Electro

C A P Í T U L O 1
Estimulación eléctrica transcutánea

Julián Maya Martín y Manuel Albornoz Cabello
Introducción
El término TENS proviene de las iniciales del acrónimo inglés «Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation», es decir, estimulación eléctrica transcutánea de los nervios. Técnicamente, el acró-
nimo TENS puede definir todos los estimuladores del sistema nervioso, incluyendo las corrientes
de estimulación muscular, como puede ser la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) y la
estimulación eléctrica funcional (FES). Sin embargo, la TENS suele utilizarse únicamente para
designar los aparatos que se emplean para el alivio del dolor. Otros acrónimos alternativos tam-
bién utilizados son TNS (estimulación nerviosa transcutánea), ENT (electroestimulación neural
transcutánea) y TES (estimulación eléctrica transcutánea) (Maya y Albornoz, 2010). Por lo tanto,
la TENS puede definirse como la estimulación eléctrica de las aferencias primarias mediante
impulsos eléctricos controlados, de bajo voltaje, a través de electrodos aplicados sobre la piel del
paciente (Barlas y Lundeberg, 2007).
La TENS es considerada como uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del dolor
tanto agudo como crónico, ya sea de origen cutáneo, somático profundo o visceral, localizado,
irradiado o referido (Dujo, 2006); esto conlleva un uso elevado en una amplia variedad de enfer-
medades agudas y crónicas como pueden ser, entre otras, el dolor musculoesquelético agudo y
crónico, el dolor postoperatorio, el dolor orofacial, el dolor del parto, la dismenorrea, la angina de
pecho, las cefaleas, las neuropatías periféricas, el síndrome doloroso regional complejo, la neuralgia
postherpética, el dolor por metástasis, etc.
Haciendo un análisis esquematizado, se puede decir que el estímulo nocivo es la causa de una
serie de procesos químicos y eléctricos conocidos como transducción, transmisión, modulación y
percepción. La fundamentación de la acción de la TENS se basa en que el dolor se percibe como
consecuencia de una determinada agresión y que puede ser atenuado tras la aplicación de estímu-
los eléctricos transcutáneos no dolorosos (Dujo, 2006; Maya y Albornoz, 2010).
Para Dujo (2006), la sensación dolorosa que se ha generado en las terminaciones nervio-
sas nociceptivas (receptores) es transmitida por las fibras no mielinizadas de pequeño calibre
(fibras C) hasta el asta posterior de la médula espinal, donde se realiza la sinapsis. Este impulso
postsináptico asciende hasta el tálamo y pasa a la corteza cerebral, donde se hace consciente.
Sin embargo, existen otras aferencias sensitivas (fibras mielínicas, más gruesas o fibras Aβ) que
también hacen una «escala» en la médula espinal antes de ascender hasta la corteza cerebral y
que modulan en la sustancia gelatinosa del asta posterior el impulso doloroso transmitido por
las fibras C. En ausencia de este estímulo inhibidor, las fibras amielínicas realizan la sinapsis en
el asta posterior con la neurona de proyección o segunda neurona y el impulso asciende hasta la
corteza cerebral.
Las fibras Aβ poseen una mayor velocidad de conducción que las fibras C, de manera que,
aplicando un estímulo eléctrico sobre una zona dolorida, son capaces de bloquear de forma post-
sináptica las terminaciones de las fibras C y las neuronas de proyección, lo cual inhibe el estímulo
doloroso.
Para Griffin (2007), la TENS actúa inhibiendo la actividad de las fibras C en las neuronas
del asta dorsal a través de la estimulación de las fibras gruesas A cutáneas. También puede actuar
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2 1—Estimulación eléctrica transcutánea
sobre los opiáceos endógenos, puesto que se ha demostrado que la analgesia producida por algunas
formas de TENS es reversible con naloxona, un antagonista opiáceo, y por antagonistas de la
serotonina.
En definitiva, la TENS va a consistir en la aplicación de electrodos sobre la piel con el obje-
tivo de estimular las fibras nerviosas gruesas Aβ mielínicas de conducción rápida. Esta activación
desencadena, a nivel del sistema nervioso central, la puesta en marcha de los sistemas analgésicos
descendentes de carácter inhibitorio sobre la transmisión nociceptiva, vehiculizada por las fibras
amielínicas de pequeño calibre, obteniéndose de esta forma una reducción del dolor (Maya, 1997;
Maya y Albornoz, 2010). En otras palabras, se va a tratar de realizar una estimulación sensitiva
«diferencial», por vía transcutánea, de fibras nerviosas propioceptivas táctiles, de gran velocidad de
conducción con la mínima respuesta de las fibras nerviosas nociceptivas, de conducción lenta y
de las fibras nerviosas motoras eferentes (Maya, 1998, 2001; Maya y Albornoz, 2010). El término
TENS en sí no es muy apropiado, ya que otras formas de corrientes eléctricas, como las corrientes
diadinámicas, la corriente de Trabert y las corrientes interferenciales también estimulan los nervios
a través de la piel.
Aunque el papel de la electricidad en el tratamiento del dolor ha sido desconocido durante
muchos siglos, la mayoría de los adelantos en el empleo de la electroanalgesia se ha realizado en los
últimos 60 años, como consecuencia del conocimiento de los mecanismos del dolor y el fomento
de aparatos portátiles. Desde la década sesenta, el avance en el conocimiento de la neuroanatomía,
neurofisiología, farmacología y bioquímica del dolor se ha expandido considerablemente con el
descubrimiento y aislamiento de ciertas sustancias como los opiáceos.
Numerosos estudios fisiológicos, realizados desde los años cincuenta del pasado siglo, apoyan
el hecho de que la actividad en las aferencias de gran diámetro puede alterar la transmisión en
las vías centrales que transportan los mensajes que, finalmente, se experimentan como dolor. Se
considera que dicha interacción se presenta en el asta dorsal y en el tálamo (Barlas y Lundeberg,
2007).
La investigación científica de la estimulación eléctrica comenzó en la década de los sesenta
del pasado siglo a partir del trabajo de transmisión del dolor realizado por Mendell, Melzack y
Wall entre los años 1964 y 1965, con su conocida teoría sobre la puerta de control espinal o «Gate
Control Theory» (Mendell y Wall, 1964; Melzack y Wall, 1965; Wall y Sweet, 1967). El desarrollo
de la TENS está basado directamente en el trabajo innovador de estos autores sobre la teoría de la
puerta de control espinal y la modulación del dolor.
Esta teoría suministró el conocimiento del sustrato neurofisiológico para la estimulación
eléctrica con fines analgésicos, actuando de esta forma como un catalizador hacia la producción
comercial de estimuladores eléctricos. Básicamente, esta teoría proponía la existencia de un gate
(umbral) en el asta dorsal de la médula espinal, que podía controlar el flujo de entrada de la infor-
mación nociceptiva. Estos descubrimientos forman la base de muchos de nuestros conocimientos
acerca de los mecanismos del dolor y clarifican el valor terapéutico de la estimulación eléctrica
transcutánea de los nervios (Maya y Albornoz, 2010).
El primer informe, realizado por Wall y Sweet (1967), del uso de la electroestimulación para
aliviar el dolor crónico en seres humanos apareció después de que se publicara la teoría de la puerta
del control espinal. Este estudio proporcionó evidencias científicas y clínicas que avalaban dicha
teoría de la puerta, al confirmarse los éxitos obtenidos por la estimulación nerviosa eléctrica trans-
cutánea de alta frecuencia para el alivio del dolor crónico neurológico. También Meyer y Fields
(1972) fueron de los primeros investigadores en exponer el uso clínico de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (como la conocemos hoy día) para el alivio del dolor crónico.
En los años posteriores, tanto investigadores como fabricantes trabajaron en el desarrollo de
varios tipos de estimuladores eléctricos portátiles por batería (Long, 1974; Shealy, 1974). Uno
de los resultados de esta investigación fue el desarrollo de aparatos portátiles para la estimulación
eléctrica denominados ENS (Electrical Nerve Stimulation).
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1—Estimulación eléctrica transcutánea 3
Entre los primeros estudios realizados con la TENS destacan los de Andersson et al. (1976
y 1977) y el de Dougherty (1978), llevado a cabo en Siracusa (Nueva York), que compararon
la TENS con narcóticos para el tratamiento del dolor. Los autores concluyeron que este nuevo
método era una alternancia viable a los narcóticos, siempre que el paciente no fuera ya adicto o
muy dependiente de los fármacos, para la mejoría del dolor.
Posteriormente, los trabajos de Sjölund y Eriksson (1979), titulados Endorphins and analgesia
produced by peripheral conditioning stimulation y, ya en la década de los ochenta del pasado siglo,
los trabajos de Wall y Devor (1981), acerca de los cambios patológicos que ocurren en los nervios
después de lesionarse, llevaron a la justificación científica de la aplicación de impulsos eléctri-
cos en los nervios lesionados para modificar sus respuestas anormales. Lundebert (1983, 1984a)
demostró, en concordancia con dicha teoría, que otras formas de estimulación periférica, como las
vibraciones, eran muy eficaces para disminuir la percepción del dolor. Ottoson y Lundebert (1988)
publicaron el libro Pain treatment: A practical manual by transcutaneous electrical nerve stimulation.
El conjunto de todos estos estudios ha ayudado al desarrollo más moderno de los actuales aparatos
de estimulación eléctrica de los nervios.
También en la década de los ochenta empiezan a publicarse ensayos clínicos controla-
dos (muchos de estos estudios carecían de un grupo control correcto o adecuado) con resultados
opuestos. Para Bundsen et al. (1982), Abelson et al. (1983) y Warfield et al. (1985) la TENS era
un procedimiento efectivo para el alivio y control del dolor. Sin embargo, otros estudios apuntaban
en sentido opuesto, como los de Taylor et al. (1981), Harrison et al. (1986), Conn et al. (1986)
y Lehmann et al. (1986). Para Johnson (2001), parte de esta discrepancia podría deberse a lo
mencionado anteriormente en el diseño del grupo control conveniente o adecuado y a la falta de
aleatorización de los sujetos para ser incluidos en los distintos grupos, condición que podría llevar
aparejado un aumento en la estimación de los efectos del tratamiento.
En un período posterior, desde los años noventa hasta la actualidad, ha habido un incremento
importante en el número de publicaciones que tratan desde una doble vertiente la investigación
clínica y los estudios experimentales sobre la corriente TENS. En la década de los noventa se
realizaron muchas revisiones sistemáticas que pusieron en el punto de mira la efectividad clínica
de la TENS y, de una forma indirecta, la desacreditación de su utilidad clínica (Carroll et al., 1996;
Reeve et al., 1996; Johnson, 1998).
En el siglo actual, y a raíz de la Colaboración Cochrane, se ha producido un avance en la meto-
dología y el diseño de estudios sobre la TENS, imponiéndose de esta manera los metaanálisis como
herramienta potente para valorar cualquier tipo de intervención o procedimiento terapéutico. Claro
ejemplo de lo anteriormente mencionado es el estudio realizado por Bjordal et al. (2003); estos auto-
res apuntan a que muchas de las conclusiones a las que llegaban las revisiones sistémicas de los años
noventa estaban sesgadas, al no excluir en sus análisis los estudios en los que se utilizaron formas de
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aplicación, tiempos de aplicación, intensidades y programación mal diseñadas.

También en el siglo actual parece vislumbrarse cierto consenso en lo que respecta a los resulta-
dos inconsistentes y desiguales que presentan los estudios realizados en el pasado sobre la TENS, y
que se atribuyen, principalmente, a que la evidencia experimental que se tenía estaba limitada fuer-
temente por la calidad y la cantidad. Para algunos investigadores como Johnson (2001), Wright
y Sluka (2001), Chesterton et al. (2002a, 2003), Bjordal et al. (2003), Dean et al. (2006), Johnson
y Martinson (2007), Shimoji et al. (2007), Brown et al. (2007), Aarskog et al. (2007), Fernandez
et al. (2008), Chen et al. (2008), Claydon et al. (2008), Khadilkar et al. (2008) y Walsh et al. (2009),
entre otros, los estudios publicados con anterioridad sobre la TENS presentaban una serie de
características negativas o deficitarias:
■ Bastantes estudios no estandarizaban los parámetros de los impulsos (forma, duración y
frecuencia).
■ Muy pocos estudios comparaban los resultados con un grupo placebo.

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■ En otros estudios no se incluía grupo control ni se tenía en cuenta el cegado en el diseño del
estudio.
■ En muchos estudios, el tamaño de la muestra era pequeña y esta no permitía obtener un
poder estadístico alto.

■ En otras ocasiones, el tiempo de aplicación de la TENS, la colocación de los electrodos y la
aplicación de intensidades bajas eran inapropiados.

Para evitar esta situación, en la actualidad se ha impuesto el diseño de estudios clínicos aleato-
rizados y controlados para evitar tales limitaciones y, de esta forma, ayudar a generar conclusiones
válidas y fiables para la práctica clínica en la aplicación de la TENS.
Bases teóricas en las que se sustenta la TENS

Los conocimientos científicos existentes nos indican que todas las fibras nerviosas aferentes tienen
la capacidad de influir en la actividad de otras fibras nerviosas similares, debido posiblemente a un
proceso de inhibición presináptica mutua (Melzack y Wall, 1965; Schmidt, 1971). Estos autores,
basándose en los resultados de la investigación experimental con animales y en las observaciones
de seres humanos, describieron una «puerta» para controlar los impulsos sensoriales, situadas en el
asta dorsal de la médula. Para confirmar esta teoría, Kerr (1975) realizó un trabajo de investigación
donde incluía pruebas anatomohistológicas. Según lo expuesto anteriormente, dicha puerta se abre
por la actividad de las fibras aferentes nociceptivas finas, las cuales facilitan la transmisión noci-
ceptiva o dolorosa, y se cierra por la actividad de las fibras mecanorreceptoras gruesas, provocando
una disminución de la transmisión de los impulsos nociceptivos o dolorosos.
A pesar de que esta teoría ha sido criticada en algunos de sus aspectos, como hizo Nathan
(1976), el análisis de la investigación de los datos experimentales y clínicos ha reforzado el plantea-
miento de que estímulos inocuos y/o nocivos pueden inhibir la transmisión de las fibras nerviosas
aferentes finas, a través de las neuronas de segundo orden en la médula espinal (Melzack y Wall,
1982).
Por lo tanto, si se aplican estímulos eléctricos graduados en un nervio mixto, dentro o no del
tejido, las primeras fibras que van a activarse serán las de diámetro grande (Koester, 1981). En con-
secuencia, es relativamente fácil inducir descargas sucesivas y no dolorosas de impulsos selectivos
sobre las fibras aferentes gruesas a través de un pequeño generador de corriente que sea capaz de
emitir impulsos rectangulares bifásicos asimétricos.
Características físicas
La TENS (Maya, 1997, 1998; Maya y Albornoz, 2010) es una corriente de baja frecuencia si se
compara con el espectro de frecuencias eléctricas que hay disponibles para usos terapéuticos. La
mayoría de los equipos de electroterapia funcionan mediante una corriente alterna, caracterizada
por una duración y un intervalo de fase ajustables, y también puede variarse la frecuencia. La
duración de fase suele ser muy breve; oscila habitualmente entre un mínimo de 20 y un máximo de
250 μs. La frecuencia de la TENS oscila entre un mínimo de 1 Hz y un máximo de 150 a 200 Hz.
La mayoría de los aparatos portátiles de la TENS se alimentan con una o dos pilas alcalinas de 9
voltios y algunos otros con dos pilas alcalinas de 1,5 voltios.
En general, la frecuencia de los pulsos es variable en todos los aparatos, y oscila en la gama
de 1-150 pulsaciones por segundo o hertzios (Hz). Una frecuencia baja, de unas 10 pulsaciones
por segundo, es descrita por el paciente como una sensación de «tictac» lento, mientras que una
frecuencia alta es descrita como una sensación continua de «zumbido». Es muy interesante que
exista una correspondencia entre la frecuencia programada en el equipo de electroterapia y la
percepción del sujeto.

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INTENSIDAD
La intensidad o amplitud de la corriente TENS es un valor que puede regularse entre 1 y 90 mA,
con una impedancia del electrodo de 1 kΩ. La intensidad de la corriente se ajustará en función
del procedimiento terapéutico propuesto y de los objetivos perseguidos. Cuando utilizamos la
modalidad de la TENS convencional, la intensidad debe mantenerse justo por debajo del límite
del dolor del paciente, lo que significa que este experimenta una sensación de excitación indolora
o escozor agradable, provocando parestesias en la zona afectada (Maya y Albornoz, 2010; Fox y
Sharp, 2007). Por ello, es fundamental el adiestramiento del paciente en la correcta identificación
de las distintas sensaciones provocadas por el paso de la corriente. En la modalidad de la TENS
de ráfaga y TENS de baja frecuencia, la intensidad debe aumentarse hasta que se aprecien con-
tracciones musculares media-fuertes y visibles en los músculos con inervación correspondiente a
la zona dolorosa.
Existe un escaso número de estudios cuyo propósito es cuantificar la dosis de intensidad ideal
con la TENS en situaciones de dolor crónico y agudo. Para Chesterton et al. (2003), la intensidad
es el parámetro de mayor relevancia, ya que de este valor depende el grado de reclutamiento de las
fibras en función de su profundidad. Según Wang et al. (1997), la intensidad o amplitud debe ser
ajustada al máximo en cada momento, sin rebasar el umbral de dolor, ya que la influencia de este
parámetro en la activación de las aferencias y, por tanto, en el efecto deseado, muestra una gran
correlación con el grado de analgesia provocado.
De lo mencionado con anterioridad, se deduce que es obligatorio aumentar la intensidad cada
vez que se produce la acomodación sensitiva para mantener la parestesia y la analgesia de la zona
tratada; otras posibilidades que podrían evitar la acomodación serían el uso de la modulación
automática de la duración del impulso y la frecuencia (Chen y Johnson, 2009).
FORMA DE LA ONDA
La forma de onda más común en los procedimientos de electroterapia es una onda cuadrada, equi-
librada, asimétrica y bifásica con valor galvánico medio igual a cero, como se muestra la figura 1.1.
Es decir, el área debajo de la onda positiva es igual al área debajo de la onda negativa. En conse-
cuencia, no se producen efectos polares netos, con lo cual se evita la acumulación, a largo plazo, de
concentraciones de iones positivos-negativos debajo de cada electrodo o en el interior del tejido,
eliminando de este modo las reacciones dermatológicas adversas a causa de concentraciones pola-
res y al uso de intensidades mayores.
Figura 1.1 Onda bifásica asimétrica con componente de valor galvánico medio igual a cero.

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La forma de la onda no es un patrón estandarizado. En el mercado existen equipos TENS

con impulsos monofásicos cuadrangulares (los menos) y con impulsos rectangulares (la mayoría),
bifásicos simétricos y asimétricos compensados (Howson, 1978; Bowman y Baker, 1985; Gracanin
y Trnkoczy, 1975); aunque el tipo de onda más aceptada y utilizada es el impulso cuadrangular,
bifásico asimétrico compensado (Maya y Albornoz, 2010).
ESTÍMULOS ADECUADOS
Howson (1978) afirma que para estimular los nervios tipos II y III, así como las neuronas motoras
tipo Aα, lo ideal es emplear impulsos con duraciones de fase muy cortas (fig. 1.2).
Cuando se realiza una curva I/t de los nervios se demuestra que, con duraciones de fase
inferiores a 200 μs, es posible estimular los nervios motores y/o sensitivos sin estimular a la vez
los nervios delgados no mielinizados (del dolor). Con estas duraciones de fase tan cortas puede
emplearse un rango de intensidad relativamente amplio sin estimular los nervios delgados o
nociceptivos.
Por el contrario, con duraciones de impulsos mayores las diversas curvas I/t están tan juntas
que un ligero aumento de la intensidad provoca estimulación de los nervios delgados, tratándose
en este caso de un rango de intensidad más estrecho.
En general, para que un estímulo sea eficaz tiene que llegar a cierta intensidad, ser de cierta
duración y alcanzar la intensidad máxima a cierta velocidad mínima. Es la relación de la amplitud
o intensidad con la duración de fase del impulso lo que determina que un estímulo resulte ade-
cuado. Así pues, duraciones de fase cortas requieren amplitudes altas para producir estímulos
adecuados, mientras que duraciones de fase largas requieren amplitudes más bajas para producir
estímulos adecuados. Si se aumenta la duración de fase, se aumenta la energía dentro de la pulsa-
ción por medio de un incremento en el área de superficie a lo largo del eje horizontal, y si se eleva
la intensidad o amplitud se producirá un incremento en el eje vertical.
mA
5 Aβ Aδ C
4
Amplitud (I)
1 µs 5 10 100 1 ms 5 10
Duración de fase (1)
Figura 1.2 Curva I/t de diversos tipos de nervios (Howson, 1978).

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CARACTERÍSTICAS DE LAS FIBRAS NERVIOSAS Y PARÁMETROS

DE ESTIMULACIÓN
Como nos describen Ottoson y Lundebert (1988), la mayoría de los nervios son mixtos en su
composición, con una combinación de fibras motoras y sensoriales. En consecuencia, cuando se
aplica un estímulo eléctrico sobre un nervio mixto, las características individuales de los compo-
nentes de la fibra determinarán qué fibras son estimuladas. La resistencia longitudinal interior de
una fibra nerviosa para el flujo de una corriente eléctrica varía de forma inversa a su diámetro. Así
pues, las fibras de gran diámetro, grupo II (fibras Aβ) tienen un bajo umbral de activación en el
que se requieren bajas intensidades para despolarizar el potencial de reposo de la membrana. Por
ello, la velocidad de conducción de las fibras del grupo II es relativamente rápida y, por lo tanto,
tienen períodos refractarios cortos. Se ha observado que una amplitud de las frecuencias altas es
más efectiva para la estimulación de estas fibras nerviosas. En una curva intensidad-tiempo, como
la que se muestra la figura 1.2, puede apreciarse que se requiere una duración de pulso corto para
la activación selectiva de estas fibras (grupo II). En resumen, la activación selectiva de las fibras
del grupo II requiere un estímulo de baja intensidad, alta frecuencia y una corta duración de pulso
(Maya y Albornoz, 2010).
Por el contrario, las fibras del grupo III (fibras Aδ) y del grupo IV (fibras C) tienen una
velocidad de conducción relativamente lenta y poseen unos períodos refractarios más largos. En
consecuencia, es más adecuada la utilización de una frecuencia más baja de pulso para su estimu-
lación. Por ello, si se aplica una corriente de alta frecuencia sobre este tipo de fibras nerviosas, no
causa una activación de las mismas. Estas fibras tienen unos valores de umbral de excitación alto
debido a su pequeño diámetro y, por lo tanto, se requieren altas intensidades de estímulo para la
activación. Finalmente, la curva intensidad-tiempo indica que unas duraciones de pulso más largas
son las recomendadas para una estimulación selectiva (Maya et al., 2003).
Podemos observar que las características particulares de los diferentes tipos de fibras nerviosas
sirven para determinar los parámetros de estimulación requeridos, con objeto de proveer un estí-
mulo adecuado y para iniciar un potencial de acción en la respectiva fibra nerviosa.
Como resumen, podemos sintetizarlo de la siguiente manera:
■ Las fibras nerviosas aferentes Aβ pueden ser reclutadas por impulsos de baja amplitud
(10-30 mA), alta frecuencia (80-120 Hz) y corta duración de fase (50-80 μs).

■ Las fibras nerviosas aferentes Aδ pueden ser reclutadas por impulsos de amplitud
superior (25-70 mA), frecuencias inferiores (1-4 Hz) y duraciones de fase más largas
(150-250 μs).
USO CLÍNICO DE LA TENS

Como consecuencia de la organización del sistema nervioso, han surgido diferentes modelos de
estimulación mediante la TENS. En la actualidad existen cuatro tipos de TENS, utilizados en la
práctica clínica, que pasamos a describir:
TENS convencional
También denominado TENS de frecuencia alta y amplitud baja. Otras denominaciones para este
mismo TENS son high-rate o Hi TENS, es el modelo de la TENS que está en consonancia con
la teoría de la puerta de control espinal propuesta por Melzack y Wall (1965). Este modelo es el
más empleado en los procedimientos de aplicación de la TENS por dos motivos: a) debido a la
premura en la aparición de la parestesia y analgesia en el paciente, y b) la buena tolerancia a este
tipo de estimulación eléctrica transcutánea. La característica principal que define este modelo es
la forma continua en la que la corriente se aplica al paciente.

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Este tipo de estimulación persigue la sobreestimulación selectiva y diferencial de las fibras

rápidas mielinizadas de tipo Aβ, responsables de los estímulos derivados de la presión, el tacto y
la vibración, por medio de potenciales de acción provocados por estímulos eléctricos de frecuencia
elevada, con el fin de inhibir la transmisión nociceptiva de las fibras de tipo Aδ y C (Toledo et al.,
2016).
El utilizar una baja amplitud o intensidad se justifica por las características de las fibras Aβ que
poseen un umbral de despolarización menor que las fibras de tipo Aδ y C. De este modo, al traba-
jar con la intensidad o amplitud baja y de manera progresiva nos aseguramos de que las primeras
fibras en despolarizarse serán estas, obteniendo así el efecto deseado. Si seguimos aumentando la
amplitud o intensidad por encima de los valores definidos o correctos, posiblemente terminemos
provocando la despolarización de las fibras de tipo Aδ y C, que se caracterizan por un menor diá-
metro y un mayor umbral de activación ( Johnson, 1991; Tong et al., 2007; Chen y Johnson, 2009).
No debemos olvidar la relación existente entre la amplitud y la duración de fase, esto significa
que, aun utilizando amplitudes pequeñas, si la duración del impulso es grande (mayor de 200 μs),
podrían activarse las fibras nociceptivas (Fox y Sharp, 2007; Shapiro, 2009; Johnson, 2009).
Por lo tanto, si queremos estimular las fibras del grupo II (fibras Aβ), se utiliza una duración de
fase de los impulsos corta de 50 a 80 μs, una frecuencia de la corriente alta de 80 a 110 Hz y una
amplitud o intensidad baja entre 10 y 30 mA (hasta alcanzar el nivel de sensibilidad del paciente),
para lograr un nivel de estimulación y provocar una parestesia agradable.
TENS de tipo acupuntura

Este tipo de TENS es de una frecuencia baja (entre 1 a 4 Hz) y una amplitud o intensidad alta
(Melzack et al., 1977; Omura, 1987; Tulgar et al., 1991). A esta clase de TENS también se la conoce
como TENS de liberación de las endorfinas o Acupuncture Like TENS (AL-TENS), Low Rate
(LoTENS). A diferencia de la TENS convencional, el paciente no la tolera tan bien y el período
de aparición de la analgesia tarda más en aparecer (30 min, aproximadamente); sin embargo, con
este tipo de TENS la analgesia lograda es más duradera que con la TENS convencional.
La TENS de acupuntura se basa en la teoría de la liberación de opioides endógenos, como las
endorfinas; su objetivo es la despolarización de las fibras eferentes motoras de tipo Aα, junto con
las fibras nociceptivas de tipo Aδ y C, caracterizadas por un menor diámetro que las fibras de tipo
Aβ ( Johnson, 2009).
La estimulación con este tipo de TENS se realiza de forma continua y los parámetros más
empleados son: una frecuencia de 2 a 4 Hz, una duración de fase larga de 150 a 200 μs y una
amplitud relativamente alta entre 20 y 50 mA, para provocar contracciones musculares visibles
(Fox y Sharp, 2007; Maya y Albornoz, 2010).
Este tipo de TENS estimula inicialmente las fibras nociceptivas del grupo III (Aδ) y IV (C) y,
posteriormente, las fibras motoras pequeñas.
La colocación de los electrodos es fundamental en el procedimiento de aplicación mediante
este tipo de TENS. Deben colocarse de forma que se produzcan con facilidad contracciones mus-
culares visibles, por ejemplo, sobre un miotoma afín al área dolorosa o bien sobre puntos moto-
res o próximos a ellos. Así, el paciente experimentará una sensación de parestesia y contracción
muscular en forma de sacudidas. Este modelo de TENS actúa primariamente a través del sistema
descendente de supresión del dolor, por lo que la puesta en marcha de los mecanismos de analgesia
tarda más en aparecer, pero dicha analgesia, normalmente, dura más tiempo que la obtenida con
la TENS convencional.
En cuanto a la duración de la sesión, se acepta como válido un tiempo mínimo de 20 min y un
máximo de 50 min, justificado este último por la posible provocación de fatiga muscular derivada
de las contracciones musculares que se generan. Si tras completar el tratamiento persiste el dolor,
deberá esperarse un mínimo de 4 a 6 h para realizar un nuevo tratamiento debido a que la vida
media de los opiáceos se estima en unas 4 h (Shapiro, 2009).

reservados.
Esta clase de TENS está más indicada para el tratamiento del dolor crónico y profundo, muy
habitual y característico de patologías de larga evolución y de tipo degenerativo, o incluso en
aquellas sobre las que la modalidad convencional ha fracasado.
TENS por trenes de impulsos (ráfagas)

El empleo de este tipo de TENS se fundamenta en las publicaciones de Sjölund y Eriksson
(1979). Suele confundirse en algunos textos con la TENS de acupuntura, descrita anteriormente.
La diferencia principal consiste en que la TENS de acupuntura trabaja de una forma continua con
frecuencias bajas, entre 1 y 4 Hz, en contraposición con esta TENS que realiza una modulación
de frecuencia especial denominada «burst» o ráfaga.
La descripción de la TENS de ráfagas comporta cierta complejidad. En primer lugar, la
corriente base es una corriente TENS continua de 100 Hz de frecuencia y una duración de fase
de cada impulso de 200 μs. En segundo lugar, la frecuencia de los trenes de impulsos suele ser de
2 Hz, con una duración de 100 ms cada tren, por lo tanto, conteniendo 10 impulsos, y la pausa
entre tren y tren es de 400 ms.
Según las publicaciones de Sjölund y Eriksson (1979), este tipo de TENS por ráfagas provoca
la liberación de endorfinas a nivel central, lo que causa una disminución del dolor. Sin embargo,
para que se produzca esa liberación de las endorfinas se necesita emplear amplitudes o intensi-
dades de la corriente elevadas, que provocan la contracción muscular. En consecuencia, este tipo
de estimulación es bastante agresiva y está más indicada en el tratamiento del dolor crónico o del
dolor de etiología profunda como ocurre con el dolor miofascial.
Este modelo de TENS por trenes de impulsos es realmente una mezcla de la TENS de acu-
puntura, en cuanto a la frecuencia de los trenes y porque comprende una línea de base de corriente
de baja frecuencia junto con trenes de alta frecuencia. Habitualmente la frecuencia de los trenes
oscila de 1 a 4 Hz, con una frecuencia dentro de estos trenes alrededor de 100 Hz. Este tipo de
TENS fue desarrollado por Sjölund y Eriksson (1979) como resultado de sus experiencias con la
electroacupuntura china. Estos descubrieron que cuando unos trenes de alta frecuencia de estímu-
los eléctricos se suministraban a baja frecuencia mediante una aguja de acupuntura, los pacientes
podían tolerar perfectamente la intensidad del estímulo para producir fuertes contracciones mus-
culares mucho mejor que cuando se suministraban simples impulsos a través de una aguja. Ciertos
pacientes prefieren este modelo de TENS al de acupuntura porque los trenes de pulsos producen
una contracción muscular más confortable.
TENS intensa/breve
Este último modelo de TENS es quizás el menos conocido (Mannheimer y Lampe, 1984), y recibe
también el nombre de TENS intense o brief intense. Las características de este tipo de TENS son
una frecuencia alta (90-150 Hz), una duración de fase del pulso larga (150-250 μs) y una intensi-
dad que se ajusta al nivel de tolerancia del paciente en cortos períodos de tiempo (< 15 min). Está
indicada en procesos dolorosos como desbridamiento, sutura por extirpación, etc.
Diversas investigaciones han demostrado que la TENS breve e intensa es capaz de promover
la activación de ambas vías analgésicas gracias a la estimulación de fibras de tipo Aβ y nocicepti-
vas de tipo Aδ ( Johnson, 2009); por un lado, a nivel periférico, por el bloqueo de la transmisión
nociceptiva en el asta posterior de la médula y, por otro lado, a nivel central, por la activación
de vías descendentes inhibidoras, pues se activa un mecanismo que responde al concepto de la
contrairritación, gracias a la provocación de una sensación casi dolorosa, derivada de la activación
de las fibras aferentes de pequeño diámetro de tipo Aδ (Chung et al., 1984; Toledo et al., 2016).
Un gran número de investigadores (Sluka y Walsh, 2003; Walsh, 1997) han intentado esta-
blecer los parámetros más efectivos de estas corrientes TENS. Sin embargo, no se pueden dar
parámetros prescriptivos, ya que los resultados de las distintas pruebas no son constantes ni meto-
dológicamente comparables.

reservados.
Johnson et al. (1991) investigaron los efectos analgésicos de distintos patrones de pulsaciones
de la TENS en dolor inducido por frío en sujetos normales, y llegaron a la conclusión de que las
frecuencias de entre 20 y 80 Hz produjeron la mayor analgesia, y que la mayor seguridad estadís-
tica se observó a 80 Hz y con un patrón de pulsaciones continuas.
Por el contrario, Sjölund y Eriksson (1979) refirieron que ráfagas de alta intensidad y baja fre-
cuencia eran más eficaces para aliviar el dolor que la TENS de pulsaciones continuas. Esta teoría
propone que la TENS de ráfaga imita la acupuntura en cuanto al alivio del dolor, estimulando la
segregación de péptidos opiáceos endógenos, mientras que se considera que la TENS de modo
continuo y de alta frecuencia alivia el dolor activando mecanismos de la puerta de control de
Melzack y Wall (1965).
Se ha comprobado que los beneficios terapéuticos de la TENS tienden a disminuir con el
tiempo. Es posible que esto se deba a la adaptación del sistema nervioso a los estímulos repetitivos
regulares (Pomeranz y Niznick, 1987).
Control del dolor y nivel de estimulación

La divulgación del empleo de la corriente TENS en los últimos 45 años evidencia que este pro-
cedimiento de electroterapia es barato, no invasivo y un modo adecuado de aliviar el dolor. Sin
embargo, los ensayos clínicos a menudo están mal controlados y carecen de un seguimiento a largo
plazo de los sujetos. Además, aún existe la dificultad de establecer ensayos clínicos concluyentes
con placebo. Por ello, la complejidad del paciente que padece dolor crónico y la falta de un número
suficiente de estudios impiden la identificación de una ventana terapéutica que permita solventar
problemas específicos de dolor.
Trabajos realizados por Thompson (1987), Johnson et al. (1991) y Tulgar et al. (1991) han
aportado contribuciones significativas para identificar los parámetros óptimos en la estimulación
eléctrica. En muchos casos clínicos, la aplicación de la TENS es muy similar. El mecanismo exacto
de cómo se inhibe el dolor depende de la entidad de la lesión y de los cambios subsiguientes que
pueden tener lugar en el trayecto del nervio y en el sistema nervioso central (SNC).
La TENS puede influir de distintas maneras en el alivio o en la inhibición del dolor. En el
marco de este tema no cabría una enumeración de todos los métodos que pueden utilizarse para
obtener este efecto. Presentamos varias teorías que explican el mecanismo básico de la reducción
del dolor. En relación con la electroterapia se evidencia la importancia de la duración de fase del
impulso, así como, la frecuencia y la amplitud de la corriente.
Los equipos de electroterapia actuales que suministran la corriente TENS disponen de formas
de corrientes motivadas por las teorías actuales sobre la reducción del dolor mediante la estimula-
ción eléctrica. Subrayamos la importancia de las teorías siguientes:
TEORÍA DE LA PUERTA DE CONTROL (MELZACK Y WALL).

INHIBICIÓN PRESINÁPTICA
Esta teoría se basa en la asunción de que el estímulo de los nervios gruesos mielinizados produce
una inhibición a nivel medular. Esta inhibición bloquea la transmisión del estímulo doloroso al
cerebro, que está conducido por los nervios delgados no mielinizados.
Al utilizar la TENS, se aplica una corriente eléctrica a las terminaciones nerviosas de la piel,
que viaja hacia el cerebro a lo largo de las fibras nerviosas selectivas, es decir, fibras A (gruesas) o
puertas de localización espacial propioceptivas (fig. 1.3).
Siguiendo la teoría del dolor de Melzack y Wall (1965), estas fibras deben pasar a través de
un segmento de la médula espinal, la sustancia gelatinosa, que contiene células especializadas
implicadas en la transmisión nerviosa, denominadas células T. Estas células T también sirven
como uniones de transmisión para aquellas fibras nerviosas que llevan la sensación del dolor hacia
el tálamo o «centro del dolor» del cerebro.

reservados.
Control
cognoscitivo
Control
inhibitorio
descendente
Fibras
gruesas
Impulsos Sistema
desde la SG T
de acción
periferia
Fibras
finas
Sistema de control
por compuerta
Figura 1.3 Esquema de la teoría de control del dolor por compuerta II. El nuevo modelo
incluye vínculos excitatorios (círculo blanco) e inhibitorios (círculo negro) desde la sustancia
gelatinosa (SG) hacia las células que intervienen en la transmisión (T), así como el control
inhibitorio descendente desde centros del tallo encefálico. La pequeña esfera en el extremo
del vínculo inhibitorio denota que su actividad puede ser presináptica, postsináptica o de
ambos tipos. Todas las conexiones son excitatorias, excepto el vínculo inhibitorio de SG
a las células T. (Tomado de Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. New York: Basic Books; 1982.)
Las fibras C (delgadas) ofrecen una velocidad de transmisión que es considerablemente más
lenta que las fibras A. De este modo, la señal a lo largo de las fibras A suele alcanzar el cerebro
antes que la transmisión por las fibras C. Ambas fibras y sus transmisiones respectivas deben pasar
a través de las mismas células T en la médula espinal, con una preponderancia de la llegada de las
fibras A debido al mayor número presente en el sistema y a la velocidad rápida de transmisión.

Si consideramos la célula T como una puerta a través de la cual deben pasar estas señales, es
lógico pensar que una sobrecarga de transmisión por las fibras A pueda bloquear la llegada de la
transmisión por las fibras lentas C, que llevan al cerebro la señal del dolor. De esta forma, una señal
de dolor podría bloquearse de manera eficaz mediante el mecanismo de puerta en el interior de la
célula T. El dolor, por lo tanto, disminuiría y/o se bloquearía enteramente en el paciente.
Para producir este efecto de la puerta, debemos incrementar la transmisión por las fibras A sin
aumentar la transmisión por las fibras C. Los investigadores han demostrado que las fibras A res-
ponden en mayor grado de lo que lo hacen las otras fibras a la llegada fásica; es decir, las formas de
onda que no se sienten en el organismo como continuas y que, generalmente, contienen múltiples
fases de modo positivo/negativo (Wall y Gutnik, 1974).
Por el contrario, las fibras C aparentemente reaccionan mejor a las formas de ondas continuas,
o a las que se sienten en el organismo como continuas, como podría ser una corriente alterna de
frecuencia elevada debido a que, al ser demasiado alta su frecuencia, el organismo no puede distin-
guir estímulos individuales, por lo que la siente como una corriente continua.

reservados.
La vía de acceso de la TENS al sistema nervioso central la proporcionan las gruesas y las
mielinizadas fibras Aβ. Estas fibras de conducción rápida son muy sensibles a la estimulación
eléctrica y conducen el impulso eléctrico rápidamente hacia la médula espinal. Por el contrario,
las pequeñas y no mielinizadas fibras C, que conducen más lentamente, no pueden transmitir su
mensaje de los estímulos nocivos (dolorosos). El mecanismo por el cual se impide que las fibras
nociceptivas (fibras transmisoras de dolor) transmitan su mensaje a la médula espinal se describe
como la inhibición presináptica (Wagman y Price, 1969; Handwerker et al., 1975; Woolfe y Wall,
1982; Chung et al., 1984). «Abrir» o «cerrar» la puerta ante los estímulos nocivos o dolorosos
dictaminará el reconocimiento por parte del sujeto de un estímulo doloroso.
En consecuencia, la estimulación con la TENS de las fibras aferentes puede proporcionar un
mecanismo para mantener la puerta cerrada ante estímulos dolorosos. Este proceso inhibidor
posiblemente modula la entrada sensorial a la médula espinal. La utilización de la TENS puede
distorsionar la función del sistema nervioso bloqueando una de sus entradas (Woolfe, 1989).
Cuanto más cerca se coloque la TENS de la zona dañada, mayor será la probabilidad de inhibir de
manera apropiada los estímulos nocivos que emanan de ella.
Los circuitos nerviosos inhibidores mediados por fibras Aβ están dispuestos de forma segmen-
tal, por lo que se necesita una estimulación del segmento medular de baja intensidad. Otros circui-
tos inhibidores polisegmentados, mediados por las fibras aferentes Aδ y C, requieren estímulos de
mayor intensidad, como en el dolor miofascial o los puntos gatillo, para su activación (Frampton,
1994, 1996; Bowsher, 1994; Altree, 1994).
El umbral de estimulación aceptado o frecuencia tetanizante para los sistemas humanos nor-
males es aproximadamente de 30 a 50 Hz. En consecuencia, los fisioterapeutas son capaces de
estimular la superficie de la piel con un dispositivo de llegada fásica para estimular las fibras A sin
alterar las fibras C, lo cual ha llevado al desarrollo de los procedimientos de la TENS.
A continuación, repasaremos brevemente la fisiología del dolor y las características más impor-
tantes que hay que tener en cuenta para una lograr una estimulación eléctrica eficaz.
Clasificación de las fibras nerviosas

Actualmente se utilizan dos sistemas diferentes de clasificación de las fibras nerviosas aferentes.
En primer lugar, se emplea el sistema alfabético con fibras de tipo Aα, Aβ, Aδ y C (Erlanger y
Passer, 1937). En segundo lugar, se recurre al sistema numérico con fibras I, II, III, IV (Lloyd
y Chang, 1948). Como se muestra en la tabla 1.1, existe una relación entre los dos sistemas de
clasificación.
TABLA 1.1 ■ Clasificación de las fibras nerviosas según sus características

Eferentes
Fibras
sensoriales Aferentes Velocidad
y motoras Fibras Diámetro de
(Erlanger sensoriales de la fibra conducción
Características Categoría y Gasser) (Lloyd) (micras) (m/s)
Mielínica Gruesa Aα Ia 13-22 70-120
Mielínica Gruesa Aα Ib 13-22 70-120
Mielínica Gruesa Aβ II 8-13 40-70
Mielínica Gruesa Aγ 4-8 15-40
Mielínica Delgada Aδ III 1-4 5-15
Mielínica Delgada B 1-3 3-14
Amielínica Delgada C IV 0,2-1 0,2-2

reservados.
Las fibras del grupo III (Aδ) y del grupo IV (C) son fibras nerviosas aferentes encargadas
de la transmisión de la información dolorosa. Dichas fibras están finamente mielinizadas y no
mielinizadas, respectivamente. La mielina es una sustancia blanca, grasa, semifluida que envuelve
a algunas fibras nerviosas, de ahí que, debido a su presencia, se le asignara la denominación de
fibras mielinizadas. Las fibras nerviosas mielinizadas conducen más rápido que las fibras nerviosas
no mielinizadas. Por otro lado, la resistencia al flujo de corriente en un nervio es inversamente
proporcional a su diámetro, lo que explica que las fibras nerviosas de menor diámetro (grupos III
y IV) tengan un relativamente alto umbral de excitación en comparación con las fibras de largo
diámetro (grupo II), que poseen un bajo umbral de excitación. Por tanto, las fibras III y IV poseen
una velocidad inferior de conducción comparadas con las fibras mielinizadas de mayor diámetro
pertenecientes al grupo II (Aβ) (Ganong, 2004).
Primer y segundo dolor

Cuando un individuo experimenta dolor, dicha experiencia puede ser dividida en dos tipos de
sensaciones. Inicialmente, aparece una dolencia de tipo punzante y rápida. Posteriormente,
la sensación dolorosa se convierte en latente y abrasante. Por ejemplo, en el dolor experimen-
tado al pillarse el dedo con una puerta, el dolor inicial es punzante y se manifiesta de manera
rápida, pero después de un par de minutos lo reemplaza un dolor palpitante y abrasante. Estos
diferentes tipos de dolor son comúnmente conocidos como primer y segundo dolor. Estudios
microneurográficos han posibilitado que los neurofisiólogos puedan establecer que el primer
dolor es transmitido por las fibras del grupo III y el segundo dolor es transmitido por las fibras
del grupo IV.
En resumen, podríamos decir que por medio del estímulo selectivo de los nervios tipos II y
III se obtiene una inhibición de la conducción del estímulo transmitido por los nervios tipo IV
(sensación dolorosa). La estimulación de los nervios tipo IV no es deseable en este proceso, pues
incrementaría la sensación dolorosa, aunque también se presume que existe una influencia central
en la percepción del dolor. Esta teoría se contempla como uno de los puntos de partida principales
para el tratamiento del dolor.
INHIBICIÓN DIRECTA SOBRE UN NERVIO AFECTO

Una proporción pequeña pero significativa de pacientes experimentan dolor después de lesiones
nerviosas. Cuando un nervio periférico se lesiona, el extremo proximal origina descargas eléc-
tricas de forma espontánea. Estas pueden extenderse desde el extremo cortado, donde el nervio
crece y se ha formado un nudo de fibras nerviosas, hasta zonas proximales, a lo largo de todo el
nervio (Besson et al., 1987). Clínicamente observamos que los brotes nerviosos, de un nervio en
regeneración, son muy sensibles a los estímulos mecánicos ligeros; es decir, son espontáneamente
activos y al palpar sobre ellos se reproduce una sensación referida en la parte de la piel que solía
ser inervada por dicho nervio (Tinel, 1915; Moldaver, 1979). Los brotes nerviosos también son
sensibles a la noradrenalina segregada por las terminaciones nerviosas simpáticas en los tejidos
(Loh y Nathan, 1978).
El sistema simpático puede verse influenciado por una respuesta anormal de los brotes de
las fibras C, produciendo un aumento de reflejo de la actividad simpática que provoca síntomas
de trastornos simpáticos (Wallin, 1976; Besson et al., 1987). Esto puede servir como base de
los síntomas que se observan en la distrofia simpática refleja. El dolor experimentado después
de una lesión nerviosa se presenta como una respuesta anormalmente dolorosa a una presión
ligera (Wynn, 1981; Withrington y Wynn, 1984). En trabajos experimentales con animales, Wall
y Gutnik (1974) demostraron que la aplicación proximal de vibración o estimulación eléctrica
amortigua o impide las descargas eléctricas anormales que ocurrían en los extremos dañados de
nervios o neuromas.

reservados.
Es posible que la TENS alivie el dolor inhibiendo de manera directa las descargas eléctricas
que ocurren en los nervios dañados, como sucede, por ejemplo, en una lesión por aplastamiento del
nervio, en la compresión de la raíz nerviosa después de una hernia discal, o en la compresión del túnel
carpiano. La irritación o compresión a largo plazo debido al prolapso discal en una raíz nerviosa
puede ocasionar descargas crónicas en el lugar de la irritación y a lo largo del nervio distal hasta el
asta posterior de la médula (Wall y Devor, 1981).
En resumen, los cambios patofisiológicos periféricos que pueden originarse después de lesiones
nerviosas y los cambios centrales simultáneos que se producen a nivel de la médula espinal, pueden
contribuir a un estado doloroso persistente en el sujeto.
Los efectos centrales generados por lesiones nerviosas pueden provocar un aumento en las
descargas de células en el asta posterior de la medula (Wall y Devor, 1981), lo que causa cambios
morfológicos y el crecimiento de neuronas. Estos cambios centrales, junto con las respuestas peri-
féricas a la lesión nerviosa, pueden llevar en última instancia a la creación de patrones centrales
anormales y al establecimiento del ciclo doloroso autónomo (fig. 1.4).
RECUPERACIÓN DE UNA ENTRADA AFERENTE ARTIFICIAL

EN EL DOLOR CENTRAL
Loeser y Ward (1967) demostraron la existencia de descargas espontáneas del asta posterior de
la médula después del seccionamiento del nervio trigémino del gato. La frecuencia de estas des-
cargas espontáneas y anormales fue en aumento en un período de 3 semanas hasta que las células
llegaron a dispararse continuamente. Es posible que el estallido de descargas fuera la consecuencia
de la pérdida de la entrada aferente normal del nervio seccionado. La entrada a la médula espinal
a menudo resulta como una inhibición central, y la pérdida de la entrada normal puede conducir a
descargas no suprimidas de las células en el asta posterior de la médula.
Los pacientes con dolor fantasma de los miembros, después de sufrir amputación o lesiones
de la médula espinal, experimentan un dolor fuerte, de una naturaleza característica (Wynn, 1980;
Frampton, 1990, 1994). El dolor no aparece inmediatamente después de la lesión, sino que puede
iniciarse 2 o 3 semanas más tarde (Wynn, 1981), como se evidencia en la observación clínica y en los
descubrimientos experimentales (Loeser y Ward, 1967). Puede que la TENS alivie el dolor restau-
rando artificialmente una entrada aferente a la médula espinal, aunque sea a un nivel distinto al nivel
lesionado. Obviamente, no habría entrada a través de la vía destrozada, pero sí en otro segmento.
Efectos periféricos Modificación

en nervios espinal
dañados
Establecimiento
de modelos irregulares
en los centros
superiores
Cambios fisiopatológicos en los nervios periféricos dañados dan como resultado

Figura 1.4
cambios y patrones centrales anormales, que pueden, a su vez, exacerbar los cambios
periféricos, estableciéndose así el ciclo del dolor.

reservados.
TEORÍA DE LA LIBERACIÓN DE ENDORFINAS

(SJÖLUND Y ERIKSSON)
Como sabemos, el cuerpo produce endorfinas; esto es, una molécula seudoendorfínica que sirve
como analgésico endógeno siempre que el organismo siente dolor. Las concentraciones sanguíneas
de esta sustancia aumentan con las señales de llegada al cerebro que indican la presencia de dolor.
La investigación con la TENS muestra que la producción de endorfinas puede incremen-
tarse con la estimulación eléctrica, produciendo una reacción seudodolorosa sobre las células que
producen la endorfina. La estimulación no tiene por qué ser dolorosa para producir este efecto.
Así, Eriksson et al. (1979) y Salar et al. (1981) demostraron un aumento de los péptidos opiá-
ceos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar como consecuencia de la estimulación nerviosa
transcutánea.
Esta teoría se basa, por un lado, en que el dolor crónico se asocia con una hiperactividad del
sistema de endorfinas del sujeto o de un consumo aumentado de dichas endorfinas liberadas.
Por otro lado, los cambios anormales que tienen lugar a en el sistema nervioso central pueden
ser consecuencia de las transformaciones periféricas, y que ambos sistemas se hagan autónomos
para apoyar el ciclo vicioso del dolor. Por lo tanto, es esencial comprender el papel que desem-
peñan los sistemas nerviosos central y periférico para enfrentarse con éxito al dolor crónico
(Devor, 1989).
El uso de la denominada TENS de trenes de impulsos (también se la llama TENS de «fre-
cuencia baja y amplitud elevada» o TENS «de ráfagas») permite estimular el sistema nervioso
central hasta la liberación de opiáceos endógenos, lo que da como resultado un efecto analgésico.
Según Sjölund y Eriksson (1979), las endorfinas se liberan solo empleando una frecuencia de
trenes de impulsos de 2 a 5 Hz, con una frecuencia básica de 100 Hz, y 10 impulsos por tren. Al
aplicarse la TENS por trenes de impulsos, la amplitud de la corriente se ajusta de tal manera que
se producen contracciones musculares locales y agradables, por debajo del umbral de tolerancia
(fig. 1.5).
DEPRESIÓN POSTEXCITATORIA DEL SISTEMA NERVIOSO

ORTOSIMPÁTICO (SATO Y SCHMIDT)
Esta teoría es postulada por Sato y Schmidt (1973), quienes afirman que la estimulación de los
nervios tipos II y III, sin la excitación de los nervios IV, provoca una depresión postexcitatoria de la
actividad ortosimpática. En múltiples afecciones, los pacientes presentan una exacerbaba actividad
del sistema vegetativo; por ejemplo, en los síndromes psicosomáticos, que revierten en distintas
alteraciones de órganos y sistemas corporales. Por ello, la utilización de la TENS no solo tiene
indicaciones analgésicas locales, sino que también resuelve disfunciones del sistema ortosimpático.
En la figura 1.6, basada en el ciclo ortosimpático de los reflejos, se explica en qué consiste esta
teoría.
100 ms 400 ms 100 ms 400 ms
Frecuencia de ráfagas a 2 Hz
Figura 1.5 TENS por trenes de impulsos con una frecuencia de 2 Hz.

reservados.
Trauma
Estado normal Bloque

de neuronas aferentes simpático
Consumo alterado de
Dolor información en la
médula espinal
Alteración de la
Cambios
actividad simpática
tróficos
(vasomotora-
sudomotora)
Figura 1.6 Depresión postexcitatoria de la actividad ortosimpática.
COMPRESIÓN DE LOS MECANISMOS DE LA CLÍNICA DEL DOLOR

A pesar del mayor conocimiento que se tiene sobre los mecanismos en que la TENS actúa para
aliviar el dolor, debe impedirse su empleo indiscriminado. El examen y asesoramiento exhaustivo
del paciente, por parte del fisioterapeuta, proporcionarán los parámetros para el mejor enfoque del
tratamiento del dolor (Frampton, 1994).
Es importante tener en cuenta que la TENS es un elemento más dentro de un programa global
de tratamiento para los pacientes con dolor crónico (Frampton, 1982). En pacientes que presentan
respuestas centrales anormales, como comportamientos o movimientos anormales a consecuencia
de lesiones nerviosas periféricas, se debe utilizar la TENS para invertir o modificar dichas respues-
tas anómalas (Withrington y Wynn, 1984).
La ausencia de éxito en el empleo de la TENS se debe a menudo al hecho de no haber prestado la
suficiente atención al manejo del dolor como parte de un programa global de recuperación funcional.
La TENS prescrita a corto plazo puede ser suficiente para tratar el dolor agudo, pero es insufi-
ciente para modificar cambios complejos que se han establecido como resultado de la instauración
de un dolor crónico.
LA AMPLITUD DE LA CORRIENTE Y LOS NIVELES

DE ESTIMULACIÓN
En la estimulación eléctrica se habla de diferentes niveles de percepción para indicar la amplitud
necesaria para obtener una estimulación selectiva eficaz. Así pues, cuando aplicamos la TENS a
una persona sana, incrementando la intensidad de forma progresiva, se producen las reacciones
siguientes (Albornoz, 2008):
■ Se alcanza el umbral de sensibilidad.
■ Se alcanza el umbral de excitación o de contracción.
■ Se alcanza el umbral del dolor o de tolerancia.
Esta técnica se aplica en todas las aplicaciones de corrientes eléctricas para verificar la sensi-
bilidad del paciente. Como muestra la figura 1.7, en situaciones patológicas la secuencia anterior-
mente señalada de los diferentes niveles perceptivos puede verse alterada.

reservados.
Estado de salud Condición patológica
B B
Amplitud
A
A
A Umbral de sensibilidad
B Umbral de excitación
C Umbral de dolor
Figura 1.7 Umbrales de percepción en el estado de salud y en condiciones patológicas.
A continuación, abordaremos las dos clasificaciones más utilizadas para indicar la amplitud
correcta en los diversos procedimientos de electroterapia.
Clasificación basada en la percepción del paciente

La percepción de los pacientes es una de las formas clásicas que se vienen empleando para clasi-
ficar los umbrales de sensibilidad en los distintos procedimientos de fisioterapia, y más concreta-
mente de electroterapia (Albornoz et al., 2004). El paciente nos puede referir los siguientes niveles
perceptivos a medida que se incrementa progresivamente la intensidad de la corriente:
■ Sensibilidad subliminal. Coincide con el nivel de estimulación en que la corriente casi no se
percibe.
■ Sensibilidad liminal. Es el nivel de estimulación en el que la corriente se percibe ligeramente.
■ Sensibilidad supraliminal. Es el tercer nivel de estimulación, en el que la corriente se percibe
claramente.
■ Nivel de tolerancia. Es el último nivel de estimulación, en el que la amplitud alcanza el
umbral de tolerancia y el sujeto no soporta más intensidad de corriente.

Esta clasificación (Nelson, 1999) tiene la desventaja de que el fisioterapeuta depende de
la información aportada por el paciente; además, en esta escala no se considera la actividad
motora.
Clasificación basada en los niveles de estimulación sensorial y motora

Observamos los siguientes niveles sucesivos, según se aumenta progresivamente la intensidad de
la corriente:
■ Nivel de estimulación subsensorial.
■ Nivel de estimulación sensorial.
■ Nivel de estimulación motora. Contracciones motoras visibles.
■ Umbral de tolerancia. Contracciones musculares fuertes, casi dolorosas.
■ Umbral del dolor.
Esta segunda clasificación resulta más conveniente en la práctica clínica. De todas formas, se
mantiene el interrogante de saber si el nivel motor se halla realmente por debajo del umbral de
tolerancia. En condiciones patológicas puede cambiar la secuencia anteriormente mencionada,
debido a factores como el tipo de patología, la sensibilidad del paciente y el trofismo de la piel.
Esta circunstancia evidencia la imposibilidad de indicar valores exactos para los límites entre los

reservados.
diferentes niveles de estimulación. En definitiva, debe tenerse presente que cuanto más aguda sea
la situación patológica, más cerca estarán los umbrales de percepción entre sí, e incluso es posible
que estos cambien de posición.
Parámetros que deben tenerse en cuenta

en la aplicación y el manejo de la TENS
PARÁMETROS DE LA CORRIENTE TENS
La forma del impulso es rectangular bifásico asimétrico; es decir, completamente rectangular y sin
líneas oblicuas, lo que garantiza su eficacia. La superficie o área de la fase de estimulación es igual
a la de la fase de compensación. Por el contrario, la fase de compensación no es suficientemente
amplia como para generar un potencial activo. En consecuencia, este tipo de corriente carece de
efectos galvánicos.
La duración del impulso elegida para el comienzo del tratamiento suele ser breve, y oscila entre
60 y 150 μs (0,06 y 0,15 ms). Esta duración de fase del impulso rectangular bifásico asimétrico
permite conseguir una estimulación eficaz de las fibras nerviosas gruesas aferentes, y provoca de
esta manera una disminución máxima del dolor. Nunca deben sobrepasarse duraciones de fase
superiores a 0,2 ms o 200 μs (Maya, 2002; Maya y Albornoz, 2010).
La frecuencia del impulso en los equipos de la TENS puede ajustarse como máximo entre
1 y 200 Hz. De esta manera pueden estimularse selectivamente las fibras nerviosas aferentes de
mayor a menor grosor en sus respectivas frecuencias naturales, es decir, en la frecuencia propia
de las fibras nerviosas aferentes. Los trabajos publicados ( Jhonson et al., 1991), señalan que una
frecuencia de entre 50 y 100 Hz es la más eficaz para calmar el dolor. Así, Sjölund (1985) demostró
que una frecuencia de 80 Hz es la más eficiente para combatir el dolor.
La frecuencia de «ráfaga» es una modalidad de TENS también denominada «por trenes de
impulsos». Como ya se ha comentado, en cada una de las ráfagas se generan 10 impulsos cuando se
selecciona una frecuencia de 2 Hz, con una duración total por ráfaga en algunos equipos de 125 ms,
de los cuales 25 ms son de ascenso, 75 ms de mantenimiento y 25 ms de descenso (fig. 1.8). En
otros equipos de corrientes TENS la ráfaga dura 100 ms.
Cada ráfaga se puede ajustar gradualmente entre 1 y 5 Hz de frecuencia. Al iniciar la aplica-
ción es preciso seleccionar una frecuencia de ráfaga baja; por ejemplo, de 2 Hz. Si el paciente no
soporta bien esta frecuencia y, por tanto, no se consiguen los resultados óptimos, puede aplicarse
una frecuencia de ráfaga más elevada, de 3, 4 o 5 Hz.
125 ms
25 ms 75 ms 25 ms
Figura 1.8 Detalle de una ráfaga con su tiempo de ascenso, mantenimiento y descenso.

reservados.
COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

Probablemente uno de los puntos más controvertidos de la TENS es la cuestión de la colocación
ideal de los electrodos. Con frecuencia, los electrodos se ubican sobre la zona dolorosa que va a
recibir el tratamiento. No obstante, se pueden usar como ubicación las localizaciones paravertebra-
les, al igual que sobre los nervios proximales, distales y hasta contralaterales con respecto al lugar
de ubicación del dolor.
Como regla general, estos son los principios básicos que hay que seguir en la colocación de los
electrodos:
■ Sobre el nervio más superficial y proximal a la zona del dolor.
■ Sobre el dermatoma doloroso o el dermatoma adyacente.
■ Sobre el tronco nervioso.
■ Por encima y por debajo o a ambos lados de la zona dolorosa.
■ No utilizar nunca en zonas anestesiadas.
■ Siempre se debe permitir el movimiento normal del miembro sin que esté limitado por el
electrodo ni el cable.
La colocación precisa de los electrodos a menudo requiere mucho tiempo. Es importante com-
prender bien la causa del dolor para que la colocación de electrodos se base en un conocimiento
sólido del mecanismo de dolor interesado. Por ejemplo, el paciente que padezca dolores de irradia-
ción tendrá mejor respuesta si se utilizan electrodos grandes. De la misma manera, los electrodos
deben colocarse sobre zonas con sensibilidad parecida. Por ejemplo, si se coloca un electrodo sobre
piel normal y el otro sobre piel con pérdida de la sensibilidad al tacto ligero, no habrá percepción
de los estímulos eléctricos debajo de este último electrodo.
Los estímulos pueden aplicarse tanto dentro como fuera de la zona donde se experimentan las
afecciones dolorosas. Es aconsejable aplicar en primer lugar los estímulos dentro de la zona afec-
tada; no obstante, en determinadas situaciones dichos estímulos no pueden o no deben aplicarse
localmente. En estos casos puede seguirse algunos de los siguientes procedimientos:
■ Aplicación segmental.
■ Estimulación de los puntos «gatillo» o puntos «trigger».
■ Estimulación del sistema vegetativo.
■ Estimulación de puntos de acupuntura.
Los aparatos actuales, que aportan varios canales de tratamiento, permiten la estimulación
simultánea dentro y fuera del área dolorosa. Mediante esta metodología se consigue una máxima
reducción del dolor de la zona afecta. Sirva como ejemplo el dolor en los ligamentos laterales
externos del tobillo: colocamos un canal a nivel de la raíz nerviosa L5-S1, para el tratamiento
segmentario y otro canal en la zona de la articulación del tobillo, para el tratamiento transregional.
Este procedimiento también es útil en los casos de afecciones bilaterales, diagnóstico y trata-
miento de puntos de provocación, etc.
En la figura 1.9 aparecen los diferentes dermatomas, miotomas y esclerotomas del miembro
superior a modo de ejemplo de guía para el tratamiento con la corriente TENS.
A continuación, se describen brevemente las distintas formas de aplicación de los electrodos.
Sin embargo, la experiencia profesional del fisioterapeuta será la que determine la mejor coloca-
ción de los electrodos con respecto a la patología a tratar, la etiología del dolor y la sintomatología
existente en cada caso clínico (Maya, 2002):
■ Aplicación en un punto doloroso. Para este tratamiento se aplica directamente el cátodo (–)
al punto de dolor y el ánodo (+) a un punto inmediatamente próximo (dentro de un mismo

dermatoma).
■ Aplicación en un nervio. Ambos electrodos se colocan sobre el recorrido del nervio. En
general el cátodo (–) se coloca en posición distal respecto al ánodo (+).

reservados.
C5
C5 C4
C6
C4
C5
T3
C6
C7
C5 C7
C7 C8
C6
C7
T2
C6
C6 C6 C7
T1 C8
C8
C8
C7
C7
A B C
Figura 1.9 (A) Dermatoma. (B) Miotoma. (C) Esclerotoma.
■ Aplicación vasotrópica. En caso de desórdenes circulatorios periféricos, los electrodos se

colocan a lo largo de un vaso sanguíneo superficial. Nuevamente el cátodo (–) se coloca en
posición distal respecto al ánodo (+).
■ Aplicación segmental. En este caso el tratamiento se realiza a nivel paravertebral con res-
pecto a un segmento medular. El ánodo (+) se coloca en el segmento a tratar, próximo a la

médula espinal, y el cátodo (–) se coloca en posición periférica o caudal respecto al segmento
a tratar (no distanciándolo en exceso).
■ Aplicación transregional. Es la aplicación sobre una parte del cuerpo, por ejemplo, en el
tratamiento de una articulación. La colocación de los electrodos debe regirse por la premisa
de que cada canal debe situarse sobre una misma zona sensitiva (dermatoma) o motora
(miotoma). Así pues, en el caso de las articulaciones no deben colocarse los electrodos de un
mismo canal de forma transversal, sino longitudinal con respecto a la articulación. Si obser-
vamos la articulación del codo, la cara interna corresponde, sensitivamente hablando, a la raíz
nerviosa de T2 y la cara externa a C5, como muestra la figura 1.9. Cuando se refiere a la
aplicación sobre las articulaciones vertebrales también se denomina aplicación paravertebral.
En este caso, los electrodos sí se colocan transversalmente al segmento medular, es decir, a
ambos lados de la columna vertebral, con el cátodo (–) sobre el punto más aquejado de dolor.
■ Aplicación miogénica. Es la aplicación sobre el tejido muscular. Ambos electrodos se colo-
can sobre el músculo a tratar, con el cátodo (–) en el punto más doloroso.

reservados.
POLARIDAD Y MANEJO DE LA TENS

El efecto galvánico neto del impulso rectangular bifásico asimétrico es cero. Sin embargo, puede
afirmarse que el cátodo (–) es el electrodo más estimulante, proporcionando el mayor efecto, y el
ánodo (+) es menos estimulante. Por tanto, el cátodo (–) se aplica en la zona donde se busca la
máxima efectividad. Según el tipo de aplicación, los electrodos se colocan longitudinal o transver-
salmente alineados.
El procedimiento de aplicación es el siguiente: en primer lugar, antes de encender el aparato, se
le explica al paciente cómo funciona este y qué sensación le producirá la estimulación, subrayando
que es leve y no puede hacerle daño, porque a muchos pacientes los asusta el término «corriente
eléctrica», sobre todo si sienten aprensión por la electricidad (Albornoz et al., 2005). En segundo
lugar, con todos los mandos puestos a cero, se enciende el aparato y se aumenta progresivamente
la amplitud o intensidad de la corriente hasta que el paciente perciba una sensación de pulsación o
zumbido leve. A continuación, se debe escanear la frecuencia de pulsaciones de mínimo a máximo
para mostrarle la gama al paciente. Entonces se le podrá pedir que varíe la intensidad hasta encon-
trar el nivel más confortable y más eficaz para aliviar su dolor. Esta metodología nos garantiza una
colaboración óptima del paciente y nos permite una mayor eficacia terapéutica.
A menudo el paciente deja de percibir los estímulos eléctricos al cabo de unos minutos y
es necesario subir la intensidad hasta que se vuelva a notar el zumbido. Hay que reforzar en el
paciente el principio de que el estímulo no tiene que ser fuerte para ser eficaz, y que no debe
resultar ni demasiado fuerte ni doloroso.
Como ya se ha descrito, incrementar la anchura o duración de la pulsación puede aumentar la
percepción del estímulo. Sin embargo, esto puede estimular algunas fibras motoras y provocar un
efecto no necesario. Por lo tanto, nunca debemos sobrepasar los 200 μs de duración de fase.
TIEMPO DE TRATAMIENTO
El tiempo necesario para conseguir el alivio del dolor con las corrientes TENS es muy superior al
requerido por otras corrientes eléctricas empleadas en electroterapia. Así pues, períodos insuficien-
tes de estimulación han hecho que fracase la TENS, y esta es la razón más habitual del poco o nin-
gún alivio del dolor mediante esta corriente. Trabajos experimentales han demostrado que la TENS
puede tener un efecto acumulativo (Sjolund y Eriksson, 1979; Woolfe y Wall, 1982; Wynn, 1980).
Los principales efectos patofisiológicos después de lesiones nerviosas y el carácter complejo
de los mecanismos del dolor crónico parecen apoyar la teoría de que se necesitan períodos pro-
longados de estimulación para permitir que la médula espinal se alimente de nuevo de estímulos
funcionales normales. Por lo tanto, es esencial un período prolongado de alivio del dolor para que
los patrones normales de movimiento reemplacen los patrones centrales anormales que se han
acumulado durante un largo lapso.
En las primeras sesiones de tratamiento, la estimulación debe realizarse durante un mínimo
de 2 a 4 h. La siguiente serie de principios forma una guía para la dosificación del tiempo de
tratamiento:
■ Un mínimo de 2 a 4 h de estimulación continua por día.
■ En condiciones dolorosas agudas, se debe aplicar estimulación continua durante 3 semanas
y después comenzar una reducción en el tiempo de tratamiento.

■ Si se ha reducido el tiempo de estimulación con la TENS a 1 h diaria y vuelve el dolor, es
imprescindible volver a aumentar el tiempo de estimulación; por ejemplo, 3 h al día durante
1 semana más antes de volver a comenzar a reducir de nuevo dicha estimulación.
■ Se debe disminuir el tiempo de tratamiento gradualmente hasta que no se necesite
estimulación.
■ En algunos casos de dolor muy intenso, como en el caso de enfermos terminales, está indi-
cada la estimulación continua durante 24 h.

reservados.
■ En algunos casos de dolor crónico, los pacientes pueden necesitar el aparato de la TENS a
largo plazo (aplicación domiciliaria).
■ La TENS puede utilizarse solamente por la noche; por ejemplo, en el dolor fantasma de
miembros, porque el dolor es a menudo más fuerte de noche, cuando el paciente intenta
dormir. Además, puede que el paciente lleve de día una prótesis, para restablecer alguna
estimulación aferente al muñón.
Metodología de tratamiento con las corrientes TENS

La metodología de trabajo en el empleo de las corrientes TENS implica la diferenciación entre
los distintos tipos de aplicación de estas corrientes. Por ello, vamos a describir una metodología de
tratamiento para cada tipo de aplicación de las mencionadas corrientes.
TENS DE FRECUENCIA ALTA Y AMPLITUD BAJA

(TENS CONVENCIONAL)
Este tipo de TENS, también denominada TENS convencional, se utiliza sobre todo para la dismi-
nución del dolor, tanto agudo como crónico. Las frecuencias más efectivas se sitúan entre los 60 y
110 Hz, y se recomienda comenzar con una frecuencia de 80 Hz. Se inicia la aplicación ajustando
una duración de fase relativamente breve, entre 50 y 150 μs. Posteriormente, se aumenta la ampli-
tud de la corriente hasta que el sujeto perciba un picor u hormigueo que provocará parestesias
agradables. Si continuamos aumentando la amplitud, se incrementará dicha sensación, que habrá
que incrementar hasta que resulte incómoda, sin llegar a provocar dolor ni contracciones muscula-
res en la zona de estimulación. Si esto ocurriera, se debe bajar la amplitud. Teniendo en cuenta la
premisa de utilización de una baja intensidad para que la estimulación tenga un efecto analgésico
adecuado, este valor debe ajustarse al límite, justo por debajo del umbral de despolarización motora
y de las fibras nociceptivas (Chesterton et al., 2003; Claydon et al., 2008).
Al disminuir la sensación de parestesias agradables, esto es aproximadamente entre los 5 y 10
primeros minutos de la aplicación, empieza a producirse la acomodación al paso de la corriente,
por lo que debe aumentarse la duración de fase sin aumentar la amplitud. Al incrementar la dura-
ción de fase del impulso, debería haber una sensación de parestesias en regiones más profundas o
más grandes. Si el estímulo no se hace más fuerte ni más profundo, ni tampoco se extiende sobre
un área más grande, se vuelve a ajustar la duración de fase original, incrementándose la amplitud
hasta percibir nuevamente la sensación de parestesias.
En general, la estimulación debe mantenerse durante al menos 1 h. Durante este tiempo la
sensación de picor u hormigueo desaparece de modo progresivo. Para obtener resultados óptimos
se aconseja ajustar la amplitud del estímulo durante la sesión de tratamiento, de manera que esa
sensación de picor u hormigueo se perciba con la misma intensidad a lo largo de ella.
Si pasados unos 30 o 45 min de estimulación el alivio del dolor es pequeño o inexistente, deben
realizarse, de forma progresiva, las modificaciones siguientes:
■ Cambiar la polaridad de los electrodos.
■ Cambiar la posición de los electrodos.
■ Utilizar la modulación de la frecuencia (espectro de frecuencias).
■ Aplicar la TENS por trenes de impulsos.
La sesión puede continuarse durante varias horas más si es necesario para el alivio del dolor. La
colocación de los electrodos se rige por lo anteriormente descrito; es decir, sobre los nervios peri-
féricos, a nivel segmentario, etc. Se obtienen pocos resultados óptimos si se colocan los electrodos
en regiones cutáneas de sensibilidad reducida.
La TENS convencional de frecuencia alta y amplitud baja es la modalidad más indicada en la
neuralgia, en hiperestesias debidas a lesiones de los nervios periféricos, la causalgia y el dolor sordo

reservados.
continuo que se irradia al esqueleto (columna, articulaciones, costillas), sea por artrosis, cáncer o
lesión muscular. También puede probarse en estados de dolor central, dolores fantasmas, cicatrices
dolorosas, dolores postoperatorios, dolor obstétrico y lumbalgia, entre otros.
TENS DE FRECUENCIA BAJA Y AMPLITUD ALTA

(TENS POR TRENES DE IMPULSOS)
Este método de estimulación, también denominado TENS por trenes de impulsos, se suele aplicar
para el tratamiento de dolores crónicos, zonas dolorosas de ubicación profunda (dolor miofascial)
o también cuando la TENS de frecuencia alta y amplitud baja no surte el efecto deseado.
Para la aplicación de la TENS por trenes de impulsos se selecciona una duración de fase relati-
vamente larga, habitualmente 200 μs; una frecuencia de tren baja, preferiblemente 2 Hz (aunque si
no se obtienen los resultados esperados, se puede elegir entre 1 y 5 Hz, y una amplitud elevada que
produzca contracciones musculares fuertes y visibles en los músculos de inervación relacionada
con la zona dolorosa.
Si se usa esta técnica, el efecto analgésico suele tardar en aparecer entre 25 y 35 min, en contra-
posición al efecto analgésico rápido de la TENS convencional de alta frecuencia. Sin embargo, el
efecto de analgesia a largo plazo, posterior a la estimulación, es considerablemente más duradero
que con el de la TENS convencional, debido a que este método produce una disminución del dolor
mediante la liberación de endorfinas a nivel espinal y supraespinal.
La dosificación de este método implica que la amplitud de la corriente sube lentamente hasta
que aparecen contracciones musculares bajo los electrodos, y estas serán irreprimibles, pero no
incómodas. Es decir, se debe ajustar la amplitud de la corriente de manera que las contracciones
se mantengan a ese nivel durante toda la sesión. Cada sesión de tratamiento tiene una duración
de entre 30 y 60 min. No se debe aplicar sesiones de tratamiento de más de 60 min continuados,
a causa del riesgo de cansancio en los músculos excitados y del dolor que se produce por las con-
tracciones musculares persistentes en el paciente.
Los electrodos suelen colocarse encima de los nervios periféricos que inervan los músculos
relacionados, o encima de los puntos motores que normalmente se encuentran en el tercio proxi-
mal del vientre muscular (Albornoz, 2008).
Este tipo de TENS por trenes de impulsos se utiliza cuando la TENS convencional no brinda
un alivio satisfactorio del dolor. Además, es el método de tratamiento más conveniente en el dolor
proyectado, como serían la radiculopatía (ciática) y el dolor profundo, como el de la mialgia. Con
este procedimiento terapéutico, el individuo puede percibir rigidez muscular después de las prime-
ras sesiones de tratamiento, signo que desaparece progresivamente al cabo de unos días.
Efectividad clínica de la TENS

Los trabajos publicados en referencia a la efectividad de la TENS son muy amplios. Para que
nos hagamos una idea, en el año 2007, una búsqueda rápida en PubMed introduciendo la frase
«neuroestimulación eléctrica transcutánea» ofreció un resultado de más de 10.700 entradas; entre
ellas había 472 estudios clínicos, 285 estudios clínicos aleatorios y controlados y 13 metaanálisis,
lo cual nos demuestra que existe una amplia información sobre el tema.
PRUEBAS EXPERIMENTALES
Existen pruebas sólidas de que el modelo teórico de modulación neuronal dentro de la médula
espinal, demostrado en los laboratorios de fisiología, es aplicable a los seres humanos. El empleo
de dicho modelo experimental del dolor en seres humanos a través de la TENS aumentó en un
grado bastante considerable la tolerancia al dolor en las personas tratadas, y los efectos más llama-
tivos se produjeron en el grupo de personas tratadas con alta frecuencia (60 Hz) (Barr et al., 1986).
reservados.
Estudios realizados con la TENS sobre puntos gatillo o mialgésicos han constatado una
disminución de la intensidad del dolor en dichos puntos. Estos estudios se realizaron conforme
a un esquema con testigos (comparativos). Así, Graff-Radford et al. (1989) afirman que este
efecto analgésico no se debía a cambios locales en la sensibilidad de los puntos gatillo, sino que,
con mucha probabilidad, se debería a la modulación del sistema nervioso central. Además, se
obtuvieron los mejores efectos con la TENS convencional a 100 Hz y también se constató en
este estudio una eficacia creciente conforme la duración de fase de los impulsos aumentaba de
50 a 100 μs, utilizándose una intensidad o amplitud cercana al nivel de estimulación muscular.
Por el contrario, se obtuvo poco efecto con la TENS de acupuntura en el tratamiento de dichos
puntos.
En el estudio realizado por Marchand et al. (1993) en personas con dorsalgia baja de diversos
orígenes, se constató que la TENS convencional, a una frecuencia de 100 Hz e intensidad del
nivel necesario para producir parestesia, logró una disminución notable del dolor a corto plazo en
comparación con la TENS placebo y el grupo control. Este estudio demostró que la TENS tenía
un efecto acumulativo que perduró incluso una semana después de terminar el tratamiento; unos
resultados que no se obtuvieron en el grupo placebo ni en el grupo control.
En los estudios realizados por Abram et al. (1980) y por Kaada (1982) se demostró que la
TENS no solo modula el dolor, sino que también incrementa la irrigación sanguínea de la región
estimulada. Esta característica de la TENS la analizaremos en el capítulo 4.
LA TENS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

La TENS se ha utilizado frecuentemente y con buenos resultados para el alivio del dolor agudo. Se
han publicado diferentes estudios, como los de Cotter (1983) y Warfield et al. (1985), donde queda
demostrada la eficacia de la TENS en el dolor posquirúrgico. También el trabajo de Sloan et al.
(1986) arroja buenos resultados en el tratamiento del dolor causado por traumatismos en fracturas
costales. La TENS también ha conseguido disminuir significativamente el dolor en diversos dolo-
res de origen orofacial (Black, 1986; Hansson y Ekblom, 1983).
Muchos estudios, entre ellos el de Ali et al. (1981), además de cuantificar los efectos de la
TENS en el dolor, han medido otros resultados, como el uso de analgésicos, índices de la función
respiratoria y las incidencias de complicaciones postoperatorias.
Asimismo, se ha comprobado que el uso de la TENS en el dolor agudo, además de aminorar
el dolor, disminuye el consumo de analgésicos opioides en pacientes que se han sometido a inter-
venciones intraabdominales de gran magnitud (Cooperman et al., 1977; Schomberg y Carter-
Baker, 1983) y mejora la recuperación funcional postoperatoria en pacientes ortopédicos (Stabile
y Mallory, 1978).
Hay autores que han estudiado el dolor ginecológico, más concretamente el dolor del parto,
y han obtenido buenos resultados (Grim y Morey, 1985; Bundsen et al., 1982; Polden, 1994).
Autores como Bundsen et al. (1982) y Jones (1980) realizaron estudios comparativos, donde la
TENS provocó alivio moderado y satisfactorio en la dorsalgia y el dolor abdominal en la primera
etapa del parto. Sin embargo, observaron que no presentaba la misma efectividad en etapas poste-
riores del proceso del parto, con el problema añadido de que la TENS pudiera interferir en algunos
aspectos de la monitorización del feto.
LA TENS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

A LARGO PLAZO
El beneficio terapéutico que proporciona la TENS en el tratamiento del dolor crónico es motivo
actual de controversia. Los resultados de los estudios no han sido tan congruentes como los conse-
guidos en el laboratorio o en estudios postoperatorios. Los motivos de tales controversias son mul-

reservados.
tifactoriales y se han expuesto con detalle en los trabajos publicados por Marchand et al. (1993)
y Deyo (1991).
Según Fishbain et al. (1996), desde 1970 se han publicado más de 600 artículos sobre la TENS.
En estos estudios se ha afirmado que la TENS constituye un tratamiento útil contra diversas
neuralgias y síndromes del dolor neuropático, vasculopatías periféricas, angina crónica y dolor
musculoesquelético.
Long (1991) concluyó, sobre la base de los estudios publicados, que la TENS constituía un
tratamiento eficaz contra el dolor de diversos orígenes, que generaba beneficios a corto plazo
en el 50% de los casos de dolor crónico, que cerca del 25% de los pacientes utilizarían la TENS
durante muchos años y que era imposible explicar el efecto de esta técnica por simple atribución
a un efecto placebo.
Resolución de problemas. Razones que explican

los malos resultados
Los malos resultados obtenidos en la aplicación de la TENS pueden deberse a varios factores que,
si bien por separado parecen triviales, en conjunto constituyen la razón de una mala terapéutica
con estas corrientes.
En el cuadro 1.1 se abordan los diferentes factores que principalmente afectan a un buen
empleo de la TENS. Sin embargo, no debemos olvidar que cualquier procedimiento con estas
corrientes ha de estar integrado dentro de un programa de fisioterapia más amplio, con el fin de
dar respuesta a un problema de salud concreto.
Indicaciones
El progreso tecnológico (baterías, componentes electrónicos, etc.) está relacionado con la producción
de pequeños aparatos portátiles que ha acrecentado considerablemente las aplicaciones de la corriente
eléctrica para el tratamiento del dolor, sobre todo de la corriente TENS. Por ello, la TENS está cada
vez más extendida, pues implica una modalidad no farmacológica para el tratamiento del dolor.
CUADRO 1.1 ■ Motivos de malos resultados obtenidos con la TENS
Paciente
■ Selección inadecuada de pacientes (histéricos, no fiables)
Procedimiento de aplicación
■ Electrodos mal colocados
■ Falta/exceso de gel electroconductor
■ Insuficiente tiempo de tratamiento
■ No se adaptó la técnica para maximizar la eficacia terapéutica en cada caso, por ejemplo, cambiar
sistemáticamente los parámetros de estimulación, colocación de electrodos o el tamaño de estos

En referencia al equipo de la TENS
■ Pilas gastadas o en mal estado
■ No se reemplazaron las almohadillas de electrodos gastadas
■ Se utilizaron cables débiles
■ No se probaron variaciones de corriente
Interpretación de los resultados

■ Los resultados no se controlaron/documentaron adecuadamente para su comparación y seguimiento

reservados.
Los equipos TENS como método para hacer desaparecer cualquier clase de dolencia son utili-
zados por multitud de fisioterapeutas, médicos, etc. Sin embargo, quien más utiliza la TENS es el
propio paciente bajo la supervisión del fisioterapeuta.
Esta ventaja inherente hace de este tratamiento una modalidad única en comparación con otras
modalidades de electroterapia, como son las corrientes de baja, media y alta frecuencia, ultrasoni-
dos, láser y campos magnéticos, que requieren el acceso de los sujetos a las consultas o gabinetes
del fisioterapeuta.
Es imperativo que el primer punto de contacto entre el paciente y la TENS esté supervisado
por un fisioterapeuta o un médico especialista en la materia, el cual deberá realizar una exploración
exhaustiva para obtener un diagnóstico apropiado de la afección en cuestión. Posteriormente, se
establecerán unos objetivos de tratamiento y se indicarán los parámetros más adecuados para el
procedimiento de aplicación con la TENS, puesto que el paciente no posee los conocimientos
necesarios.
Además de lo expuesto anteriormente, la asignación de un fisioterapeuta o de un médico ins-
truido es importante no solo por las precauciones asociadas con el uso de la TENS, sino también
para establecer un tratamiento óptimo.
Como ya se ha señalado, las indicaciones de la TENS incluyen todas aquellas afecciones que
cursen con sintomatología dolorosa, tanto de forma aguda como crónica. Por consiguiente, las apli-
caciones clínicas de la TENS son muy variadas: dolores leves de espalda, afecciones reumáticas, pro-
blemas obstétricos, dolor postoperatorio, etc. Con esta amplia gama de aplicaciones y las ventajas que
mencionaremos, es una pena que el uso de la TENS no esté más extendido en el tratamiento del dolor.
Con respecto al dolor crónico, los objetivos terapéuticos que han de plantearse deben ser rea-
listas, con el fin de no dar falsas esperanzas a los pacientes. Es decir, a veces es más conveniente
hablar de reducir el dolor que de eliminarlo, sobre todo en pacientes con largos historiales de esta
afección, por ejemplo, un paciente con 11 años de dolor lumbar no experimentará los mismos
resultados que un paciente que solo ha pasado por 1 mes de dolor. Por ello, hay que racionalizar las
expectativas del paciente sin desalentarlo ni minarle la moral, que puede estar ya minada. Además,
es muy importante ganarnos la confianza del paciente, ya que la motivación y el ánimo son ingre-
dientes esenciales para el tratamiento de los pacientes de dolor crónico (Bates y Nathan, 1980).
A continuación, señalamos algunas condiciones dolorosas para las cuales puede usarse la
TENS:
■ Lesiones avulsivas del plexo braquial, es decir, lesiones de nervios periféricos; por ejemplo,
neuroma doloroso.
■ Lesiones de compresión nerviosa y distrofia simpática refleja; por ejemplo, síndrome del
túnel carpiano.
■ Dolor del muñón y/o dolor fantasma de miembros.
■ Neuralgia postherpética.
■ Cervicobraquialgias y lumbociáticas.
■ Neuralgia del trigémino.
■ Dolor postoperatorio.
■ Dolor en los enfermos terminales.
■ Dolor obstétrico.
■ Dolores musculares; por ejemplo, contusiones, tratamiento de puntos gatillo.
■ Dolores ligamentosos; por ejemplo, esguinces.
Contraindicaciones absolutas y relativas

La TENS es una modalidad de electroterapia extremadamente segura. Por consiguiente, las con-
traindicaciones generalmente se basan en el sentido común, y las citan los fabricantes para evitar
posibles litigios. A continuación se describen las contraindicaciones más comunes.

reservados.
PERSONAS A LAS QUE NO HAY QUE APLICAR LA TENS

■ Personas con marcapasos cardíacos, por el riesgo de que los impulsos eléctricos generados
inhiban la función de estos aparatos (en aplicaciones sobre el tronco del sujeto).
■ Personas con enfermedades del corazón o arritmias (a menos que lo recomiende el cardió-
logo después de evaluar al paciente).

■ Personas con dolor sin diagnosticar (a menos que lo recomiende un médico después de
evaluar al paciente).
■ Personas con epilepsia, sin consultar los cuidados y consejos necesarios con el médico.
■ No debe utilizarse sobre zonas tumorales o zonas de tejido con alta mitosis celular.
■ Para evitar cualquier posible influencia sobre el útero o el feto, no debe aplicarse la TENS
por encima o en las proximidades de un útero en estado de gestación. Sin embargo, otras
regiones del cuerpo de una gestante pueden ser tratadas con la TENS.
ZONAS CORPORALES DONDE NO HAY QUE APLICAR LA TENS

■ La boca.
■ La estimulación de la parte anterior y lateral del cuello o el trayecto de la arteria carótida
puede ser peligrosa, debido a que la TENS puede inducir espasmos de los músculos intrín-
secos de la laringe, así como activar las células del seno carotídeo implicadas en la regulación
de la presión arterial. El riesgo es un descenso en la presión como resultado de una bradicar-
dia refleja. La estimulación del nervio vago puede inducir también este último suceso.
■ Donde la piel esté lesionada, inflamada, infectada o sobre erupciones de cutáneas.
■ Sobre la piel anestesiada.
■ Cerca de los ojos.
■ Sobre zonas con alteraciones vasculares: flebitis, tromboflebitis, venas varicosas (varices), etc.
■ Se debe evitar el emplazamiento de electrodos que provoque corriente transcerebral (a tra-
vés de la cabeza).
■ Se deberían evitar los emplazamientos de electrodos que aplican corriente transtorácica (la
introducción de corriente eléctrica al corazón puede causar arritmias cardíacas).
PRINCIPIOS DE SEGURIDAD BÁSICOS

■ No utilizar la TENS mientras se maneja aparatos potencialmente peligrosos ni vehículos.
■ Apagar el aparato antes de colocar y quitar los electrodos.
■ Después de una aplicación prolongada, puede producirse una irritación local de la piel o una
reacción alérgica debajo o alrededor de los electrodos después de la estimulación, por lo que
recomendaremos aplicar crema hidratante.
■ Se asegura el cuidado de la piel si la zona de aplicación y los electrodos se lavan después de
la estimulación para evitar exantema y para que no se pudra la goma del electrodo.
La respuesta alérgica y la irritación de la piel constituyen el problema más corriente de la
TENS. Esta situación se puede resolver de las siguientes maneras: a) cambiando el tipo de elec-
trodo; b) sustituyendo periódicamente el lugar de estimulación, y c) utilizando un tipo diferente
de gel conductor. Hay muy pocas razones por las cuales no deba emplearse la TENS, puesto que
se trata de una de las técnicas para aliviar dolor menos invasiva que tenemos a nuestra disposición.
Ventajas de la TENS
La TENS posee numerosas ventajas por las que es muy requerida tanto por los fisioterapeutas
como por los pacientes. Destacamos las siguientes:
■ Los aparatos de la TENS no son peligrosos. Son equipos portátiles.

reservados.
■ Estas corrientes permiten realizar procedimientos domiciliarios por parte de los individuos,
bajo la supervisión del fisioterapeuta o del médico especialista; esto es, ofrecen al paciente
la opción del autotratamiento. Este aspecto favorece la fijación del sujeto al tratamiento y
garantiza una mayor eficacia del mismo.
■ En cuanto al coste económico que representa la adquisición de un equipo portátil de
corrientes TENS, cabe señalar que representa una cantidad insignificante con respecto al
gasto que suponen otros procedimientos como, por ejemplo, el tratamiento farmacológico,
quirúrgico, etc. Así pues, una vez adquirido el aparato de electroterapia, el mantenimiento se
reduce a la sustitución de los electrodos autoadhesivos y las pilas del equipo. En conclusión,
la TENS es, sin duda, un tratamiento más económico, ya que brinda unos resultados positi-
vos y satisfactorios en un corto plazo de tiempo.
■ Son pocas las precauciones y contraindicaciones asociadas con la utilización de la TENS y
en su mayoría están basadas en el uso del sentido común. Asimismo, los efectos secundarios
observados son mínimos (irritación temporal de la piel).
■ El empleo de la TENS es no adictivo, como ocurre con algunos procedimientos farmacoló-
gicos para el tratamiento del dolor.
Desventajas de la TENS
Comparado con la lista de ventajas anteriormente citadas, las desventajas de la TENS son inapre-
ciables, aunque cabe destacar algunas:
■ Ciertas personas no pueden tolerar la sensación eléctrica e invariablemente no podrán res-
ponder de manera favorable a los programas de tratamiento con la TENS.

■ Las respuestas negativas son raras y se deben principalmente a una irritación de la piel
causada por una reacción alérgica al medio conductor o a las cintas de fijación. En cualquier
caso, esto puede subsanarse fácilmente con la sustitución del medio conductor.
■ Hay que tener en cuenta que, en general, puede existir un riesgo de quemaduras en las
aplicaciones terapéuticas con corrientes eléctricas. Esto puede sobrevenir debido a ciertas
razones importantes; por ejemplo, si una corriente de alta densidad pasa por debajo de un
electrodo de pequeñas dimensiones. De todas formas, conviene recordar que el peligro de
una quemadura química es mínimo, ya que la mayoría de los aparatos TENS tienen un
componente de amplitud de onda con un componente galvánico igual a cero.
Conclusiones
La TENS proporciona una serie de procedimientos terapéuticos no invasivos y baratos para aliviar
el dolor. Es esencial que se controle y evalúe correctamente las características del dolor. Además,
debe considerarse dentro del contexto de un programa de recuperación funcional completa para
la reducción del dolor crónico.
Son precisas la información e instrucción de los pacientes, así como el control y seguimiento
necesarios para evaluar la eficacia y dar la oportunidad a los sujetos de que aprecien plenamente el
alcance de este pequeño aparato.
El tratamiento clínico de la TENS se basa en principios fisiológicos y experimentales bien
establecidos, respaldados por numerosos estudios clínicos. Los efectos positivos de estos procedi-
mientos están perfectamente definidos para el tratamiento del dolor agudo y no tanto en el empleo
sobre pacientes con dolor crónico.
Una característica muy destacable es la diferencia con respecto a muchos analgésicos, pues la
TENS carece totalmente de efectos adversos, como las alteraciones de las vías gastrointestinales,
las coagulopatías y los efectos tóxicos en hígado y riñones.
Por tanto, y a modo de conclusión, la TENS es un componente útil en el tratamiento integral
del dolor tanto agudo como crónico.
reservados.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
Cuando un fisioterapeuta debe tomar una decisión clínica con respecto al procedimiento de electrote-
rapia que debe emplear para programar una sesión de tratamiento, puede que los efectos terapéuticos
obtenidos dependan tanto de la modalidad como de la dosis utilizada. Por ello, la primera decisión debe
ser la elección de la corriente eléctrica que se usará. La segunda decisión tiene que ver con la dosis
idónea en lo que se refiere a la situación clínica del paciente.
Actualmente, la programación de los tratamientos de electroterapia se realiza en función de los proble-
mas de salud de los pacientes y de las evidencias científicas existentes. Sin embargo, la experiencia de
los profesionales de la fisioterapia es de gran importancia en la toma de decisiones clínicas.
La fisioterapia actual emplea diversos tipos de corrientes eléctricas para el tratamiento del dolor. Son
muchos los estudios y evidencias científicas que avalan el uso de la TENS con corrientes rectangulares
bifásicas asimétricas con el fin de disminuir o resolver el dolor en los pacientes. Sin embargo, los proto-
colos de tratamiento adecuados para cada sujeto y en cada situación patológica han sido poco analiza-
dos. Por esta razón, exponemos una serie de protocolos de tratamiento de los procesos dolorosos más
frecuentes, con todos los parámetros necesarios y con imágenes en las que se expone la colocación de
los electrodos en el paciente, para que los fisioterapeutas se guíen en la práctica clínica actual.
Cabeza y cuello
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
• Duración de fase (del impulso): 50-80 μs.
• Frecuencia de la corriente: 100-120 Hz.
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medio.
• Tamaño de los electrodos: redondos de 32 mm.
• Colocación de los electrodos: (+) debajo de la articulación temporomandibular (ATM) (–) en el
arco zigomático (rama media) (fig. 1.10) o en el ángulo inferior de la mandíbula (rama mandibular)
(fig. 1.11).
• Tiempo de tratamiento por sesión: 45-60 min.
• Periodicidad: 1-2 sesiones diarias, según el grado de afectación.
• Número de sesiones aproximado: 15-20 sesiones.
• Observaciones: la intensidad de la corriente no debe superar la estimulación motora (no provocar
contracciones).
Figura 1.10 Figura 1.11

reservados.
CERVICALGIA DE ORIGEN MUSCULAR (fig. 1.12)

• Duración de fase (del impulso): 150 μs.
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medio-alto (según la agudeza
de la afección).
• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 cm (dos canales).
• Colocación de los electrodos: (–) en la cara posterior del cuello y (+) en el vientre muscular del
trapecio superior.
• Tiempo de tratamiento por sesión: 30 min.
• Periodicidad: 1 sesión diaria.
• Observaciones: no distanciar mucho los electrodos de cada canal.
Figura 1.12

reservados.
SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL (fig. 1.13)

• Frecuencia de la corriente: 120 Hz.
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajo-medio (según la agudeza
de la afección).
• Colocación de los electrodos: (–) en la cara posterior del cuello en localización suboccipital y (+)
en la base del cuello en la cara posterior.
• Número de sesiones aproximado: 20 sesiones.
• Observaciones: este tratamiento no debe producir reacciones del tipo de náuseas, mareos, etc.
Figura 1.13

reservados.
HERNIA DE DISCO CERVICAL (fig. 1.14)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del umbral doloroso.
• Colocación de los electrodos: un canal (1) por encima y otro canal (2) por debajo del nivel discal
afectado.
• Observaciones: en el caso de ser varios los niveles discales afectados se posicionan de igual
forma los canales, pero el canal 2 se colocará por debajo de la metámera más inferior.
Figura 1.14

reservados.
Miembro superior
SÍNDROME SUBACROMIAL: MÚSCULO SUPRAESPINOSO (fig. 1.15)
• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 cm.
• Colocación de los electrodos: (+) en el vientre muscular y (–) en la inserción tendinosa en el
hombro.
• Periodicidad: 1 sesión diaria (fase aguda) o en días alternos (fase crónica).
• Observaciones: la estimulación es más importante si el miembro superior se encuentra en rotación
interna (mano-espalda).
Figura 1.15

reservados.
SÍNDROME DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES: MÚSCULO INFRAESPINOSO (fig. 1.16)

• Colocación de los electrodos: (+) en el vientre muscular y (–) en la inserción tendinosa en el
hombro.
• Periodicidad: 1 sesión diaria (fase aguda) o en días alternos (fase crónica).
Figura 1.16

reservados.
BURSITIS SUBDELTOIDEA (fig. 1.17)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajo-medio (según la agudeza
de la afección).
• Colocación de los electrodos: (+) en la V deltoidea (–) en la bursa subdeltoidea.
• Observaciones: la estimulación nunca debe producir dolor.
Figura 1.17

reservados.
EPICONDILITIS (fig. 1.18)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajo-medio (fase aguda) y por
debajo de umbral doloroso (fase crónica).
• Colocación de los electrodos: (–) en el epicóndilo y (+) en el tercio medio de la cara dorsal del
antebrazo.
• Periodicidad: 1 sesión diaria y días alternos (según grado de afectación).
Figura 1.18

reservados.
EPITROCLEÍTIS (fig. 1.19)

• Colocación de los electrodos: (–) en la epitróclea y (+) en el tercio medio de la cara ventral del
antebrazo.
Figura 1.19

reservados.
BURSITIS OLECRANIANA (fig. 1.20)

• Colocación de los electrodos: canal 1 (–), en el epicóndilo y (+) en el tercio inferior de la cara dorsal
externa del brazo; canal 2 (–), en la epitróclea y (+) en el tercio inferior de la cara dorsal interna del
brazo.
• Observaciones: los canales se entrecruzan.
Figura 1.20

reservados.
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (fig. 1.21)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del nivel de tolerancia.
• Colocación de los electrodos: (–) en cara ventral de la muñeca y (+) en el tercio superior del ante-
brazo en la cara ventral.
• Observaciones: no producir sensación de pinchazo o calambre al elevar la intensidad de la
corriente.
Figura 1.21

reservados.
ESGUINCE DE MUÑECA (fig. 1.22)

• Frecuencia de la corriente: 100 Hz (frecuencia de ráfaga 2 Hz).
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción.
• Colocación de los electrodos: canal 1, por encima y por debajo de la articulación de la muñeca
en el borde radial; canal 2, por encima y por debajo de la articulación de la muñeca en el borde
cubital.
Figura 1.22

reservados.
ARTROSIS DE DEDOS: ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS (fig. 1.23)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajo-medio.
• Tamaño de los electrodos: un electrodo de 2,5 × 5 cm y otro de 5 × 5 cm.
• Colocación de los electrodos: electrodo pequeño (–) envolviendo la articulación interfalángica y (+)
en la cara anterior de la muñeca.
Figura 1.23

reservados.
Tronco
DORSALGIA MUSCULAR: MÚSCULO ROMBOIDES (fig. 1.24)
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: por debajo del nivel de tolerancia.
• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 cm (2 canales).
• Colocación de los electrodos: con cada canal a ambos lados de la columna dorsal (zona interes-
capular) de forma longitudinal.
Figura 1.24

reservados.
HERNIA DE DISCO DORSAL (fig. 1.25)

• Frecuencia de la corriente: 100 Hz de frecuencia base y 2 Hz de frecuencia de ráfagas.
afectado.
Figura 1.25

reservados.
NEURALGIA INTERCOSTAL
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad media-alta.
• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 (2 canales).
• Colocación de los electrodos: siguiendo el recorrido del nervio, canal 1 (+) en la raíz del nervio y
(–) en el ángulo costal (fig. 1.26); canal 2 (+) en el arco costal y (–) en la cara anterior (fig. 1.27).

reservados.
LUMBALGIA MUSCULAR (fig. 1.28)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad medio-alto.
• Colocación de los electrodos: de forma longitudinal se posiciona sobre un hemicuerpo en la zona
paravertebral derecha e izquierda con (–) en la zona más dolorosa.
Figura 1.28

reservados.
HERNIA DE DISCO LUMBAR (fig. 1.29)

afectado.
• Periodicidad: diaria a días alternos (mínimo de 3 sesiones/semana).
Figura 1.29

reservados.
CIÁTICA
• Colocación de los electrodos: siguiendo el recorrido del nervio, canal 1 (+) en la raíz del nervio y
(–) en la zona media del glúteo; canal 2 (+) en el tercio proximal de la región isquiotibial y (–) en el
tercio distal de la cara posterior del muslo (fig. 1.30).
• Observaciones: si el dolor abarca todo el miembro inferior, se colocará un tercer canal sobre el
nervio ciático poplíteo interno: (+) en el tercio superior del músculo gemelo interno y (–) por encima
del tendón de Aquiles, y un cuarto canal sobre el nervio ciático poplíteo externo: (+) encima de la
cabeza del hueso peroné y (–) por encima del maléolo externo (fig. 1.31).


reservados.
DISMENORREA
• Colocación de los electrodos: canal 1, sobre la charnela dorso-lumbar D10-L1, de forma transver-
sal (fig. 1.32); canal 2, sobre la charnela lumbosacra L4-S2 (fig. 1.33).
• Periodicidad: sesiones diarias o 2 veces al día.
• Observaciones: si es necesario, se colocará un tercer canal abdominal (–) sobre la zona más
dolorosa: ovárica o inguinal y (+) en la menos dolorosa. Recomendamos comenzar a aplicar antes
de que el dolor sea muy intenso.

reservados.
Miembro inferior
BURSITIS TROCANTÉREA (fig. 1.34)
• Colocación de los electrodos: canal 1, por encima y por debajo de la bursa; canal 2, en el lado
interno y en el lado externo de la bursa.
• Observaciones: los canales se entrecruzan.
Figura 1.34

reservados.
SÍNDROME DEL MÚSCULO PIRAMIDAL (fig. 1.35)

• Colocación de los electrodos: (–) en el vientre muscular y (+) en la inserción tendinosa.
• Observaciones: la estimulación no debe provocar dolor irradiado.
Figura 1.35

reservados.
TENDINITIS DE LOS MÚSCULOS ADUCTORES (fig. 1.36)

• Colocación de los electrodos: (–) en el vientre muscular y (+) en la inserción tendinosa.
• Observaciones: el electrodo (–) no debe ser molesto.
Figura 1.36

reservados.
HIPERTONÍA DEL MÚSCULO CUÁDRICEPS (fig. 1.37)

• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 y 5 × 9 cm.
• Colocación de los electrodos: canal 1, electrodo (–) en el tercio superior de la cara anterior del
muslo y electrodo (+) en el tercio medio de la cara anterior del muslo, con electrodos de 5 × 9 cm;
canal 2, electrodo (–) en el vientre muscular del músculo vasto interno y electrodo (+) en el tercio
inferior de dicho músculo, con electrodos de 5 × 5 cm.
• Observaciones: el canal 2 no debe provocar dolor en la rótula.
Figura 1.37

reservados.
MIOSITIS MUSCULAR (fig. 1.38)

• Tamaño de los electrodos: según el tamaño de la masa muscular (5 × 5 o 5 × 9 cm).
• Colocación de los electrodos: a ambos lados de la lesión.
Figura 1.38

reservados.
DISTENSIÓN DE LOS MÚSCULOS ISQUIOTIBIALES (fig. 1.39)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la zona más dolorosa y el electrodo (+) distal o
proximal.
Figura 1.39

reservados.
ARTROSIS DE RODILLA (fig. 1.40)

• Colocación de los electrodos: canal 1, el electrodo (–) en el tercio inferior-interno del muslo
y el electrodo (+) en el tercio superior-externo de la tibia; canal 2, el electrodo (–) en el tercio
inferior-externo del muslo y el electrodo (+) en el tercio superior-interno de la tibia.
• Observaciones: colocamos al paciente con la rodilla en una flexión de 20-60°.
Figura 1.40

reservados.
TENDINITIS DEL TENDÓN ROTULIANO (fig. 1.41)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en el polo inferior de la rótula y el electrodo (+) en la
tuberosidad anterior de la tibia.
Figura 1.41

reservados.
TENDINITIS DE LA «PATA DE GANSO» (fig. 1.42)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la cara laterointerna de la rodilla y el electrodo (+)
en el tercio medio del muslo (cara medial).
Figura 1.42

reservados.
DISTENSIÓN DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO DE RODILLA (fig. 1.43)

• Colocación de los electrodos: los dos electrodos se sitúan encima del ligamento, con el electrodo
(–) en la zona más dolorosa y el electrodo (+) en la zona distal o proximal según el dolor.
• Observaciones: colocamos al paciente con la rodilla en una flexión de 20° y, si el dolor es en todo
el trayecto del ligamento, realizaremos inversión de polaridad en la mitad del tratamiento.
Figura 1.43

reservados.
PERIOSTITIS DEL MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR (fig. 1.44)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en el tercio superior del vientre muscular y el elec-
trodo (+) en el tercio inferior del vientre muscular.
Figura 1.44

reservados.
TENDINITIS DEL MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR (fig. 1.45)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la cara posterior del maléolo interno y el electrodo
(+) en el gemelo interno.
Figura 1.45

reservados.
HIPERTONÍA DE LOS MÚSCULOS GEMELOS (fig. 1.46)

• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción alta.
• Colocación de los electrodos: sobre la parte proximal y distal del vientre muscular de ambos
gemelos.
Figura 1.46

reservados.
ESGUINCE DE TOBILLO
• Colocación de los electrodos: canal 1 (local), encima del ligamento lateral interno o externo
(fig. 1.47) y canal 2 (segmentario), en el hemicuerpo afectado en la metámera L5-S1 (fig. 1.48).
• Observaciones: el segundo canal se retirará cuando ceda el dolor intenso.

reservados.
ARTROSIS DE TOBILLO
• Colocación de los electrodos: posición cruzada: canal 1, el electrodo (–) en la cara inferior-interna
del tobillo y el electrodo (+) en la cara superior-externa del tobillo; canal 2, el electrodo (–) en la
cara inferior-externa del tobillo y el electrodo (+) en la cara superior-interna del tobillo (fig. 1.49).
Posición longitudinal: canal 1, el electrodo (–) en la cara superointerna del tobillo y el electrodo (+)
en la cara inferior-interna del tobillo; canal 2, el electrodo (–) en la cara superoexterna del tobillo y
el electrodo (+) en la cara inferior-externa del tobillo (fig. 1.50).


reservados.
FASCITIS PLANTAR (fig. 1.51)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en el talón y el electrodo (+) en la base de los
metatarsianos.
• Observaciones: el sujeto debe descargar la presión sobre el talón.
Figura 1.51

reservados.
METATARSALGIA (fig. 1.52)

• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la zona plantar de la cabeza del metatarso afec-
tado y el electrodo (+) en la zona dorsal del metatarso.
Figura 1.52

reservados.
EXPLORACIÓN ELÉCTRICA DIGITAL (figs. 1.53 y 1.54)

• Objetivo de tratamiento: determinar los puntos activos sensitivos para la correcta colocación de
los electrodos.
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de sensibilidad bajo.
• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 cm adhesivos.
• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la palma de la mano activa del terapeuta y el
electrodo (+) sobre el paciente (para cerrar el circuito).
• Descripción del procedimiento: se aplica gel conductor sobre la piel del paciente en la zona ex-
plorar. Se coloca el dedo índice de la mano activa del terapeuta sobre el gel conductor. Se eleva
la intensidad de la corriente hasta el nivel liminar del terapeuta (puede no ser perceptible por
parte del paciente). Con este nivel de sensibilidad de la corriente el terapeuta explora mediante
un rastreo la piel del paciente para detectar cambios en dicho nivel perceptivo. El terapeuta debe
discriminar entre zonas con aumento de la sensibilidad, que denominaremos «puntos activos» y
otras zonas de ausencia de sensibilidad. En los puntos activos, el terapeuta reconocerá en qué
posición del dedo (la angulación, con respecto a la piel del paciente, y la orientación de este, en
relación con el eje corporal del paciente) se eleva o disminuye la sensibilidad de la corriente. Estos
puntos activos, con las indicaciones de mayor sensibilidad, serán los puntos ideales para de la
colocación de los electrodos, tanto de electrodos autoadhesivos como otros tipos de electrodos,
para el tratamiento.
• Tiempo de tratamiento por sesión: 10-15 min (tiempo necesario para explorar al paciente).
• Periodicidad: al iniciar el tratamiento.
• Número de sesiones aproximado: 1 sesión.

reservados.
EXPLORACIÓN ELÉCTRICA CON BUSCADOR DE PUNTOS DE ACUPUNTURA (fig. 1.55)

• Objetivo de tratamiento: detectar los puntos activos sensitivos para la correcta colocación de los
electrodos.
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de contracción bajo.
• Tamaño de los electrodos: los suministra el propio aparato, aunque los accesorios son de diferen-
tes tamaños, elegimos los más pequeños, para ser más específicos.
• Colocación de los electrodos: el electrodo (+), de cierre del circuito, lo sujeta el paciente y el otro
electrodo (–) es el puntero del buscador de puntos de acupuntura.
• Descripción del procedimiento: el paciente sujeta el electrodo (+), de cierre del circuito, y el otro elec-
trodo (–), que es el puntero del buscador de puntos de acupuntura. Se eleva la intensidad de la corriente
hasta el nivel de contracción suave. Con este nivel de intensidad de corriente, el terapeuta explora
mediante un rastreo la piel del paciente para detectar que en el aparato se enciende la luz y se oye una
señal acústica, tipo zumbido. El terapeuta debe discriminar entre zonas con aumento de la sensibilidad,
que denominaremos «puntos activos» y otras zonas de ausencia de sensibilidad. En los puntos activos,
el terapeuta reconocerá en qué posición del puntero (la angulación, con respecto a la piel del paciente,
y la orientación de este, en relación con el eje corporal del paciente) se eleva o disminuye la señal
acústica. Estos puntos activos son los puntos ideales para la colocación de los electrodos, tanto de
electrodos autoadhesivos como otros tipos de electrodos, para el tratamiento.
• Tiempo de tratamiento por sesión: 5-10 min (tiempo necesario para explorar al paciente).
• Periodicidad: al iniciar el tratamiento.
• Número de sesiones aproximado: al inicio de cada sesión de tratamiento.
Figura 1.55

reservados.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DIGITAL (fig. 1.56)

• Objetivo de tratamiento: tratar los puntos activos sensitivos.
• Nivel de intensidad o amplitud de la corriente: nivel de máxima tolerancia.
• Tamaño de los electrodos: 5 × 5 cm adhesivos.
• Colocación de los electrodos: el electrodo (–) en la eminencia tenar de la mano activa del terapeuta
y el electrodo (+) sobre el paciente (para cerrar el circuito).
• Descripción del procedimiento: se aplica una pequeña cantidad de gel conductor sobre el «punto
activo», en la piel del paciente. Se coloca el pulpejo del dedo pulgar de la mano activa del te-
rapeuta sobre el gel conductor, y el resto de las yemas de los dedos fuera del alcance del gel
conductor. Se presiona fuertemente con el pulgar de la mano del terapeuta en la angulación y
orientación determinada en la exploración del punto activo hasta alcanzar el nivel de tolerancia
del paciente. Posteriormente, se eleva la intensidad de la corriente hasta el nivel de tolerancia del
terapeuta. A continuación, y manteniendo la fuerte presión sobre el punto, se espera la acomo-
dación o inhibición sensitiva del punto activo.
• Tiempo de tratamiento por sesión: 1-2 min por punto. En la misma sesión se pueden tratar varios
puntos activos.
• Periodicidad: tantas veces como sea necesario.
• Número de sesiones aproximado: con frecuencia se requieren 2-3 sesiones, dejando un intervalo
de 2-3 días.
Figura 1.56

reservados.
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Estimulación eléctrica transcutánea

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aplicación, tiempos de aplicación, intensidades y programación mal diseñadas.

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poder estadístico alto.

aplicación de intensidades bajas eran inapropiados.

Bases teóricas en las que se sustenta la TENS

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La forma de la onda no es un patrón estandarizado. En el mercado existen equipos TENS

Duración de fase (1)

Figura 1.2 Curva I/t de diversos tipos de nervios (Howson, 1978).

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CARACTERÍSTICAS DE LAS FIBRAS NERVIOSAS Y PARÁMETROS

(10-30 mA), alta frecuencia (80-120 Hz) y corta duración de fase (50-80 μs).

USO CLÍNICO DE LA TENS

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Este tipo de estimulación persigue la sobreestimulación selectiva y diferencial de las fibras

TENS de tipo acupuntura

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TENS por trenes de impulsos (ráfagas)

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Control del dolor y nivel de estimulación

TEORÍA DE LA PUERTA DE CONTROL (MELZACK Y WALL).

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fibras A debido al mayor número presente en el sistema y a la velocidad rápida de transmisión.

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Clasificación de las fibras nerviosas

TABLA 1.1 ■ Clasificación de las fibras nerviosas según sus características

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Primer y segundo dolor

INHIBICIÓN DIRECTA SOBRE UN NERVIO AFECTO

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RECUPERACIÓN DE UNA ENTRADA AFERENTE ARTIFICIAL

Efectos periféricos Modificación

Cambios fisiopatológicos en los nervios periféricos dañados dan como resultado

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TEORÍA DE LA LIBERACIÓN DE ENDORFINAS

DEPRESIÓN POSTEXCITATORIA DEL SISTEMA NERVIOSO

100 ms 400 ms 100 ms 400 ms

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Estado normal Bloque

Figura 1.6 Depresión postexcitatoria de la actividad ortosimpática.

COMPRESIÓN DE LOS MECANISMOS DE LA CLÍNICA DEL DOLOR

LA AMPLITUD DE LA CORRIENTE Y LOS NIVELES

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Estado de salud Condición patológica

Figura 1.7 Umbrales de percepción en el estado de salud y en condiciones patológicas.

Clasificación basada en la percepción del paciente

umbral de tolerancia y el sujeto no soporta más intensidad de corriente.

Clasificación basada en los niveles de estimulación sensorial y motora

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Parámetros que deben tenerse en cuenta

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COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

al punto de dolor y el ánodo (+) a un punto inmediatamente próximo (dentro de un mismo

general el cátodo (–) se coloca en posición distal respecto al ánodo (+).

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Figura 1.9 (A) Dermatoma. (B) Miotoma. (C) Esclerotoma.

■ Aplicación vasotrópica. En caso de desórdenes circulatorios periféricos, los electrodos se

pecto a un segmento medular. El ánodo (+) se coloca en el segmento a tratar, próximo a la

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