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Control Médico para Subsidio de Lepra

Este documento presenta un formato para realizar el control médico de beneficiarios de subsidios por enfermedad de Hansen o lepra. Incluye secciones para registrar datos generales del paciente y la evaluación, la clasificación OMS de la discapacidad, y el grado máximo de discapacidad encontrado en la última evaluación. El objetivo es homogenizar la información reportada para el proceso de subsidios por esta enfermedad.

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Control Médico para Subsidio de Lepra

Este documento presenta un formato para realizar el control médico de beneficiarios de subsidios por enfermedad de Hansen o lepra. Incluye secciones para registrar datos generales del paciente y la evaluación, la clasificación OMS de la discapacidad, y el grado máximo de discapacidad encontrado en la última evaluación. El objetivo es homogenizar la información reportada para el proceso de subsidios por esta enfermedad.

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CONTROL MÉDICO PARA BENEFICIARIOS DE SUBSIDIO POR

ENFERMEDAD DE HANSEN O LEPRA

DATOS GENERALES
Fecha de realización: IPS:
Departamento/Distrito: Municipio/Comuna/Otro:
Nombre de quien realiza el control: Telef:

Valoración inicial: Control: Vigencia del certificado: 6 meses: 12 meses:

DATOS DEL BENEFICIARIO


Nombre y Apellido:
Cédula: Fecha de nacimiento:
Departamento de residencia: Municipio de residencia:
Dirección:
Teléfono: Correo:

DATOS DE LA EVALUACIÓN

Clasificación OMS de la discapacidad en la enfermedad de Hansen / lepra


Grado Ojos Manos Pies
Daño o deformidad visible: ulceraciones
Deterioro visual grave (visión inferior a 6/60; no Daño o deformidad visible: ulceraciones
crónicas en las plantas que también pueden
puede contar los dedos a una distancia de 6 crónicas en las palmas, debilidad muscular,
Grado 2 afectar a los huesos (osteomielitis), debilidad
metros), logoftalmia, iridociclitis, opacidades rigidez hasta llegar a la contractura de los
muscular, pie caído, contractura de los dedos,
corneales, úlcera de la córnea, ceguera. dedos, pérdida de tejido, incluidos los dedos.
pérdida de tejido, incluidos los dedos.
Problema ocular atribuible a enfermedad de
Hansen, pero sin afectación grave de la visión Hipoestesia o anestesia sin daño ni Hipoestesia o anestesia sin daño ni
Grado 1
(visión de 6/60 o mejor; puede contar los dedos a deformidad visible. deformidad visible.
una distancia de 6 metros).
Ningún problema ocular atribuible a enfermedad
Grado 0 de Hansen; sin indicios de pérdida de la agudeza Sin hipoestesia ni daño o deformidad visible. Sin hipoestesia ni daño o deformidad visible.
visual.
Fuente: Adaptado de OMS. Estrategia mundial para la lepra 2016-2020. Acelerar la acción hacia un mundo sin lepra. Guía de monitoreo y evaluación. 2017.

El grado máximo de discapacidad en la última evaluación fue: Grado 0: Grado 1: Grado 2:

La evaluación del grado de Descripción general:


discapacidad actual es (0, 1 ó 2):
Ojo Ojo
Izquierdo Derecho

Mano Mano
Izquierda Derecha

Pie Pie Firma y sello:


Izquierdo Derecho

Grado máximo de discapacidad:

Este formato es válido exclusivamente para el proceso de subsidios de lepra y en ningún caso reemplaza la información que se debe reportar al Sistema de Salud.
Formato sugerido para homogenización de información - Versión 1 - 14/08/2020

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