ACTA DE ENTREGA/RECEPCIÓN Y COMPROMISO DEL BUEN FIN DE LA ASISTENCIA

HUMANITARIA

Lugar de entrega: ___________________

SE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

La información y los documentos brindados al Proyecto:

“………………………………………………………………………………..” para el proceso de
selección de beneficiarios son auténticos y que no se cuenta con antecedentes penales ni se ha realizado
ninguna actividad ilícita, dentro o fuera de país de procedencia, respetando siempre el marco legal.

POR TANTO:

Siendo las _____________ horas del día _______________ se hace entrega al Sr(a).
______________________________________________________________________, identificado con
documento (subraye una opción: cédula, pasaporte, solicitud de refugio, tarjeta andina, PTP, Carnet de
Refugio) N°_________________ en calidad de Asistencia Humanitaria.

El beneficiario(a) ha recibido la orientación y se compromete al buen uso del beneficio multipropósito,

teniendo en cuenta sus principales necesidades básicas como alimentación, salud y vivienda.

La tarjeta prepago con N°__________________________________ y la clave secreta son de uso

personal e intransferible del titular asignado, quien se hace responsable de su uso adecuado y custodia
desde el momento en que la recibe. En ese sentido, WORLD VISION PERÚ no se hace responsable por
su mal uso, pérdida o robo desde el momento de la entrega.

Ambas partes suscriben la presente acta de entrega en el lugar y fecha indicada y en señal de
conformidad.

Responsable de entrega: Conformidad de recepción:

____________________________ ____________________________
FACILITADOR / PROMOTOR BENEFICIARIO

Nombre: ______________________ Nombre:________________________

Apellidos:_______________________ Apellidos:_______________________
Documento Nro:_________________ Documento Nro:_________________

____________________________
RESPONSABLE SOCIO
Nombre: __________________
Apellidos:__________________