Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y de Servicios

Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios No. 39
“Leona Vicario”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES

NOMBRE DEL PRESTADOR:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

DOMICILIO PARTICULAR:
Calle Numero Fraccionamiento o Colonia

TELÉFONO: EDAD: SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )

NUMERO DE CONTROL: ESPECIALIDAD:
SEMESTRE: 5° GRUPO: CRÉDITOS APROBADOS: 70%

PERIODO DEL SERVICIO SOCIAL

INICIO: TERMINA:
Día Mes Año Día Mes Año

DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL

DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:
NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN VA DIRIGIDA LA CARTA:
CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA DEPENDENCIA:
ACTIVIDAD BÁSICA QUE REALIZARA:
APOYO ECONÓMICO: SI ( ) CANTIDAD: $ NO( )

Marca con una X el Área y el Sector Público al que pertenece la dependencia

ÁREA EN LA QUE LIBERA SERVICIO SOCIAL SECTOR PÚBLICO EN EL CUAL LIBERA SERVICIO SOCIAL
DESARROLLO
APOYO A LA OTRO GOBIERNO GOBIERNO.
ALFABETIZACIÓN SOCIAL SALUD GOBIERNO FEDERAL
EDUCACIÓN S LOCAL LOCAL
COMUNITARIO

Aguascalientes, Ags. a de de 2023

ANDREA LUEVANO VALADEZ

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO Vo.Bo. JEFA DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

MARÍA SOLEDAD FRANCO OROZCO

DIRECTORA DEL PLANTEL

Calle: Niza S/N, Fraccionamiento del Valle 2a Sección, C.P. 20080, Teléfono: 4499161825, 4499151657,
Extensión: 104,113; Aguascalientes, Ags.
Correo electrónico: vinculacion3939@yahoo.com.mx