NOMBRE DEL ALUMNO: ________________________________________________________

1. ¿Cuenta con Seguridad Social?

SIN SEGURO
IMSS
ISSSTE
ISSFAM
PEMEX
SEGURO POPULAR
OTRO

2. TIPO DE SANGRE
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-

DETECCIÓN DE CARIES: SI/NO ¿CUÁNTAS CARIES? ________

¿ENCIA INFLAMADA O SANGRA AL CEPILLARSE? SÍ/NO

¿DIENTES EN MALA POSICIÓN O CHUECOS? SÍ/NO

¿USA LENTES? SÍ/NO

¿LOGRA VER LA LÍNEA 6 DE LA ESCALA OPTOMÉTRICA? SÍ/NO

AGUDEZA AUDITIVA

¿USA APARATO EN OÍDO IZQUIERDO? SÍ/NO

¿USA APARATO EN OÍDO DERECHO? SÍ/NO

¿PRESENTA PROBLEMAS DE POSTURA? SÍ/NO

¿USA APARATO ORTOPÉDICO? SÍ/NO

¿ALÉRGICO A QUÉ MEDICAMENTO? SÍ/NO ¿Cuál?

¿ALÉRGICO A QUÉ ALIMENTO? SÍ/NO ¿Cuál?

¿USA ALGÚN MEDICAMENTO PERMANENTE? ¿CUÁL? SÍ/NO ¿Cuál?

¿PROBLEMAS CARDIOVASCULARES (CARDIOPATÍAS)? SÍ/NO

¿HIPERTENSIÓN? SÍ/NO

¿CÁNCER? SÍ/NO

¿DIABETES? SÍ/NO

¿OBESIDAD? SÍ/NO

¿DESNUTRICIÓN? SÍ/NO

¿VIH SIDA? SÍ/NO

¿ENFERMEDADES CRÓNICAS RESPIRATORIAS (ASMA)? SÍ/NO

¿DEPRESIÓN? SÍ/NO

¿LUPUS? SÍ/NO

¿INSUFICIENCIA RENAL? SÍ/NO

¿ARTRITIS? SÍ/NO

¿EPILEPSIA O CONVULSIONES? SÍ/NO

¿TUBERCULOSIS? SÍ/NO

¿OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS? _______________________

¿HA CONTRAÍDO COVID19? SÍ/NO

¿SE HA CONTAGIADO DE DENGUE? SÍ/NO

TALLA (Estatura/Altura EN CENTÍMETROS)

PESO (EN KILOGRAMOS)

MEDIDA DE CINTURA (EN CENTÍMETROS)

MEDIDA DE CADERA (EN CENTÍMETROS)

¿CON QUÉ PERSONAS VIVE? (Padres, madre, padre, hermanos, etc.).

¿CON QUIÉN O QUIÉNES PASA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO?

¿A QUÉ ACTIVIDAD DEDICA MÁS TIEMPO DURANTE EL DÍA? (Jugar, deporte, tarea, usar aparatos
electrónicos).

CANTIDAD DE HERMANOS

LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS

¿APOYOS PERMANENTES? (Bastón blanco, silla de ruedas, otro, ninguno).