CAMPO DE FORMACIÓN: ENFERMERÍA

ASIGNATURA:
ENFERMERÍA GENERAL BÁSICA I

DOCENTE:
LCDA. ALLISON MORA MEDINA
 MANEJO DE
DOCUMENTACIÓN
HISTORIA CLÍNICA,
FORMULARIOS DE REGISTROS
DE ENFERMERÍA.
 Reglamento a la Ley Orgánica del
Sistema Nacional de Salud

Art. 77.- De la Historia Clínica Única.- Art. 78.-

El MSP en su calidad de autoridad sanitaria, Obligatoriedad de uso
revisará y actualizará los formularios básicos y de de la historia clínica
especialidades de la HCU para la atención de los única.-
usuarios, los mismos que serán posteriormente El uso y aplicación de la
concertados y difundidos por el Consejo Naciona historia clínica única
de Salud en todas las instituciones prestadoras l serán obligatorios en las
de salud del sector público, semipúblico y instituciones de salud
privado. que integran el sistema.

Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.-

La historia clínica, en tanto prueba documental, estará bajo la
responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del
lugar de residencia del ciudadano; se propondrá que exista una sola
historia clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia
y contrareferencia.
 CARACTERÍSTICAS DE LA HCU
● Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los
profesionales responsables sobre los problemas de la salud del
usuario
● Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción
de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de la enfermedad del usuario
● Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en
el registro de los datos, de conformidad con los protocolos de
atención y las guías de práctica clínica
● Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronológico de los
formularios
● Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y
documentos complementarios para su utilización en el momento
requerido
● Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se
realiza la atención
● Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad
y estética, (evitando siglas o símbolos no autorizados), que
incluya fecha y hora de atención, y nombre y firma del
responsable
 ORDENAMIENTO

Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de

acuerdo a la siguiente secuencia (1) Signos vitales y
actividades de enfermería, (2) Administración de líquidos y
medicamentos, (3) Evolución y prescripciones, (4) Notas
de evolución, (5) Informes de laboratorio e imagenología.

El subproceso de Estadística se encargará de registrar el

nombre del paciente y el número de la Historia Clínica en
todos los formularios adjuntos al expediente, mientras que
el profesional responsable del uso de la Historia Clínica se
encargará de numerar en forma ascendente cada uno de
los grupos de formularios.

Después de concluir los tratamientos los grupos de

formularios deben organizarse por orden cronológico.
FORMULARIO
001 –
ADMISIÓN Y
ALTA-EGRESO