(Sello y Firma)

Municipalidad de: VICTOR LARCO HERRERA

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACION – FUE Nª de Expediente:
CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1.DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION

1.1. DE LA LICENCIA DE EDIFICACION MODALIDAD DE APROBACION B

RESOLUCION DE LA LICENCIA DE EDIFICACION Nº 024-2021

TIPO DE LICENCIA EDIFICACION NUEVA ZONIFICACION: RDB

USO APROBADO: VIVIENDA UNIFAMILIAR ALTURA: 2 Pisos + azotea

1.2. OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES X

Fecha de culminacion de la obra, según documento que registre su ejecucion

Solicita conformidad de obra a Nivel de casco habitable (*) SI NO x

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y según lo establecido en el numeral 63.1.1, del articulo 63 del Reglamento de Licencias de
Habilitacion Urbana y Licencias de Edificaciones aprobado por DS Nº 008-2013-VIVIENDA y sus modificatorias.

1.3. INMUEBLE

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO

Departamento Provincia Distrito

URB. LAS PALMERAS DEL GOLF III ETAPA B 11

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa Nº

346.11 13.44 25.77 13.44 25.78

Area Total (m²) Por el Frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)

Inscrito en el Registro de Predios de Nº de Codigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI X NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo A)

DEZA NEYRA NICANOR MARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18193627 981 252 493 mdeza@viru.com.pe

DNI / CE Telefono Correo Electronico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO
Departamento Provincia Distrito

URB. EL GOLF EL GOLF 834 103

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa Nº Int.

Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a) Divorciado (a)
Conyuge:
HiNOJOSA PAZ MARIA ELENA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

17576244 965 088 586

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 2 de 6)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa Nº Int.

2.3 DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa Nº Int.

Poder inscrito en o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

RESPONSABLE DE
3. PROFESIONAL RESPONSABLE: OBRA X CONSTATADOR

HUACCHA MUÑOZ RAUL ARMANDO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
26644728 Arquitecto X Ingeniero Civil 5716
LE / DNI / CI / CE Registro CAP / CIP
44282663 945008472 arq.huaccha@gmail.com
Telefono Celular Correo Electronico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
LOS SAUCES F 23
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS:

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRAS Nº:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN

DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

SEGÚN INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la conformidad

 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 3 de 6)
5 DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACION:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN

RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESALERAS,
CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA
EDIFICACIÓN REMANENTE.

DEL PROPIETARIO:
sr. NICANOR MARIO DEZA NEYRA y sra. MARIA ELENA HINOJOSA PAZ.

TELEFONO 945008472

DEL TERRENO: Ubicación del lote

Manzana B lote 11 , Urbanizacion Las Palmeras Del Golf III Etapa

Distrito de Victor Larco, Provinvia Trujillo, Departamento de la Libertad

MEDIDAS SEGÚN CONSTANCIA DE TERRENO

Por el frente : 13.44 ml
Por la izquierda : 25.77 ml
Por el fondo : 13.44 ml
Por la derecha : 25.78 ml AREA TOTAL DEL TERRENO :346.11M"

DEL PROYECTO: USO VIVIENDA UNIFAMILIAR

1ER PISO : AREA TECHADA 266.94 m2

CON VARIACIONES (con una ampliacion en area techada de 10.12 m2, con TOTAL DE 277.06M2)

Hall de Ingreso, 2 estacionamientos, baño de visita, despensa, escalera comun, Sala, comedor, cocina, terraza y jardin

2do PISO : AREA TECHADA 248.41 m2

CON VARIACIONES (con una ampliacion en area techada de 8.17 m2, con TOTAL DE 256.58M2)
Escalera comun, Dormitorio hija (Balcon, dormitorio, w.closet y baño incluido), Dormitorio padres (Balcon, dormitorio padres 1 y dormitorio padres 2,
w.closet y baño incluido), Hall de estancia, Sala de uso multiple, Terraza, Dormitorio hijos (huespedes) , dormitorio padres (huespedes) y baño
independiente.

AZOTEA : AREA TECHADA 80.90 m2

Escalera comun, terraza vista ala calle, lavanderia (lavadora y secadora), patio de servicio, cuarto de servicio, baño de servicio, cuarto despensa y
terraza vista al parque
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL ASI COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA
DESCRIPTIVA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL ASI COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA
DESCRIPTIVA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 5 de 6)

5.2. CUADRO DE ÁREAS (m2)

Nueva Existente Demolicion Ampliacion Remodelacio SUB -TOTAL

PISOS (*) (**) n (***)
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
PRIMERO 266.94 10.12 277.06
SEGUNDO 248.41 8.17 256.58

AZOTEA 80.90 80.90

Superiores (****)

AREA TECHADA PARCIAL 596.25 18.29

614.54
AREA TECHADA TOTAL

AREA LIBRE 19.95 % 69.05 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar solo en esta columna.
(**) Para el calculo del area subtotal se resta el area demolida.
(***) Para remodelacion no se suma al area sub total
(****) Detallar el area acumulada (Pisos superiores , sotanos, semisotanos, etc) en el rubro 6. Anotaciones adicionales para usos multiple.

5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR por m2

PARQUET DE 2da, LOSETA VENECIANA 30x30 LAJAS
PISOS D
DE CEMENTO CON CANTO RODADO 101.09
PUERTAS Y VENTANAS DE FIERRO, PUERTAS DE MADERA
E
1VENTANAS SELECTA (CAOBA O SIMILAR), VIDRIO SIMPLE 75.05
ACABADOS TRANSPARENTE
TARRAJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO,
REVESTIMIENTOS F
PINTURA LAVABLE 66.26
BAÑOS COMPLETOS NACIONALES BLANCOS CON
BAÑOS C
MAYOLICA BLANCA 56.39
PLACAS DE CONCRETO E=10 A 15 CM.ALBAÑILERIA
MUROS Y 1COLUMNAS C
ARMADA, LADRILLO O SIMILAR CON COLUMNAS Y 240.38
ESTRUCTURAS VIGAS DE AMARRE DEDE
CONCRETO ARMADO
ALIGERADO O LOSAS CONCRETO
TECHOS C
HORIZONTALES 177.32
SISTEMA DE BOMBEO DE AGUA POTABLE,
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS E
TELEFONO, AGUA CALIENTE Y FRIA 64.06
VALOR TOTAL por m2 (S/.) (VALOR UNITARIOS AL 31 OCT DEL 2021) VIGENTES 780.55
(*) Consignar la letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente

5.4 VALOR TOTAL FINAL

SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.)
(S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 614.54 780.55 479,679.20

AMPLIACIÓN m2

REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)

REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)

DEMOLICIÓN (*) m2
VALOR DE OBRA TOTAL (S/.) 479,679.20
 (*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(*) De tratarse de demolicion parcial: consignar valores de edificacion remanente
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la nacion.

FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 6 de 6)

5.5 DEL RÉGIMEN INTERNO (LLENAR SOLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMÚN)

5.5.1 DEL RÉGIMEN ELEGIDO

a. PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN b. INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD

c. COEXISTENCIA DE REGÍMENES DISTINTOS

5.5.2 DE LA OPCION DE REGLAMENTO INTERNO

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucion Viceministerial Nº 004-2000-MTC-15.04

b. Reglamento Interno Propio

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL
ADMINISTRADO

7. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO

Los suscritos declaramos que la informacion y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, respectivamente. (Los
suscritos deben visar cada una de las paginas que conforman este formulario)

Responsable de Obra ó Constatador Administrado

Firma y Sello Firma

8. DECLARATORIA DE EDIFICACION FREDY NAMAY ORTEGA

Fecha de Expedicion Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza
 INSTALACION
ES
ESTRUCTURAS ACABADOS ELÉCTRICAS
Y
SANITARIAS
MUROS Y TECHOS PISOS PUERTAS Y REVESTI- BAÑOS -7
COLUMNAS -2 -3 VENTANAS MIENTOS -6
-1 -4 -5
LOSA O BAÑOS
ESTRUCTURA MARMOL ALUMINIO MÁRMOL
ALIGERADO COMPLETOS
S LAMINA- IMPORTADO, PESADO CON IMPORTADO,
DE (7)
RES
CONCRETO PIEDRAS PERFILES MADERA FINA
CURVADAS DE LUJO
ARMADO NATURALES ESPECIALES (CAOBA
DE
CONCRETO CON LUCES MADERA FINA O SIMILAR) IMPORTADO
IMPORTADAS,
ARMADO MAYORES ORNA- BALDOSA CON
QUE
DE 6 M. CON PORCELANAT MENTAL ACÚSTICO EN ENCHAPE
INCLUYEN EN
SOBRE- O. (CAOBA, TECHO FINO
UNA
SOLA CEDRO O
CARGA
A ARMADURA PINO O SIMILAR. (MÁRMOL O
MAYOR A
LA SELECTO)
CIMENTACION VIDRIO
300 KG/M2 SIMILAR)
Y EL INSULADO. (1)
TECHO, PARA
ESTE
CASO NO SE
CONSIDERA
LOS VALORES
DE LA
COLUMNA Nº2
505.27 306.88 271.01 274.21 295.56 99.74
BAÑOS
COLUMNAS, ALIGERADOS MÁRMOL ALUMINIO O MÁRMOL
COMPLETOS
VIGAS Y/O O LOSAS NACIONAL O MADERA FINA NACIONAL,
(7)
DE RECONSTITUI (CAOBA O MADERA FINA IMPORTADOS
PLACAS DE
CONCRETO DO, SIMILAR) DE (CAOBA CON
DISEÑO
CONCRETO PARQUET
B ARMADO ESPECIAL, O SIMILAR) MAYÓLICA O
ARMADO FINO (OLIVO,
VIDRIO
TRA TADO
Y/O CHONTA O ENCHAPES EN
INCLINADAS POLARIZADO CERÁMICO
METÁLICAS. SIMILAR), TECHOS.
(2)
CERÁMICA Y CURVADO,
DECORATIVO
IMPORTADA LAMINADO
MADERA FINA. O TEMPLADO IMPORTADO.
325.76 200.22 162.44 144.54 223.93 75.83
PLACAS DE BAÑOS
ALIGERADO O ALUMINIO O SUPERFICIE
CONCRETO MADERA FINA COMPLETOS
LOSAS MADERA CARAVISTA
E= (7)
10 A 15
DE MACHIHEMBR FINA (CAOBA OBTENIDA NACIONALES
CM.ALBAÑILE
CONCRETO ADA O SIMILAR) MEDIANTE CON
RÍA
ARMADA, VIDRIO ENCOFRADO
ARMADO TERRAZO. MAYÓLICA O
LADRILLO O TRATADO ESPECIAL,
SIMILAR CON HORIZONTALE POLARIZADO. ENCHAPE EN
C CERÁMICO
COLUMNAS S. (2) TECHOS.
Y VIGAS DE NACIONAL DE
LAMINADO O
AMARRE DE COLOR.
CONCRETO
TEMPLADO
ARMADO
224.24 165.41 106.91 93.42 166.12 52.6
BAÑOS
LADRILLO O CALAMINA PARQUET DE VENTANAS DE ENCHAPE DE
COMPLETOS
SIMILAR SIN METÁLICA 1era. , ALUMINIO MADERA O
(7)
ELEMENTOS FIBROCEMEN LAJAS, PUERTAS DE LAMINADOS,
NACIONALES
DE CONCRE- TO CERÁMICA MADERA PIEDRA O
SOBRE NACIONAL, SELECTA, BLANCOS
D TO ARMADO. MATERIAL
VIGUERÍA LOSETA VIDRIO CON
 DRYWALL O VENECIANA MAYÓLICA
METÁLICA. TRATADO VITRIFICADO.
SIMILAR IN- 40x40, BLANCA.
CLUYE TECHO PISO TRANSPAREN
(6) LAMINADO. TE (3)
216.85 104.99 94.31 81.83 127.46 28.07
ADOBE, PARQUET DE VENTANAS DE SUPERFICIE
MADERA CON BAÑOS CON
TAPIAL O 2da. LOSETA FIERRO DE
VENECIANA PUERTAS DE LADRILLO
QUINCHA MATERIAL MAYÓLICA
30x30 MADERA CARAVISTA.
LAJAS DE
IMPERMEABILI SELECTA BLANCA
E CEMENTO
ZANTE. (CAOBA O PARCIAL.
CON
SIMILAR)
CANTO
VIDRIO
RODADO.
SIMPLE
TRANSPAREN
TE (4)
152.66 39.14 63.19 70.02 87.69 16.5
MADERA CALAMINA LOSETA VENTANAS DE TARRAJEO BAÑOS
(ESTORAQUE, METÁLICA CORRIENTE, FIERRO O FROTACHADO BLANCOS
PUMAQUIRO, FIBROCEMEN CANTO ALUMINIO Y/O YESO SIN
HUAYRURO, TO RODADO. INDUSTRIAL, MOLDURADO, MAYÓLICA.
MACHINGA, O TEJA PUERTAS PINTURA
ALFOMBRA
CATAHUA SOBRE CONTRAPLA- LAVABLE.
AMARILLA, CADAS DE
F VIGUERÍA DE
COPAIBA, MADERA
(CEDRO O
DIABLO MADERA.
SIMILAR),
FUERTE, CORRIENTE
PUER-
TAS
TORNILLO O
MATERIAL
SIMILARES)
MDF o HDF
VIDRIO
DRY WALL O
SIMPLE
SIMILAR (SIN
TRANS-
TECHO) PARENTE (4)
114.97 21.53 43.15 52.56 61.82 12.29
MADERA
PIRCADO CON MADERA LOSETA ESTUCADO SANITARIOS
CORRIENTE
MEZCLA RÚSTICA O VINÍLICA, DE YESO Y/O BÁSICOS
CON
CAÑA CON CEMENTO MARCOS EN BARRO, DE LOSA DE
G DE BARRO.
TORTA BRUÑADO PUERTAS PINTURA AL 2da,
Y VENTANAS TEMPLE O FIERRO
DE BARRO. COLOREADO.
DE PVC O AGUA. FUNDIDO
MADERA
TAPIZÓN O GRANITO.
CORRIENTE
67.75 14.8 38.08 28.39 50.69 8.45
CEMENTO MADERA PINTADO EN SIN
SIN TECHO
PULIDO, RÚSTICA. LADRILLO APARATOS
LADRILLO RÚSTICO,
H SANITARIOS.
CORRIENTE, PLACA DE
ENTABLADO CONCRETO O
CORRIENTE. SIMILAR.
...... 0 23.83 14.2 20.27 0
SIN
TIERRA SIN PUERTAS
REVESTIMIEN
COMPACTADA NI
TOS
EN LADRILLO,
I VENTANAS.
ADOBE
O SIMILAR.
..... ..... 4.77 0 0 ......
EN EDIFICIOS AUMENTAR EL VALOR POR M2 EN 5 % A
PARTIR DEL 5 PISO
AIRE
ACONDICIONA
DO,

ILUMINACION
ESPECIAL,

VENTILACIÓN
FORZADA,
SIST.
HIDRONEUMÁ
TICO,
AGUA
CALIENTE Y
FRÍA,
INTERCOMUNI
CADOR,
ALARMAS,
ASCENSOR,
SISTEMA
BOMBEO DE
AGUA Y
DESAGÜE.(5)
TELÉFONO.
287.81

SISTEMA DE
BOMBEO

DE AGUA
POTABLE (5),

ASCENSOR

TELÉFONO,
AGUA

CALIENTE Y
FRÍA.

208.72

IGUAL AL
PUNTO "B"

SIN
ASCENSOR.

129.88

AGUA FRÍA,
AGUA

CALIENTE,
CORRIENTE
TRIFÁSICA,
TELÉFONO.

82.21
AGUA FRÍA,
AGUA
CALIENTE,
CORRIENTE

MONOFÁSICA,

TELÉFONO.

59.76
AGUA FRÍA,
CORRIENTE
MONOFÁSICA.

TELÉFONO

32.87

AGUA FRÍA,
CORRIENTE

MONOFÁSICA
SIN
EMPOTRAR.

17.75
SIN
INSTALACIÓN
ELÉCTRICA NI

SANITARIA.

......