FORMATO 2

Presentación del Reclamo

O. C. BRENA

CÓDIGO DE RECLAMO N°: RE1112202109963

N° DE SUMINISTRO 3054300
MODALIDAD DE ATENCIÓN DE LA SOLICITUD (ESCRITO/VERBAL/TELEFÓNICO/WEB) Por telefono

NOMBRE DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE Teléfono: 4244714

AVILA VILLAGARAY DE KOHATSU OLGA YOLANDA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI,LE,CI) 07423261

RAZÓN SOCIAL
UBICACIÓN DEL PREDIO
AV LA CATOLICA, ISABEL 509
(Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lote
CERCADO LIMA LA VICTORIA
(Urbanización, barrio) Provincia Distrito
DOMICILIO PROCESAL
AV LA CATOLICA, ISABEL 509
(Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lote
CERCADO LIMA LA VICTORIA
(Urbanización, Barrio) Provincia Distrito
4244714/985310957
Código Postal Teléfono / Celular e-mail (oblig. para recl. via web)
DECLARACION DEL RECLAMANTE (Fijación de correo electrónico como domicilio procesal): SI
Solicito que las notificaciones de los actos administrativos del presente procedimiento de relamo se realicen en
NO
la dirección de correo electrónico consignado para lo cual brindo mi autorización expresa.
TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo)
Tipo de reclamo (vel lista del reverso) Consumo Medido

BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, etc. en lo aplicable)

Se adjunta meses reclamados y montos relacionados

SUCURSAL/ZONAL O. C. BRENA

ATENDIDO POR ABARCA ARCE JUNIOR ALBERTO FIRMA

FUNDAMENTO DEL RECLAMO (en caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales)
Cliente no se encuentra de acuerdo con el consumo medido del mes de febrero del 2021 Cel: 977956325 Correo:
kohatsu.hatsuko@gmail.com (usuario autoriza el envio de correos)

RELACIÓN DE PRUEBAS QUE PRESENTAN ADJUNTAS

Si X
SEDAPAL ENTREGA CARTILLA INFORMATIVA
No
DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo medido)
Solicito la realización de la prueba de contrastación y asumir su costo, si el resultado Si
de la prueba indica que el medidor no sobreregistra. No

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EPS

INSPECCION INTERNA Y EXTERNA FECHA 05/03/2021 HORA (rango de 2 horas) 08:30 - 10:30
CITACIÓN A REUNIÓN FECHA 19/03/2021 HORA 09:30
FECHA MÁXIMA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN 22/04/2021

En caso de acudir un representante a la reunión de negociación, deberá presentar un poder especial para dicha diligencia mediante
documento autenticado por fedatario de nuestra empresa. Similar obligación, se aplica si desea desistir con el presente reclamo.

02/03/2021

Firma del Reclamante Huella digital * Fecha

(Indice derecho)
* En caso de no saber firmar o estar impedido bastará con la huella digital