ghizkard@gma

FORMATO 2
Presentación del Reclamo
O. C. COMAS

CÓDIGO DE RECLAMO N°: RE2211202349566

N° DE SUMINISTRO 3575396
MODALIDAD DE ATENCIÓN DE LA SOLICITUD (ESCRITO/VERBAL/TELEFÓNICO/WEB) Virtual

NOMBRE DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE Teléfono:

SALINAS PORTAL JUAN ALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI,LE,CI) 48593001

RAZÓN SOCIAL
UBICACIÓN DEL PREDIO
JR HERNANDEZ, DANIEL 425 L 22
(Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lote
URB COVIDA 1RA ETAPA LIMA LOS OLIVOS
(Urbanización, barrio) Provincia Distrito
DOMICILIO PROCESAL
JR HERNANDEZ, DANIEL 425 L 22
(Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lote
URB COVIDA 1RA ETAPA LIMA LOS OLIVOS
(Urbanización, Barrio) Provincia Distrito
953402312 ghizkard@gmail.com Fijación de resolución por correo
Código Postal Teléfono / Celular e-mail (oblig. para recl. via web) Confirmación de la contrastación
DECLARACION DEL RECLAMANTE (Fijación de correo electrónico como domicilio procesal): SI
Solicito que las notificaciones de los actos administrativos del presente procedimiento de relamo se realicen en
NO
la dirección de correo electrónico consignado para lo cual brindo mi autorización expresa.
TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo)
Tipo de reclamo (vel lista del reverso) Consumo Medido

BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, etc. en lo aplicable)

Se adjunta meses reclamados y montos relacionados
SUCURSAL/ZONAL O. C. COMAS
ATENDIDO POR Davis Jeisson Soldevilla Cardenas FIRMA
FUNDAMENTO DEL RECLAMO (en caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales)
Según RV 406672-406673 de fecha 13.11.23, cliente reclama volumen facturado en mes de octubre y noviembre 2023.NO solicita
prueba de Verificacion Posterior. Acepta notificación por correo electronico a: ghizkard@gmail.com Telf.: 953402312.Reunion de
Audiencia se reallizara de forma presencial.

RELACIÓN DE PRUEBAS QUE PRESENTAN ADJUNTAS

Si X
SEDAPAL ENTREGA CARTILLA INFORMATIVA
No
DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo medido)
Solicito la realización de la prueba de contrastación y asumir su costo, si el resultado Si
de la prueba indica que el medidor no sobreregistra. No

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EPS

INSPECCION INTERNA Y EXTERNA FECHA 21/11/2023 HORA (rango de 2 horas) 08:30 - 10:30
CITACIÓN A REUNIÓN FECHA 24/11/2023 HORA 08:30
FECHA MÁXIMA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN 05/01/2024

En caso de acudir un representante a la reunión de negociación, deberá presentar un poder especial para dicha diligencia mediante
documento autenticado por fedatario de nuestra empresa. Similar obligación, se aplica si desea desistir con el presente reclamo.

13/11/2023

Firma del Reclamante Huella digital * Fecha

(Indice derecho)
* En caso de no saber firmar o estar impedido bastará con la huella digital
@gmail.com