frecuencia son efectivos, aumentando la intensidad.
aumenta la inhibición y los efectos de TENS son cortos
perdurable.
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112
En un estudio, se evaluó el efecto de la colocación de los electrodos
colocándolos dentro del campo receptivo durante un tiempo.
Neurona del tracto espinotalámico, fuera del campo receptivo.
de la neurona pero en la misma extremidad y en el espejo
sitio.44 El mayor grado de inhibición de la acción espinotalámica
La actividad celular del tracto se produjo con electrodos colocados dentro.
el campo receptivo de la neurona, y solo se produjo una inhibición mínima
cuando se colocó en la misma extremidad trasera pero
fuera del campo receptivo.44 Conductualmente, en animales
sin lesión tisular, la TENS aplicada a la articulación de la rodilla ha
ningún efecto sobre la latencia de retirada de la pata.77 Estos datos
sugieren que la colocación de los electrodos es importante y que
el mayor efecto se producirá si se administra en el lugar de la lesión
en el que se esperaría que afectara la capacidad receptiva
campos de neuronas sensibilizadas.
Sin embargo, la TENS no se administra a personas sin dolor, por lo que
estudios posteriores comenzaron a utilizar modelos animales de dolor bien
establecidos para probar la eficacia de TENS. Después de la inyección de
carragenina en la pata se produce un evento inflamatorio agudo localizado.
La respuesta al calor y a los estímulos mecánicos en la pata en el lugar de
la inflamación se utiliza para
medir la hiperalgesia primaria. Modulación de frecuencia
(4 versus 100 Hz), intensidad (sensorial versus motora) o duración del pulso
(100 versus 250 segundos) demostraron una frecuencia, pero no
intensidad o duración del pulso, efecto dependiente del primario
Hiperalgesia a estímulos mecánicos y térmicos en animales.
con inflamación de la pata por carragenina.28 Sólo en este estudio
animales tratados con TENS de alta frecuencia en el sitio de
La inflamación mostró una reducción de la hiperalgesia primaria, y esta
reducción fue mínima.28 Por el contrario, se utiliza la inyección de caolín y
carragenano en la articulación de la rodilla.
para medir la hiperalgesia secundaria en la pata. Tratamiento de la
articulación de la rodilla inflamada con alta o baja
TENS de frecuencia a intensidad sensorial produjo una igual
y una reversión dramática del calor y la hiperalgesia mecánica.41,77 El
aumento de la intensidad no aumentó aún más la
Analgesia producida por alta o baja frecuencia.
TENS.41 Curiosamente, hay una reducción duradera en
hiperalgesia que persiste durante 12 a 24 horas para ambos
modelos de hiperalgesia primaria y secundaria con inflamación de
carragenina.41,77 La mayor capacidad de respuesta
de las neuronas del asta dorsal a estímulos mecánicos inocuos y nocivos
que se producen después de la inflamación es igualmente
después de aplicar un tratamiento TENS de alta o baja frecuencia a la pata
inflamada.46 Esta reducción en
Sensibilización de umbral alto y amplio rango dinámico.
neuronas del asta dorsal es paralelo a los efectos de la TENS sobre la
hiperalgesia secundaria.46 Cuando se mide la hiperalgesia secundaria o la
actividad de las neuronas del asta dorsal, las respuestas son
reducido de nuevo hacia respuestas preinflamatorias por
TENS pero no más allá de las respuestas basales.
Con el modelo de Bennett de dolor neuropático, Somers
y Clemente84 demostraron que la alta frecuencia, la baja
Estimulación TENS de intensidad (sensorial) sobre el sistema paraespinal.
la musculatura redujo el calor pero no la hiperalgesia mecánica que
normalmente ocurre en este modelo. Esta inhibición
La hiperalgesia por calor sólo ocurre si se inició TENS el mismo día.
primer día después de la lesión, pero no si se inició 3 días después de la
lesión.84 Después de la ligadura del nervio espinal (modelo de Chung de
dolor neuropático), Leem et al45 registraron respuestas de
revisión de decenas
Figura 3. Diagrama que muestra la teoría del control de puerta del dolor como
descrita originalmente por Melzack y Wall, 1965. La célula T es una neurona
ascendente que podría provenir del tracto espinotalámico, espinoreticular o
espinomesencefálico. SG es una neurona en la sustancia gelatinosa
(láminas II) del asta dorsal de la médula espinal.
Los triángulos abiertos representan sinapsis excitadoras y los triángulos
cerrados representan sinapsis inhibidoras. La fibra grande representa la entrada
de fibras aferentes primarias de gran diámetro en la región periférica.
sistema nervioso, y la fibra pequeña representa la entrada de pequeñas
Fibras aferentes primarias nociceptivas de diámetro en la región periférica.
sistema nervioso. El concepto general es que las fibras de pequeño
diámetro excitan las células de la médula espinal que envían información a
Centros superiores de percepción del dolor. Fibra de gran diámetro
La entrada reduce la entrada nociva de los nociceptores mediante la
activación de neuronas inhibidoras en la sustancia gelatinosa de la médula espinal.
Reproducido de Melzack R, Wall PD: Mecanismos del dolor: una nueva
teoría. Science 150:971­978, 1965 con permiso de la Asociación Americana
para el Avance de la Ciencia.
neuronas del asta dorsal antes y después de la aplicación de baja
frecuencia, intensidad motora TENS y compararon estos efectos con los de
animales sin lesión tisular. decenas
redujo la capacidad de respuesta a la estimulación mecánica nociva de las
neuronas del asta dorsal tanto en animales normales como neuropáticos.
Sin embargo, la capacidad de respuesta de la columna vertebral
neuronas a una estimulación mecánica inocua fue sólo
inhibido por TENS en animales neuropáticos.45
Teorías de la TENS
Se utilizan varias teorías para respaldar el uso de TENS.
La teoría del dolor que controla la puerta es la más utilizada.
para explicar la inhibición del dolor mediante TENS (Fig. 3). Según la teoría
del control de puerta del dolor, la estimulación de
Las aferencias de gran diámetro mediante TENS inhiben las respuestas
evocadas por fibras nociceptivas en el asta dorsal.51 Se cree que la teoría
del control de puerta implica la inhibición segmentaria por
utilizando neuronas ubicadas en la sustancia gelatinosa del
asta dorsal de la médula espinal. Sin embargo, la teoría original no
sugieren que podrían existir vías inhibidoras descendentes
y que estas neuronas espinales están bajo influencias descendentes.
Neurotransmisores específicos o sus receptores.
no fueron sugeridos en ese momento porque solo estábamos
comenzando a comprender la farmacología del sistema nervioso. Por tanto,
la teoría del control de puertas puede interpretarse de manera amplia. Ahora
hay datos mucho más detallados.
sobre los mecanismos de acción de TENS que incluyen anatómicos
vías, neurotransmisores y sus receptores, y
los tipos de neuronas implicadas en la inhibición. Varios
Los estudios apoyan los mecanismos de inhibición mediados segmentariamente.
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REVISIÓN CLÍNICA/Sluka et al. 113

nismos en la analgesia TENS. Inhibición de TENS de alta frecuencia

se previene parcialmente mediante la espinalización, que elimina
influencias inhibidoras descendentes.97 Sin embargo, una cantidad
significativa de inhibición permanece después de la espinalización.
Por tanto, la TENS parece producir inhibición tanto segmentaria como
descendente.
Alternativamente, Campbell y Taub8 sugirieron que la alta
La estimulación de frecuencia por TENS da como resultado la conducción.
Bloqueo o fatiga de las fibras A. Sin embargo, Janko y Tron­telj35 y Lee
et al44 demostraron que el bombardeo aferente
evocado por estímulos dolorosos permanece intacto durante y después de la TENS.
Por lo tanto, ni siquiera la estimulación TENS de alta frecuencia fue incapaz de
para bloquear la entrada desde el sitio periférico al centro
sistema nervioso. Además, los efectos antihiperalgésicos de
La TENS dura más que el tiempo de estimulación entre 8 y 24 horas, lo
que sugiere mecanismos distintos al bloqueo de las aferencias de
la periferia.
Salter y Henry han sugerido un papel de la adenosina en la
estimulación de las fibras grandes mediante analgesia por vibración.67
Dado que la TENS presumiblemente activa fibras grandes, se deduce
que la adenosina puede desempeñar un papel. En apoyo de la
adenosina, si a los sujetos humanos se les diera cafeína (que
bloquea los receptores de adenosina) antes de TENS, la analgesia
producido por TENS se redujo significativamente en comparación con
placebo.50
Figura 4. Diagrama que representa el inhibidor descendente.
Por último, se ha utilizado la liberación de opioides endógenos para caminos. El PAG envía proyecciones al RVM, que luego
Explicar las acciones de TENS, particularmente las de baja frecuencia. envía proyecciones seronérgicas (5­HT) a la médula espinal dorsal
estímulo. Datos recientes respaldan esta teoría tanto para la estimulación bocina. Aplicación de opioides (*) en PAG, RVM o columna
El cordón produce analgesia y reduce el dolor. GRD, raíz dorsal
TENS de baja frecuencia como para la estimulación TENS de alta
ganglio.
frecuencia.37,79
23
Hay 3 tipos de receptores opioides, estos se encuentran , y .
periféricamente, en la médula espinal y en
áreas involucradas en la inhibición descendente, incluido el núcleo del Varios opioides y sus receptores podrían estar involucrados en
rafe mayor en la médula ventral rostral (RVM) Alivio del dolor mediante TENS.
y la gris periacueductal (PAG).23 El PAG envía proyecciones al RVM, En un modelo animal de inflamación de la articulación de la rodilla, la
que a su vez envía proyecciones al hiperalgesia secundaria se revierte por completo ya sea con baja
asta dorsal espinal23 (Fig. 4). Estimulación del PAG o del TENS de frecuencia (4 Hz) o alta frecuencia (100 Hz) a intensidades
La RVM produce inhibición de las neuronas del asta dorsal, incluidas las sensoriales.79 Para probar el papel de los receptores opioides en
células del tracto espinotalámico.23 Es comúnmente aceptado la reducción de la hiperalgesia producida por TENS, opioides
que la inhibición mediada por opioides produce sus efectos Los antagonistas de los receptores se administraron directamente a la
mediante la activación de la vía PAG­RVM.23 Además, médula espinal para bloquear los receptores opioides (naloxona),
Las vías RVM utilizan serotonina como neurotransmisor.23 Otra vía (naltrindol) o (nor­BNI)79 (Fig. 5). Baja frecuencia, sensorial.
inhibidora común es la del La antihiperalgesia TENS de intensidad fue prevenida por el
grupos de células noradrenérgicas pontinas, A6 (locus caeruleus) bloqueo de los receptores opioides con naloxona y alta
y A7 (locus subcaeruleus).23 Estas neuronas pontinas frecuencia, intensidad sensorial antihiperalgesia TENS fue
usa el neurotransmisor noradrenalina y activa ­2 se previene mediante el bloqueo de los receptores opioides con naltrin­
receptores espinales para producir inhibición del asta dorsal dol79 (Fig. 5). Otros estudios probaron el papel de los opioides
neuronas.23 receptores en áreas de inhibición descendente. Bloqueo de
Las concentraciones de endorfinas aumentan en el torrente sanguíneo Los receptores opioides en la RVM mostraron un efecto similar al
y en el líquido cefalorraquídeo de sujetos sanos después de observado mediante bloqueo espinal.37 Específicamente, el bloqueo
administración de TENS de alta o baja frecuencia.31,66 de los receptores opioides en la RVM impidió la antihiperalgesia mediante
Las concentraciones elevadas de metionina encefalina, un agonista TENS de baja frecuencia e intensidad sensorial, y
opioide, y dinorfina A, un agonista opioide, son El bloqueo de los receptores opioides impidió la antihiperalgesia
observado en el líquido cefalorraquídeo lumbar después del tratamiento producida por la alta frecuencia y la intensidad sensorial.
de pacientes con TENS de baja o alta frecuencia, TENS37 (Figura 5). Por lo tanto, estos datos sugieren que
respectivamente.29 Esto sugiere que a nivel espinal hay diferentes receptores opioides son activados por diferentes frecuencias
Son diferentes opioides liberados con diferente estimulación. de TENS, de modo que los receptores opioides están involucrados en la
frecuencias y, por lo tanto, posiblemente diferentes receptores de opioides antihiperalgesia producida por altas frecuencias y los receptores opioides
activado para producir analgesia con TENS de alta o baja frecuencia. En están involucrados en la
conjunto, estos datos indican que Antihiperalgesia producida por TENS de baja frecuencia.
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114
Figura 5. Los gráficos de barras representan el porcentaje de inhibición de
la hiperalgesia después del bloqueo de los receptores opioides con naloxona.
o receptores opioides con naltrindol en la médula espinal (arriba
panel) o RVM (panel inferior). Los animales no recibieron TENS, bajo
TENS de frecuencia (baja) o TENS de alta frecuencia (alta) a nivel sensorial.
intensidades. La hiperalgesia secundaria se indujo mediante inyección
intraarticular de caolín y carragenano en la articulación de la rodilla. Una completa
La reducción de la hiperalgesia es del 100% de inhibición y no hay cambios en la
la hiperalgesia es 0% de inhibición. En animales que no recibieron
TENS no hubo cambios en el grado de hiperalgesia. Bajo
y TENS de alta frecuencia con solución salina inyectada en el
La médula espinal o RVM resultó en aproximadamente un 100% de inhibición.
de hiperalgesia. Bloqueo de los receptores opioides con naloxona,
pero no los receptores opioides con naltrindol, ya sea en la columna vertebral
cordón o RVM previnieron los efectos antihiperalgésicos de la TENS de baja
frecuencia. Por el contrario, el bloqueo de los receptores opioides, pero
no receptores opioides, impidieron el efecto antihiperalgésico de
TENS de alta frecuencia.
Los primeros estudios clínicos y básicos respaldan esta opinión. Sjol­und
y Eriksson75 utilizaron naloxona sistémicamente para bloquear
receptores opioides en sujetos humanos tratados con cualquiera de los dos
TENS de alta o baja frecuencia. Las dosis utilizadas estuvieron en un rango
suficiente para bloquear los receptores opioides. Sus datos mostraron
que la TENS de baja frecuencia, pero no de alta frecuencia, era
bloqueado por naloxona. A esto le siguieron 2 estudios en animales, en los
que se pudieron administrar dosis más altas de naloxona para bloquear de
forma no selectiva los receptores opioides. Estos
Los estudios demostraron que la TENS de alta frecuencia se redujo.
por naloxona sistémica en dosis suficientes para bloquear y ,,
receptores opioides.30,97
Se profundiza aún más el papel de las vías inhibidoras descendentes.
respaldado por estudios sobre la serotonina, que es el neurotransmisor
revisión de decenas
Transmisor ubicado en la vía PAG­RVM. Agotamiento
de serotonina reduce el efecto antinociceptivo de la alta
estimulación de frecuencia en el animal intacto pero no en el animal
espinalizado.97 La antinocicepción inducida por estimulación eléctrica se
mejora significativamente mediante la administración de
L­5­hidroxitriptófano, un precursor de la serotonina, y abolido por el
antagonista de los receptores de opiáceos, la naloxona, y
el antagonista del receptor de serotonina, metisergida.72,97
Por tanto, la inhibición de TENS implica la activación de la cadena descendente.
vías inhibidoras que involucran la RVM y el uso de serotonina y opioides
para reducir el dolor y la hiperalgesia.
La TENS podría tener potencialmente efectos locales periféricos o
autonómicos. Estimulación eléctrica en intensidades que
podría activar las fibras A modifica el flujo sanguíneo local y
resistencia vascular.68 Aumentos transitorios en el flujo sanguíneo
con baja frecuencia, modo de ráfaga (2 Hz) se observaron TENS en el área
de estimulación si la intensidad era del 25%
por encima del umbral motor, pero no justo por debajo (sensorial).
intensidad) o justo por encima del umbral motor. 71 De manera similar, alta
estimulación TENS de frecuencia a intensidades justo por encima o
por debajo del umbral motor no afectó el flujo sanguíneo local.32
Con imágenes láser Doppler, aumenta el flujo sanguíneo
se observaron con TENS de baja o alta frecuencia en
una intensidad que se sintió pero no fue dolorosa (10 a 15 mA).94
En ratas con lesión nerviosa, baja frecuencia, intensidad motora.
TENS redujo la hiperalgesia mecánica y la alodinia por frío. El efecto de la
TENS sobre la alodinia por frío, pero no sobre la hiperalgesia mecánica, se
redujo con la fentolamina sistémica para bloquear los receptores alfa­
adrenérgicos, lo que sugiere
La activación de los receptores noradrenérgicos simpáticos puede
mediar los efectos de TENS.54 Sin embargo, los efectos de la fentol­amina
podrían bloquear los receptores centrales, y estudios futuros
debería abordar esta cuestión. La sustancia P en las neuronas ganglionares
de la raíz dorsal y en el asta dorsal de la médula espinal se reduce mediante
TENS de alta frecuencia en animales inyectados con el irritante inflamatorio
formalina.64 Por lo tanto, la evidencia está comenzando
parece que algunos de los efectos analgésicos del TENS pueden
Estar mediado por acciones sobre fibras aferentes primarias.
y modulación de la actividad autónoma.
¿Qué significa esto en la clínica y
Sugerencias para estudios futuros
Clínicamente, lo más probable es que la TENS no sea la única
tratamiento que está recibiendo el paciente. TENS es un tratamiento
complementario y coadyuvante para el control del dolor. Médicamente,
lo más probable es que el paciente esté tomando medicamentos recetados
medicamentos como antiinflamatorios no esteroides,
opioides (fentanilo, clorhidrato de oxicodona), agonistas alfa adrenérgicos
(clonidina) o relajantes musculares (ciclobenzaprina). Las intervenciones
procesales más comunes en fisioterapia son el ejercicio terapéutico y
entrenamiento funcional.1 Los fisioterapeutas que tratan el dolor,
particularmente dolor crónico, use una combinación de ejercicio
y entrenamiento funcional. Modalidades electroterapéuticas,
o TENS, son utilizados por fisioterapeutas como complemento de
modular y reducir el dolor, y el uso de TENS en ausencia de otras
intervenciones no se considera físico.
terapia.1 Sin embargo, en algunas condiciones y pacientes,
El dolor limita la capacidad del paciente para realizar una acción adecuada.
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REVISIÓN CLÍNICA/Sluka et al.
programa de ejercicio completo. Una vez controlado el dolor, el
El paciente debería poder realizar mejor un programa de ejercicio activo,
actividades de la vida diaria o regresar al trabajo.
Comprender los mecanismos ayudará mejor al médico a elegir el
tratamiento adecuado para el control del dolor. Los parámetros de
estimulación pueden basarse en la
conocimiento básico y uso de una modalidad particular como
La estimulación eléctrica se puede utilizar en un nivel más educado.
manera. A continuación se darán ejemplos específicos para abordar
estos asuntos.
El uso de TENS (en combinación con otras terapias)
permitir a los pacientes aumentar el nivel de actividad, reducir el hospital
permanecer y mejorar la función. De hecho, el tratamiento con TENS
aumenta la función articular en pacientes con artritis.2,42,47,48,98 En
pacientes con dolor lumbar crónico, las mejoras en el componente físico
y mental en la encuesta de calidad de vida SF­36 ocurren con
TENS.27 Tratamiento postoperatorio con TENS en pacientes después de
la cirugía torácica reduce la estancia en la sala de recuperación y mejora
la función pulmonar medida por la PO2 posoperatoria, la capacidad vital
y la capacidad residual funcional
en comparación con los controles simulados.3,92 Por lo tanto, disminuir
El dolor con TENS aumenta la función y permite al paciente
tolerar otras terapias y actividades, lo que resulta en una
mejora de la calidad de vida.
Se debe tener en cuenta la medicación que una persona está tomando.
toma y los efectos de estos medicamentos sobre los efectos de TENS. Al
comprender los mecanismos de acción de TENS, se pueden aplicar
estrategias de tratamiento más apropiadas.
ser juzgado. Si un paciente está tomando opioides, actualmente esos
disponibles que activan los receptores opioides, la TENS de alta
frecuencia puede ser más apropiada. La aplicación repetida de opioides
produce tolerancia al opioide, como
que es necesaria una dosis mayor para producir el mismo efecto. Esto se
basa en el hecho de que TENS de baja frecuencia,
pero no de alta frecuencia, es ineficaz si se administra en animales
tolerante a la morfina.80 Clínicamente, Solomon et al83 demostraron que
en pacientes que habían tomado suficientes opioides para volverse
tolerantes a la morfina, la TENS fue ineficaz para reducir el dolor
postoperatorio. Sin embargo,
No se dieron parámetros de estimulación, y esto necesita
abordarse más plenamente. Además, se deduce que
tratamiento repetido con la misma frecuencia de TENS
produciría tolerancia a sus efectos analgésicos. En efecto,
Tratamiento diario con TENS de baja o alta frecuencia en animales con
inflamación de la articulación de la rodilla.
produce tolerancia al TENS y tolerancia cruzada a los agonistas opioides
administrados por vía espinal, respectivamente.13
Por tanto, la TENS es ineficaz si hay tolerancia a la morfina.
y muestra tolerancia a los opioides con el uso repetido.
Podría ser posible mejorar los efectos de TENS
clínicamente si se administra en combinación con ciertos agonistas o
antagonistas. La TENS de alta frecuencia sólo reduce parcialmente
hiperalgesia primaria y TENS de baja frecuencia es ineficaz en la
hiperalgesia primaria.28 Sin embargo, ya sea alta o
TENS de baja frecuencia es más eficaz para reducir la primaria
hiperalgesia si se administra en combinación con la administración aguda
de morfina76 o clonidina.78 Sinergismo entre agonistas alfa­adrenérgicos
y agonistas opioides (
y ) se ha demostrado en estudios farmacológicos.20,21
115
Debido a que la TENS de baja frecuencia funciona mediante la
activación de los receptores opioides, esta antihiperalgesia mejorada es
probablemente el resultado de una interacción sinérgica entre alfa
Receptores 2­adrenérgicos y opioides endógenos. Uso de
TENS en combinación con morfina o clonidina debe
Reducir la dosis de morfina o clonidina necesaria para
reducir la hiperalgesia y así reducir los efectos secundarios de la morfina
y aumentar la analgesia. De hecho, clínicamente, la ingesta de
los opioides se reducen en pacientes que utilizan TENS.27,65,82,83,92,93
Además, hay una reducción de las náuseas, los mareos y
prurito asociado con la ingesta de morfina.92
Los estudios en animales sugieren que la TENS sería más efectiva
para el dolor referido o la hiperalgesia secundaria que
para hiperalgesia primaria. Esto aún está por determinar
clínicamente. En los estudios clínicos, se deben utilizar varios
Evaluaciones para medir la eficacia de TENS. Él
Parece claro que hay una variedad de medidas.
que podría evaluarse en el paciente con dolor y que TENS
Es posible que no funcione igual de bien en todas estas medidas.
Por lo tanto, comprender los neurotransmisores y
Las vías implicadas en la antihiperalgesia TENS podrían ayudar
explicar datos contradictorios con respecto a los estudios de población de
pacientes y TENS. Ayudará aún más al médico
en la elección del tratamiento para un paciente en particular. El uso
clínico de TENS y otros estudios de resultados clínicos.
debe ser evaluado cuidadosamente con respecto a la situación actual.
medicación del paciente.
Por lo tanto, es necesario realizar futuros estudios clínicos para
Confirmar estos datos en animales para proporcionar una evidencia sólida.
base para el uso de TENS. Claramente todos los pacientes podrían no
responder al tratamiento TENS. Algunas consideraciones a tomar
Lo que se tendrá en cuenta sería qué frecuencia de TENS utilizar.
Las combinaciones de agentes farmacéuticos comúnmente administrados
y TENS deben abordarse en un estudio clínico.
población.
La eficacia clínica de TENS
Muchas de las primeras publicaciones sobre TENS fueron
informes anecdóticos o de casos y no incluyeron ensayos controlados
aleatorios (ECA). Un ECA es un ensayo en el que
los pacientes son asignados aleatoriamente a diferentes tratamientos
regímenes, por ejemplo, tratamiento activo, placebo o control.19
El cegamiento es un factor muy importante en el diseño de un
ECA. Esto se refiere a si los participantes, quienes administran las
intervenciones y quienes evalúan las
los resultados están cegados a la asignación de grupos.53 Un solo
ensayo ciego es aquel en el que 1 grupo de individuos participan
en el ensayo no conocemos la identidad de la intervención
que se entrega al participante; normalmente son los participantes o los
investigadores los que evalúan los resultados. A
ensayo doble ciego es aquel en el que 2 grupos de individuos
involucrados en el ensayo no conocen la intervención dada
a cada participante; normalmente estos 2 grupos son los participantes y
los investigadores que evalúan los resultados.34 Aunque el número de
ensayos clínicos sobre TENS
ha aumentado considerablemente durante los últimos años,
Todavía es necesario realizar ECA rigurosamente realizados para
determinar su eficacia para condiciones de dolor agudo y crónico y, de
hecho, sus efectos no analgésicos. El ECA es
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116
TABLA 1. Resumen de los resultados de las revisiones sistemáticas de TENS
CONDICIÓN AUTORES
Dolor crónico Carroll y otros, 2001
Dolor lumbar crónico Milne y otros, 2002
Dismenorrea primaria Proctor y otros, 2001
El dolor del parto Carroll y otros, 1997
Dolor postoperatorio Carroll y otros, 1996
Osteoartritis de rodilla Osiri y otros, 2001
Dolor de hombro posterior a un accidente cerebrovascular Price y Pandyan, 2000 4
TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; ECA, ensayos controlados aleatorios.
considerado como el estándar de oro en los ensayos clínicos de eficacia70
y , por lo tanto, debe considerarse como el método de
elección para evaluar una modalidad como TENS.
Uno de los métodos más rápidos para revisar el historial clínico.
La investigación sobre TENS es leer una revisión sistemática reciente.
Idealmente, las revisiones sistemáticas deberían proporcionar un objetivo
resumen de la literatura actual sobre el tema elegido.
Sin embargo, se han planteado algunas preocupaciones sobre la
métodos involucrados en la determinación de su resultado; Por lo tanto,
quizás la mejor manera de considerar estas revisiones es que
“Puede que no sean correctos todo el tiempo, pero dan una idea
buena guía la mayor parte del tiempo”. 16 Las revisiones sistemáticas
implican la recuperación de estudios relevantes que han sido
seleccionados según ciertos criterios de inclusión y utilizando
listas de criterios predefinidos como Jadad, Delphi o
Maastricht para calificar la calidad del estudio.17,33,89 El
Los siguientes elementos se utilizan para calificar la calidad metodológica
del estudio: aleatorización, cegamiento, retiros,
Análisis y sesgo. Sin embargo, el lector debe ser consciente
que diferentes listas de criterios no siempre proporcionan resultados similares
resultados cuando se aplican a los mismos ensayos. Verhagen et al88
comparó el resultado de 3 listas de criterios en un conjunto de datos de
21 estudios y resaltaron varias diferencias entre
ellos que afectaron su respectiva clasificación de los estudios. Con esta
advertencia en mente, la Tabla 1 proporciona un resumen de las revisiones
sistemáticas clave sobre la efectividad
de TENS publicados durante los últimos años, cada uno de
que se discutirá con más detalle a continuación.
Dolor crónico
Berman y Bausell6 realizaron una encuesta sobre el uso de
terapias no farmacológicas realizadas por especialistas en dolor en 2000;
encuestaron a una muestra de miembros de la Internacional
Asociación para el Estudio del Dolor e informó que el 77%
de los encuestados indicaron que utilizaban TENS/otras aplicaciones
electromagnéticas. La rentabilidad de TENS
como técnica de manejo del dolor se ha destacado
por Chabal et al,12 que entrevistaron a una muestra de 376 pacientes
con dolor crónico que eran usuarios a largo plazo de
DECENAS. Después de aplicar un modelo de simulación de costos a sus
datos, concluyeron que los costos podrían reducirse hasta
55% para analgésicos y hasta 69% para ejercicios físicos.
tratamientos de terapia/terapia ocupacional.
Muchos médicos consideran que la TENS es principalmente un método
revisión de decenas
NÚMERO DE ESTUDIOS
INCLUIDO RESULTADO
19 Poco concluyente
5 No hay evidencia que respalde la TENS
9 TENS de alta frecuencia más eficaz que el placebo; baja frecuencia
TENS no es más eficaz que el placebo
10 TENS no tiene ningún efecto significativo
17 En 15 de 17 ECA, la TENS no tuvo ningún beneficio sobre el placebo
7 La TENS convencional y la TENS similar a la acupuntura son efectivas durante
placebo
Poco concluyente
para las condiciones de dolor crónico, y una amplia gama de encuestas
proporcionan evidencia que respalda esta creencia.12,36,87
revisión sistemática realizada por Carroll et al9 incluyó 19 ECA sobre
TENS y dolor crónico que cubría una amplia gama de
afecciones que incluyen artritis reumatoide, miofascial
dolor, neuropatía diabética y dolor lumbar. Crónico
el dolor se definió como dolor de al menos 3 meses de duración.
La medida de resultado más común utilizada en estos estudios fue la
escala analógica visual (EVA) de 10 cm. Los autores pensaron que la
calidad metodológica de los estudios fue en general deficiente e informaron
que los resultados de
su revisión no fue concluyente. Varios problemas fueron
destacados como la presentación inadecuada de los resultados
y de hecho los tratamientos TENS; este último hace cualquier
la replicación futura es muy difícil. Carroll et al sugirieron
que necesitamos grandes, aleatorios, multicéntricos, controlados
Ensayos en dolor crónico.
Dolor lumbar crónico
Sólo cinco ECA fueron elegibles para su inclusión en la revisión
sistemática publicada por Milne et al52 sobre TENS y
dolor lumbar crónico. El dolor lumbar crónico se definió como dolor lumbar
de más de 3 meses de duración. Curiosamente, la aplicación de TENS en
los estudios varió
enormemente, variando desde 1 tratamiento por día durante 2 días
consecutivos hasta 3 tratamientos por día durante 4 semanas. Esta
variación en el método actual de aplicación de TENS es muy
buen ejemplo de la falta de estandarización en general
observado en los ECA publicados sobre TENS. Resultado
las medidas incluyeron la evaluación del dolor, la función, el bienestar, la
discapacidad y la satisfacción con la atención. Los revisores
concluyó que no había evidencia que respaldara el uso
de TENS para el tratamiento del dolor lumbar crónico
pero que faltaban datos sobre el tipo de solicitud,
duración del tratamiento y frecuencias e intensidades óptimas. Un estudio
incluido en la revisión determinó la
El mejor sitio de colocación de electrodos para cada paciente individual.
antes de que comenzara el juicio.49 Esta es una técnica que se
utilizado en la práctica clínica y también debería utilizarse más
frecuentemente en ensayos clínicos en lugar de seleccionar fijaciones
puntos para todos los pacientes. Aunque este estudio no obtuvo una puntuación
bien en general en términos de la lista de criterios de Jadad utilizada, el
La técnica de aplicación de TENS fue encomiable. Similar
Los hallazgos se mostraron en un metanálisis realizado por Brosseau et
Machine Translated by Google
REVISIÓN CLÍNICA/Sluka et al.
al.7 Con los mismos 5 ECA que Milne et al52 no encontraron
Diferencia entre TENS activo y TENS simulado. Ellos
concluyó que no había evidencia que respaldara el uso
o no uso de TENS para el tratamiento de la espalda baja crónica
dolor y los estudios futuros deben incluir estudios ambulatorios estandarizados.
vienen medidas.
Dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular
Price y Pandyan59 publicaron una revisión sistemática sobre
el efecto de la estimulación eléctrica para el dolor de hombro post­ictus.
Incluían varios tipos de electricidad de superficie.
estimulación, incluida la estimulación eléctrica funcional
y DECENAS; los parámetros de estimulación fueron diferentes;
por lo tanto, no estaban comparando “lo similar con lo similar”.
Mediciones del dolor, rango de lateral humeral pasivo.
la rotación, la puntuación motora y la puntuación de espasticidad fueron
las medidas de resultado utilizadas en los cuatro estudios incluidos. La AU­
Thors expresaron su decepción porque muchos de los
Los estudios publicados fueron informes de casos o utilizaron
medidas de resultado no estándar. Concluyeron que
no pudieron llegar a ninguna conclusión definitiva sobre
los 4 estudios incluidos en esta revisión y enfatizaron la
necesidad de ECA con el poder estadístico adecuado para examinar el papel
de estimulación eléctrica para esta aplicación.
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es la aparición de dolores
cólicos menstruales asociados con isquemia de
el útero. Se cree que la isquemia está relacionada con la
presencia de prostaglandinas en el fluido menstrual que en
a su vez provocan hipercontractilidad del miometrio. En el
Para el tratamiento de esta afección, los electrodos TENS generalmente
se colocan sobre el abdomen o la columna torácica en áreas
relacionado con las raíces nerviosas espinales que reciben nociceptivo
información del útero. En algunos casos, la acupuntura
Se han utilizado puntos, por ejemplo, B21, B29, ST36 y SP6.55.
Se seleccionaron nueve ECA para la revisión sistemática realizada
realizado por Proctor et al,60 que examinó el efecto de TENS
y acupuntura en la dismenorrea primaria. cuatro de los
Los estudios utilizaron un diseño cruzado que involucró a los sujetos.
recibiendo todos los tratamientos durante diferentes ciclos menstruales.
Las medidas de resultado generalmente incluían
medición del dolor y registro de los síntomas menstruales.
Los hallazgos de esta revisión fueron que la alta frecuencia
La TENS fue más efectiva que el placebo y la TENS de baja frecuencia
no fue más efectiva que el placebo. Además, no hubo pruebas suficientes
para comparar los niveles altos
frecuencia con TENS de baja frecuencia. Los revisores preguntaron si el
enfoque diferente para la colocación de los electrodos en los estudios
contribuía al resultado del tratamiento.
es decir, el uso de puntos de acupuntura específicos versus la colocación
los electrodos sobre el sitio del dolor. También plantearon otro punto
interesante con respecto a los efectos fisiológicos.
efectos de la TENS. TENS de baja frecuencia normalmente produce
contracciones musculares, que pueden dificultar la
usuario usar TENS como unidad portátil y realizar
actividades diarias, un tema que no está asociado con la alta
TENS de frecuencia, que produce una confortable parestesia. La mayoría
de los estudios implicaron la aplicación de TENS para un
117
período de tiempo corto (p. ej., 30 minutos), pero algunos usaron mucho
períodos más largos (8 horas). Por lo tanto, este factor puede afectar
evaluación posterior del tratamiento.
Osteoartritis de rodilla
Siete ECA fueron elegibles para su inclusión en el estudio sistemático.
revisión de Osiri et al57 sobre artrosis y TENS. Ambos
Los modos convencionales y similares a la acupuntura de TENS fueron
utilizados en estos estudios. La duración del tratamiento varió.
desde una única aplicación de 30 minutos hasta varias aplicaciones
diarias durante hasta 6 semanas. Evaluaciones del dolor,
La rigidez, la circunferencia articular y la fuerza muscular fueron
utilizados como medidas de resultado. Los autores concluyeron que
Tanto la TENS convencional como la similar a la acupuntura fueron
más eficaz que el placebo para aliviar el dolor, pero que
los estudios fueron heterogéneos y se utilizaron diferentes diseños y
resultados. Los revisores pidieron que se adoptaran protocolos de
tratamiento estandarizados para futuras
Estudios TENS que incluirían la colocación de electrodos,
tiempo de tratamiento y parámetros. Sin embargo, el punto
planteado con los estudios de dolor lumbar se aplica también a esta
condición, es decir, la colocación de los electrodos idealmente debería
determinarse para cada colocación individual como se realiza en
Práctica clinica. Un artículo reciente de Cheing et al,15 que
no fue incluido en la revisión sistemática de Osiri et al,
ha investigado el efecto del TENS o ejercicio isométrico
sobre el dolor osteoartrítico de rodilla. Se aplicó TENS durante 60 minutos,
5 días a la semana durante 4 semanas. Los resultados mostraron una
Reducción acumulativa significativa de la EVA en la TENS.
grupo y grupo placebo. Los autores también informaron
que la disminución del dolor se mantuvo a las 4 semanas
seguimiento solo en el ejercicio TENS y TENS plus
grupos. Trabajos previos de este grupo de investigación también han
informaron un efecto beneficioso acumulativo de la aplicación diaria de
TENS tanto para el dolor experimental como para el dolor crónico bajo.
dolor de espalda.14,58
Dolor postoperatorio agudo
El dolor posoperatorio es un ejemplo de una condición de dolor agudo
en la que se ha utilizado TENS con cierto éxito. En
En la situación posoperatoria, la TENS se suele utilizar como
complemento de la medicación habitual y no como un fármaco aislado.
tratamiento. La aplicación implica colocar electrodos estériles paralelos a
la incisión con electrodos adicionales.
a veces se coloca sobre la columna torácica correspondiente
nervios. Las ventajas obvias de controlar el dolor posoperatorio incluyen
una movilización más temprana, una mayor eficacia
respiración profunda/tos, lo que provocará una descarga más temprana.
Se incluyeron diecisiete estudios en la revisión sistemática de Carroll et
al.11 Consumo de analgésicos y
EVA fueron los 2 métodos más comunes utilizados para evaluar
los tratamientos. Esta revisión es importante porque
resalta claramente el efecto de la falta de aleatorización en
ensayos clínicos. De los 17 estudios aleatorios que fueron
incluidos, 15 no informaron ningún efecto beneficioso de la TENS,
Considerando que 17 de los 19 ensayos no aleatorios que fueron
excluidos de la revisión mostraron efectos positivos para
DECENAS. Schulz et al70 han indicado que
el cegamiento y la falta de aleatorización pueden sobreestimar
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118
efectos del tratamiento en un 17% y un 40%, respectivamente. Este
Se debe tener en cuenta un hallazgo crucial durante la interpretación de
los ensayos publicados sobre TENS. Carroll et al informaron que sólo 2
de los estudios dieron detalles del método de aleatorización, y los métodos
descritos fueron
inadecuado en ambos. Concluyeron que TENS no era
eficaz para el dolor postoperatorio según los 17 estudios
que revisaron.
El dolor del parto
La aplicación de TENS para el dolor del parto implica colocar 2 pares
de electrodos sobre las raíces de los nervios espinales.
de T10­L1 y S2­S4. La información nociceptiva de
el útero, las estructuras perineales y el cuello uterino ingresan a la médula
espinal en estos niveles. TENS tanto continuo como en ráfaga
son usados; Se entregan pulsos continuos de alta frecuencia.
durante las contracciones y se utilizan ráfagas de baja frecuencia
entre contracciones. Se utiliza un control de “impulso” para
cambiar entre salidas continuas y en ráfaga. Carroll y
al10 incluyeron 10 ECA en su revisión sistemática. Allá
no hubo consistencia en las medidas de resultado del dolor utilizadas,
que variaba desde una EVA, una escala de dolor de 3 o 4 puntos, y
necesidad de otras intervenciones analgésicas. Entre
Los problemas metodológicos destacados por los revisores fue el hecho
de que 4 de los estudios incluidos en el
la revisión no utilizó ningún tipo de cegamiento. Además de
De los 7 estudios que utilizaron TENS placebo, sólo 1 describió
el procedimiento de cegamiento con suficiente detalle para indicar
que pudo haber sido adecuado. Ninguno de los 10 estudios
informaron diferencias significativas entre los
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estimulación eléctrica. Arco Neurol 28:347­350, 1973
revisión de decenas
controles y tratamientos TENS activos para las medidas de resultado
primarias utilizadas, lo que llevó a los autores a sugerir que
TENS no tiene ningún efecto significativo sobre el dolor del parto. Este
hallazgo negativo contrasta con el alto nivel de confianza de los consumidores.
satisfacción asociada con el uso de TENS en el trabajo de parto reportada
en varios estudios, incluidos Kaplan et al39 y van
der Spank et al.86
Los autores de las revisiones sistemáticas descritas anteriormente.
han utilizado el estándar de oro de la investigación clínica, el RCT,
como criterio de inclusión para sus revisiones individuales.
Sin embargo, es obvio que muchos de los ensayos revisados
tuvo considerables problemas metodológicos que condujeron a una
puntuación baja en la lista de criterios utilizados. Estos problemas incluían
información insuficiente sobre las técnicas de tratamiento,
tiempo de tratamiento inadecuado, falta de medidas de resultados
estandarizadas y técnicas inadecuadas de cegamiento y aleatorización.
La declaración de Estándares Consolidados de Informes de Ensayos
(CONSORT) es una herramienta muy útil.
lista de verificación y diagrama desarrollado por un grupo internacional de
investigadores clínicos, estadísticos, epidemiólogos y editores biomédicos.
El objetivo de esta declaración
era ayudar a los autores a mejorar la presentación de informes de los ECA.53
Lo ideal sería considerar CONSORT en la planificación.
etapa de futuros ECA sobre TENS porque proporcionaría
investigadores con una valiosa herramienta para mejorar no sólo
la calidad de los informes sino también la calidad metodológica del ensayo.
Sólo a través de una alta calidad, adecuadamente
ECA potenciados que la verdadera eficacia clínica de TENS puede
estar establesido.
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