Código: FES-005.

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PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Version: 01

VÁLIDO SÓLO PARA EL DÍA - HORA - EQUIPO Y TRABAJO INDICADOS Fecha: 10/11/2017

SECCIÓN I - TRABAJO A EFECTUAR

OBRA : FECHA:

FRENTE DE TRABAJO: INICIO: AM/PM. TERMINA: AM/PM.

TRABAJO A EFECTUAR:

SECCIÓN II - LOS TRABAJADORES

HAN SIDO ADVERTIDOS DE LOS PELIGROS DEL TRABAJO Y DEL ÁREA SI NO

HAN RECIBIDO UNA ORIENTACIÓN COMPLETA DE SEGURIDAD SI NO

LOS TRABAJADORES DEL ÁREA POTENCIALMENTE AFECTADA FUERON NOTIFICADOS DEL TRABAJO A REALIZAR SI NO

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: TELÉFONO.:

SECCIÓN III - PROTECCIÓN PERSONAL

SI NA SI NA SI NA SI NA

CASCO DE SEGURIDAD RESPIRADOR / FILTROS PARA POLVOS GUANTES DE CUERO ESCARPINES DE CUERO AL CROMO

CASCO DE SEGURIDAD DIELÉCTRICO RESPIRADOR / FILTROS PARA PINTURA GUANTES DIELÉCTRICOS ZAPATOS DE SEGURIDAD

BARBIQUEJO PARA ASEGURAR EL CASCO RESPIRADOR / FILTROS VAPORES ORGÁNICOS GUANTES DE CUERO ZAPATOS DIELÉCTRICOS

LENTES CON VENTILACIÓN INDIRECTA GUANTES DE CUERO AL CROMO 18" -

(PRODUCTOS QUÍMICOS, OTROS)
RESPIRADOR / FILTROS HUMOS METÁLICOS SOLDADOR BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

LENTES CONTRA IMPACTO LATERAL RESPIRADOR / FILTROS ÁCIDOS/GASES GUANTES DE PVC ARNÉS DE SEGURIDAD

LENTES DE OXICORTE RESPIRADOR AUTÓNOMO DE AIRE MANDIL DE PVC LÍNEA DE ANCLAJE

CARETA DE ESMERILAR PROTECCIÓN AUDITIVA - TIPO OREJERAS MANDIL DE CUERO AL CROMO LÍNEA DE VIDA

MASCARA DE SOLDAR PROTECCIÓN AUDITIVA - TAPONES OÍDO MAMELUCO DE PVC DISPONIBLE MSDS (HOJA DE SEGURIDAD)

MASCARA CONTRA GASES/CARA COMPLETA CHALECO SALVAVIDAS MAMELUCO DE CUERO AL CROMO PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

LINTERNA A PRUEBA DE EXPLOSIÓN FAJA LUMBAR CASACA DE CUERO AL CROMO OTROS _____________________________

SECCIÓN IV - PREPARACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO

EL EQUIPO A INTERVENIR A CONTENIDO: HORA
EL EQUIPO HA SIDO SI NO NA
GAS PETRÓLEO DIÉSEL OTRO: _____________________ DE A
DESFOGADO
EL EQUIPO A INTERVENIR A CONTENIDO SUSTANCIAS: LAVADO
TOXINAS INFLAMABLES CORROSIVAS OTRO: _____________________ VAPORIZADO
SECCIÓN V - COMPROBACIONES DEL EQUIPO Y PRECAUCIONES A TOMARSE
SI NA SI NA

LOS ELEMENTOS A INTERVENIR HAN SIDO DESCONECTADOS Y DRENADOS SE HAN INSPECCIONADO LOS EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y OTRAS FACILIDADES A USAR

LOS ELEMENTOS A INTERVENIR HAN SIDO LAVADOS, AISLADOS Y TAPADOS HERRAMIENTAS ANTI-CHISPAS REQUERIDAS

LOS ELEMENTOS A INTERVENIR HAN SIDO LIMPIADOS DESPRESURIZADOS, PURGADOS Y VENTILADOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS CON PUESTA A TIERRA

FUENTES DE ENERGÍA DESCONECTADAS CON AVISOS Y BLOQUEADAS. SE HA UBICADO EL EQUIPO DE TRABAJO EN LUGAR SEGURO

SE HAN COLOCADO SEÑALIZACIÓN DE PELIGRO Y/O PRECAUCIÓN ESCALERAS PORTÁTILES ASEGURADAS (INGRESO Y SALIDA SEGURA)

ÁREA DE LA ZONA DE TRABAJO DELIMITADA CON AVISOS, BARANDAS O CINTA DE PELIGRO. SI EL ANDAMIO SUPERA LOS 2 CUERPOS SE DEBE ANCLAR A UNA ESTRUCTURA FIJA.

MATERIALES COMBUSTIBLES E INFLAMABLES RETIRADOS DEL ÁREA DE TRABAJO O RECUBIERTOS. LOS TABLONES SE ENCUENTRAN ATADOS ENTRE SI Y ASEGURADOS A ANDAMIO

PISOS LIMPIOS Y LIBRES DE COMBUSTIBLES IMPREGNADOS SE UTILIZARAN BALDES PARA SUBIR O BAJAR HERRAMIENTAS O MATERIALES DE ALTURA

ALCANTARILLAS, MANHOLES Y TRAMPAS TAPADAS SI VA A INGRESAR A UN ESPACIO CONFINADO SE EFECTUÓ LA MEDICIÓN DE OXIGENO

EL TRABAJADOR QUE INGRESA A UN ESPACIO CONFINADO DEBERÁ LLEVAR UN ARNÉS AMARRADO A UNA
LOS TRABAJADORES CONOCEN LA UBICACIÓN DE LOS EQUIPOS CONTRAINCENDIOS SOGA Y ESTARÁ CONTROLADO POR UN TRABAJADOR EN LA PARTE EXTERNA

LOS TRABAJADORES CONOCEN EL SISTEMA DE ALARMAS DE EMERGENCIA Y EL PUNTO DE REUNIÓN. SE NECESITA VENTILACIÓN FORZADA: VENTILADORES, EXTRACTORES, ETC.

EQUIPO DE CONTRAINCENDIOS LISTO PARA USARSE EXTINTORES GRIFOS DE AGUA MANGUERAS PITONES CORTINAS DE AGUA

SECCIÓN VI- APROBACIÓN DEL PERMISO Y TRABAJO TERMINADO

RESPONSABLE DEL GRUPO DE TRABAJO RESIDENTE DE OBRA INGENIERO SSOMA
HE COMPROBADO LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y ENTIENDO LAS INSTRUCCIONES AUTORIZO REALIZAR EL TRABAJO EN LAS CONDICIONES INDICADAS AUTORIZO REALIZAR EL TRABAJO EN LAS CONDICIONES INDICADAS

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:
FECHA: HORA: FECHA: HORA: FECHA: HORA:

TRABAJO TERMINADO SI NO

RECOMENDACIONES, SI EL TRABAJO NO FUE TERMINADO