Neumonia Adquirida en la Comunidad en el Nio

Urdaneta Rubn, Kassisse Elas, Chaustre Ismenia, Velsquez Jos, Badillo Milagros, Villaln Marlene, Istriz Guillermo, Leyba Amadeo. Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax. Reunin de Consenso. Ao 2003. Generalidades La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin comn y potencialmente grave que afecta a los nios a nivel mundial y que difiere de manera importante de las manifestaciones del adulto. Se define la neumona como la presencia de fiebre, sntomas y signos respiratorios agudos ms la evidencia de densidades radiolgicas anormales en la radiografa de trax. El diagnstico y tratamiento de la neumona se complica por la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laboratorio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado. Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad del la neumona en los nios, tales como la prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico1. Los nios menores de 2 aos que asisten a guarderas, se encuentran en mayor riesgo de infeccin por neumococo2. Patogenia La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn en nios pequeos sanos y representa un requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior por inhalacin, aspiracin o por diseminacin hematgena. La rata de colonizacin esta influenciada por factores como la edad, raza, asistencia a guarderas y localizacin geogrfica. Cualquier proceso que altere los mecanismos de defensa naturales, aumenta la probabilidad de una infeccin pulmonar. Clsicamente la neumona lobar tiene cuatro etapas3. La primera, de congestin, dura 24 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de fluidos y neutrfilos al alvolo. Las hepatizacin roja involucra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los

poros de kohn y extravasacin de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas degradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del alvolo y septos intersticiales estn involucrados, respetando el espacio alveolar. Con frecuencia la afectacin intersticial y lobar estn presentes en el mismo paciente. Epidemiologa Las neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad peditrica. El grupo de edad ms frecuentemente afectado son los menores de 5 aos y en especial, los menores de 1 ao (Grfico 1) donde la tasa es de dos a tres veces mayor que en los otros grupos. En Venezuela, de un total de 13.722 muertes que ocurrieron en el ao 2001 en pacientes menores de 15 aos, 900 (6,6%) fueron por neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes peditricos4. Por grupos de edad, las neumonas ocupan el cuarto lugar en los nios menores de un ao, el tercer lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad (58% de las muertes por influenza y neumona). En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en nios ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos aos (tabla 2).

Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 19972001. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS4. 400 350 300 250

Tasa

200 150 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 315,9 19,2

< 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos

239,36 373,01 359,71 342,76 80,11 124,55 8,7 13 17,9 18,6

137,2 128,97 197,61

Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 aos. Venezuela Ao 2001. Diagnosticadas segn grupos de edad, ambos sexos. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS4. Causa de Muerte Afecciones del perodo neonatal Anomalas congnitas Accidentes Infecciones intestinales Influenza y neumona Deficiencias de la nutricin Cncer Infecciones del SNC Suicidios y Homicidios Septicemia Nmero de Muertes < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos 4936 1460 267 146 323 400 654 911 305 519 300 81 300 258 41 136 235 144 57 46 32 145 113 Total 4936 1873 1377 1216 900 599 371 247 177 113

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos. Tasa por 10.000 habitantes. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS4. Aos 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 < 1 ao 15,8 15,6 16,6 15,2 10,8 10,8 11,2 9,4 7,7 8,7 1- 4 aos 1,6 1,5 1,6 1,2 1,2 1,2 1,4 1,1 1,0 1,0 5-14 aos 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Total < 14 aos 1,7 1,7 1,7 1,5 1,2 1,1 1,2 1,0 0,9 1,0

Etiologa Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nuestro pas, la etiologa permanece desconocida en un porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera emprica. En las tablas 3 y 4 se enumeran las causas de neumona adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn los grupos de edad. Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los nios5,6 (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los menores de 2 aos. Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B. El dao del epitelio ciliar producido por la infeccin viral puede predisponer a la diseminacin e invasin bacteriana del parnquima pulmonar. El papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por estudios de puncin pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae, incluyendo las cepas no tipificables. La introduccin en aos recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han modificado de manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumona en pediatra. Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en la

comunidad en nios y adultos. Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumona cursan con infecciones mixtas7 (virus-virus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identificacin de un agente potencialmente causal de la neumona, no descarta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad8. En los lactantes, es importante recordar otros agentes como la Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y el citomegalovirus. En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el diagnstico diferencial. Tabla 3. Causas de neumona adquirida en la comunidad en nios3,5,9. Causas Frecuentes Virus VRS Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Adenovirus Rinovirus Sarampin Bacterias Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae no tipificable Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Causas Infrecuentes Virus Varicela-zoster Coronavirus Enterovirus (coxsackie y echo) Citomegalovirus EpsteinBarr Parotiditis Herpes simplex (recin nacidos) Hantavirus Bacterias Streptococcus pyogenes Anaerobios (S milleri, peptostreptococcus) Haemophilus influenzae (no tipo b) Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis (grupo Y) Legionella Pseudomonas pseudomalle Francisella tularensis Brucella abortus Leptospira Chlamydia Chlamydia psittaci Coxiella Coxiella burnetii

Hongos Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis

Tabla 4. Etiologa de las neumonas segn el grupo de edad10 < 3 meses Streptococcus Grupo B Escherichia coli Klebsiella Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Listeria Virus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus 3 meses 5 aos Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae > 5 aos

Diagnstico En la historia clnica pueden obtenerse aspectos en cuanto a la enfermedad actual y a las caractersticas del husped que son de utilidad para el diagnstico. La informacin acerca de uso reciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, exposicin a enfermedades infecciosas y poca del ao proveen claves importantes para la etiologa y riesgo de resistencia bacteriana: Edad: este aspecto es tal vez el ms contribuyente, al estar bien establecido los grmenes que predominan en el recin nacido, lactante, preescolar y escolar1. Enfermedad de base: Aspiracin (anaerobios); Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus, klebsiella, Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza, Influenza); Fibrosis Qustica (S. aureus, Pseudomona); Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomona Spp, Hongos, Legionella Spp, Citomegalovirus y Pneumocystis carinii); Drepanocitosis (S. pneumoniae). Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, influenza, sarampin, varicela. Historia de contacto con personas enfermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS o Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis).

Presencia de rash (sarampin, varicela), conjuntivitis (C. trachomatis), infecciones en pielosteoarticular (S. aureus, H. influenzae), caractersticas de la tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis).

Manifestaciones clnicas No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Pueden haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en nios pequeos. Los nios con neumona bacteriana tienen un inicio rpido con fiebre elevada, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria, dolor torcico en caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico. Las neumonas del lbulo superior pueden acompaarse de signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central. La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio superior o inferior6. La taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 por minuto en menores de 2 meses, > 50 por minuto en nios de 2-12 meses y > 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos) es el mejor predictor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre11,12. Hararis13 encontr que 46% de los nios con taquipnea tenan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron estos hallazgos. Entre otros signos, puede haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis. A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normal14. En recin nacidos la neumona se presenta como parte de un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea, tiraje, quejido, cianosis. Las infecciones por M. pneumoniae con frecuencia se inician con un prdromo de cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre de bajo grado. El paciente puede tener un eritema

multiforme, mialgias o artritis. Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada. Laboratorio La saturacin de oxgeno (SaO2) provee un estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial y debe determinarse en todo nio hospitalizado con neumona15. El riesgo de muerte puede verse significativamente incrementado en presencia de hipoxemia16. El contaje de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva) pueden ser de orientacin y de ayuda en el seguimiento. La presencia de leucocitosis con neutrofilia es frecuente en las neumonas bacterianas, aunque un contaje leucocitario puede ser normal. En un estudio realizado en nios menores de 5 aos17 con temperatura 39C y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3 sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos clnicos de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de neumona en el 26% de los casos. Radiologa Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn intersticial y alveolar, pudiendo existir una superposicin de ambos. Usualmente las neumonas bacterianas son del tipo alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiologa. El patrn radiolgico orienta pero no puede determinar el germen causal ni diferenciar una neumona bacteriana de una viral9. Las infecciones virales usualmente producen signos de atrapamiento areo con descenso de los hemidiafragmas, densidades intersticiales perihiliares multifocales y parches de atelectasia. La condensacin lobar o segmentaria, la presencia de broncograma areo, absceso pulmonar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas bacterianas5,18. Las neumonas redondas son ms frecuentes en los nios menores de 8 aos y con mayor frecuencia son producidas por el S. pneumoniae. La formacin de neumatoceles, presencia de neumotrax y empiema es frecuente en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo de este germen. En el recin nacido, el patrn puede confundirse con el de la membrana hialina, hemorragia pulmonar, insuficiencia cardiaca o aspiracin de meconio.

El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni o bilaterales o consolidacin lobar en desproporcin a los hallazgos clnicos. Tambin se puede presentar adenopata mediastinal y en ocasiones derrame pleural. Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumona que no mejora, derrame pleural inexplicado, adenopata hilar o paratraqueal, ndulos miliares o signos de atelectasia o hiperinsuflacin focal. La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero puede ser particularmente beneficioso en los casos en los cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas, para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmonares, derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no ser aparentes en la radiografa simple19. El ecosonograma permite la diferenciacin entre el compromiso pulmonar exclusivamente o pleural. Tambin ayuda a diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y a determinar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia de loculaciones20,21,22. Adems resulta de mucha utilidad para orientar el sitio ptimo para la toracocentesis guiada, biopsia o colocacin de drenaje torcico. Diagnstico etiolgico En la mayora de los estudios, la causa especfica de la neumona no puede ser identificada en 4060% de los casos. Una de las principales dificultades es diferenciar entre una infeccin viral y bacteriana. Desde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza orientado usualmente en el juicio clnico, basado en la historia y examen fsico, con el apoyo de los exmenes de laboratorio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se reservan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna enfermedad de base y que no responden al tratamiento con antibiticos5. La coloracin de Gram y cultivo de esputo o de la nasofarnge no se correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la va area inferior y no son utilizados para identificar los organismos responsables de las neumonas bacterianas en los nios. En nios menores de 8 aos, es difcil obtener una muestra de esputo adecuada. La presencia de un nmero significante de organismos, macrfagos alveolares, menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN por campo, sugiere que la secrecin proviene del tracto respiratorio inferior. El hemocultivo debe realizarse en todo paciente con sospecha de neumona bacteriana, pero slo es positivo en menos de 10% de los casos15.

La aspiracin traqueal es de poca utilidad por la contaminacin con grmenes de la nariz o boca. La puncin transtraqueal es un mtodo invasivo que no se recomienda en pediatra por el riesgo de complicaciones. Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, puncin pulmonar percutnea y biopsia pulmonar a cielo abierto, slo se justifican en nios gravemente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosuprimidos. En casos de derrame, el lquido pleural obtenido por toracocentesis debe estudiarse con coloraciones especiales y realizar los cultivos apropiados para aerobios y anaerobios, hongos y micobacterias. La utilidad de otros mtodos de diagnstico depende de la condicin de cada paciente, de su disponibilidad y el costo: 1) Identificacin de antgenos bacterianos en esputo, orina, sangre o lquido pleural (contrainmunoelectroforsis, aglutinacin de partculas de ltex, ELISA): los resultados positivos pueden deberse a una infeccin diferente a la del tracto respiratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos casos que hallan recibido antibioticoterapia previa. 2) Estudios serolgicos para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. burnetti. 3) La determinacin de las crioaglutininas es positiva en 70 - 90% de los casos de Mycoplasma, aunque puede tener falsos positivos en enfermedades virales. 4) El diagnstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del lavado o aspirado nasal (diagnstico rpido). La tcnica de ELISA es tambin til para VRS, Influenza y Adenovirus. 5) El diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con criterios epidemiolgicos, clnicos, PPD, muestras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros. 6) Otra prueba de utilidad diagnstica reciente es la reaccin de cadena de polimerasa, la cual puede ser usada tanto en el estudio viral como bacteriano. Tratamiento Una vez realizado el diagnstico de neumona, el mdico debe evaluar si el paciente23: a) Requiere estar hospitalizado (Tabla 5); b) Necesita antibiticos; c) Amerita la realizacin de estudios especiales de diagnstico; d) Presenta alguna condicin clnica asociada: anemia drepanoctica, diabetes, inmunosupresin, etc.

Tabla 5. Criterios de hospitalizacin10 Menor de 3 meses Toxicidad Dificultad respiratoria, quejido Hipoxemia, SaO2 92%, cianosis Incapacidad para tomar lquidos o antibiticos Medidas Generales El tratamiento de las neumonas debe incluir en principio medidas generales como posicin semisentada, oxgeno hmedo (si la SaO2 92% en aire ambiente), hidratacin, alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios de respiracin profunda) no han demostrado beneficio y no deben realizarse15. Uso de antibiticos La eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe basarse en la frecuencia de patgenos segn el grupo de edad (tabla 6), patrones de resistencia local, presentacin clnica, severidad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos. Posteriormente se seleccionar el antibitico especfico si se conoce el germen y la sensibilidad. Tabla 6. Neumona adquirida en la comunidad: Antibiticoterapia emprica segn los grupos de edad10,23,24. Enfermedad de base Vive lejos, difcil seguimiento Falla de respuesta al tratamiento oral Imposibilidad de adquirir el tratamiento Complicaciones: neumotrax, derrame pleural, absceso pulmonar

Edad < 3 meses 3 meses a 5 aos

Ambulatorio

Hospitalizado Ampicilina + gentamicina o Ampicilina + cefotaxima. Macrlido Ampicilina, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina/clavulnico Macrlido Ampicilina, Penicilina, Cefalosporina** Amoxicilina/clavulnico Macrlido

> 5 aos

Amoxicilina* Ampicilina Cefuroxima Macrlido Macrlido Amoxicilina*

Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae Sola o con sulbactam

* Sola o con cido clavulnico

** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, estemos en presencia de una infeccin nosocomial o complicacin pleural. En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) es 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/ml y resistente 2 mcg/ml. La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronstico no difieren significativamente entre la infeccin por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no susceptibles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales25,26. Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin por S. pneumoniae resistente a la penicilina27, son: a) Menores de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses.

El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros antibiticos no betalactmicos28,29 (tablas 7 y 8). Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiticos, se consideran multiresistentes. Tabla 7. SIREVA* Venezuela29: Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y influenzae aislados en enfermedad invasiva en nios menores de 5 aos. S. pneumoniae 1999 Penicilina Cloranfenicol TMP-SMX Clindamicina Eritromicina Tetraciclina Ampicilina Cefotaxime Sistema Regional de Vacunacin Tabla 8. Porcentaje de sensibilidad del S. pneumoniae y H. influenzae Hospital de Nios J. M. de Los Ros Aos 2001-2002 S. pneumoniae 2001 % 83 (54) 72 (57) 79 (53) 99 (54) 91 (54) 2002 % 87,5 (54) 77 (53) 84 (50) 100 (47) 98 (43) 78 (37) 89 (43) 100 (15) 100 (8) 80 (30) 100 (32) 100 (15) 100 (10) H. influenzae 2001 % 2002 % 16 12,5 20,8 12,5 12,5 20,8 2000 32,7 5,3 28,1 29,8 33 31,6 2001 24,2 15 30 28,3 38,5 35 0 9,1 0 6,1 12,5 0 0 5,4 0 0 12,2 13,5 1999 H. influenzae 2000 2001 H.

Penicilina Eritromicina Clindamicina Vancomicina Cloranfenicol Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona

TMP-SMX

86 (21)

Mtodo de difusin con disco de oxacilina Las cantidades entre parntesis indican el nmero de cepas que fueron probadas para cada antibitico.

Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso central causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina y otros agentes betalactmicos30,31. La concentracin de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao 2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central19,32. Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales (susceptible, 0,5 mcg/ml; intermedio, 1.0 mcg/ml; resistente, 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido incrementados (susceptible, 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0 mcg/ml; resistente, 4,0 mcg/ml). En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas de penicilina pueden mantener concentraciones superiores a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales, la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados para tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml. El tratamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona) y agentes no betalactmicos (vancomicina, teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacientes que no mejoran clnicamente, inmunosuprimidos o que se encuentran crticamente enfermos30,33. Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM 4,0 mcg/ml para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S. pneumoniae tolerantes a la vancomicina34, no hay hasta el momento reportes de resistencia. El neumococo tolerante a la vancomicina es inhibido pero no destruido por el antibitico. La significancia clnica

de esta tolerancia, aun no se ha determinado. La vancomicina permanece como una alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes, lo cual obliga a considerar su uso de manera racional. Para enfrentar el problema de la resistencia del S. pneumoniae, nuevas clases de antibiticos han aparecido o estarn disponibles prximamente35,36. Las Oxazolidinonas (linezolid) son activas contra prcticamente todas las cepas de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina. Las nuevas fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que promueven su efectividad contra patgenos gram positivos como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a la penicilina. Otra clase de antibiticos: los ketlidos representan una nueva formulacin de los macrlidos, que han sido modificados en su estructura para promover su actividad contra las cepas resistentes de S. pneumoniae, manteniendo actividad contra las cepas resistentes a eritromicina y clindamicina. La clase de las estreptograminas (quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente actividad contra un amplio rango de organismos gram positivos multiresistentes. En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las alternativas incluyen amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera generacin. El incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de incluir la vancomicina en el tratamiento inicial. Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar, los macrlidos pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea en los nios mayores de 5 aos. Si se sospecha de estos agentes atpicos en el grupo de preescolares, los macrlidos pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicos. Aproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados con neumona bacteriana, cursan con derrame pleural15. La persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado con antibiticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para colocar un tubo de trax22,37 son el hallazgo de lquido pleural purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2, glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame masivo ( hemitrax), septos o mltiples loculaciones. La duracin del tratamiento depende de la edad del nio, el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no hay una condicin

especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el nio presente mejora y se mantenga afebril por 3 das, momento en el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibioticoterapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas. Bibliografa Jadavji T, Law B, Lebel MC, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. Can Med Assoc J 1997;1:S703-S711. 2 Levine OS, Farley MF, Harrison LH, et al. Risk factors for invasive pneumococcal disease in children: a population based case-control study in North America. Pediatrics. 1999;103:1-5. 3 Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review 2002,23(4):132-140. 4 Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. DEAE-MSDS. Venezuela 1997-2001. 5 Correa AG. Diagnostic approach to pneumonia in children. Sem Resp Infect 1996;11:131-138. 6 Ruuskanen O, Mertsola J. Childhood community acquired pneumonia. Sem Resp Infect 1999;14:163-72. 7 Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8. 8 Mccracken GH. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:924-928. 9 McIntosh. Community acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346(6):429-437. 10 Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso en prevencin, diagnstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Margarita 1 al 3 de Junio del 2001. 11 Programme for the control of acute respiratory infections. Case management of acute respiratory infections in children in developing countries. Report of a working group meeting. Geneva: World Health Organization; 1984- WHO/RDS/85.15. 12 Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia?. JAMA 1998;279:308-313. 13 Hararis M, Shann F. Clinical signs of pneumonia in children. Lancet 1991;338:928-930. 14 Coote N, McKenzie S. Diagnosis and investigation of bacterial pneumonias. Pediatr Resp Rev 2000;1:3-13. 15 BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood Thorax 2002;56(S1):i1-i24. 16 Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hipoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr 1998;18:31-40. 17 Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leuokocytosis. Ann Emerg Med 1999:33:166-73. 18 Stelle RW. Current management of community acquired pneumonia in children: an algorithmic guideline recommendation. Infect Med 1999;16:46-52. 19 Bradley JS. Management of community acquired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J 2002;21:592-598. 20 Russell-Taylor M. Bacterial Pneumonias. Management and complications. Pediatr Resp Rev 2000;1:14-20. 21 Tsai TH, Yang PC. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease Curr Opin Pulm Med 2003;9:282290.
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