NOMBRE DEL PACIENTE: __Muñoz Briones Salvador_____.

Apellido paterno, materno, nombre (s).

Número de expediente y /ó afiliación:______8882927299____________.

SOLICITUD DE GABINETE
Solicitud de estudios de Radiodiagnóstico

Ordinaria (X ) Urgente ( ) Nombre del paciente

Muñoz Briones Salvador

Fecha Hora No. De expediente

_ 16_/_01 _/_2016 _ Servicio solicitante: Radiografía Piso:2 Cama: 14
_12_: _ 30_

Cráneo DIAGNOSTICOS A DESCARTAR: ______Hepatitis _______

Senos paranasales

Abdomen simple X Resumen Médico:

Esófago Estómago Duodeno Paciente con enzimas hepaticas elevadas

Sometido a transplante hepatico hace 2 años
Colecistografía

Colon por Enema

Tórax P.A. Estudios solicitados

Urografía Excretora Radiografía de abdomen

Columna Vertebral

Huesos Jesús Roberto Mendiola Muñoz 713102380

Nombre, Firma y cédula profesional de Médico Solicitante

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