CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA PERSONA EVALUADA Y/O DE SU

REPRESENTANTE LEGAL

El /la abajo firmante, D. / Dña _________________________________________, con D.N.I.

Nº _______________________, he sido adecuadamente informado /a en relación con el estudio
solicitado, habiendo tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre la evaluación
encomendada, habiendo recibido respuestas satisfactorias al respecto, autorizando expresamente
a D. /Dña. ____________________ con Col. Nº ____________ a utilizar aquellos medios
técnicos que considere oportunos según su criterio profesional para la recogida de datos,
pudiendo, igualmente, recurrir a aquellas fuentes que estime pertinentes. Los datos obtenidos
serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y/o de aquellas personas que represento
legalmente.
Igualmente he sido informado/a de forma clara, precisa y suficiente acerca de los límites de la
evaluación, así como acerca de los derechos y deberes del secreto profesional, del que
únicamente se está exento por expreso consentimiento del cliente, por supuestos legales y / o, en
su caso, características de la evaluación forense. En virtud de estas cuestiones el/la abajo
firmante, a fin de contribuir a la confidencialidad, se compromete a no grabar ninguna sesión y /
o comunicación profesional en ningún tipo de soporte.
Por otra parte, el / la abajo firmante, entiende que puede abandonar la evaluación cuando lo
desee sin tener que ofrecer explicaciones, si bien ello no lo exime del abono de los honorarios
profesionales devengados del trabajo realizado hasta el momento.

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los
compromisos que asumo y los acepto expresamente; y, por ello, firmo este consentimiento
informado de forma voluntaria. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis
derechos.

En Palma de Mallorca, a ____, de _________________, de 20____

Leído y conforme,

_______________________
Fdo ___________________
DNI ___________________