PROCESO: SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CÓDIGO FORMATO VERSIÓN FECHA

FT-SST-013 INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL DE RETROEXCAVADORA 1 06/10/2023

REFERENCIA MODELO MARCA TIPO DE MAQUINA/EQUIPO

NUMERO VENCE
*CERTIFICADO
No. INTERNO_________________ CAPACIDAD _____________________________ SEMANA DEL:______________AL:_____MES:_____________________
OPERADOR
SISTEMA DE LA LUNES MARTES MIERC. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM DE REVISION N/A
MAQUINA B M B M B M B M B M B M B M
*Funcionamiento y aspecto de la batería, bornes y cables
ELECTRICO / TABLERO DE

*Indicador de temperatura
*Indicador de aceite
CONTROL

*Indicador de batería
*Indicador de refrigerante
*Indicador de combustible
*Indicador de filtro de aire
*Horometro
*Frontales de trabajo
*Traseras de trabajo (Reflector)
LUCES
Señales de giro (derecha, izquierda)
*Baliza
*Nivel de aceite del motor (verificar ausencia de fugas)
HIDRAULICO

*Nivel de aceite en la transmisión (verificar ausencia de fugas)

*Nivel del sistema hidráulico (verificar ausencia de fugas)
*Nivel del líquido de refrigerante del sistema de enfriamiento (verificar ausenci
*Mangueras, tubos , conexiones y racores (verificar ausencia de fugas)
*Espejo central convexo
*Espejos laterales
*Alarma de retroceso
*Pito
* Freno de servicio
* Freno de estacionamiento
GENERAL

*Cinturones de seguridad
*Vidrio Panorámico
*Kit Botiquin
*Extintor de incendios Capacidad: PQS
*Cabina antivuelco (R.O.P.S)
*Asiento
*Escaleras y apoyos de acceso
*Llantas buen estado (sin cortaduras profundas y sin abultamientos)
*Presión de aire de las llantas
* Servotransmisión
* Dirección
*Estado de pasadores
*Estado y tensión de las correas
*Estado de pedales
*Estado de Orugas (tensionadas)
*Mecanismo de giro y escualización cuchillas
*Estado de las Hojas de empuje o Nivelación
*Mecanismo de giro (Tornameza)
*Bomba Hidráulica
*Corona de tornameza en buen estado
*Mandos de avance
MECÁNICO

* Mando de estacionamiento
*Estado general desgarrador (balde)
*Mandos de levante del brazo
*Estado de filtro de aire
*Estado de filtro de combustible
*Pasadores y tornillos en buen estado
* Estado de cilindro (amortiguadores)
* Resguardos
*Anclajes de contrapeso
*Guardas
Estado del bastidor
*Ausencia de ruidos extraños en el motor
*Motor sin grietas
*Exosto (Humo de escape)
Nombre
Operador
Firma

Nombre
Autorización para uso de Máquina por Ing. Residente
Firma

Nombre
V° B° Residente SST
Firma

HOROMETRO
HOROMETRO HOROMETRO
DIA TOTAL DE LA OBSERVACIONES
INICIO FINAL
JORNADA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO

(Firma) Vo. Bo. (Firma)

(Nombre) (Nombre)
Responsable de la Maquinaria y Equipos del Contratista Responsable quien Autoriza
 FORMATO
0
CÓDIGO PROCESO VERSIÓN
FT-SST-013 0 1.0

ESCRIBA REFERENCIA DE TIPO DE ESCRIBA TIPO DE MAQUINA POR EJ MOTONIVELADORAS FINISHER O SIMILARES O EQUIPO POR EJ
REFERENCIA MAQUINA/EQUIPO
MODELO ESCRIBA MODELO DE MAQUINA/EQUIPO MARCA ESCRIBA MARCA DE MAQUINA/EQUIPO
COMPACTADORES TIPO CANGURO, BENITIN O SIMILARES
MAQUINA/EQUIPO

NUMERO VENCE

Escriba número de ESCRIBA FECHA INICIO DE ESCRIBA FECHA FIN DE *CERTIFICADO ESCRIBA FECHA DE VENCIMIENTO DEL
No. INTERNO CAPACIDAD Escriba la capacidad de la Máquina PERIODO EVALUADO SEMANA (LUNES)
AL SEMANA (DOMINGO)
ESCRIBA N° DEL DOCUMENTO
DOCUMENTO
identificación OPERADOR
*PRCE
MANIFIESTO DE IMPORTACIÓN ESCRIBA N° DE MANIFIESTO Y AÑO DE EXPEDICION DE LA MAQUINA SERIAL ESCRIBA N° DE SERIAL DE MAQUINA/EQUIPO *CERTIFICADO INSPECCION DE MAQUINA

CONTRATO N° Escriba el # del cto DE ESCRIBA AÑO DE SUSCRIPCION DEL CONTRATO

OBJETO DE CONTRATO

TRANSCRIBA EL OBJETO DEL CONTRATO

SISTEMA DE LA LUNES MARTES MIERC. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM DE REVISION N/A
MAQUINA BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL
Funcionamiento y aspecto de la batería, bornes y cables

MARQUE
ELECTRICO / TABLERO DE

CON X SI EL
ITEM A
REVISAR NO Seleccione con una X dependiendo Seleccione con una X dependiendo Seleccione con una X dependiendo Seleccione con una X dependiendo Seleccione con una X dependiendo Seleccione con una X dependiendo Seleccione con una X dependiendo
APLICA PARA del Estado del Estado del Estado del Estado del Estado del Estado del Estado
CONTROL

EL VEHICULO
A
INSPECCION
Indicador de temperatura AR
Indicador de aceite
Indicador de batería
indicador de refrigerante
indicador de combustible
indicador de filtro de aire
*Horometro
*Frontales de trabajo
*Traseras de trabajo (Reflector)
LUCES
Señales de giro (derecha, izquierda)
*Baliza
*Nivel de aceite del motor (verificar ausencia de fugas)
HIDRAULICO

*Nivel de aceite en la transmisión (verificar ausencia de fugas)

*Nivel del sistema hidráulico (verificar ausencia de fugas)
*Nivel del líquido de refrigerante del sistema de enfriamiento (verificar ausencia de fugas)
*Mangueras, tubos , conexiones y racores (verificar ausencia de fugas)
*Espejo central convexo
*Espejos laterales
*Alarma de retroceso
Pito
* Freno de servicio
* Freno de estacionamiento
GENERAL

*Cinturones de seguridad
Vidrio Panorámico
*Kit para Derrames
*Extintor de incendios Capacidad: PQS
*Cabina antivuelco (R.O.P.S)
Asiento
Escaleras y apoyos de acceso
Llantas buen estado (sin cortaduras profundas y sin abultamientos)
Presión de aire de las llantas
* Servotransmisión
* Dirección
Estado de pasadores
Estado y tensión de las correas
Estado de pedales
Estado de Orugas (tensionadas)
Mecanismo de giro y escualización cuchillas
Estado de las Hojas de empuje o Nivelación
Mecanismo de giro (Tornameza)
*Bomba Hidráulica
Corona de tornameza en buen estado
MECÁNICO

*Mandos de avance
* Mando de estacionamiento
Estado general desgarrador (balde)
*Mandos de levante del brazo
Estado de filtro de aire
Estado de filtro de combustible
Pasadores y tornillos en buen estado
* Estado de cilindro (amortiguadores)
* Resguardos
Anclajes de contrapeso
Guardas
Estado del bastidor
Ausencia de ruidos extraños en el motor
*Motor sin grietas
Exosto (Humo de escape)

Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre
Nombre del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador del operador
Operador
Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del Firma del
Firma Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador Operador

Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre Escriba el nombre
del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente
Nombre Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico /
Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la
Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría

Autorización para uso de Máquina por Ing. Residente Técnico/Inspector Interventoría

Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre Firma del nombre
del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente del Ing. Residente
Firma Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico / Técnico /
Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la Inspector de la
Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría Interventoría

HOROMETRO TOTAL DE
DIA HOROMETRO INICIO HOROMETRO FINAL OBSERVACIONES
LA JORNADA

ESCRIBA N° DE HORAS
ESCRIBA N° DE HORAS AL ESCRIBA N° DE HORAS AL ESCRIBA LAS DIMENSIONES DEL VOLUMEN (ANCHO,ALTO,LARGO) CUANDO APLIQUE. LAS NOVEDADES,
LUNES TRABAJADAS EN LA
INICIAR LA JORNADA TERMINAR LA JORNADA MANTENIMIENTOS, INCIDENTES, REPORTES Y OTROS
JORNADA
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO

Formato: FO-AC-07: Versión 2 Página2 Vo.Bo.: