Acuerdo 09 de 2009 - Documento Tecnico 1 - Estudio Suficiencia POS

República De Colombia
Ministerio de la Protección Social

Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
Informe a la Comisión de Regulación en Salud - CRES
ESTUDIO DE SUFICIENCIA PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - UNIDAD

DE PAGO POR CAPITACIÓN 2008 Y DE LOS ACTUALES MECANISMOS
DE AJUSTE DEL RIESGO DETERMINANTES DEL GASTO DE LA
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN
Autores: Bolívar, Mery; Arcila, Axel; Alfonso, Eduardo; Córdoba,

Guillermo; Hurtado, Giovanni; Torres, Genny; Torres, Marcela;
Montenegro, Edison; Ardila, Jaime
Ministro de la Protección Social:

Diego Palacio Betancourt
Viceministro de Salud y Bienestar:

Carlos Ignacio Cuervo Valencia
BOGOTÁ, DICIEMBRE DE 2009

República de Colombia
PRÓLOGO
El Ministerio de la Protección Social en ejercicio de sus funciones de rectoría y modulación entrega

al país, por quinto año consecutivo, el Estudio de Suficiencia Plan Obligatorio de Salud – Unidad de
Pago por Capitación y de los actuales mecanismos de ajuste del riesgo determinantes del gasto de
la Unidad de Pago por Capitación.
Desde el año 2005 se han recogido y analizado de manera sistemática y comparable, los reportes
de morbilidad atendida que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de los regímenes contributivo
y subsidiado afirman haber pagado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Los dos
principales resultados de estos análisis son:
1. Recomendaciones para el ajuste de la UPC entre los años 2006 a 2010 y,

2. Recomendaciones para el ajuste de los factores de ponderación del valor de la UPC: edad,
género y zona geográfica.
El Estudio de este año, además de continuar los análisis de años anteriores, incorpora
recomendaciones nuevas frente al ajuste de la UPC en el marco de las precisiones de algunos
insumos críticos de procedimientos contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y las
actualizaciones del POS realizadas por el Acuerdo 03 de la CRES y frente al ajuste de de riesgo por
patología.
Caben reflexiones sobre la importancia de este Estudio. En primera instancia, se brindó al Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y desde este año, a la Comisión de Regulación en
Salud (CRES) un importante insumo técnico, transparente y útil para informar sus respectivas
decisiones.
En segundo lugar, desde el año 2008, se cuenta con una nota técnica actuarial del POS y de la
UPC. Esta nota técnica es por demás pública y accesible a cualquier ciudadano.
En tercera instancia, este Estudio generó un círculo virtuoso de toma de decisiones basada en
información sistemáticamente recogida. Los incentivos creados han contribuido en la mejora
progresiva de la información que las EPS entregan año tras año. En el estudio de este año se
observa una considerable mejoría de los reportes de ambos regímenes, en el régimen contributivo
por una ampliación de la cobertura de información poblacional y particularmente del Régimen
Subsidiado por la calidad de la información. Aún más, este Estudio ha inspirado a ciertos actores y
gremios para realizar sus propios análisis y estimaciones que suman legítimamente en el debate
técnico.
Como cuarto elemento, se destaca la consolidación de bases de datos de consumos en salud que
pueden ser usados con fines diferentes al de estimación de la UPC. Por ejemplo se puede realizar
ii
Carrera 13 No. 32 – 76. PBX: 336 5066 Extensiones 1590. FAX: 3360182.
www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá, Colombia
planeación de Guías de Atención Integral (GAI), análisis de propuestas de actualización del Plan
Obligatorio de Salud, determinación del tamaño de un mercado farmacéutico o de dispositivos o,
estimación de una morbilidad atendida, entre otros. Precisamente la aplicación a materias de política
sanitaria diferentes a la de la UPC incentiva a que el Ministerio de la Protección Social continué
realizando, en los próximos años, este tipo de estudios.
Como quinto punto, se resalta la total disponibilidad pública tanto de los estudios como de las bases
de datos utilizadas. El sistema de salud necesita consolidar una cultura de las decisiones basadas
en datos que sean transparentes y de dominio público y de la disponibilidad pública de toda la
información.
Sin perjuicio de lo anterior, aún queda mucho camino por recorrer. Algunas de las limitaciones
actuales que se constituyen en retos para el futuro inmediato son las siguientes:
1. Es probable que deban usarse simultáneamente dos o más métodos de estimación que
incorporen análisis de series de tiempo y algunos modelos muestrales con el fin de superar
una de las principales limitaciones del actual Estudio: El uso de un solo periodo de tiempo
(T-1) para predecir uno subsiguiente (T+1);
2. Debe recabarse la información del primer nivel de atención en el régimen subsidiado. El

sistema debe superar ladeficiente información epidemiológica proveniente de la mayor parte
de los hospitales públicos de primer nivel de nuestro territorio;
3. Será necesario profundizar en la información requerida y en los mecanismos de ajuste de

riesgo de la UPC como instrumentos indispensables para facilitar la competencia por calidad
en el mercado del aseguramiento y de la prestación de servicios de salud;
4. Con el uso de GAI en la definición del POS se inicia una senda de costeo y ajuste de la
prima de aseguramiento que permitirá comparar no solo costos y consumos sino también
resultados en salud. Esta nueva dimensión mejorará la armonización del POS y la UPC con
otras políticas al interior del sistema como el Plan Nacional de Salud Pública y el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad;
5. Es necesario estudiar otros gastos en salud individual como aquellos cubiertos con los
recursos destinados a la población pobre no cubierta por subsidios a la demanda, aquellos
pagados por el Fosyga como No POS y aquellos cubiertos por otros planes como los Planes
Complementarios en Salud, la Medicina Prepagada, el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (SOAT) y el de Accidentes de Trabajo y Riesgos Profesionales (ATEP).
Mucho camino se ha recorrido desde el momento en que este Estudio se inició, hace ya 5 años, los
beneficios y lecciones son evidentes para el Sistema y para cada uno de sus actores, incluyendo al
Ministerio mismo. Sin embargo, la tarea está aún inacabada y tenemos importantes retos por
delante.
iii
TABLA DE CONTENIDOS
1 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1
2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 3
2.1 OBJETIVO GENERAL.................................................................................................... 3
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO............................................... 3
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO ................................................... 4
3 METODOLOGÍA........................................................................................................ 5
3.1 DEFINICIONES ............................................................................................................ 5
3.1.1 PREMIUMS PRINCIPALES .............................................................................................................. 5
Comentarios finales sobre los principios .................................................................................. 8
3.2 ESTIMACIONES .......................................................................................................... 8
3.2.1 PRIMA PURA .................................................................................................................................. 8
3.2.2 AJUSTES IBNR E IBNER ............................................................................................................... 10
3.2.3 TRENDING ................................................................................................................................... 11
3.2.4 PRIMAS COMERCIALES ............................................................................................................... 12
3.2.5 AJUSTE DE RIESGO .................................................................................................................... 13
3.2.6 INDICACIÓN DE TARIFA ............................................................................................................... 15
3.3 REGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................................................................ 16
3.3.1 CAMBIOS EN EL CORTO PLAZO DEL POS ................................................................................... 16
3.3.2 GRUPO I: PROCEDIMIENTOS CON INFORMACIÓN HISTÓRICA INCLUIDOS PREVIAMENTE EN EL
POS 18
3.3.3 GRUPO II INCLUIDOS (PROCEDIMIENTOS SIN FRECUENCIA PREVIAMENTE INCLUIDOS EN EL
POS) 23
3.3.4 GRUPO III INCLUIDOS (PROCEDIMIENTOS NO INCLUIDOS PREVIAMENTE EN EL POS QUE SERÁN
INCLUIDOS EN EL POS 2010). ................................................................................................................... 24
3.3.5 INSUMOS Y DISPOSITIVOS .......................................................................................................... 25
3.4 REGIMEN SUBSIDIADO ............................................................................................. 26
3.4.1 PRIMA MENORES DE 13 AÑOS .................................................................................................... 26
3.4.2 PRIMA DE LOS MAYORES O IGUALES A 13 AÑOS ....................................................................... 27
3.5 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN ................................................................................. 28
4 RESULTADOS........................................................................................................ 32
4.1 ASEGURADORAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE COBERTURA Y CALIDAD DE
INFORMACIÓN.................................................................................................................... 32
4.1.1 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................................................................................... 32
4.1.2 RÉGIMEN SUBSIDIADO PLENO .................................................................................................... 34
4.1.3 RÉGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL ................................................................................................. 36
4.2 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................................................................ 38
4.2.1 ESCENARIOS ............................................................................................................................... 38
4.3 RÉGIMEN SUBSIDIADO ............................................................................................. 53
iv
4.3.1 ESCENARIOS ............................................................................................................................... 53

4.3.2 AJUSTE DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICO ....................................................................................... 57
5 CONCLUSIONES .................................................................................................... 72
6 RECOMENDACIONES ............................................................................................. 74
7 BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................... 76
8 ANEXOS ................................................................................................................ 78
8.1 Anexo1. Variables de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ................ 78
8.2 Anexo 2. Variables planes de beneficio del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ..... 79
8.3 Anexo 3. Códigos de reporte de actividades del POS del régimen subsidiado de los
pueblos indígenas del Estudio de suficiencia POS – UPC 2007 ............................................... 81
8.4 Anexo 4. Proceso de Información del Estudio de suficiencia POS – UPC 2007 ............. 82
8.5 Anexo 5. Estructura de la solicitud de información de población del Estudio de
suficiencia POS - UPC 2007 .................................................................................................. 83
8.6 Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios del
Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ................................................................................. 84
8.7 Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de información del
Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ................................................................................. 87
8.8 Anexo 8. Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los registros
individuales de prestación de servicios de salud enviados por la EPS al MPS según forma de
reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ................................................... 90
8.9 Anexo 9. Matriz de coberturas de coberturas de registros de información de prestación
de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007......... 91
8.10 Anexo 10. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de
suficiencia POS - UPC 2006 .................................................................................................. 92
8.11 Anexo 11. Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios
de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007..................... 93
8.12 Anexo 13. Dispositivos médicos estudiados y sus costos ........................................... 94
8.13 Anexo 13. Procedimientos actualizados en virtud del Acuerdo 03 de la CRES ............. 95
8.14 Anexo 14. Documento para la garantía y protección del derecho a la salud de los
colombianos - Actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud ........................... 105
8.15 Anexo 15. Documento metodológico para la determinación de frecuencias de uso de
procedimientos y dispositivos para la precisión y actualización integral de los Planes
Obligatorios de Salud ........................................................................................................ 106
v
TABLAS
Tabla 1 Clasificación de los procedimientos según su uso y pertenencia al POS reportados en los Estudios de Suficiencia
2004, 2005, 2006 y 2007 ...................................................................................................................................... 16
Tabla 2 Grupos incluidos y excluidos en el Estudio según la clasificación de los procedimientos según su uso y
pertenencia al POS reportados en los Estudios de Suficiencia 2004, 2005, 2006 y 2007 ............................................ 17
Tabla 3 Ejemplo de costo promedio basado en la experiencia individual ................................................................... 19
Tabla 4 Ejemplo de costo total incurrido................................................................................................................. 19
Tabla 5 Ejemplo de costo promedio razón entre costo y experiencia ........................................................................ 20
Tabla 6 Ejemplo de costo promedio con relatividades ............................................................................................. 20
Tabla 7 Ejemplo de costo promedio con relatividades ............................................................................................. 20
Tabla 8 Ejemplo de relatividades por zona y sexo ................................................................................................... 21
Tabla 9 Ejemplo de estimación de prima pura ........................................................................................................ 21
Tabla 10 Fuentes de información .......................................................................................................................... 29
Tabla 11 Procesos de calidad de las bases de datos de prestación de servicios de salud ........................................... 30
Tabla 12 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen Contributivo, 2008 ..................... 32
Tabla 13 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2008 en el Régimen Contributivo..................... 33
Tabla 14 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Pleno, 2008 ... 34
Tabla 15 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2008 en el Régimen Subsidiado Pleno, 2008.... 36
Tabla 16 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Parcial, 2008 .. 37
Tabla 17 Colombia. Compensación por afiliados equivalentes según zona y grupo etario, 2008 .................................. 38
Tabla 18 Colombia. Escenarios de la UPC promedio valor absoluto ......................................................................... 40
Tabla 19 Colombia. Escenarios de incremento de la UPC promedio 2010 ................................................................. 40
Tabla 20 Colombia. Procedimientos a los cuales se precisaron los dispositivos 2010 ................................................. 42
Tabla 21 Colombia. UPC Escenario I AIU 15% con factores de grupo etario y zona geográfica 2010 ........................... 44
Tabla 22 Colombia. UPC Escenario I AIU 15% valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona normal 2010 .. 44
Tabla 23 Colombia. UPC Escenario I AIU 15% valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona capitales y
conurbados 2010 ................................................................................................................................................. 45
Tabla 24 Colombia. UPC Escenario I AIU 15% valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona especial 2010 46
Tabla 25 Colombia. UPC Escenario I AIU 14% con factores de grupo etario y zona geográfica 2010 ........................... 47
Tabla 26Colombia. UPC Escenario I AIU 14% valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona normal 2010 ... 48
Tabla 27 Colombia. UPC Escenario I AIU 14% valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona capitales y
conurbados 2010 ................................................................................................................................................. 48
Tabla 28 Colombia. UPC Escenario I AIU 14% valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona especial 2010 49
Tabla 29 Colombia. UPC Escenario I AIU 14.2% e incremento adicional del 5% en los copagos y cuotas moderadoras,
con factores de grupo etario y zona geográfica 2010............................................................................................... 50
valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona normal 2010 ...................................................................... 51
valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona capitales y conurbados 2010............................................... 51
valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona especial 2010 .................................................................... 52
Tabla 33 Colombia. Escenarios de UPC-S Promedio 2010 ...................................................................................... 53
Tabla 34 Colombia. Escenario de UPC-S Costo de la unificación de los planes de beneficios a los menores de 13 años.
2010................................................................................................................................................................... 54
Tabla 35 Colombia. Escenario de incremento de la UPC-S 2010 ............................................................................. 54
Tabla 36 Colombia. Escenario I de UPC-S ponderadores por zona y valores absolutos ............................................. 54
vi
Tabla 37 Colombia. Escenario II de UPC-S ponderadores por zona y valores absolutos II .......................................... 55
Tabla 38 Colombia. Escenario III de UPC-S ponderadores por zona y valores absolutos ............................................ 56
FIGURAS
Figura 1 Periodos de Estimación ______________________________________________________________ 11

Figura 2 Evolución del costo promedio mensual ___________________________________________________ 41
Figura 3 Comparativo de prima pura de riesgo ____________________________________________________ 67
Figura 4 Factores Comparativos entre primas _____________________________________________________ 68
vii
1 INTRODUCCIÓN
El estudio de suficiencia Plan Obligatorio de Salud - Unidad de Pago por Capitación 2008 y de los
actuales mecanismos de ajuste del riesgo determinantes del gasto de la Unidad de Pago por
Capitación para efectos de recomendar a la Comisión Reguladora de Salud -CRES- el valor de la
Unidad de Pago por Capitación (UPC) para la vigencia del 2010, ha tenido en cuenta la suficiencia
de la UPC para financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS) en el contexto configurado por los
cambios suscitados en respuesta a la Sentencia T- 760 de la Honorable Corte Constitucional y
particularmente las aclaraciones, actualizaciones e inclusiones realizadas en el Acuerdo 003 de la
Comisión Reguladora de Salud (CRES), en cumplimiento de la orden 17 del citado fallo. (Ver anexo
14)
El estudio revisa inicialmente la financiación del POS vigente antes de la modificación del Acuerdo
03 de la CRES, a través de la UPC. Estudio que consolida el seguimiento y monitoreo de las
frecuencias de uso y los valores con los que se reconocen los servicios incluidos en el plan de
beneficios del régimen contributivo, por quinto año consecutivo.
En segundo término y aun teniendo en cuenta que el referido Acuerdo 003 de la CRES, como lo
demuestra el estudio técnico que lo sustenta, fue expedido disponiendo su vigencia a partir del 2010
bajo el principio y conclusión de que no afecta la UPC, evalúa los efectos de las precisiones
procedentes de dicho Acuerdo dada la mayor y mejor información disponible que contempla este
Estudio, en contraste con la información disponible al evaluar los efectos del Acuerdo 003 de la
CRES, ya que cuando se realizó la propuesta no existía la información con la misma calidad y
cantidad con que se cuenta en la actualidad. Lo anterior permite dar más solidez y seguridad a esa
sustentación, sobre todo en lo que se refiere a aspectos críticos de la cobertura como son las
precisiones o aclaraciones que el Acuerdo hace respecto a la cobertura de insumos y dispositivos,
en aquellas prestaciones que han suscitado los conflictos y controversias con las aseguradoras, en
el marco del cumplimiento de lo señalado por la Corte en el sentido de “…respetarse el principio de
integralidad en función de los servicios de salud ordenados y de la atención requerida para las
patologías aseguradas.”
El estudio igualmente refuerza la sustentación de la inclusión de las nuevas actividades,

procedimientos e intervenciones realizada en el Acuerdo 003, inclusión que en su momento se
respaldó en el reporte de la cobertura de las mismas por parte de las EPS con los recursos de la
UPC, incluyendo ahora también una revisión de esas frecuencias y valores a partir de la literatura y
bibliografía disponible y los datos actuales proveídos por las EPS en el marco del Estudio.
De forma concomitante se revisan para el régimen contributivo los ponderadores que ajustan el
riesgo, realizando una propuesta de ajuste con la cual se da por terminada la senda iniciada por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre los actuales mecanismos de ajuste del riesgo
determinantes del gasto de la UPC.
1
En complemento y llevando a cabo la sugerencia del anterior Estudio, se realiza una exploración
inicial del ajuste de riesgo epidemiológico de la UPC. Este ajuste intenta responder a las
necesidades de salud pública de salud del país, no solamente en la prevención de las mismas sino
en la prevención terciaria que busca reducir la discapacidad a mediano y largo plazo que se
convierte en una limitante para el desarrollo de la población y del país, al mismo en tiempo un carga
económica para el sistema de salud.
Por su parte en el régimen subsidiado se evalúa la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación
del régimen subsidiado (UPC-S) para financiar el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) e
igualmente el estudio ha tenido en cuenta las decisiones de la CRES- respecto a la igualación del
plan de beneficios con el del Régimen Contributivo para la población infantil afiliada en el Régimen
Subsidiado, en cumplimiento de la orden 21 de la Corte en la mencionada Sentencia T-760 para
efectos de cálculo de la UPC del Régimen Subsidiado de ese grupo poblacional para el 2010
teniendo en cuenta lo dispuesto por la Comisión Reguladora de Salud -CRES- en sus Acuerdos 004
y 005.
En el presente documento se encuentran la metodología y los resultados para lograr los objetivos
propuestos para cada uno de los regímenes en el Estudio de suficiencia POS/UPC en el año 2008,
con base en la información suministrada por las EPS, tanto del régimen contributivo como las del
régimen subsidiado, resultado de su gestión y operación en el aseguramiento en salud. En primer
lugar se describen los aspectos y pasos metodológicos que se usan para analizar la información
insumo del estudio, que comprende las variables, fuentes de información, los procesos de calidad de
la información, de selección de aseguradoras y los métodos de cálculo para el logro de los objetivos.
Luego se presentan los resultados iniciando con una descripción de los procesos de calidad de la
información entregada por las aseguradoras, seguido de la descripción de los resultados para cada
uno de los regímenes y por último, se presentan las conclusiones y recomendaciones.
2
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la suficiencia de las UPC- para financiar los servicios contenidos en los planes de
beneficios de cada uno de los regímenes que se discriminan en actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos e insumos, teniendo en cuenta los mecanismo de ajuste de riesgo de
la UPC.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
1. Determinar la suficiencia de la UPC para financiar los servicios contenidos en el POS del
régimen contributivo.
2. Establecer el impacto de las precisiones que el Acuerdo 003 de la CRES hace respecto a la
cobertura de insumos y dispositivos, en aquellas prestaciones que han suscitado los
conflictos y controversias con las aseguradoras.
3. Establecer el impacto de las inclusiones de las nuevas actividades, procedimientos e

intervenciones realizadas en el Acuerdo 003 de la CRES.
4. Evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo demográficos (variables de edad, sexo y

localización geográfica) que están dados por los determinantes del gasto por cada uno de
los componentes (ponderadores) de la UPC.
5. Establecer la UPC 2010 en el marco de los ajustes realizados y los ponderadores.
6. Realizar una propuesta de un mecanismos de ajuste de riesgo epidemiológico (variable

diagnóstico) para el régimen contributivo.
3
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
1. Determinar la suficiencia de las UPC-S para financiar los servicios contenidos en del POS
del régimen subsidiado.
2. Establecer el impacto de la unificación del POS-S en los menores de 13 años en el régimen

subsidiado establecido por el Acuerdo 04 de la CRES, basado en el uso y costo de los
servicios reportado por los aseguradores.
3. Evaluar el mecanismo de ajuste de riesgo demográfico (variable de localización geográfica)

que está dados por los determinantes del gasto por cada uno de los componentes
(ponderadores) de la UPC.
4. Establecer la UPC-S 2010 en el marco de los ajustes realizados y los ponderadores.
4
3 METODOLOGÍA
3.1 DEFINICIONES
3.1.1 PREMIUMS PRINCIPALES
En la literatura actuarial se define como "Premiums Principle" a una función que asigna a una
variable aleatoria S o a su función de densidad f (S ) un valor real π (S ) en donde S es la
variable aleatoria que indica el resultado del contrato de seguros. Dicho de otra forma los principios
de primas consistente en la cuantificación de la prima que está dispuesta a cobrar el asegurador
dada las características del riego.
De acuerdo con Robb et. all 2001 las propiedad deseables de estos principios son:
• Cargas por riesgo no negativas: π (S ) ≥ E [S ] en donde E [S ] es el valor esperado de la

variable S Es decir la prima pura de riesgo debe ser al menos igual al monto esperado de las
reclamaciones.
• Principio de no engaño: π (S ) ≤ min{p | FS ( p ) = 1}. La prima no puede ser superior al máximo

valor de las reclamaciones.
• Consistencia: Sea c una constante π (S + c ) = π (S ) + c para cada c. Si el riesgo se

incrementa en un monto fijo para todos los posibles montos de reclamación, entonces la prima
debería ser la que se cobrase sin sumar este monto más el monto fijo.
• Aditividad: Sean S1 , S 2 eventos independientes π (S1 + S 2 ) = π (S1 ) + π (S 2 ) . La prima de 2

eventos independientes deben ser la suma de las primas de cada uno.
• Iteratividad: π (π (S1 | S 2 )) = π (S1 ), en donde π (S1 | S 2 ) es la prima condicional a la

realización de S 2 . Esto indica que la prima que debe ser cobrada para asumir el riesgo S1
debe ser igual a la prima que se debe asumir para cubrir el riesgo producto de dar primas para
cubrir S1 condicionadas a que ocurra un evento S 2
5
Algunos de los principios de primas más empleados se relacionan a continuación:
3.1.1.1 Principios de utilidad esperada.
Sea U (Z ) la función de utilidad del asegurador y sea Z la ganancia de un contrato de seguro

definida como Z = π (S ) − s . Por las características del contrato de seguro el resultado Z es
incierto y así lo es la función de utilidad. La teoría microeconómica ha resuelto este problema
mediante el uso de la utilidad esperada en la cual el decisor puede hacer un ordenamiento de los
posibles resultados y determinar la mejor decisión basada en el valor esperado de la utilidad que le
representen sus resultados, ver (Varian y Mas-Collel, Whinston y Green 1995). Desde el punto de
vista del asegurador la decisión de iniciar el seguro tendría sentido sólo si la utilidad que este
contrato le genera es superior o igual a la que le generaría el no tomarla es decir cuando
E [U (Z )] ≥ U (0 ). El principio de utilidad esperada indicaría que la utilidad de hacer el contrato debe
ser la misma que de no hacerlo, es decir E[U (Z )] = U (0)
Se define como aversión al riesgo como la actitud que toma un individuo en relación al riesgo. Se
dice que un individuo es adverso al riesgo cuando U ′′(Z ) < 0 es neutral cuando U ′′(Z ) = 0 y es
amante al riesgo cuando U ′′(Z ) > 0 .
Puede verse con facilidad que aquellos aseguradores con aversión al riesgo requieren por este
principio unas primas mayores a los agentes neutrales al riesgo, esto hace deseable que los
aseguradores sean agentes neutrales al riesgo.
Si el asegurado es neutral al riesgo entonces su función de utilidad es U (Z ) = α + βZ por lo

que el principio de utilidad se resolvería como:
α = α + β (π (S ) − E[S ]) → π (S ) = E [S ]
3.1.1.2 Principio de prima neta
El principio de prima neta indica que la prima que debe ser cobrada por el riesgo debe ser igual al
valor esperado de las reclamaciones asumidas es decir π (S ) = E [S ]
Corresponde al mismo resultado del principio de utilidad esperada cuando el asegurador es neutral
al riego. Este principio cumple todas las propiedades enunciadas arriba.
6
3.1.1.3 Principio del valor esperado
El principio del valor esperado indica que la prima debe ser (1 + α ) veces el valor esperado con
α > 0 ; π (S ) = (1 + α ) E[S ]. Este principio no cumple el principio de no engaño, de consistencia
e iteratividad.
3.1.1.4 Principio de la varianza
El principio de la varianza indica que la prima debe ser el valor esperado incrementada en
proporción a la varianza del riesgo con α > 0 π (S ) = E [S ] + ασ S2 . Este principio no cumple el
principio de no engaño, de consistencia e iteratividad.
3.1.1.5 Principio de la desviación estándar
El principio de la varianza indica que la prima debe ser el valor esperado incrementada en
proporción a la desviación estándar del riesgo asumido α > 0 π ( X ) = E [X ] + ασ x . Este
principio no cumple el principio de no engaño, de consistencia aditividad e iteratividad.
3.1.1.6 Principio exponencial
El principio exponencial corresponde al principio de utilidad esperada cuando la función de utilidad

es de la forma U (Z ) = − exp(− αZ ) y corresponde a:
ln(M S (− α ))
π (S ) = .
α
en donde M S ( ) se refiere a la función generatriz de momentos.

Este principio cumple todas las propiedades enunciadas.
3.1.1.7 Principio percentiles
El principio de percentiles fija la prima como el percentil 1 − ε de la distribución de la pérdida

esperada es decir: π (s ) = min{p | Fs ( p ) ≥ 1 − ε }. Este principio no cumple el principio de cargas
de riesgo no negativas, aditividad e iteratividad.
7
Comentarios finales sobre los principios
Dadas las propiedades deseables de los principios de primas se aconseja el uso del principio
exponencial y el principio de prima neta.
En razón de las características deseables del aseguramiento en salud el principio de utilidad

esperada con un asegurador neutral al riesgo equivalente al principio de prima neta es deseable
pues de esta manera se minimizan los costos del aseguramiento, generar primas consistentes entre
subgrupos y permite interpretaciones claras por parte de todas las partes.
3.2 ESTIMACIONES
3.2.1 PRIMA PURA
De acuerdo con el principio de prima neta es necesario llevar a cabo una cuantificación del valor de
las reclamaciones para lo cual las siguientes definiciones y relaciones deben tenerse presentes:
Sean S = ∑ X i (t ) el total incurrido por concepto de la prestación del seguro para un periodo t en
i
donde X i (t ) se refiere a cada uno de los conceptos incurridos en la prestación del servicio.
Sea el número de expuestos también conocidos como años en riesgo o afiliados equivalentes la
suma de los años en que cada asegurado estuvo vigente en el periodo de exposición. Para cada
asegurado se define su exposición individual como e(t ) = Dias vigentes360
en el periodo t
mientras que la
m (t )
exposición total será Exp(t ) = ∑ ek (t )
k =1
En donde m j (t ) se refiere al total de individuos en el periodo.
Finalmente la prima pura per cápita se encuentra como:
µ (t ) = E [ S (t )]
Exp (t )
Es posible diferencia el total incurrido al segmentarlo por grupos ya sea de actividades o de perfiles
Κ
de riesgos, para lo cual se establece esta relación S = ∑ S k
k =1
8
Si la segmentación a realizarse se hace con base en grupos de procedimientos, se puede tomar la

exposición de toda la población para estimar la prima pura per cápita como sigue:
Κ 
E ∑ S k 
E [S k ] Κ
µ (t ) = E[S ] Exp(t )
Κ
=  k =1  =∑ = ∑ µ k (t )
Exp(t ) k =1 Exp (t ) k =1
Así la prima pura per cápita será la suma de las primas per cápitas de cada grupo. La metodología
propuesta buscar estimar para cada grupo de procedimientos dichas primas encontrando al final la
prima pura necesaria.
La estimación de cada prima en cada subgrupo de procedimientos se puede llevar a cabo de la

siguiente manera:
1. Cómo la relación entre todas las reclamaciones esperadas del grupo k sobre el total de
E [S k (t )]
expuesto: µ̂ k =
Exp(t )
2. Cómo el producto de la frecuencia por la severidad. Para tal efecto vale la pena distinguir la
siguiente relación.
E  S k  t   E N  E  S k  t  | N k  t  = nk  t    E  N k  t   E  X ki  t  
µk = = k
= = Freq k (t ) × µ kx (t )
Exp  t  Exp  t  Exp  t 
E [N k (t )]
En donde la frecuencia se define como Freq k (t ) = y la severidad cómo
Exp(t )
µ kx = E [ X ki (t )] . Estimativos de la frecuencia y severidad se pueden llevar a acabo de la
N k (t )
N (t ) ∑ X (t ) ki
siguiente manera Freq k (t ) = k y la severidad por µ kx (t ) = i =1
.
Exp(t ) N k (t )
9
3.2.2 AJUSTES IBNR E IBNER
Dado el proceso de prestación de servicios y la forma como este se desarrolla se presentan

modificaciones en la forma como se reportan y desarrollan las reclamaciones. Para que una atención
médica se convierta efectivamente en una obligación cancelada es necesario llevar a cabo una serie
de etapas las cuales pueden variar dependiendo de los procesos internos de cada EPS.
Así, cuando un paciente ingresa a una IPS ellas llevan a cabo un proceso de autorización para llevar
a cabo una serie de procedimientos que una vez surta efecto llevará a que se le practiquen los
procedimientos requeridos por el paciente. Si indagáramos a la EPS en ese momento sobre el
monto incurrido por esta obligación probablemente no tendría certeza ni de los procedimientos ni de
los costos asociados y en algunos casos en sus registros de bases de datos no se habrán reportado
la ocurrencia de este evento.
Una vez terminada la atención al paciente y a través de los convenios establecidos entre IPS y EPS,
las primeras reportan y cobran a las segundas quienes a su vez validan los costos que se les
reportan y ajustan las obligaciones que deben ser canceladas.
Este proceso lleva a que el monto y el número de las atenciones para un mismo periodo varíen en
función del momento en el que se ha recolectado esta información. El proceso requerido para
estimar el verdadero monto y número de las reclamaciones pasa por la estimación de la pérdida
última y el cálculo de los montos incurridos y no reportados o no completamente bien estimados
conocidos actuarialmente como las reservas de IBNR e IBNER, siglas en ingles de incurred but not
reported e incurred but not enoguh reported reserve, respectivamente.
Para que el valor esperado estimado resulte adecuado es necesario hacer una corrección por efecto
del IBNR e IBNER referidos a atenciones incurridas pero no perfectamente reservadas.
Es una práctica común no estimar por aparte los ajustes de IBNR e IBNER y en cambio ajustar como
un total ambos efectos dentro de la figura del IBNR. En el análisis estándar del IBNR las
metodologías más robustas se basan en la construcción de triángulos de desarrollo, en los cuales se
presenta la evolución del total de atenciones ocurridas por cada periodo y su monto incurrido
dependiendo del tiempo transcurrido desde su fecha de ocurrencia. Estos triángulos se emplean
como base para la estimación de la evolución de los montos incurridos en el tiempo y hacer los
ajustes requeridos.
Desafortunadamente la información recolectada carece de información sobre le procesos de pago

con lo que no es posible llevar a cabo una metodología de triángulos. Para llevar a cabo esta
estimación se empleará el siguiente proceso:
Se supondrá que el % de IBNR sobre el total de las reclamaciones según altura de desarrollo d
tendrá la forma: % IBNR = ρ d en donde d es el tiempo en meses transcurridos desde la fecha
de ocurrencia de la atención hasta la fecha de recolección. Así si el monto total de las reclamaciones
10
en un periodo es S j (t , d ) un porcentaje ρ d corresponderá al IBNR asociado. De esta manera el

( )
costo de las reclamaciones se puede modelar como S (t , d ) = f (t ) 1 − ρ d . Al estimar este modelo
es posible calcular el ajuste de IBNR a aplicar para cada uno de los periodos de desarrollo
empleados.
Un factor de consideración en este caso resulta de reconocer que las EPS no reportan toda la
información al mismo tiempo por lo que en cada caso un factor diferencial de IBNR ha de ser
cargado por cada EPS.
3.2.3 TRENDING
En todo análisis de tarifa, es necesario considerar la relación entre los momentos de experiencia,
aplicación y recolección de información para poder llevar a cabo procesos de estimación más
preciso. Para tal efecto ha de reconocerse las siguientes diferencias:
Figura 1 Periodos de Estimación
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2008.
Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2009.
3.2.3.1 PERIODO DE APLICACIÓN O DE PRONÓSTICO
Este es el periodo en el cual se darán las atenciones médicas las cuales estarán a cargo de las EPS.
Debe haber claridad que este periodo se refiere a un periodo futuro en donde no hay certeza sobre
el número de atenciones que se llevarán a cabo ni tampoco del monto que implicarán. En este
estudio el periodo de aplicación será el comprendido entre el 1ero de enero de 2010 hasta el 31 de
diciembre de ese mismo año inclusive.
11
3.2.3.2 PERIODO DE EXPERIENCIA
Este es el horizonte de tiempo en el cual tuvieron lugar las atenciones médicas que servirán como
experiencia para la estimación de la(s) prima(s) pura(s) de riesgo. Debe notarse que el periodo de
experiencia y el de pronóstico son diferentes y salvo en circunstancias muy particulares no es
correcto emplear directamente la experiencia de atenciones del periodo de experiencia como la
expectativa de ocurrencia de los costos asociados con la prima en el periodo de aplicación. El
periodo de experiencia corresponde al 1ero de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2008.
3.2.3.3 PERIODO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Corresponde al momento en el cual se recolecta la información y su efecto principal es la reducción

de la incertidumbre asociada al IBNR la cual disminuye conforme el tiempo avanza.
Es importante notar la diferencia frente al periodo de experiencia pues en tanto que el periodo de
corte corresponde al momento en el cual se hace la recolección de la información el de experiencia
cuenta por el periodo en el que se causaron las reclamaciones.
Las diferencias entre el periodo de experiencia y el de aplicación llevan a que sea necesario ajustar
las estimaciones mediante un proceso llamado Trending.
Para llevar a cabo el proceso de trending se considera el siguiente ajuste.
Previo al análisis total, los costos de cada uno de los procedimientos se ajustan por efectos de
inflación de acuerdo con el índice de precios de la siguiente manera:
Se actualizan todos los costos al momento del estudio τ como sigue:
τ −ti
S (τ ; ti ) = S (t )∏ (1 + π i ) en donde S (τ ; ti ) se refiere al costo actualizado y corregido por IBNR y
~ ~
i =1
π i a la inflación mensual.
Para la aplicación al periodo de aplicación (Τ0 ;Τ1 ) se emplea la inflación esperada según reporta el
Banco de la República en el año 2010 cómo 3.0% y para actualizar los costos resultantes se
incrementan por la inflación esperada hasta el mes de aplicación esperada según la siguiente
 τ −t1  τ
expresión así: Sˆ (τ ; t ) = S (t )∏ (1 + π 1 ) (1 + π e (τ )) 12
2−
 i =1 
3.2.4 PRIMAS COMERCIALES
12
En la literatura actuarial se definen las primas comerciales como las primas que han sido cargadas
para con ellas cubrir los pagos de siniestros, los gastos administrativos y la utilidad entre otros.
El cálculo de la prima comercial se hará de la siguiente manera:
µ (t )(1 + τ )(1 + ΙBNR )

πC =
1 − %GV − %U
En donde %GV se refiera al porcentaje de gasto variable, %U al porcentaje reconocido como

utilidad, τ a los ajustes asociados con la tendencia y extrapolación e IBNR se refiere al % de IBNR
sobre las reclamaciones.
3.2.5 AJUSTE DE RIESGO
En aras de reducir los incentivos de la selección de riesgos es deseable la obligatoriedad del

aseguramiento y la segmentación de primas Ver (Michael Rothschild y Joseph Stiglitz 1976). En este
contexto la prima per cápita deben ser segmentadas según los perfiles de riesgo determinados.
Para tal efecto se debe estimar primas per cápita por grupos de riesgo µ r (t ) 1 las cuales a su vez se
han de llevar a primas comerciales π r (t ) una vez cargadas por gastos administrativos y utilidades.
Para la estimación de cada una de estas primas aplican los procedimientos arriba mencionados. No
obstante se sugieren los siguientes procedimientos:
3.2.5.1 MÉTODO UNIVARIADO
En este método se estima E [S r (t )] cómo el monto esperado de reclamaciones en cada uno de los
grupos de segmentación.
Para obtener por nivel de la variable de análisis una prima comercial individual así
µˆ (t )(1 + τ )(1 + ΙBNR ) E [S r (t )]
π Cr = r ; µ̂ r = en donde Expr (t ) es la exposición del grupo r.
1 − %GV − %U Expr (t )
Una vez se tiene el total de r se define las relatividades como la relación entre la prima del grupo y
una prima base sobre la cual se aplicará dicho ajuste.
π cr
Fr =
π Base
1 Debe notarse que para los grupos de riesgo se ha hecho la diferencia de notación aplicando un subíndice r en lugar del
subíndice de agrupación de procedimientos k.

13
El objetivo de estos factores es poder calcular la prima de cada grupo como el producto de la prima
base por su factor π cr = Fr π Base .
Aún cuando no hay un único criterio para definir la base las más comúnmente usadas son las
siguientes:
∑ E[Exp (t + 1) | t ]π
r cr
1. Base según el costo total π Base = r =1
R
. En este caso se puede
∑ E[Exp (t + 1) | t ]
r =1
r
interpretar que es lo mismo en términos del costo que generan, pagar la prima base por
todos los expuestos esperados que cada una de las primas individuales por su respectiva
exposición.
2. Base según grupo mayoritario o de interés. π Base = π cρ
En el caso de la UPC la base no corresponde a ninguna de estas categorías.
Cuando se tiene más de una categoría de riesgo es necesario
3.2.5.2 MÉTODOS MULTIVARIADOS
En estos métodos se establece que la parte segmentable de las primas se puede establecer a través
de alguna relación funcional tal como se presenta a continuación:
ω ω
 
µ cr = µ Base Exp ∑ f i d i  = µ Base ∏ Fi
 i =1  i =1
En donde µ Base es la prima comercial del grupo de referencia, d i es el nivel de la variable de

tarifación la cual puede ser una variable dummy, y f i ; Fi constantes a ser determinadas.
14
3.2.6 INDICACIÓN DE TARIFA
Para determinar la prima necesaria por cada variable de tarifación se calculará cuales serían el total
de los ingresos que se reconocerían con base en la expectativa de exposición para el siguiente
periodo y la última estructura de UPC vigente. En este caso se extrapolará al total de los asegurados
independiente que la EPS en la cual se encuentre afiliado pertenezca al grupo seleccionado para el
estudio de sus costos.
De igual manera se estiman cuales serían los costos con base en los estimativos hechos según la
prima pura de riesgo total la cual incluye los costos asumidos por los asegurados como copagos y
cuotas moderadoras.
Así, se establece el radio de pérdida esperado o la relación esperada de suficiencia para el régimen
contributivo como:
µ r (t )(1 + τ )(1 + % IBNR )

LRr =
UPC r + UPC PYP + (Copagos + Cuotas Moderadoras )(1 + π e )
Y para el régimen subsidiado como:
µ r (t )(1 + τ )(1 + % IBNR )

LRr =
UPC r + (Copagos + Cuotas Moderadoras )(1 + π e )
Con base en esta relación se establece la indicación de ajuste en tarifa buscando el incremento en
los ingresos que garantice el LR permisible de la siguiente manera:
LRr
Ind . Tarifa = −1
LRr _ Permisible
Este indicativo será el incremento a realizar por cada grupo de tarifa y la comparación con todos los
grupos de tarifa dará el cálculo de indicación de tarifa.
El LR permisible para el régimen contributivo será de 0.85 mientras que en el régimen subsidiado ha
de ser del 0.92.
15
3.3 REGIMEN CONTRIBUTIVO
3.3.1 CAMBIOS EN EL CORTO PLAZO DEL POS
En respuesta a la sentencia T-760 de 2008 proferida por la Honorable Corte Constitucional la

Comisión de Nacional Regulación en salud inició un proceso de actualización del POS, a través del
Acuerdo 03, dentro del cual el primer paso es la homologación de los planes actuales al pasarlos de
la codificación MAPIPOS a la codificación CUPS. En este proceso se han definido cuatro grupos de
procedimientos CUPS en razón de las coberturas POS y sus frecuencias de uso así: (ver anexo 14)
Tabla 1 Clasificación de los procedimientos según su uso y pertenencia al POS reportados en

los Estudios de Suficiencia 2004, 2005, 2006 y 2007
Presenta Frecuencia Reportada?

Si No
Incluido en Si Grupo I Grupo II
el POS? No Grupo III Grupo IV
Como consecuencia de esta agrupación se tiene que el grupo IV de procedimientos corresponde a

códigos CUPS excluidos del POS los cuales no deben ser empleados dentro del análisis y serán
excluidos. En cuanto al Grupo I se ha decidido su inclusión sus frecuencias de uso y severidades
han sido reportadas y se analizarán bajo el supuesto que estas actividades pertenecen a
procedimientos que se mantienen inalterados en el POS.
En cuanto al grupo II se tienen 2 situaciones:
• Se mantienen procedimientos dentro del POS no obstante la ausencia de información en

frecuencia y severidades consecuencia este grupo se tratará como procedimientos incluidos
sin información de frecuencia.
• Se excluyen del POS por lo que no es requerido el uso de sus frecuencias y severidades.
16
De igual manera en el grupo III se tienen 2 situaciones:
• Se incluyen procedimientos dentro del POS por lo que es necesario incluirlos dentro del
análisis y se tratarán como procedimientos incluidos.
• Se mantiene excluidos del POS por lo que no es requerido el uso de sus frecuencias y
severidades.
Así, para cada uno de los grupos pueden a su vez agruparse de la siguiente manera:
Tabla 2 Grupos incluidos y excluidos en el Estudio según la clasificación de los

procedimientos según su uso y pertenencia al POS reportados en los Estudios de Suficiencia
2004, 2005, 2006 y 2007
Presenta Frecuencia Reportada?

Si No
Grupo II Grupo II
Si Grupo I(Incluidos) excluidos incluidos
Incluido en el Grupo III Grupo III
POS? No excluidos incluidos Grupo IV excluidos
De esta manera se tiene los siguientes 3 grupos de análisis para efecto de la tarifa cuya propuesta
metodológica se presentará a continuación:
• Grupo I (Procedimientos con información histórica incluidos previamente en el POS)

• Grupo II incluidos (Procedimientos sin frecuencia previamente incluidos en el POS)
• Grupo III Incluidos (Procedimientos no incluidos previamente en el POS que serán incluidos
en el POS 2010).
Para cada uno de ellos se emplea la siguiente metodología:
17
3.3.2 GRUPO I: PROCEDIMIENTOS CON INFORMACIÓN HISTÓRICA INCLUIDOS

PREVIAMENTE EN EL POS
Este grupo corresponde a procedimientos cuya aplicación en el año 2010 no ha sido alterada por el
Acuerdo 003 y como consecuencia sus frecuencias y costos son directamente aplicables al
estimativo de lo que ha de ser su comportamiento en el año 2010. De acuerdo con lo anterior se
seguirá la siguiente metodología para la estimación de las primas asociadas con esta parte y sólo
este conjunto de procedimientos se considera la parte a segmentar en el análisis.
Para las metodologías univariadas se lleva a cabo el siguiente procedimiento de estimación:
Llamaremos al total de las reclamaciones en el periodo de experiencia t para el grupo de

segmentación j como S j (t ) definidas como la suma de todos los procedimientos realizados en
dicho momento.
n j (t )
Así, se tiene S j (t ) = ∑ X ji (t ) en donde las X ji se refiere al monto incurrido para en el periodo t
i =1
por cuenta del reclamo i en el grupo j.
En total se tiene un número de procedimientos realizados n j (t ) el cual variará por cada periodo.
Se define el número de expuestos también conocidos como años en riesgo o afiliados equivalentes
como la suma de los años en que cada asegurado estuvo vigente en el periodo de exposición.
Así, los años en riesgo de cada asegurado del grupo j se definirán como
m j (t )
e j k (t ) = Dias vigentes en el periodo t

360 mientras que la exposición total será Exp j (t ) = ∑ e (t ) jk
k =1
De igual manera se define el costo promedio en el periodo t notado como

E [S (t )]
µ j (t ) = Expjj (t )
Bajo el principio de prima neta, el interés actuarial estará en predecir µ j (t ) para el periodo de
aplicación para determinar el valor de la UPC para este grupo.
Para estimar µ j (t ) se emplea la siguiente expresión:
18
n j (t )
∑ X (t ) ji
µ̂ j (t ) = i =1
m j (t )
∑ e (t )
k =1
jk
Ajuste de riesgo
Para la estimación de los costos de cada uno de los grupos suele estimarse para cada uno de ellos
su costo promedio basado en la experiencia individual como sigue:
Se calcula para cada grupo su exposición:
Tabla 3 Ejemplo de costo promedio basado en la experiencia individual
Expuestos Hombre Mujer Total

Zona I 450 450 900
Zona II 200 350 550
Total 650 800 1.450
De igual manera para cada grupo se estima el total incurrido
Tabla 4 Ejemplo de costo total incurrido
Incurrido Hombre Mujer Total

Zona I 180.000.000 225.000.000 405.000.000
Zona II 88.000.000 183.750.000 271.750.000
Total 268.000.000 408.750.000 676.750.000
Se estima el costo promedio como la razón entre el costo y la exposición
19
Tabla 5 Ejemplo de costo promedio razón entre costo y experiencia
Costo
Promedio Hombre Mujer Total
Zona I 400.000 500.000 450.000
Zona II 440.000 525.000 494.091
Total 412.308 510.938 466.724
Este método no permite aprovechar el total de la información de una manera óptima pues para cada
factor se emplea sólo la información de expuestos de su grupo como insumo para la estimación de
los efectos como género y zona según el ejemplo. Así, si la exposición no es suficiente los
resultados pueden ser muy volátiles
Una solución consiste en una variación de este método la cual se presenta cuando se desean
producir factores diferenciables por variable como en este caso
Tabla 6 Ejemplo de costo promedio con relatividades
Costo
Género Expuestos Incurrido Promedio Relatividades
Hombre 650 268.000.000 412.308 1,000
Mujer 800 408.750.000 510.938 1,239
TOTAL 1450 676.750.000 466.724
Tabla 7 Ejemplo de costo promedio con relatividades
Costo
Zona Expuestos Incurrido Promedio Relatividades
Zona I 900 405.000.000 450.000 1,000
Zona II 550 271.750.000 494.091 1,098
TOTAL 1450 676.750.000 466.724
En este caso y siempre que sea reproducible la exposición para las combinaciones de factores se
puede estimar los costos al aplicar las relatividades para cada variable sobre algunas de las
variables
20
Tabla 8 Ejemplo de relatividades por zona y sexo
Relatividades Hombre Mujer

Zona I 1,000 =1.000*1.000 1,239=1.000x1.239
Zona II 1,098 =1.098x1.00 1,361=1.098x1.239
Se calcula la prima base cómo la prima del grupo con relatividad total en 1 así:
Total Incurrido
π base = k
∑ f Exp
i =1
i i
Una vez se tiene esta relatividades se calculan las demás primas como el producto de la prima base
(La que tiene factor 1) frente a las demás.
Tabla 9 Ejemplo de estimación de prima pura
Est. Prima Pura Hombre Mujer Total*

Zona I 397.279 492.314 444.796
Zona II 436.204 540.550 502.606
Total* 409.256 513.417 466.724
Promedio ponderados por exposición
Este método presenta el inconveniente que puede generar un doble ajuste en situaciones en donde
las variables presentan algún grado de correlación y que resulta muy complicado de implementar
cuando se tienen muchas variables y/o categorias.
En tal sentido es recomendable el uso de metodologías multivariadas que permitan estimar de una
mejor manera los efectos de cada uno de los factores empleados para el cálculo.
H
Mediante una regresión lineal de la forma ln (µ i ) = β 0 + ∑ β i Di + ε i en donde las variables
h =1
Di son variables dummy que indican la presencia de algún atributo particular de tarifación y ε i es
una variable aleatoria con distribución normal y media cero.
21
 H
σ e 2  ω
µ i = exp β 0 + ∑ β i Di +

2 
= µ Base ∏ Fi
 h =1 i =1
Una alternativa de modelación sugiere el uso de modelos lineales generalizados para la estimación
más apropiada de los efectos que suelen presentar las reclamaciones de reclamos con marcadas
frecuencias en cero.
En el modelo lineal generalizado GLM por sus siglas en inglés se tienen los siguientes supuestos:
1. Las variables dependientes y i son independientes cada una con una distribución de la
familia exponencial
2. El valor esperado de las variables y i se notará por µ i
3. El valor esperado de las variables µi se relaciona con las variables explicativas X i a

través de la siguiente expresión: µi = g −1 (XB ). La función g (.) se denomina link. Dados
los supuestos de la distribución exponencial se puede expresar esta relación como
g (b′(θ )) = XB
La familia de funciones exponenciales son aquellas las cuales pueden ser escritas de la siguiente
manera:
 θ y − bθ  
f ( y i , θ i , φ ) = exp i i   + c( yi , φ )
 a φ  
 i 
Por sus características el logaritmo de la función de verosimilitud es de la siguiente forma:
 θ y − bθ  
l ( y i , θ i , φ ) =  i i   + c ( y i , φ )
 a φ  
 i  
Dada estas características de esta familia de distribuciones se demuestra fácilmente que

E [ y i ] = b ′(θ ) y Var[ yi ] = b (θ i )α i (φ )
′′
Dado que la varianza es función de b(θ ) se deduce en consecuencia que la varianza es a su vez
una función del valor esperado.
Por otra parte el uso de una función link g (.) permite relacionar los factores de tarifación con el
promedio de una forma no lineal. Entre las funciones de link más empleadas está la identidad en la
22
cual µ i = β 0 + β 1 xi1 + β 2 xi 2 + L β p xip y la logarítmica en la cual

µ i = exp(β 1 xi1 ) exp(β 2 xi 2 )L exp(β p xip ) .
Mediante la maximización de la función de verosimilitud se llega a la estimación de las primas puras

como una función de los segmentos de tarifación. Así, las primas calculadas conforme a los
supuestos de la sección anterior corresponden a lo que ha de cobrarse por cada uno de los grupos.
La estimación de los factores de ajustes de riesgos y sus relatividades se lleva a cabo mediante el
uso de modelos lineales generalizado con función de distribución Tweedie.
3.3.3 GRUPO II INCLUIDOS (PROCEDIMIENTOS SIN FRECUENCIA PREVIAMENTE

INCLUIDOS EN EL POS)
En este caso caen procedimientos cuyas frecuencias son muy. No obstante el hecho de no
presentar frecuencia podría llevar equívocamente a la no inclusión de primas requeridas por este
concepto. Para poder llevar a cabo su inclusión se lleva a cabo la siguiente metodología:
Con base en la información de literatura médica se establecerá un estimativo de la frecuencia

esperada de los procedimientos no incluidos el cual notaremos por λ0 .
Este valor de frecuencia no puede ser empleado directamente como el mejor predictor de la
frecuencia futura pues los datos evidencian la no frecuencia.
Para dar respuesta a este fenómeno se empleará la teoría de credibilidad Bayesiana para generar
de esta manera un modelo dinámico de ajuste de las frecuencias.
En este caso se supondrá que el número de casos tiene una distribución de Poisson con media
e (− Exp (t )λ0 ) (Exp(t )λ 0 )
n
Exp(t )λ0 es decir f (n | λ 0 ) =
n!
A la función de densidad f (n | λ0 ) la llamaremos el prior.
Adicionalmente se supondrá que la frecuencia Exp(t )λ0 sigue una distribución Gamma con
parámetros α , θ es decir g (Exp(t )λ 0 ; α , θ )
Por el teorema de Bayes la distribución posteriori se puede encontrar como:
f (n | λ 0 )g (Exp (t )λ0; ; α , θ )
f (λ | n ) =
∫ f (n | λ )g (Exp(t )λ
λ0
0 0; ;α ,θ )
23
∞
Se emplea esta distribución para calcular la frecuencia esperada como E [(λ | n )] = ∫ λf (λ | n )δλ
0
3.3.4 GRUPO III INCLUIDOS (PROCEDIMIENTOS NO INCLUIDOS PREVIAMENTE EN EL POS

QUE SERÁN INCLUIDOS EN EL POS 2010).
Este grupo está compuesto por procedimientos los cuales no se encontraban cubiertos por el POS y
entrarán a ser reconocidos a partir del 2010. Estos procedimientos presentan frecuencia en la base
de datos sin embargo dado que la frecuencia de estos eventos se dio en momentos en los cuales no
se encontraban reconocidos es muy factible que la información disponible subestime el verdadero
valor de las frecuencias.
Para corregir las frecuencias se distinguen los siguientes grupos de procedimientos:
• Procedimientos que sustitutos de otros ya existentes.

• Procedimientos nuevos.
En el caso de los procedimientos considerados como sustitutos, la combinación de diagnóstico,

procedimiento y grupo etario del asegurado permita establecer la frecuencia esperada de uso del
tratamiento al recorrer en la base de datos los procedimientos con frecuencia que han de ser
considerados como sustitutos. El hecho que un procedimiento sea sustituto de otro implica que
deben analizarse de manera conjunta por lo que estos procedimientos han de ser excluidos del
grupo I y analizados en grupo III.
Al tomar conjuntamente los procedimientos sustitutos es posible determinar la frecuencia de uso en

cada caso como la suma de los eventos divididos por el número de asegurados expuestos.
∑ n(t )
Freq = t =1
T
∑ Exp(t )
t =1
Las frecuencias de los procedimientos se estableció a través de revisiones sistemáticas o guías de

práctica clínica y consulta con expertos, se anexa metodología. (Ver anexo 15)
El problema en este caso está en la estimación de la severidad para lo cual se tomará como base el
Máximo entre la severidad de los procedimientos sustitutitos, la de los nuevos y el proveniente del
manual tarifario SOAT.
Para el caso de los procedimientos considerados como nuevos el personal médico científico debe
determinar mediante el análisis de las patologías y los grupos etáreos en los cuales puede
requerirse el uso de estos procedimientos una frecuencia tentativa de uso de los servicios.
24
3.3.5 INSUMOS Y DISPOSITIVOS
Los insumos y dispositivos, corresponden a materiales requeridos para la realización de ciertos

procedimientos, los cuales se encuentran en el POS sin embargo, su aplicación ha generado dudas
por cuanto algunos aseguradores consideran que los dispositivos no se encuentran cubiertos. En la
práctica esto hace que en algunos casos los asegurados deban asumir este costo, lo que a su vez
hace que no se reporten dentro de los requerimientos de información sub-estimando la frecuencia de
usarse directamente.
La metodología a seguir parte de identificar precisamente el número de eventos en los cuales se

requirió el uso de dispositivos aún cuando en la base de datos no se reporte su uso, se anexa
metodología. (Ver anexo 15)
Para tal efecto se identifican los procedimientos que requirieron el uso de estos dispositivos
cruzando por fecha de procedimiento e identificación del asegurado para evitar la duplicidad de la
misma. Así la frecuencia de los dispositivos se estima como:
Freq(t ) = n (t )
~
Exp(t )
De igual forma las EPS han reportado el conjunto de los procedimientos que han prestado en la
categoría de dispositivos con lo cual se puede estimar el costo promedio de éstos como:
m (t )
∑X iDisp
X Disp (t ) = i =1
m(t )
Para lograr mejores estimativos del promedio puede utilizarse la mediana la cual es menos sensible
a la presencia de datos atípicos.
Duplicidad de información
Dado que algunas EPS reportaron los dispositivos conjuntamente con la demás información de
procedimientos es necesario identificar los casos en los cuales se presenta o se puede presentar
este reporte para excluirles del cálculo de suficiencia en las demás categorías diferentes a los
dispositivos.
En los casos en los cuales se sospecha que la información puede encontrarse duplicada y no se
sabe el monto exacto de la duplicidad se hace uso de los manuales tarifarios para corregir esta
diferencia.
25
3.4 REGIMEN SUBSIDIADO
En respuesta a la sentencia T-760 de 2008 proferida por la Honorable Corte Constitucional, la

Comisión de Nacional Regulación mediante el Acuerdo 04 iguala los planes de Beneficio de los
menores de 13 años frente al régimen contributivo en razón de lo anterior se espera es necesario
distinguir 2 grupos para el análisis de la prima a saber:
1. Prima de los menores de 13 años

2. Prima de los de mayores o iguales a 13 años
La metodología para cada uno de estos grupos se relaciona a continuación:
3.4.1 PRIMA MENORES DE 13 AÑOS
Dado que la unificación de los planes debe generar las mismas coberturas que generaría el régimen
contributivo se tomará la prima pura resultante del régimen contributivo para llevar a cabo el análisis
de indicación de tarifa.
No obstante lo anterior es necesario ajustar el denominador de la relación de LR para emplear la

estructura de copagos del régimen subsidiado.
26
Para tal efecto se estima los ingresos per cápita por este concepto a nivel de las ARS de la selección
de acuerdo con la siguiente fórmula:
n j (t )
∑ y (t ) i
µ y (t ) = i =1
Exp(t )
En donde yi se refiere a los costos pagados por conceptos de copagos y cuotas moderadoras y
Exp(t ) el total de expuestos en el estudio.
3.4.2 PRIMA DE LOS MAYORES O IGUALES A 13 AÑOS
La metodología a seguir en este caso será misma que en el grupo I del régimen contributivo, es
decir:
Para las metodologías univariadas se lleva a cabo el siguiente procedimiento de estimación.
Llamaremos al total de las reclamaciones en el periodo de experiencia t para el grupo de

segmentación j como S j (t ) definidas como la suma de todos los procedimientos realizados en
dicho momento.
n j (t )
Así, se tiene S j (t ) = ∑ X ji (t ) en donde las X ji se refiere al monto incurrido para en el periodo t
i =1
por cuenta del reclamo i en el grupo j.
En total se tiene un número de procedimientos realizados n j (t ) el cual variará por cada periodo.
Se define el número de expuestos también conocidos como años en riesgo o afiliados equivalentes
como la suma de los años en que cada asegurado estuvo vigente en el periodo de exposición.
Así, los años en riesgo de cada asegurado del grupo j se definirán como
m j (t )
e j k (t ) = Dias vigentes en el periodo t

360 mientras que la exposición total será Exp j (t ) = ∑ e (t ) jk
k =1
27
De igual manera se define el costo promedio en el periodo t notado como

E [S (t )]
µ j (t ) = Expjj (t )
Bajo el principio de prima neta, el interés actuarial estará en predecir µ j (t ) para el periodo de
aplicación para determinar el valor de la UPC para este grupo.
Para estimar µ j (t ) se emplea la siguiente expresión:

n j (t )
∑ X (t ) ji
µ̂ j (t ) = i =1
m j (t )
∑ e (t )
k =1
jk
3.5 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se requiere información poblacional y de servicios
relacionados con el plan de beneficios. Las base de datos poblacionales contienen información de
afiliados a cada una de las EPS, y contiene entre otras la información de antigüedad al Sistema,
socio-demográfica del afiliado, así como el tiempo de días de compensación, y el IBC o nivel de
SISBEN dependiendo el régimen. Por su parte, las bases de datos de servicios acorde con la
formulación de las canastas de beneficios vigentes en el país, registran uno a uno2 las actividades,
intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos recibidos por afiliado, con sus respectivos
costos, en el periodo en estudio, por lo que cada afiliado puede registrarse más de una vez.
Las fuentes de información para el análisis de suficiencia son dieciocho bases de datos entre
población y servicios, discriminadas así:
2 Se presenta reporte de servicios agregados por las formas de reconocimiento y pago por servicios sin detalle,
diagnóstico y procedimiento en los cuales un reporte puede pertenecer a un conjunto de actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos e insumos.
28
Tabla 10 Fuentes de información
FUENTES DESCRIPCIÓN
Poblacionales Histórico de población de afiliada compensada (HAC)
Histórico de población de afiliada no compensadas (HANC)
Base de datos única de afiliados (BDUA)
Registro Único de Afiliado a la Protección Social (RUAF)
Afiliados carnetizados al régimen subsidiado pleno
Afiliados carnetizados al régimen subsidiado parcial
Servicios Bases de datos de servicios del régimen contributivo (4)
Base de datos del régimen subsidiado pleno(1)
Base de datos de servicios del régimen subsidiado parcial (1)
Bases de datos de recobros, una por cada régimen (3)
Bases de datos tutelas, una por cada régimen (3)
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección
Social. Colombia 2008.
Adicionalmente, se cuenta con información de los estados financieros reportados por las EPS a la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS); del mismo período en Estudio y los Manuales tarifarios
como el de referencia para accidentes de tránsito3 y el del Instituto de Seguro Sociales.
Las variables de interés para nuestro Estudio son el costo observado por la prestación de servicios
en todas y cada una las EPS del SGSSS y los ingresos percibidos para cubrir el costo de la
prestación de dichos servicios. El costo se calcula como el gasto per cápita, que se establece como
la suma de todos los gastos originados por cada una de las actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos e insumos realizados durante el 2008 en el total de la población y los
ingresos totales per cápita, que se establece de la suma de todos los ingresos tanto por concepto de
UPC como los adicionales. También, se encuentran las variables de población, en especial la de
edad, sexo y zona geográfica para la evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo y en el plan
de beneficios atenciones en salud. (Ver anexos 1 y 2)
El procesamiento de la información del Estudio es dinámico desde la concertación para la solicitud

de información, hasta la recepción, organización, retroalimentación y validación de la misma. La
solicitud de información a las EPS tiene como objeto obtener las bases de datos de población del
régimen subsidiado y las de prestación de servicios tanto del régimen contributivo como del
subsidiado, con una estructura específica que contiene las variables del Estudio. Para este año, a
solicitud de las EPS por falta de información desagregada, se continuó con el reporte de la forma de
reconocimiento y pago por servicio sin detalle y en el régimen subsidiado se continuó el reporte de
información de actividades individuales para dentro del marco del Acuerdo 326 de 2006, utilizados
3 Decreto 2423 de 1996

29
en el año 2008, a través de los códigos asignados para tal fin, producto de las reuniones con las
diferentes EPS indígenas. (Ver anexo 3)
El proceso de concertación con las EPS fue de enero a abril de 2009 y la fecha de cierre final fue en
junio 26 de 2009. Se realizaron retroalimentaciones y aclaraciones durante todo el período de los
diferentes procesos de calidad. La última retroalimentación se realizó en el mes de octubre de 2009
y se recibió información de las EPS hasta el 4 de diciembre de 2009. De igual forma se solicitó la
base de datos de población al régimen contributivo y las tutelas y recobros al Fosyga y los estados
financieros a la SNS. (Ver anexos 4, 5, 6 y 7)
La calidad de los datos de prestación de servicios se verifica a través de siete procesos:
Tabla 11 Procesos de calidad de las bases de datos de prestación de servicios de salud
PROCESO DESCRIPCIÓN
Calidad 1 Verificación de la estructura de los archivos de reporte que incluye la completitud de los campos y el
cumplimiento del formato definido en la solicitud de información.
Calidad 2 Verificación de la consistencia interna de la información se relaciona con la revisión de las relaciones
entre diagnósticos con edad y sexo; y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo.
Calidad 3 Verificación cruzada de la información busca la correspondencia entre las actividades, intervenciones y
procedimientos con su ámbito y días de estancia; y en el ámbito ambulatorio alertas en cuanto a
valores reconocidos máximos y mínimos.
Calidad 4 Verificación de derechos de los usuarios cruza los usuarios a los que se les prestaron servicios contra
la totalidad de las base de datos de poblacionales disponibles para el régimen contributivo y contra la
base de datos de carnetizados para el régimen subsidiado.
Calidad 5 Verificación de atenciones en salud únicas detecta registros iguales por año y día con las variables de
identificación y fecha de servicio.
Calidad 6 Verificación de la consistencia de la información financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado
como en lo soportado en los registros de prestación de servicios de salud reportados por las EPS; y en
los ingresos en relación con la información declarada en los estados financieros de la SNS.4
Calidad 7 Verificación de frecuencias y valor de afiliados con frecuencias mayores a 100 actividades anuales y
valores de prestación de servicios mayores a 100.000.000.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección
Social. Colombia 2008.
Una vez establecida las calidades 1, 2 y 3 de la información, en el caso de los registros que tengan
valor cero en la capitación se les aplica el valor correspondiente al código del servicio del Decreto
2423 de 1996 (SOAT), con el objeto de proceder a estimar la cobertura. Es importante precisar que
para el reemplazo de los valores cero en la capitación, para el caso de la EPS005 se realizó un
remplazo diferente a los de las demás EPSs. El reemplazo correspondió al 35,51% del valor de las
tarifas SOAT dado que los valore plenos generaban coberturas en valor para dichas EPS muy
superiores al 100% del gasto declarado y una vez fueron consultadas por el Ministerio, la EPS
certificó que no había inconsistencia en el número de eventos reportados y que en consecuencia, las
4 Los tres primeros procesos están incluidos en la malla de validación. Los restantes se realizan una vez conformada la
base de datos con los registros que pasaron la malla.

30
tarifas SOAT plenas no correspondían a la realidad de las EPS, ya que la contratación por cápita les
permitía contratar servicios con valores inferiores a las tarifas SOAT.
La cobertura se establece a través de una matriz que verifica el número de registros validos y los
valores soportados en las bases de datos frente al universo de datos y valores que debieron ser
reportados por los prestadores a las EPS. En esta matriz se identificaron los numeradores y
denominadores para cada uno de los indicadores de cobertura, teniendo en cuenta dos variables de
referencia, el ámbito donde se realizó la prestación del servicio y otra variable la forma de
reconocimiento o pago del servicio de salud prestado. (Ver anexos 8, 9, 10 y 11)
Para tomar la decisión, sobre cuáles de las EPS pueden hacer parte del Estudio, porque tienen una
cobertura aceptable se construye una matriz con todas las coberturas obtenidas para cada una de
las EPS. El criterio de selección es una cobertura en valor por encima del 90%; sin embargo, cuando
no todas las EPS alcanzan este porcentaje se determina el percentil 75 una vez eliminados valores
por encima de 100%, que en ningún caso deberá ser inferior a 70%, dado que se estima que
coberturas por debajo de esta ponen en riesgo el cálculo adecuado de la suficiencia.
31
4 RESULTADOS
4.1 ASEGURADORAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE COBERTURA Y CALIDAD DE

INFORMACIÓN
4.1.1 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
En el régimen contributivo se recibió información de 24 EPS de 24 EPS autorizadas por la SNS para
operar el régimen contributivo, se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad y los
resultados se observan en la tabla a continuación:
Tabla 12 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen

Contributivo, 2008
CONT CALIDAD 1,2,3 CALIDAD 4 CALIDAD 5 CALIDAD 7
EPS % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL
EAS016 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
EPS001 100% 96% 98% 94% 98% 94% 99% 94%
EPS002 100% 103% 94% 98% 93% 96% 93% 95%
EPS003 100% 98% 97% 94% 97% 94% 98% 96%
EPS005 100% 72% 99% 71% 99% 144% 99% 144%
EPS006 0% 32% 0% 32% 77% 32% 77% 32%
EPS008 100% 81% 97% 78% 96% 104% 96% 104%
EPS009 96% 128% 92% 125% 91% 123% 91% 123%
EPS010 100% 106% 96% 103% 96% 105% 96% 105%
EPS012 99% 104% 91% 97% 91% 97% 97% 101%
EPS013 99% 96% 96% 92% 96% 92% 97% 94%
EPS014 100% 48% 96% 45% 96% 78% 96% 78%
EPS015 100% 84% 99% 84% 99% 81% 99% 84%
EPS016 98% 94% 97% 93% 96% 90% 96% 90%
EPS017 100% 98% 99% 97% 98% 96% 99% 96%
EPS018 100% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99%
EPS023 100% 95% 96% 90% 96% 90% 99% 93%
EPS026 98% 30% 96% 30% 94% 29% 94% 29%
EPS033 99% 97% 96% 95% 96% 94% 96% 94%
EPS034 100% 37% 96% 35% 93% 34% 93% 34%
EPS035 100% 40% 97% 38% 94% 36% 94% 36%
EPS037 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
EPS038 78% 80% 78% 73% 77% 72% 77% 72%
EPS039 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 96% 92% 93% 90% 93% 95% 94% 96%
32
PROMEDIO PONDERADO 82% 72% 80% 69% 82% 74% 83% 82%
MEDIANA 100% 89% 96% 87% 96% 91% 96% 94%

DESV EST 38% 38% 37% 37% 32% 40% 32% 35%
COEF VARIACION 46% 53% 46% 53% 39% 54% 39% 42%
PERCENTIL25 97% 39% 92% 37% 91% 35% 92% 74%
PERCENTIL 75 100% 98% 97% 95% 97% 96% 99% 98%
La selección de aseguradoras se realizó sobre las coberturas estimadas en calidad 7, con el criterio
de cobertura de valor mayores al 90% dado que el percentil 75 fue del 98% y no se presentaron
valores extremos. Las EPS seleccionadas cubren el 80% de los afiliados al régimen contributivo y
son las que se relacionan en la tabla a continuación:
Tabla 13 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2008 en el Régimen

Contributivo
EPS NO MBRE CALIDAD_7 % DE COBERTURA DE
VALOR TOTAL
EPS001 COLM EDICA 94%

EPS002 SALUD TOTAL EPS 91%
EPS003 CAFESALUD 94%
EPS005 EPS SANITAS SA 145%
EPS008 COMPENSAR 97%
EPS010 SURA 99%
EPS012 COMFENALCO VALLE DEL CAUCA 93%
EPS013 SALUDCOOP 92%
EPS016 COOMEVA 91%
EPS017 EPS FAMISANAR LTDA 93%
EPS018 S.O.S. EPS 99%
EPS023 CRUZ BLANCA EPS 90%
33
4.1.2 RÉGIMEN SUBSIDIADO PLENO
Se recibió información de 39 EPS de 49 EPS autorizadas para la operación del régimen subsidiado y
se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad. El proceso de calidad 7 se realizó
sobre todas las aseguradoras, sin embargo se mantuvieron las coberturas de calidad 5 debido a que
los hallazgos fueron soportados por las aseguradoras que tenían coberturas superiores al 80%. Los
resultados se observan en la tabla a continuación:
Tabla 14 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen

Subsidiado Pleno, 2008
CALIDAD 1,2,3 CALIDAD 4 CALIDAD 5

% COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL
CCF002 108% 79% 93% 65% 68% 63%
CCF007 86% 30% 86% 30% 86% 30%
CCF018 100% 10% 92% 10% 89% 43%
CCF023 87% 40% 77% 36% 74% 34%
CCF024 100% 33% 87% 29% 85% 34%
CCF027 92% 74% 90% 71% 87% 70%
CCF028 100% 154% 88% 137% 83% 172%
CCF032 100% 25% 96% 24% 95% 37%
CCF033 238% 29% 170% 21% 166% 19%
CCF035 95% 28% 83% 24% 82% 23%
CCF037 97% 15% 68% 10% 66% 10%
CCF045 100% 17% 94% 17% 90% 17%
CCF049 100% 41% 95% 40% 92% 40%
CCF055 100% 34% 91% 32% 90% 36%
CCF101 100% 28% 100% 28% 99% 95%
CCF103 100% 70% 96% 67% 94% 65%
EPS002 98% 59% 63% 46% 62% 46%
EPS003 100% 28% 100% 28% 90% 23%
EPS009 100% 97% 87% 81% 0% 73%
EPS014 100% 42% 97% 40% 97% 56%
EPS020 100% 30% 86% 25% 81% 130%
EPS022 100% 1% 90% 1% 89% 3%
EPS026 100% 34% 100% 34% 97% 33%
EPS028 100% 62% 100% 62% 100% 62%
EPS031 100% 105% 94% 98% 94% 95%
34
EPS033 97% 43% 95% 42% 94% 42%

EPSI02 100% 43% 93% 41% 90% 38%
EPSI03 100% 52% 87% 45% 85% 44%
EPSI04 100% 19% 89% 16% 88% 16%
EPSI05 101% 100% 97% 97% 96% 95%
EPSI06 75% 48% 55% 36% 53% 35%
ESS002 65% 64% 37% 39% 36% 38%
ESS062 95% 100% 91% 100% 95% 94%
ESS076 100% 45% 81% 37% 81% 38%
ESS091 100% 50% 100% 50% 100% 80%
ESS118 100% 45% 100% 45% 99% 51%
ESS133 100% 59% 89% 54% 87% 55%
ESS207 100% 15% 93% 14% 88% 16%
PROMEDIO 98% 47% 88% 43% 85% 51%

PONDERADO
MEDIANA 100% 42% 91% 37% 89% 41%

DESV EST 29% 32% 23% 29% 23% 34%
COEF VARIACION 29% 67% 27% 68% 27% 67%
PERCENTIL25 98% 28% 86% 25% 82% 33%
PERCENTIL 75 100% 61% 96% 52% 95% 65%
EPS030 0% 1056% 0% 45568% 0% 45568%
Los datos de la EPS030 no fueron tenidos en cuenta, ya que evidencia valores extremos.
Se calcularon nuevamente las medidas estadísticas para la selección final de aseguradoras sin tener
en cuenta aquellas que reportan valores extremos. El resultado se encuentra en la tabla siguiente:
La selección de aseguradoras se realizó sobre calidad 5 con el criterio de las EPS que tuvieron
coberturas superiores al 80%, quedando seleccionadas las EPS que se relacionan en la tabla a
continuación, que representan al 14% de la población afiliada al régimen subsidiado.
35
Tabla 15 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2008 en el Régimen

Subsidiado Pleno, 2008
EPS NOMBRE CALIDAD_5 % DE COBERTURA EN VALOR
CCF101 COLSUBSIDIO 95%

EPS031 SELVASALUD S.A. 95%
EPSI05 MALLAMAS 95%
ESS062 ASMET SALUD 94%
ESS091 ECOOPSOS 80%
4.1.3 RÉGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL
Se recibió información de 12 EPS y se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad en
donde el percentil 75 correspondió al 65%, ninguna de las aseguradoras cumplió este criterio, razón
por la cual no hay estimación de la suficiencia en este régimen. Los resultados se observan en la
tabla a continuación:
36
Tabla 16 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen

Subsidiado Parcial, 2008
CALIDAD 1,2,3 CALIDAD 4 CALIDAD 5

EPS % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL
CCF018 100% 13% 93% 13% 91% 45%
CCF024 100% 30% 77% 27% 76% 29%
CCF055 100% 5% 50% 2% 48% 2%
EPS003 100% 40% 100% 40% 85% 26%
EPS022 0% 0% 0% 0% 0% 0%
EPS026 7% 56% 7% 56% 7% 55%
EPS028 100% 0% 100% 0% 100% 0%
EPS030 0% 0% 0% 0% 0% 0%
EPS031 100% 9% 35% 7% 35% 7%
ESS002 103% 62% 0% 0% 0% 0%
ESS062 100% 80% 100% 80% 99% 79%
ESS091 100% 100% 79% 87% 79% 90%
ESS118 100% 50% 100% 50% 99% 50%
ESS133 100% 162% 100% 162% 99% 165%
ESS207 102% 12% 82% 11% 79% 11%
TOTAL 55% 40% 44% 30% 44% 30%
PROMEDIO 98% 47% 88% 43% 83% 51%

PONDERADO
MEDIANA 100% 42% 91% 37% 89% 41%

DESV EST 29% 32% 23% 29% 27% 35%
COEF VARIACION 29% 67% 27% 68% 32% 67%
PERCENTIL25 98% 28% 86% 25% 82% 33%
PERCENTIL 75 100% 61% 96% 52% 94% 65%
37
4.2 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
4.2.1 ESCENARIOS
En aras de apoyar la toma de decisiones se realizaron los siguientes escenarios de incremento:
• Empleando un nivel de utilidad y gastos administrativos del 15% (Escenario I)

• Empleando un nivel de utilidad y gastos administrativos del 14% (Escenario II)
• Empleando un nivel de utilidad y gastos administrativos del 14.2% y un incremento adicional
en los copagos del 5% (Escenario III)
Para cada uno de estos escenarios se proponen 3 formas de presentación de la UPC y sus factores
que son:
• Nivel actual de la UPC incrementado por indicación sin ajuste de factores. (Opción I)
• Nivel actual de la UPC incrementado por indicación más ajuste de factores. (Opción II)
• UPC promedio requerida más ajustes de factores. (Opción III)
Es de notar que en ambos casos se tienen las mismas UPC por grupos de segmentación y por
consiguiente el mismo nivel de recursos exigido, no obstante se sugiere el uso del segundo para
efectos de interpretación pues en este la UPC significa la prima que debe ser reconocida por cada
afiliado en un esquema en el cual se cancela una única UPC sin segmentación.
4.2.1.1 LA UPC PROMEDIO
La UPC promedio corresponde a la prima necesaria para cubrir el aseguramiento de todos los
afiliados del régimen en un esquema en donde por cada asegurado se paga el mismo valor.
Para este cálculo se toman todas las primas proyectadas divididas por los expuestos proyectados.
Esto es equivalente al promedio ponderado por exposición de las UPC individuales.
Tomando como ejemplo la UPC 2008 la cual fue fijada en el acuerdo 379 de 2008 en $430.488, al
comparar la UPC una vez aplicado los factores de acuerdo con la exposición se tiene una UPC
promedio de $469.986. Esto quiere decir que en 2008 si hubiera pagado $469.986 pesos por cada
afiliado hubiera pagado las mismas primas que haciéndolas por cada uno de los grupos etarios.
Así, la UPC no refleja el costo promedio de la atención de los asegurados y la razón de esta
diferencia radica en la composición de la población compensada que hace que esta diferencia se
presente.
Tabla 17 Colombia. Compensación por afiliados equivalentes según zona y grupo etario, 2008
38
Afiliado Equivalentes
Zona Grupo Etario 2008 UPC 2008 Ingresos
Capitales y Municipios Conurbados Menores de Un Año 53.719 1.097.622 58.963.488.205
Capitales y Municipios Conurbados 1-4 Años 495.366 510.560 252.914.075.211
Capitales y Municipios Conurbados 5-14 Años 1.445.589 265.074 383.187.792.174
Capitales y Municipios Conurbados 15-44 Años Hombres 2.006.448 264.678 531.061.699.055
Capitales y Municipios Conurbados 15-44 años Mujeres 2.219.123 523.941 1.162.689.335.263
Capitales y Municipios Conurbados 45-59 Años 1.485.271 438.459 651.230.344.144
Capitales y Municipios Conurbados Mayores de 60 1.014.581 1.075.833 1.091.520.259.220
Municipios Estándar Menores de Un Año 46.367 1.073.465 49.773.850.023
Municipios Estándar 1-4 Años 445.683 499.323 222.539.795.689
Municipios Estándar 5-14 Años 1.323.447 259.240 343.090.114.454
Municipios Estándar 15-44 Años Hombres 1.662.661 258.852 430.383.916.334
Municipios Estándar 15-44 años Mujeres 1.825.631 512.410 935.471.354.765
Municipios Estándar 45-59 Años 1.217.636 428.809 522.133.437.786
Municipios Estándar Mayores de 60 878.562 1.052.156 924.384.331.785
Zonas Especiales Menores de Un Año 3.652 1.277.421 4.665.391.377
Zonas Especiales 1-4 Años 38.685 594.194 22.986.214.852
Zonas Especiales 15-44 Años Hombres 127.935 308.034 39.408.386.279
Zonas Especiales 15-44 años Mujeres 128.792 609.767 78.533.278.939
Zonas Especiales Mayores de 60 33.849 1.252.064 42.381.137.361
TOTAL 16.630.853 469.986 7.816.272.172.904
Como la compensación de 2009 no se ha terminado aún de dar no se tienen un valor exacto de cual
es este valor para este año no obstante considerando el incremento de la UPC en 2009 de 8.5% y
los grupos etarios de pago se estima que en el año 2009 la UPC promedio fue aproximadamente de
$512.837 es decir 9.8% por encima de la UPC para el año 2009 ($467.078).
Para el año 2010 la UPC promedio para cada uno de los escenarios sería la siguiente:
39
Tabla 18 Colombia. Escenarios de la UPC promedio valor absoluto
ESCENARIO UPC Promedio

AIU 15% 534.192
AIU 14% 527.981
AIU 14,2% +
5% Adicional en Copagos y Cuotas Moderadoras 528.035
4.2.1.2 INCREMENTO EN LA UPC
Con base en la metodología actual se estima que si las primas se mantienen en el nivel de 2009 el
radio de pérdida estimado sería del 88.54% por lo que el nivel actual de primas resulta insuficiencia
para financiar la prestación futura del servicio en el año 2010.
Con base en lo anterior es posible determinar el incremento que es necesario para llegar a los
niveles permisibles de radio de pérdida o equivalentemente dado el porcentaje de gastos
administrativos, utilidad y riesgos que se requiera reconocer y los cuales notaremos como AIU:
En función de los escenarios planteados estos serían los incrementos requeridos:
Tabla 19 Colombia. Escenarios de incremento de la UPC promedio 2010
ESCENARIO UPC promedio

Escenario I - AIU 15% 4,16%
Escenario II - AIU 14% 2,95%
Escenario III - AIU 14,2% +
5% Adicional en Copagos y Cuotas Moderadoras 2,96%
4.2.1.3 IBNR
Con base en la información de incurridos reportada y en el número de expuestos en días se

construye una serie que estima el costo por unidad de exposición, sobre el cual se estima un
comportamiento tendencial el cual permite dividir el costos en el IBNR esperado y las atenciones
incurridas. Al corregir por IBNR el costos debe incrementarse en un 2.18% lo que implica un
incremento de $10.865 en la UPC promedio para el escenario 1.
La siguiente figura muestra el impacto estimado del IBNR en relación con el costo promedio.
40
Figura 2 Evolución del costo promedio mensual
Evolución del Costo Promedio Mensual
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
0
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Con IBNR Sin IBNR
4.2.1.4 Dispositivos
Los dispositivos han sido reportados tradicionalmente dentro del proceso de tarifación sin embargo,
el hecho que no existiese una codificación clara en el POS hacía pensar que su financiamiento no se
encontrase garantizado, lo que podía inducir una baja frecuencia en su estimación. De esta manera,
se procedió a analizar las frecuencias de los procedimientos que hacen uso de estos dispositivos y
se incluye por este concepto un monto de $4.459 a la UPC promedio en el escenario 1 para su
financiación. Es de notar que según la metodología tradicional que se venía aplicando sin este ajuste
el 81.5% de este costo hubiese sido reconocido pues estos costos ya habían sido reportados en las
bases de datos. Ver tabla con los procedimientos a los cuales se precisó los dispositivos.
41
Tabla 20 Colombia. Procedimientos a los cuales se precisaron los dispositivos 2010

CUPS Mapipos Descripción mapipos
020500 1143 Inserción o sustitución de placa o malla craneal (metálica, acrílica) sod +
039300 1344 Implantación de neuroestimulador espinal sod §
039301 1345 Implantación de electrodos o receptor de neuroestimulación espinal, intradural, por laminectomia +
039302 1343 Implantación de electrodos o receptor de neuroestimulacion espinal, vía percutánea +
039400 1346 Retiro de electrodos y/o receptor de neuroestimulacion espinal sod §
116300 2628 Queratoplastia penetrante, combinada con cirugía de catarata, antiglaucomatosa o lente intraocular [cirugía triple] sod
137100 2905 Extracción extracapsular de cristalino con implante de lente intraocular suturado sod+
137200 2906 Implante de lente intraocular secundario sod +
117300 2629 Implante de prótesis corneana (queratoprótesis) sod
194102 3211 Timpanoplastia tipo ii (con reconstrucción de cadena osea: martillo, yunque y/o estribo u osiculoplastia) +
200101 3201 Timpanostomia con drenaje de membrana timpánica
218301 15253 Reconstrucción nasal total con injerto +
236100 16343 Implante aloplástico cerámico sod
236200 16344 Implante aloplástico metalico sod
355102 5550 Reparación de defecto de tabique interauricular con protesis, vía endovascular [percutánea, o con cateterismo] [sombrilla] [king-mills] +
358303 25131 Cierre de ductus arterioso persistente, vía endovascular (cateterismo) +
372101 25113 Cateterismo cardiaco del lado derecho delcorazon con estudio electrofisiologico intracardiaco [estudio electrofisiologico cardiaco convencional]+
372200 25114 Cateterismo cardiaco del lado izquierdo del corazon sod
372300 25115 Cateterismo combinado de los lados derecho e izquierdo del corazon sod§
372400 25116 Cateterismo transeptal del corazon sod §
379402 5705 Implantacion de cardioversor/desfibrilador, vía subcutanea (subpectoral) +
381300 5110 Endarterectomia de vasos de miembros superiores sod §
383400 5420 Resección con anastomosis de aorta sod §
384200 5340 Resección con sustitucion de vasos de cabeza y cuello sod §
384500 5540 Resección con sustitucion de vasos toracicos sod +
384600 5421 Resección con sustitucion de arterias abdominales sod
390100 5530 Anastomosis (injerto) aorta ascendente-arteria pulmonar sod
392400 5442 Derivación aorta-renal sod
392701 9183 Formacion de fístula av (periferica) para dialisis renal
425600 6451 Esofagoplastia con ascenso de estomago sod
429300 18312 Inserción endoscópica de protesis (stent) esofagicas sod +
518700 18413 Inserción endoscópica de tubo tutor (protesis, stent) en conducto biliar sod
627100 9640 Implante de prótesis testicular sod +
767908 16403 Reducción abierta de fracturas multiples de huesos faciales, con implante o injerto del piso orbitario
827910 14236 Injerto tendinoso con implante en dedos de la mano (cada uno) +
861805 1389 Inserción de bomba de infusión totalmente implantable
876121 25118 Arteriografia coronaria con cateterismo derecho e izquierdo
876122 25117 Arteriografia coronaria con cateterismo izquierdo
895903 25119 Auriculograma izquierdo
954801 27108 Evaluacion y adaptacion de protesis y ayudas auditivas +
42
4.2.1.5 Procedimientos del grupo III
Dentro de la estimación del impacto se ingresaron con base en el estudio de las frecuencias
esperadas de acuerdo con la literatura epidemiológica un total de 371 procedimientos antes no
incluidos en la Resolución 5261 de 1994 y sus actualizaciones. Para estos procedimientos se
adicionó un total de $2.843 de la UPC promedio del escenario I. Ver anexo 13
4.2.1.6 UPC 2010
En esta sección se presentan las opciones de UPC de acuerdo con las presentaciones especificadas
anteriormente.
• Nivel actual de la UPC incrementado por indicación sin ajuste de factores.

• Nivel actual de la UPC incrementado por indicación más ajuste de factores.
• UPC promedio requerida más ajustes de factores.
Para cada escenario de utilidad y copagos se presentaran estas 3 opciones de elección. Debe
entenderse que estas opciones generan en todos los casos el mismo incremento de tarifa.
43
4.2.1.6.1 UPC ESCENARIO I
Las siguientes 3 opciones son sugeridas en términos de los factores y UPC.
Tabla 21 Colombia. UPC Escenario I con factores de grupo etario y zona geográfica 2010
Opción I Opción II Opción III

UPC 486.528 486.528 534.192
FACTORES GRUPO ETARIO

Menores de Un Año 2,4936 4,3524 3,9640
1-4 Años 1,0595 0,9633 0,8773
5-14 Años 0,4748 0,3365 0,3065
15-18 Años Hombres 0,4815 0,3207 0,2921
15-18 años Mujeres 0,8876 0,5068 0,4616
19-44 Años Hombres 0,6086 0,5707 0,5197
19-44 Años Mujeres 1,2022 1,0588 0,9643
45-49 Años 1,0326 1,0473 0,9539
50-54 Años 1,0825 1,3358 1,2166
55-59 Años 1,1469 1,6329 1,4872
60-64 Años 2,4589 2,1015 1,9140
65-69 Años 2,5567 2,6141 2,3809
70-74 Años 2,6699 3,1369 2,8570
Mayores de 75 2,8655 3,9419 3,5902
FACTORES ZONA GEOGRÁFICA

Capitales y Municipios
Conurbados 1,0400 1,0644 1,0644
Resto 1,0000 1,0000 1,0000
Zona Especiales 1,1500 0,8437 0,8437
En este escenario se sugiere que la UPC por prevención y prevención debe incrementarse en 4.16% hasta
$19.140.
Las UPC resultantes de estos factores son las siguientes:
Tabla 22 Colombia. UPC Escenario I valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona
normal 2010
44
UPC SEGÚN GRUPO ETARIO

GRUPO ETARIO OPCIÓN I OPCION II OPCION III
Menores de Un Año 1.213.208 2.117.545 2.117.545
1-4 Años 515.477 468.662 468.662
5-14 Años 231.002 163.733 163.733
15-18 Años Hombres 234.264 156.025 156.025
15-18 años Mujeres 431.843 246.580 246.580
19-44 Años Hombres 296.100 277.639 277.639
19-44 Años Mujeres 584.903 515.140 515.140
45-49 Años 502.390 509.564 509.564
50-54 Años 526.667 649.892 649.892
55-59 Años 557.997 794.437 794.437
60-64 Años 1.196.325 1.022.425 1.022.425
65-69 Años 1.243.904 1.271.850 1.271.850
70-74 Años 1.298.983 1.526.174 1.526.174
Mayores de 75 1.394.144 1.917.866 1.917.866
capitales y conurbados 2010
UPC SEGÚN GRUPO ETARIO CAPITALES Y CONURBADOS

Menores de Un Año 1.261.735 2.254.004 2.254.004
1-4 Años 536.098 498.864 498.864
5-14 Años 240.245 174.284 174.284
15-18 Años Hombres 243.635 166.079 166.079
15-18 años Mujeres 449.115 262.470 262.470
19-44 Años Hombres 307.946 295.530 295.530
19-44 Años Mujeres 608.302 548.336 548.336
45-49 Años 522.486 542.401 542.401
50-54 Años 547.734 691.772 691.772
55-59 Años 580.321 845.632 845.632
60-64 Años 1.244.178 1.088.312 1.088.312
65-69 Años 1.293.666 1.353.811 1.353.811
70-74 Años 1.350.942 1.624.523 1.624.523
Mayores de 75 1.449.913 2.041.457 2.041.457
45
especial 2010
UPC SEGÚN GRUPO ETARIO ZONAS ESPECIALES

Menores de Un Año 1.395.191 1.786.479 1.786.479
1-4 Años 592.800 395.390 395.390
5-14 Años 265.655 138.134 138.134
15-18 Años Hombres 269.405 131.631 131.631
15-18 años Mujeres 496.619 208.028 208.028
19-44 Años Hombres 340.518 234.231 234.231
19-44 Años Mujeres 672.640 434.600 434.600
45-49 Años 577.748 429.896 429.896
50-54 Años 605.666 548.285 548.285
55-59 Años 641.699 670.231 670.231
60-64 Años 1.375.777 862.575 862.575
65-69 Años 1.430.496 1.073.003 1.073.003
70-74 Años 1.493.832 1.287.565 1.287.565
Mayores de 75 1.603.273 1.618.018 1.618.018
46
4.2.1.6.2 UPC ESCENARIO II
Tabla 25 Colombia. UPC Escenario II con factores de grupo etario y zona geográfica 2010

UPC 480.871 480.871 527.981

Menores de Un Año 2,4936 4,3524 3,9640
1-4 Años 1,0595 0,9633 0,8773
5-14 Años 0,4748 0,3365 0,3065
15-18 Años Hombres 0,4815 0,3207 0,2921
15-18 años Mujeres 0,8876 0,5068 0,4616
19-44 Años Hombres 0,6086 0,5707 0,5197
19-44 Años Mujeres 1,2022 1,0588 0,9643
45-49 Años 1,0326 1,0473 0,9539
50-54 Años 1,0825 1,3358 1,2166
55-59 Años 1,1469 1,6329 1,4872
60-64 Años 2,4589 2,1015 1,9140
65-69 Años 2,5567 2,6141 2,3809
70-74 Años 2,6699 3,1369 2,8570
Mayores de 75 2,8655 3,9419 3,5902

Conurbados 1,0400 1,0644 1,0644
Resto 1,0000 1,0000 1,0000
Zona Especiales 1,1500 0,8437 0,8437
$19.475
47
Tabla 26Colombia. UPC Escenario II valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona
normal 2010

Menores de Un Año 1.199.100 2.092.923 2.092.923
1-4 Años 509.483 463.213 463.213
5-14 Años 228.316 161.829 161.829
15-18 Años Hombres 231.540 154.210 154.210
15-18 años Mujeres 426.822 243.712 243.712
19-44 Años Hombres 292.657 274.410 274.410
19-44 Años Mujeres 578.102 509.150 509.150
45-49 Años 496.548 503.639 503.639
50-54 Años 520.543 642.335 642.335
55-59 Años 551.509 785.199 785.199
60-64 Años 1.182.415 1.010.537 1.010.537
65-69 Años 1.229.440 1.257.061 1.257.061
70-74 Años 1.283.878 1.508.427 1.508.427
Mayores de 75 1.377.933 1.895.566 1.895.566
Tabla 27 Colombia. UPC Escenario II valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona

Menores de Un Año 1.247.064 2.227.795 2.227.795
1-4 Años 529.864 493.063 493.063
5-14 Años 237.452 172.258 172.258
15-18 Años Hombres 240.802 164.148 164.148
15-18 años Mujeres 443.893 259.418 259.418
19-44 Años Hombres 304.365 292.094 292.094
19-44 Años Mujeres 601.229 541.960 541.960
45-49 Años 516.410 536.094 536.094
50-54 Años 541.365 683.728 683.728
55-59 Años 573.573 835.799 835.799
60-64 Años 1.229.711 1.075.657 1.075.657
65-69 Años 1.278.623 1.338.069 1.338.069
70-74 Años 1.335.233 1.605.633 1.605.633
Mayores de 75 1.433.053 2.017.719 2.017.719
48
Tabla 28 Colombia. UPC Escenario II valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona
especial 2010

Menores de Un Año 1.378.967 1.765.706 1.765.706
1-4 Años 585.907 390.792 390.792
5-14 Años 262.566 136.528 136.528
15-18 Años Hombres 266.272 130.100 130.100
15-18 años Mujeres 490.844 205.609 205.609
19-44 Años Hombres 336.558 231.508 231.508
19-44 Años Mujeres 664.818 429.547 429.547
45-49 Años 571.030 424.898 424.898
50-54 Años 598.624 541.910 541.910
55-59 Años 634.237 662.438 662.438
60-64 Años 1.359.780 852.545 852.545
65-69 Años 1.413.862 1.060.527 1.060.527
70-74 Años 1.476.462 1.272.593 1.272.593
Mayores de 75 1.584.630 1.599.204 1.599.204
49
4.2.1.6.3 UPC ESCENARIO III
Tabla 29 Colombia. UPC Escenario III con factores de grupo etario y zona geográfica 2010

UPC 480.920 480.920 528.035

Menores de Un Año 2,4936 4,3523 3,9640
1-4 Años 1,0595 0,9633 0,8773
5-14 Años 0,4748 0,3366 0,3065
15-18 Años Hombres 0,4815 0,3207 0,2921
15-18 años Mujeres 0,8876 0,5068 0,4616
19-44 Años Hombres 0,6086 0,5707 0,5198
19-44 Años Mujeres 1,2022 1,0588 0,9643
45-49 Años 1,0326 1,0474 0,9539
50-54 Años 1,0825 1,3358 1,2166
55-59 Años 1,1469 1,6329 1,4872
60-64 Años 2,4589 2,1014 1,9139
65-69 Años 2,5567 2,6140 2,3808
70-74 Años 2,6699 3,1368 2,8569
Mayores de 75 2,8655 3,9418 3,5901

Conurbados 1,0400 1,0644 1,0644
Resto 1,0000 1,0000 1,0000
Zona Especiales 1,1500 0,8436 0,8436
$19.479
50
Tabla 30 Colombia. UPC Escenario III valores absolutos de la UPC por grupo etario de la zona
normal 2010

Menores de Un Año 1.199.224 2.093.107 2.093.107
1-4 Años 509.536 463.262 463.262
5-14 Años 228.339 161.855 161.855
15-18 Años Hombres 231.564 154.234 154.234
15-18 años Mujeres 426.865 243.734 243.734
19-44 Años Hombres 292.687 274.455 274.455
19-44 Años Mujeres 578.161 509.198 509.198
45-49 Años 496.599 503.697 503.697
50-54 Años 520.596 642.416 642.416
55-59 Años 551.566 785.303 785.303
60-64 Años 1.182.536 1.010.601 1.010.601
65-69 Años 1.229.567 1.257.146 1.257.146
70-74 Años 1.284.010 1.508.533 1.508.533
Mayores de 75 1.378.075 1.895.703 1.895.703
Menores de Un Año 1.247.192 2.227.987 2.227.987
1-4 Años 529.919 493.114 493.114
5-14 Años 237.476 172.285 172.285
15-18 Años Hombres 240.827 164.172 164.172
15-18 años Mujeres 443.938 259.440 259.440
19-44 Años Hombres 304.397 292.140 292.140
19-44 Años Mujeres 601.291 542.011 542.011
45-49 Años 516.463 536.155 536.155
50-54 Años 541.421 683.813 683.813
55-59 Años 573.632 835.908 835.908
60-64 Años 1.229.837 1.075.724 1.075.724
65-69 Años 1.278.754 1.338.156 1.338.156
70-74 Años 1.335.370 1.605.743 1.605.743
Mayores de 75 1.433.201 2.017.862 2.017.862
51
especial 2010

Menores de Un Año 1.379.109 1.765.836 1.765.836
1-4 Años 585.967 390.828 390.828
5-14 Años 262.593 136.548 136.548
15-18 Años Hombres 266.299 130.118 130.118
15-18 años Mujeres 490.895 205.625 205.625
19-44 Años Hombres 336.593 231.542 231.542
19-44 Años Mujeres 664.887 429.582 429.582
45-49 Años 571.089 424.940 424.940
50-54 Años 598.685 541.970 541.970
55-59 Años 634.302 662.516 662.516
60-64 Años 1.359.919 852.587 852.587
65-69 Años 1.414.007 1.060.583 1.060.583
70-74 Años 1.476.613 1.272.664 1.272.664
Mayores de 75 1.584.793 1.599.297 1.599.297
52
4.3 RÉGIMEN SUBSIDIADO
4.3.1 ESCENARIOS
La principal diferencia en la estimación de la prima de régimen contributivo radica en los costos de la

unificación de los planes de beneficio para los menores de 13 años del régimen contributivo frente al
subsidiado. Dado que no se conoce el costo asociado con la unificación un primer paso en la
estimación de su costo es tomar éste tomando como referencia su par en el régimen contributivo. No
obstante, las diferencias de acceso y los motivos de la atención suelen ser diferentes en ambos
regímenes en donde se estima que la prima pura es inferior en el subsidiado que en el contributivo
en cerca del 50% ejercicio que resulta de comparar los costos per cápita de cada uno de los
regímenes en los mismo procedimientos.
Con base en lo anterior se establecen los siguientes 3 escenarios como base para la toma de
decisiones:
• Empleando la prima pura del contributivo para el grupo de menores entre 1 y 12 años
(Escenario I)
• Empleando la prima pura del contributivo reducida en 10% para el grupo de menores entre 1
y 12 años (Escenario II)
• Empleando la prima pura del contributivo reducida en 15% para el grupo de menores entre 1
y 12 años (Escenario III)
Para cada uno de estos escenarios se proponen 2 formas de presentación de la UPC y sus factores
que son:
• Base grupos municipios estándar sin ajuste de factores (Opción I).

• Base grupos municipios estándar más ajuste de factores (Opción II).
La UPC Promedio
La UPC promedio corresponde a la prima necesaria para cubrir el aseguramiento de todos los
afiliados del régimen en un esquema en donde por cada asegurado se paga el mismo valor.
Para este cálculo se toman todas las primas proyectadas divididas por los expuestos proyectados.
Esto es equivalente al promedio ponderado por exposición de las UPC individuales.
Para el año 2010 se estiman las siguientes UPC promedio en función del escenario seleccionado.
Tabla 33 Colombia. Escenarios de UPC-S Promedio 2010
53
Escenario I Escenario II Escenario III

UPC Promedio 295.940 288.683 285.054
Homologación de los planes de beneficios a los menores de 13 años.
Con base en la información de frecuencias y costos del régimen contributivo se estimó el impacto de
igualar los dos planes de beneficio se estima en las siguientes magnitudes en relación con el
escenario planteado:
Tabla 34 Colombia. Escenario de UPC-S Costo de la unificación de los planes de beneficios a

los menores de 13 años. 2010

Costo Unificación 32.844 25.587 21.958
Incrementos requeridos y UPC-S
Con base en la información recolectada los siguientes son los incrementos requeridos en función del
escenario seleccionado:
Tabla 35 Colombia. Escenario de incremento de la UPC-S 2010

Indicación 4,90% 2,33% 1,04%
Así, si se toma las frecuencias y severidades tal cual como provienen del régimen contributivo el
incremento necesario en la UPC es de 4.9% mientras que se toman el costo promedio del grupo de
menores de 1 a 12 años siendo un 10% inferior el incremento sería del 2.33% y si se toma un 15% el
incremento sería de 1.04%.
Tabla 36 Colombia. Escenario I de UPC-S ponderadores por zona y valores absolutos
54

UPC 288.433 313.578 288.433
Conurbados 1,0750 0,880 0,9567
Resto 1,0000 1,000 1,0872
Zona Especiales 1,1147 0,696 0,7566
Conurbados 310.066 275.933 275.933
Resto 288.433 313.578 313.578
Zona Especiales 321.517 218.225 218.225
Tabla 37 Colombia. Escenario II de UPC-S ponderadores por zona y valores absolutos II

UPC 281.359 306.359 281.359
Conurbados 1,0750 0,878 0,9561
Resto 1,0000 1,000 1,0889
Conurbados 302.462 268.999 268.999
Resto 281.359 306.359 306.359
Zona Especiales 313.632 210.312 210.312
55
Tabla 38 Colombia. Escenario III de UPC-S ponderadores por zona y valores absolutos

UPC 277.823 302.749 277.823
Conurbados 1,0750 0,877 0,9558
Resto 1,0000 1,000 1,0897
Conurbados 298.660 265.532 265.532
Resto 277.823 302.749 302.749
Zona Especiales 309.690 206.355 206.355
56
4.3.2 AJUSTE DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICO
La Sentencia T-760 ordena al Ministerio de la Protección Social y a la Comisión de Regulación en

Salud adoptar las medidas necesarias, de acuerdo con sus competencias, para superar las fallas de
regulación en los planes de beneficios, y se especifica que esta regulación también deberá (i)
incentivar que las EPS y las entidades territoriales garanticen a las personas el acceso a los
servicios de salud a los cuales tienen derecho; y (ii) desincentivar la denegación de los servicios de
salud por parte de las EPS y de las entidades territoriales.
Para dar cumplimiento a lo anterior, la Sentencia T-760 establece que se adoptarán por lo menos
las medidas relacionadas con las órdenes 17 a 23. De esta manera la Honorable Corte
Constitucional reafirma que el espíritu de la Sentencia está dirigido a garantizar el goce efectivo del
derecho a la salud de todos los colombianos, y que en ese sentido se debería propender por
modificar todos aquellos elementos de diseño o funcionamiento del SGSSS que se podrían traducir
en limitantes injustificados al derecho a la salud, algunos de los cuales son identificados por la Corte
y frente a los cuales ordena explícitamente tomar medidas tendientes a subsanar las dificultades
identificadas.
Teniendo en cuenta lo anterior, y atendiendo también el diagnóstico de la Corte, es claro que en el

SGSSS los incentivos de los principales actores del sistema, y de las Entidades Promotoras de
Salud en Particular, resultan ser factores determinantes en las posibilidades de acceso a los
servicios de salud por parte de la población, y en consecuencia, las entidades rectoras del sistema
deben hacer uso de los instrumentos de regulación que tienen a su disposición para promover
comportamientos virtuosos en los actores, especialmente en las Entidades Promotoras de Salud,
para impulsar que dichas entidades garanticen el acceso a los servicios de salud a la población y
evitar la denegación de servicios.
Ahora bien, en el diseño del SGSSS la Unidad de Pago por Capitación es por excelencia uno de los
principales instrumentos de regulación con que cuentan las entidades rectoras del sistema, en la
medida en que es la expresión de un arreglo institucional que contempla la desconexión de la
cotización y/o de la financiación del sistema, de los ingresos de las Entidades Promotoras de Salud,
en aras de lograr equidad y solidaridad en el financiamiento e imparcialidad en el acceso a los
servicios de salud.
Así las cosas, la UPC es uno de los instrumentos diseñados para modular los comportamientos de
los actores del SGSSS y de las EPS en particular, razón por la cual, con el fin de propender por
garantizar el goce efectivo del derecho a la salud y del acceso a servicios de salud en particular, es
importante considerar acciones tendientes a explotar al máximo las posibilidades de regulación del
SGSSS a través de la UPC.
Los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC en un sistema de aseguramiento en salud como el

colombiano tienen como propósito fundamental reducir o minimizar los incentivos que tendrían los
aseguradores para hacer selección de riesgos o descreme de mercado así como constituir un
57
esquema de financiamiento virtuoso (justo, imparcial y eficiente)5. En la literatura hay consenso en

que un buen ajuste de riesgo es el mecanismo preferido para evitar las implicaciones no deseables
de los efectos de selección en un sistema de aseguramiento, y en particular para evitar los efectos
no deseables de los incentivos a la selección de riesgos o descreme de mercado6.
No controlar adecuadamente los incentivos a la selección de riesgos y no promover un mecanismo

de financiamiento virtuoso en un sistema de aseguramiento en salud como el colombiano, se podría
traducir en dificultades para acceder al aseguramiento en salud, en barreras de acceso a los
servicios de salud, en incentivos a negar servicios de salud y en incentivos para reducir la calidad de
los servicios de salud7, lo que resulta totalmente opuesto a las órdenes impartidas por la Honorable
Corte Constitucional en la Sentencia T-760 y a los objetivos del SGSSS. No contar con mecanismos
adecuados de ajuste de riesgo de la UPC en el SGSSS, podría inhibir la competencia por calidad en
la medida en que mantiene el grueso del énfasis del asegurador en las estrategias de dispersión del
riesgo (risk pooling) y en consecuencia, en mantener un pool de riesgo (al menos) balanceado (si no
es que concentrado en la población de bajo riesgo)8.
Es posible que la falta de acceso al aseguramiento en salud no se presente en Colombia como un

resultado generalizado de no controlar los incentivos a descremar el mercado, teniendo en cuenta
5 Ver, entre muchos otros:

• Van de ven, Wynand P. M. M., & Ellis, Randall P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets
Handbook of Health Economics (Vol. 1, pp. 755-845): Elsevier.
• Ellis, Randall P. (2008). Risk Adjustment in Health Care Markets: Concepts and Applications. In Professor Egon
Jonsson Professor Mingshan Lu (Ed.), Financing Health Care (pp. 177-222).
• Karen Eggleston & Randall P. Ellis & Mingshan Lu (2007). "Prevention and Dynamic Risk Adjustment", Boston
University - Department of Economics - Working Papers Series WP2007-023, Boston University - Department
of Economics.
• Barros, Pedro P. "Cream-Skimming, Incentives for Eﬃciency and Payment System." Journal of Health
Economics, 2003, 22 (3), pp. 419-443.
• Blumenthal, David. "The Who, What, and Why of Risk Adjustment: A Technology on the Cusp of Adoption."
Journal of Health Politics, Policy and Law, 2005, 30 (3), pp. 453-473.
6 Van de ven, Wynand P. M. M., & Ellis, Randall P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets Handbook
of Health Economics (Vol. 1, pp. 755-845): Elsevier.
7 Ver por ejemplo. Hsiao, William C. (1995). Abnormal economics in the health sector. Health Policy, 32(1), 125-139., o,
W Van de Ven, R Van Vliet - Health economics worldwide, (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive
health insurance market, o, Pauly, Mark (1984). Is cream-skimming a problem for the competitive medical market?.
Journal of Health Economics Volume 3, Issue 1, April 1984, Pages 87-95.
8 Existe evidencia anecdótica, conocida por relatos de algunos actores del sistema, en el sentido que los aseguradores,
por ejemplo, no les interesa quedar en los primeros lugares de los rankings de Entidades Promotoras de Salud, puesto
que esto efectivamente podría incrementar su población afiliada, pero que los nuevos afiliados podrían ser
principalmente pacientes con alto riesgo en salud y/o enfermedades con enfermedades crónicas. De la misma manera,
algunos actores de algunas Entidades Promotoras de Salud han mencionado que no utilizan como estrategia de
mercadeo ni de competencia por los afiliados el promocionar sus centros especializados en atención de ciertas
enfermedades (de alto costo, o crónicas), ni la implementación de modelos de atención para enfermedades crónicas
puesto que eso derivaría en una alta concentración de este tipo de pacientes en la EPS, y en la medida en que la UPC
no reconoce estas diferencias (sino solamente las diferencias por edad, sexo o localización geográfica), eso terminaría
afectando negativamente las finanzas del asegurador.
58
que se previeron mecanismos para evitar la selección de riesgos9, que existe la obligatoriedad de
afiliación para las personas con capacidad de pago, y que en principio está garantizada la
financiación para subsidiar el aseguramiento a quienes no tienen capacidad de pago (con los planes
de beneficios diferenciales entre Contributivo y Subsidiado). No obstante, y a pesar de la prohibición
de hacer selección de riesgo mediante la negación de solicitudes de afiliación, se ha encontrado que
la selección de riesgo se da también a través de prácticas (más o menos sutiles) de publicidad,
mercadeo, selección de los puntos de atención, selección de la red de atención, entre muchas
otras10.
Algunos estudios en Colombia11, utilizando diferentes fuentes de información y distintos métodos

estadísticos y econométricos, han encontrado alguna evidencia de los efectos de selección en el
sistema, e incluso han sugerido que los actuales mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, e
incluso los mayores valores de UPC que se reconoce por los afiliados de mayor edad, no han sido
suficientes para compensar las disparidades en el riesgo de las poblaciones afiliadas de las distintas
EPS, lo cual claramente apunta a que seguramente sería necesario considerar otras variables
dentro de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC.
El ajuste de riesgo de la UPC permite, en primer lugar, reducir o minimizar12 los incentivos a la
selección de riesgo ya que el asegurador no necesariamente se beneficiaría de seleccionar ciertos
grupos poblacionales (menos riesgosos) puesto que si se dispone de un ajuste de riesgo adecuado,
los ingresos de la entidad siempre reflejarían el riesgo de la población afiliada (en consecuencia, en
caso de seleccionar población con menos riesgo, sus ingresos se reducirían en consecuencia).
El ajuste de riesgo de la UPC también permite reducir los incentivos a denegar servicios o a imponer
barreras de acceso. Lo anterior podría suceder puesto que la UPC, en principio, se calcula para la
totalidad del sistema, pero la distribución de los afiliados no es uniforme entre las entidades
promotoras de salud, de manera que es posible que algunas entidades tengan una mayor
concentración de ciertos tipos de riesgo que otras. Así las cosas, si aquellas entidades que tengan
mayor concentración de ciertos tipos de riesgo reciben una UPC calculada para el riesgo agregado
9 El más importante, que las EPS están obligadas a aceptar la afiliación de toda persona cuya solicitud cumpla con los
requisitos, de manera que no estaría permitida la selección de riesgos, al menos mediante la negación de solicitudes de
afiliación.
10 Ver también Hsiao, William C. (1995). Incluso algunos autores argumentan haber encontrado alguna evidencia
de selección de riesgos en el SGSSS. Ver Trujillo, A and McCalla, D (2004). Are Colombian sickness funds cream-
skimming enrollees? An analysis with suggestions for policy improvement. Journal of Policy Analysis and Management,
23:4, pp.873-888..
11 Ver por ejemplo:
• Gómez, Ronald (2007), “Cream-Skimming And Risk Adjustment in Colombian Health Insurance System: The
Public Insurer Case”, Archivos de Economía, Departamento Nacional de Planeación, Dirección de Estudios
Económicos.
• Castaño, R. & Zambrano, A. (2005), “Biased Selection within the Social Health Insurance Market in Colombia”,
Borradores de Investigación, Universidad del Rosario.
• Santa María, M et al. (2008) “El sector salud en Colombia: riesgo moral y selección adversa en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”, Fedesarrollo.
12 Por supuesto, dependiendo de qué tan profundo y preciso es el ajuste de riesgo.
59
en el sistema13, es probable que los recursos que reciben no sean adecuados para soportar el gasto
de su población afiliada14, y en consecuencia dichas entidades verían incrementados los incentivos
a contener el gasto por distintos caminos, dentro de los que se podrían contar la denegación de
servicios y/o la imposición de barreras de acceso. Frente a lo anterior, el ajuste de riesgo de la UPC
precisamente lo que busca es garantizar que, además de que los recursos sean adecuados para el
sistema como un todo, también lo sean para cada una de las entidades.
Adicionalmente, teniendo en cuenta que mediante el ajuste de riesgo de la UPC se lograría que los
ingresos que percibe el asegurador sean adecuados para el gasto esperado de la población afiliada,
independientemente de la composición de su pool de riesgo, permitiría a un asegurador enfocarse
menos en mantener un pool de riesgo balanceado o equilibrado (concentrarse menos en la
dispersión del riesgo) y pueda manejar y gestionar mejor los riesgos colectivos e individuales de su
población, lo cual, combinado con los posibles efectos discutidos en los dos párrafos anteriores,
coadyuvan a configurar un mecanismo de pago virtuoso.
Adicionalmente, en la medida en que un ajuste de riesgo más profundo de la UPC le permitiría al

asegurador soportar la carga financiera de una alta concentración de pacientes con un alto gasto en
salud esperado (pacientes con enfermedades crónicas por ejemplo), se podría facilitar o promover
la competencia por calidad, puesto que incluso en estos pacientes costosos existiría la posibilidad
de tener cierto margen de rentabilidad, por ejemplo, mediante una buena atención (evitando
complicaciones) y una buena gestión del riesgo en salud. Así las cosas, con el ajuste de riesgo se
podría reducir uno de los elementos que podrían impedir el funcionamiento de la competencia por
calidad, pues las entidades podrían llegar a estar interesadas en atraer más afiliados, incluso
aquellos afiliados con un riesgo en salud elevado (si y solo si el ajuste de riesgo de la UPC incluye
ese tipo de riesgo).
Así las cosas, es claro que la UPC puede ser un instrumento de regulación útil para alinear los
incentivos en el sistema en concordancia con los objetivos del mismo, y que una forma de hacerlo
es el ajuste de riesgo. No obstante, también es preciso mencionar que el ajuste por riesgo no es el
único elemento que podría tener la UPC para transmitir incentivos en el sistema, pues al ser el
principal mecanismo de financiación del sistema también puede ser de utilidad para imprimir
explícitamente incentivos para la obtención de resultados en salud, para promover el enfoque
preventivo y de gestión de riesgo en salud en el aseguramiento, entre otros.
Ahora bien, los estudios para Colombia anteriormente mencionados15 coinciden en evidenciar
efectos de selección en el SGSSS que se dan en variables asociadas al estado de salud de la
población (afiliados con enfermedades crónicas, afiliados con enfermedades de alto costo), y que en
13 Es decir, si la UPC no está ajustada por el riesgo en el cual dicha EPS tiene una alta concentración.
14 Nótese que en este planteamiento, los recursos de UPC para el sistema como un todo serían adecuados y suficientes,
pero dependiendo de la profundidad del ajuste de riesgo, esto no necesariamente sería cierto para todas y cada una de
las entidades promotoras de salud.
15
Gómez, Ronald (2007), Trujillo, A and McCalla, D (2004), Castaño, R. & Zambrano, A. (2005), Santa María, M et al
(2008)
60
consecuencia no están siendo adecuadamente compensados por el ajuste de riesgo de la UPC

vigente.
Por otra parte también, distintos estudios internacionales han mostrado cómo las actuales variables
incluidas en el ajuste de riesgo de la UPC (edad, sexo y localización geográfica de los afiliados)
explican menos del 2% de la variabilidad del gasto en salud, y que cuando se consideran otras
variables, y en particular cuando se considera el estado de salud u variables similares de ajuste de
riesgo epidemiológico, se logra aumentar la capacidad explicativa del ajuste de riesgo hasta cerca
de un 20% de la variabilidad del gasto en salud.
Dados los anteriores elementos, el análisis teórico-conceptual y su contraste con la evidencia

empírica disponible, sugieren que para el caso Colombiano podría ser conveniente profundizar los
mecanismos de ajuste de riesgo, avanzando hacia un ajuste epidemiológico que considere el estado
de salud de los afiliados para calcular y reconocer los valores de UPC a las Entidades promotoras
de Salud.
No obstante, y si bien se considera importante avanzar en ese sentido, es claro que la

implementación de un mecanismo semejante requiere de más y mejores insumos de los que
disponemos hoy en día, y es en ese sentido, en la construcción de dichos insumos, que se debería
avanzar, principalmente, en el desarrollo y discusión de modelo de análisis y evaluación sistemático
y exhaustivo de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, así como en la construcción y
producción de la información que permita implementar esquemas de ajuste de riesgo que permitan
profundizar mejor el ajuste y de esta manera compensar de manera más fiel las disparidades en el
riesgo de las poblaciones afiliadas a las distintas entidades promotoras de salud.
Así las cosas, en este documento se pretende plantear los lineamientos generales que deberían
orientar los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, para dejar señalado el camino o la
orientación que el SGSSS debería adoptar en ese sentido, de manera que se pueda avanzar con
claridad hacia ello y trabajar para producir los insumos y construir las estructuras que permitan
seguir mejorando los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC.
En este sentido, un lineamiento claro que pareciera derivarse de la sustentación anteriormente

presentada consiste en que el SGSSS debería avanzar hacia un ajuste de riesgo epidemiológico de
la UPC, que permita compensar las distintas concentraciones de riesgo en las distintas EPS de
acuerdo al estado de salud de su población afiliada, y que permita corregir ex ante las implicaciones
no deseadas de los efectos de selección en el sistema.
Para lo anterior, es preciso desarrollar en profundidad un modelo de análisis, que en el marco de la

evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, permita definir los detalles para la
implementación de un ajuste de riesgo epidemiológico, tales como la selección de las patologías,
condiciones de salud o demás factores por los que se realizaría el ajuste. Los primero lineamientos
de este modelo, basándose en el ajuste por patologías, debe incluir criterios de selección y
priorización de las patologías tales como:
61
• La naturaleza y características inherentes a la patología (crónica, aguda, prevenible, no

prevenible, entre otras)
• El gasto en salud esperado para la atención de la patología, y el análisis de cómo dicha
condición puede traducirse en una desviación importante del gasto en salud frente al
agregado de la demás población afiliada.
• Los incentivos que la inclusión de dichas patologías en un mecanismo de ajuste de riesgo
traería para el SGSSS.
• La consistencia y coherencia del ajuste y sus incentivos frente a los objetivos del SGSSS y
los objetivos de la política pública en salud.
• La relevancia para el sistema del ajuste por la patología.
• Criterios epidemiológicos de la patología, tales como la carga de enfermedad.
• El gasto agregado en salud en dicha patología.
• La viabilidad técnica, administrativa y operativa para su implementación.
De la aplicación preliminar de los anteriores criterios, utilizando distintas fuentes de información, se

ha obtenido una primera selección de patologías conformada por dos grandes grupos de patologías:
• Cáncer de Cérvix y Cáncer de Mama

• Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal Crónica
La selección obedece primordialmente a su importancia en la carga de enfermedad del país, el

gasto agregado que se ha evidencia se dedica a la atención de afiliados con estas patologías en la
información para el cálculo y ajuste de la UPC, a la importancia para el sistema de estas patologías,
por su costo en términos de calidad de vida para la población y el costo financiero para el sistema, a
que son patologías que podrían generar una desviación importante en el gasto en salud.
No obstante, valorando las posibilidades de implementación, se considera prudente dedicar

esfuerzos a producir y construir los insumos técnicos, operativos, administrativos y de otra índole
necesarios para una exitosa implementación de un ajuste de riesgo epidemiológico (ver al final de
esta sección un conjunto de requerimientos para su implementación).
Teniendo en cuenta los anteriores planteamientos, se ha diseñado la siguiente propuesta para

avanzar en la profundización de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC y otros elementos
que permitan alinear los incentivos de los actores del sistema, con los objetivos últimos que el
SGSSS persigue.
En el corto plazo se recomienda:
• Utilizando estudios técnicos actuariales, monitorear y garantizar que los

mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC reflejen de manera cercana la
estructura del gasto en salud esperado, de acuerdo a las actuales variables y
grupos de ajuste de riesgo (edad, sexo, y localización geográfica de los afiliados).
62
• Evaluar la posibilidad de, utilizando las mismas variables de ajuste de riesgo

actualmente vigentes en cada uno de los regímenes, volver a categorizar con el fin
de construir grupos donde el gasto en salud sea cada vez más homogéneo y se
reduzca la variabilidad y dispersión del gasto en salud en cada uno de los grupos
de ajuste de riesgo16.
• Tomar las medidas necesarias para producir y poder contar con información veraz,
precisa, oportuna y confiable, en relación con el estado de salud de los afiliados,
para ser utilizada como una variable de ajuste de riesgo.
precisa, oportuna y confiable, en relación con la gestión de riesgo y enfoque
preventivo de las distintas Entidades Promotoras de Salud.
precisa, oportuna y confiable, en relación con los resultados en salud de la
población.
• Adelantar los estudios técnicos y cálculos actuariales que permitan estimar el valor
de la prima (UPC) que se debería reconocer por aquellos afiliados con ciertas
patologías priorizadas.
• Desarrollar los estudios técnicos tendientes a construir los modelos y mecanismos
que permitan dilucidar la relación causal entre la gestión de las entidades y los
resultados en salud de la población.
En el mediano plazo se recomienda:
• Unificar los mecanismos de ajuste de riesgo entre los regímenes Contributivo y

Subsidiado, en términos de las variables de ajuste y los grupos conformados a
partir de estas variables.
• Evaluar la posibilidad de iniciar la implementación, como prueba piloto, de un ajuste
de riesgo epidemiológico de la UPC, con alguna(s) patologías priorizadas. Para
estos efectos, se sugiere iniciar estas exploraciones evaluando ajuste por
enfermedades crónicas, cuyo costo esperado sea significativamente distinto de la
población general en su mismo grupo de edad y sexo, y que sean preferiblemente
enfermedades o patologías no prevenibles en el ámbito del aseguramiento (con el
fin de evitar incentivos perversos a dejar que las personas desarrollen
enfermedades las enfermedades que sean objeto de una prima diferencial).
• Evaluar la posibilidad de iniciar la implementación, como prueba piloto, de un
esquema que permita conectar la financiación del sistema, con la gestión de las
entidades promotoras de salud y los resultados en salud asociados de manera
causal con esta gestión, de manera que también se puedan incluir en el ajuste de
16 Tal como, por ejemplo, se hizo través del Acuerdo 404 de 2008 del CNSSS, que basado en la evidencia de la
variabilidad del gasto en salud de algunos de los grupos de ajuste de riesgo vigentes, tomó la decisión de dividir algunos
grupos de ajuste, pasando de 7 grupos etáreos a 14 grupos.
63
riesgo epidemiológico patologías claramente prevenibles en el ámbito del

aseguramiento.
En el largo plazo:
• Consolidar un modelo de ajuste de riesgo de la UPC, que involucre, por lo menos,

variables como sexo, edad, localización geográfica y estado de salud (ajuste
epidemiológico).
• Avanzar hacia el desarrollo de un ajuste de riesgo dinámico17 que combine un
ajuste de riesgo por ciertas patologías (claramente prevenibles en el ámbito del
aseguramiento, mediante protección específica o prevención secundaria) con un
esquema de pago por resultados en salud producto de un enfoque preventivo de
enfermedades y de la gestión del riesgo en salud de dichas enfermedades.
Ejercicio Ilustrativo de Ajuste de Riesgo Epidemiológico
Teniendo en cuenta que los contenidos y ajustes de riesgo del plan de beneficios y su prima deben
responder, entre otros criterios, al perfil demográfico y epidemiológico de la población colombiana,
los resultados recientes de estudios nacionales como la Encuesta Nacional de Salud 2007
(ENS2007)18 y el Estudio de Carga de Enfermedad 2005 (ECE2005)19 son insumos importantes en
la identificación de las condiciones en salud que concentran la morbilidad y mortalidad de la
población y en consecuencia las atenciones en salud y el gasto en salud.
A partir de los resultados obtenidos del ECE 2005, se evidencia que el aporte del componente de
discapacidad en el indicador complejo es superior al que se observa para la muerte prematura. Esto
es importante en cuanto podría relacionarse con el aumento de la esperanza de vida de la población
general, pero causa preocupación por la carga que representa la discapacidad para el Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en cuanto al consumo de recursos financieros, de
infraestructura, de tecnología y de recursos humanos. Esta situación es una constante para todos los
grupos de edad y para ambos géneros, por lo tanto, si la discapacidad es importante desde el primer
grupo de edad analizado (0 a 4 años), el incremento en la demanda de servicios de salud se
mantendrá durante varias generaciones siendo necesario enfocarse en las intervenciones de
prevención y detección temprana de las causas específicas.
Los grupos de edad que aportan mayor número de años con discapacidad y muerte prematura son
en su orden: 0 a 4 años y 15 a 29 años (cada uno con 16.8% de los AVISAS) , 60 a 69 años (15.8%
17 Karen Eggleston & Randall P. Ellis & Mingshan Lu (2007). "Prevention and Dynamic Risk Adjustment", Boston
University - Department of Economics - Working Papers Series WP2007-023, Boston University - Department of
Economics.
18 Rodríguez J, Ruíz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez LC, Sánchez H, Amaya JL, Arenas R, Botiva Y. Encuesta Nacional
de Salud. Resultados Nacionales. 1ª Edición. Bogotá, enero de 2009.

19 Naydú Acosta Ramírez, Rolando Enrique Peñaloza, Jesús Rodríguez García. Carga de enfermedad Colombia 2005:
Resultados alcanzados. Documento Técnico ASS/1502-08. Centro de Proyectos para el Desarrollo CENDEX. Pontificia
Universidad Javeriana. Bogotá, octubre de 2008.
64
del total de AVISAS) y 45 a 59 años (14.1% del total de AVISAS). De allí se podría inferir que los
grupos etarios a los cuales deberían enfocarse los esfuerzos en el ajuste del Plan Obligatorio de
Salud (POS) son los niños menores de 5 años, la población joven menor de 30 años y los adultos
mayores de 45 años en menor importancia. Estos resultados se relacionan con los presentados por
el estudio Global Burden of Disease and Risk Factors. 2006, para los países con ingresos bajos y
medios.
La pérdida de AVISAS se debe principalmente a problemas del grupo de enfermedades crónicas no

transmisibles (76%, siendo 81% en mujeres y 72% en hombres). Se puede inferir del ECE2005, que
los ajustes del POS y la UPC deben concentrarse en este grupo de condiciones de salud y dedicar
menos esfuerzos a las enfermedades transmisibles, que además también son abordadas mediante
acciones de prevención en el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC). En este grupo de
enfermedades crónicas las Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y las complicaciones crónicas
de ambas patologías representan el 31% del total de AVISAS y corresponden aproximadamente a
70 años de vida con discapacidad por cada 1.000 personas20. El resto de AVISAS se concentra en
otras causas, que al agregarlas por condiciones médicas relacionadas en etiología y fisiopatología
no superan el 30%.
El análisis anterior sugiere la importancia de las enfermedades crónicas, y en particular de la

Hipertensión Arterial (HTA) y la Diabetes Mellitus (DM) en la carga de enfermedad, lo cual refleja en
parte la transición demográfica y epidemiológica que ha venido experimentando el país.
Adicionalmente, estas dos son enfermedades crónicas que requieren para su adecuado manejo de
una atención constante y que además pueden producir un sinnúmero de complicaciones que
seguramente requerirían de atenciones en salud adicionales, de manera que es esperable que estas
patologías efectivamente presenten una desviación sistemática e importante en el gasto en salud,
convirtiéndose en enfermedades candidatas para explorar su posible uso en la implementación de
un ajuste de riesgo epidemiológico de la UPC.
Otro factor que aporta favorablemente para considerar la HTA y la DM como enfermedades
candidatas para ser parte de un ajuste epidemiológico de la UPC es que ambas son patologías que
no son fácilmente prevenibles en el ámbito del aseguramiento en salud del SGSSS, pues sus
posibilidades de prevención se basan principalmente en la modificación de factores de riesgo que
están normalmente asociados al comportamiento y estilo de vida de las personas (hábitos
alimenticios, sedentarismo, tabaquismo, etc.), de manera que en principio su inclusión en un
esquema de ajuste de riesgo epidemiológico no necesariamente impactaría en la prevención de
estas enfermedades.
20Veinte primeras causas según AVISAs Totales (x 1000 personas) en ambos sexos de todas las edades. Naydú Acosta
Ramírez, Rolando Enrique Peñaloza, Jesús Rodríguez García. Carga de enfermedad Colombia 2005: Resultados
alcanzados. Documento Técnico ASS/1502-08. Centro de Proyectos para el Desarrollo CENDEX. Pontificia Universidad
Javeriana. Bogotá, octubre de 2008.
65
A continuación se presentan los resultados de un primer ejercicio ilustrativo del cálculo de los
mecanismos de ajuste de riesgo teniendo en cuenta variables epidemiológicas, en este caso, la
Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus.
La siguiente gráfica presenta los resultados del cálculo de la prima pura de riesgo por grupos de
edad y sexo, comparando el resultado de la prima pura general y de aquella estimada para los
afiliados que padecen las patologías HTA y DM.
66
Figura 3 Comparativo de prima pura de riesgo
3,500,000
3,000,000
2,500,000
2,000,000
1,500,000 Prima Pura General

Prima Pura DM
1,000,000 Prima Pura HTA
500,000
Este resultado sirve para ilustrar y comprobar que efectivamente, tanto la HTA como la DM, son
factores que determinan el gasto en salud, generando una desviación sistemática en el costo que
deben asumir las entidades promotoras de salud, que es evidente en todos los grupos de edad y
sexo contemplados actualmente en la UPC, pues la prima pura de riesgo para los afiliados con estas
enfermedades se presenta sistemáticamente por encima de la prima pura por edad y sexo para la
totalidad de la población afiliada.
Esta diferencia evidenciada en el gráfico anterior, en cuanto a su magnitud, pareciera mantenerse

relativamente constante a lo largo de los distintos grupos de edad y sexo, no obstante, tal como se
muestra en la siguiente gráfica, debido al crecimiento en magnitud de la prima pura de riesgo (y a
que la diferencia se mantiene constante), el factor relativo entre la prima pura de riesgo para
población general y la prima pura para HTA y DM se reduce a medida que aumenta la edad de los
afiliados.
Esta comparación entre las primas puras para DM e HTA y la prima pura para la población general,
alcanza en algunos grupos 6 y 3 veces respectivamente la prima general, y se reduce en términos
relativos incluso a menos una vez la diferencia. Esto también sugiere que el ajuste por estas
patologías podría circunscribirse solamente a algunos grupos de edad.
67
Figura 4 Factores Comparativos entre primas
Factores Comparativos Entre Primas

7
6
5
4
3
2
1
0
DM vs Prima Pura Gral HTA vs Prima Pura Gral
Cabe anotar que este ejercicio se presenta de manera ilustrativa, y que para efectos de realizar el
ajuste de riesgo de la UPC contemplando estas variables de estado de salud de los afiliados sería
preciso detallar más el modelo de análisis en los siguientes aspectos:
• Tener en cuenta la interacción entre las patologías que serían objeto de entrar al
ajuste epidemiológico. Aquí se han calculado y presentado las primas puras de
riesgo para HTA y DM de manera separa para ilustrar cómo cada una de estas
patologías se constituyen en determinantes del gasto en salud, sin embargo, al
momento de incluirlas como factores de ajuste de riesgo de la UPC sería
indispensable calcular la prima para aquellos afiliados que tienen HTA, aquellos
que tienen DM y aquellos que padecen ambas patologías simultáneamente.
• Reajustar toda la estructura de ajuste por riesgo de la UPC, teniendo en cuenta
cómo el contar con UPC diferencial para afiliados que padezcan HTA y/o DM pues
modificar las demás primas que paga el SGSSS a las entidades promotoras de
salud.
• Refinar el procesamiento de la información para identificar en la base de datos del
Estudio de Suficiencia aquellos afiliados que efectivamente padecen HTA y/o DM,
teniendo en cuenta las dificultades que podría tener la variable diagnóstico.
A manera de síntesis, y para poner en perspectiva las recomendaciones de este Estudio, se

presenta de manera sintética lo que podrían ser las ventajas, desventajas y riesgos del ajuste de
68
riesgo epidemiológico de la UPC, así como algunos de los principales requerimientos para su
implementación.
Un ajuste de riesgo epidemiológico (en principio, por diagnósticos o patologías crónicas, no

fácilmente prevenibles en el ámbito del aseguramiento, y avanzando hacia un ajuste de riesgo
dinámico que consiste en combinar el ajuste de riesgo con un pago por desempeño de resultados en
salud) podría lograr los siguientes efectos positivos en el funcionamiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud:
• Reducir los incentivos a hacer selección de riesgos o descreme de mercado de

aquellos individuos con las patologías incluidas en el mecanismo de ajuste de
riesgo.
• Reducir en algo los incentivos a imponer barreras de acceso sobre los pacientes
más costosos.
• Facilitar e incluso promover la competencia por calidad (para lo cual también se
deben complementar con otras estrategias en este sentido).
• Permitirle al asegurador concentrarse en gestionar el riesgo en estas enfermedades
(por ejemplo, dando un adecuado manejo al paciente para evitar complicaciones y
hospitalizaciones innecesarias, y manteniendo los costos unitarios bajos), y reducir
el énfasis en el tamaño y la composición del pool de riesgos.
• Podría promover la detección temprana de los afiliados con estas patologías y
facilitar los esfuerzos de protección específica en estas patologías.
• Virtualmente eliminar el riesgo de quiebra de algunos aseguradores en particular,
derivado de una alta concentración de riesgo en estas patologías.
• Evitar o reducir los conflictos en el sistema, por la aplicación de mecanismos de
ajuste de riesgo ex post que implican reasignar recursos después de que han sido
entregados (devolver recursos para algunas entidades, para ser canalizados a
otras), tal como se ha realizado con mecanismos como el coeficiente de
Insuficiencia Renal Crónica y la Cuenta de Alto Costo (los cuales se podría eliminar,
de contarse con el ajuste de la UPC por estas patologías).
No obstante, para su implementación se requiere:
• Realizar los cálculos actuariales para establecer la prima que deberían recibir las
EPS por los afiliados que tienen cada una de las enfermedades incluidas en los
mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC (considerando por supuesto que un
afiliado puede tener más de una enfermedad).
• La plena identificación de cada uno de los afiliados que padecen las patologías que
ingresarían a los mecanismos de ajuste de riesgo (esto es, poder saber a ciencia
cierta cuáles de los afiliados cargados en la BDUA por ejemplo, o cuáles de los
afiliados del proceso de compensación tienen las patologías incluidas en los
mecanismos de ajuste de riesgo).
69
• Mecanismos para verificar y garantizar la veracidad de la información del punto

anterior (por ejemplo, auditorías de campo que permitan verificar los reportes de los
aseguradores).
• Ajustar el proceso de compensación de manera que permita reconocer los valores
de UPC diferencial para los afiliados con las patologías incluidas en el ajuste
epidemiológico (es preciso recordar que para el ajuste de ponderadores aprobado
en diciembre del año 2008, donde se pasó de 7 a 14 grupos de edad y sexo, este
ajuste tomó vario meses).
• Mecanismos de sanción asociados a la detección mediante la auditoría de falsos
positivos reportados, de manera que se logre disuadir el reporte de información
equivocada y garantizar la credibilidad de la información.
Y tendría los siguientes riesgos:
• Si no se cuenta con los mecanismos para verificar la veracidad de la información

con la que se reconocerán las UPC en función de diagnósticos, se podría poner en
riesgo incluso el equilibrio financiero del sistema, pues claramente estarían puestos
los incentivos para sobre reportar afiliados con estas patologías (incluso aunque
sus criterios diagnósticos no indiquen claramente que padecen la enfermedad).
• Si se incluye en el ajuste de riesgo de la UPC patologías claramente prevenibles
mediante actividades que el asegurador pueda tomar la decisión de hacer o no
hacer, se romperían todos los incentivos a realizar este tipo de prevención, con
graves consecuencias para la salud para la población, para las finanzas del sistema
y para las entidades rectoras del sistema, por el mensaje de política enviado.
• Para poder avanzar en incluir patologías prevenibles en el ámbito del
aseguramiento, sería conveniente contar primero con la información que permita
monitorear los resultados en salud asociados a la gestión de los aseguradores en
prevención, con el fin de poder compensar los desincentivos a la prevención que
podría generar el ajuste de riesgo por estas patologías, con unos incentivos claros
a la prevención.
• En la medida en que podría incentivar la detección temprana, el ajuste de riesgo por
patologías podría llegar a tener un impacto en las finanzas del sistema (sobre todo
si el subdiagnóstico hoy es muy bajo), pues aquellos pacientes que padecen dichas
enfermedades, pero que no están identificados y no acceden a los servicios
(probablemente por barreras de acceso, tanto de oferta como de demanda) podrían
identificarse y comenzar a hacer uso de los servicios.
• También se podría generar un mayor costo financiero para el sistema, derivado del
reconocimiento más rápido (casi instantáneo) que haría el sistema de la UPC de los
afiliados con estas patologías, en oposición al reconocimiento rezagado que hay
hoy, con el cálculo anual de la UPC. Podría tener un impacto porque el crecimiento
natural de las enfermedades y las frecuencias de uso asociadas, tal como funciona
hoy el sistema, no tiene un impacto durante el año para las finanzas del Fosyga,
sino tiene un impacto para el ajuste de la UPC, mientras que si se permite el
70
reporte de nuevos casos de la enfermedad en cualquier momento en el proceso de

compensación, este reconocimiento sería directo (una alternativa de solución sería
permitir la actualización de las condiciones epidemiológicas de los afiliados,
solamente una vez al año).
71
5 CONCLUSIONES
1. Régimen contributivo
El radio de pérdida estimado de la UPC del régimen contributivo es de 88.54%, si las primas se
mantienen en el nivel de 2009, por lo que el nivel actual de la UPC resultaría insuficiente para
financiar el POS en el año 2010. En consecuencia, los escenarios de incremento para llegar a los
niveles permisibles de radio de pérdida o equivalentemente dado el porcentaje de AIU que se
requiera reconocer son: 1) Escenario I - AIU 15% incremento del 4,16%, 2) Escenario II - AIU 14%
incremento del 2,95%, y 3) Escenario I - AIU 1 4,2% + 5% Adicional en Copagos y Cuotas
Moderadoras incremento del 2,96%.
Este radio de perdida incluye la financiación de: 1)Las actividades, intervenciones, procedimientos,
medicamentos e insumos contenido en el POS establecido en la Resolución 5261 de 1994, con sus
actualizaciones; 2) La precisión de dispositivos requeridos por procedimientos en el marco del POS
vigente que han suscitado controversias, en la cual se procedió a revisar sus frecuencias y valores, y
se obtuvo un monto de $4.459, de los cuales el 81,5% se reconocía en la metodología tradicional; 3)
La actualización de 371 procedimientos en el marco del Acuerdo 03 de la CRES que corresponde a
un monto de $2.843 adicionales a la UPC; y 4) La corrección por IBNR que incrementa un 2,18% la
UPC promedio.
2. Régimen subsidiado
En el régimen subsidiado se estima el valor de la prima pura, la cual es inferior en el subsidiado que
en el contributivo en cerca del 50%, ejercicio que resulta de comparar los costos per cápita de cada
uno de los regímenes en los mismo procedimientos. Adicionalmente, se estudia la unificación del
POS del régimen contributivo para los menores de 13 años estimando su costo a partir de su par en
el régimen contributivo. En este marco, los escenarios son los siguientes: 1) Escenario I con las
frecuencias y severidades del régimen contributivo incremento del 4.9%; 2) Escenario II con el 90%
del costo promedio del grupo de menores de 1 a 12 años incremento del 2.33%; 3) Escenario III con
el 85% de la prima pura incremento del 1.04%.
3. Ajuste de riesgo
Los ponderadores obtenidos con el 80% de los afiliados al régimen contributivo conservan la
tendencia de los ponderadores calculados en los últimos 5 años tanto para grupo etario y sexo como
para zona geográfico, presentando volatilidad el grupo de menores de 1 año. El ponderador de las
zonas especiales continúa presentando un costo menor al valor de la UPC promedio.
72
4. Disponibilidad y calidad de la información
La calidad y cobertura de la información en el régimen contributivo ha sido la mejor de los últimos

cinco años, en los cuales se habían obtenido coberturas del 45% de los afiliados al régimen
contributivo. Para este estudio se obtuvo información del 80% de los afiliados, con un percentil 75
del 98% y sin valores extremos. Continúan ausentes las EPS y EAS que presentan una estructura
demográfica distinta, en especial en las poblaciones extremas de la vida.
Para el caso del régimen subsidiado se resalta que por primera vez se presenta información con
coberturas superiores al 80% del 14% de los afiliados al régimen contributivo, lo que se constituye el
inicio del análisis de los servicios de salud cubiertos en el POS del régimen subsidiado con sus
respectivas frecuencias de uso y costos.
73
6 RECOMENDACIONES
Con los hallazgos del Estudio, se recomienda:
1. Régimen contributivo
(i) Un incremento de la UPC que puede estar entre el 4,16% y el 2,95% dada la tendencia
decreciente de los gastos administrativos y las limitaciones de la sostenibilidad de la
subcuenta de compensación, teniendo en cuenta que:
a. El estudio de “Sostenibilidad del Fosyga (subcuenta de compensación, solidadridad

y promoción) – Balance Global de la Compensación y Ajuste de la UPC 2010”,
elaborado por la Dirección de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social
concluye que incrementos superiores al 3% pondrían en riesgo la sostenibilidad
financiera de la Subcuenta de compensación del Fosyga. Sin embargo, en el marco
de la emergencia social se estudia la posibilidad de buscar nuevas fuentes para la
financiación de los servicios no POS lo que permitiría un incremento superior que
estaría supeditado a la viabilidad de las medidas adoptadas en el marco de la
emergencia social.
b. El estudio realizado por la Universidad Nacional “Análisis de la metodología de

cálculo de la UPC” ha evidenciado que los gastos administrativos muestran una
tendencia decreciente en los últimos 4 años.
(ii) Terminar la senda de transición en el régimen contributivo con los ponderadores

obtenidos en el estudio que tiene mayor representatividad de afiliados al régimen
contributivo que todos los anteriores, observando un ponderador de 3 en menores de 1
año dada su volatilidad y continuar monitoreando este grupo etario.
(iii) Tomar las medidas tendientes a adoptar e implementar la propuesta el ajuste de riesgo
epidemiológico durante el primer semestre de 2010.
2. Régimen subsidiado
(i) Un incremento de la UPC que puede estar entre el 4,9% y el 2,33% dado que la
evidencia de uso de servicios de salud es menor en el régimen subsidiado que en el
contributivo en aquellas coberturas que son equiparables entre los dos planes de
beneficios y las limitaciones de la sostenibilidad de la subcuenta de solidaridad, teniendo
en cuenta que:
a. El estudio de “Sostenibilidad del Fosyga (subcuenta de compensación, solidadridad

y promoción) – Balance Global de la Compensación y Ajuste de la UPC 2010”,
elaborado por la Dirección de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social
74
concluye que el incremento no debía superior al 2,5% y que evaluados los

resultados sobre las necesidades de recursos para financiar el régimen subsidiado,
se evidencia que los recursos de la Subcuenta de solidaridad del Fosyga son
insuficientes para garantizar la sostenibilidad del régimen subsidiado.
(ii) Iniciar una senda de transición en el Régimen Subsidiado a dos años, en la que se
monitoreen el uso y los costos de los servicios en los menores de 13 años.
(iii) Unificar los mecanismos de ajuste de riesgo entre los regímenes Contributivo y
Subsidiado, en términos de las variables de ajuste y los grupos conformados a partir de
estas variables.
3. Disponibilidad y calidad de la información
Generar un reconocimiento positivo a las EPS que han enviado información que permitió nutrir el
actual Estudio de suficiencia y ajuste de riesgo de la UPC
75
7 BIBLIOGRAFÍA
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Claims” December 2000 Doc, No 0.76
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ARROW KENNETH J. “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care: Reply(The Implication of
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Primera edición 2002.
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SCHIRNACHER AND NEEZA THANDI. “ A practitioner’s Guide to Generalized Linear Models. “ Casualty
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GREENE WILLIAM H. “Análisis Econométrico” Prentice Hall , Tercera edición. 1998.
HASSETT M AND STEWART D. “Probability for Risk Management” Actex Publictions. 1999.
HERZOG THOMAS; “Credibility Theory” Actex Publication Third edition 1994
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KLUGMAN S. PANJER H, AND WILLMOT G. “Lost Models. From Data to Decision”. John Wiley y Sons INC.
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MAS-COLELL A. WHINSTON M. AND GREEN J. “Microeconomics Theory”. Oxford University Press. 1995.
MATIAS L. AND SEVESTRE P. “The Econometrics of Panel Data. A handbook of the theory with application”.
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NOVALES ALFONSO. “Econometría” Mc Graw Hill. Segunda Edición. 1996.
ROB KAAS, MARC GOOVAERTS JAN DHAENE. MICHAEL DENUIT. “Modern Actuarial Theory” Kluwer
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Economics of Imperfect Information” Quarterly Journal of Economics. Volume 90 Issue 4 November 1976.
76
THERESA W. BOURDON, KEITH PASSWATER AND MARK PRIVEN. “An introduction to Capitation and
Health Care Provider Excess Insurance” CAS 1997
ZWEIFEL P. AND BREYER F. “Health Economics”. Oxford University Press 1997.
77
8 ANEXOS
8.1 Anexo1. Variables de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007
VARIABLE DESCRIPCIÓN USO DE LA VARIABLE INDICADOR O ANÁLISIS AL TIPO DE

QUE SE RELACIONA INFORMACIÓN
QUE GENERA
Tipo de Identificación Tipo de identificación del afiliado Llave principal, Identificar Cobertura, intensidad
persona
Verificar derechos
Identificación Número de identificación del afiliado
Identificación registros
según el tipo de identificación
duplicados
Fecha de Nacimiento Fecha de nacimiento del afiliado Cálculo de edad y grupos Análisis por grupo etario y sexo Características
Sexo Sexo del grupo de afiliados etario y análisis por grupo de: afiliación y estructura población, factor de
etario y sexo. demográfica. ajuste
Código Departamento Código del departamento donde Análisis por zona geográfica Análisis por zona geográfica de: Características
reside el afiliado afiliación y estructura regionales, factor de
Código Municipio Código del municipio donde reside el demográfica ajuste
afiliado
Zona Geográfica Zona normal o especial donde reside
el afiliado
Nivel de SISBEN Nivel de SISBEN de los afiliados al Análisis socio económico Análisis por nivel de SISBEN e Características
régimen subsidiado IBC: afiliación y estructura socioeconómicas
IBC IBC de los afiliados al régimen demográfica
subsidiado
Afiliados compensados Usuarios compensados equivalentes Denominador de la Estructura población Características
equivalentes(RC) por grupo etario y sexo para el población con derecho a la población
periodo atención
Afiliados carnetizados Número de afiliados equivalentes Denominador de la Estructura población Características
equivalentes(RS) que en algún momento del periodo población con derecho a la población
han estado carnetizados atención
Tipo de afiliado Tipo de afiliado Cálculos por tipo de afiliado Análisis de afiliación Características de
aseguramiento
Fecha de afiliación al Fecha de afiliación al SGSSS Calculo de la antigüedad en Análisis de afiliación Características de
SGSSS el SGSSS aseguramiento
Días compensados Suma de días compensados por Cálculo de equivalencia en Cobertura Factor de ajuste
(RC) todos los afiliados en cada grupo afiliados % de rotación
etario y sexo en el periodo
Ingresos por UPC Ingresos recibidos por UPC por Numerador de la suficiencia Ingreso de UPC total y per Suficiencia de la
régimen capita, distribución porcentual UPC
Ingresos por UPC de Ingresos recibidos por UPC de PyP Numerador de la suficiencia Ingreso por UPC de PyP total y Suficiencia de la
PyP en el régimen contributivo per capita, distribución UPC
porcentual
78
8.2 Anexo 2. Variables planes de beneficio del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007

QUE SE RELACIONA INFORMACIÓN QUE
GENERA
Tipo de Identificación Tipo de identificación del afiliado Llave principal, Identificar Cobertura, intensidad
persona
Verificar derechos
Identificación Número de identificación del
Identificación registros
afiliado según el tipo de
duplicados
identificación
Clasificar diagnósticos para
prevalencia
Fecha de Nacimiento Fecha de nacimiento del afiliado Cálculo de edad y grupos Análisis por grupo etario y sexo Características
etario y análisis por grupo de: morbilidad, indicadores de población, uso y
etario y sexo. frecuencias de uso y costo, costos
modelos de ajuste, equidad
Sexo usuario Identificador de sexo del afiliado
Código departamento Código del departamento en Análisis por zona geográfica; Análisis por zona geográfica de: Utilización, costo,
donde reside el afiliado variable de ajuste morbilidad, indicadores de ingresos, factores de
frecuencias de uso y costo, ajuste
modelos de ajuste, equidad
Código Municipio Código del municipio en donde
usuario reside el afiliado
Zona Geográfica Zona normal o especial donde

reside el afiliado
Código del Diagnóstico Código del Diagnóstico principal Perfil epidemiológico Morbilidad, Incidencia, Perfil epidemiológico,
Coberturas, Tendencias, Prevalencia costo, factores de
Variable de ajuste Indicadores de SP, Modelos de ajuste
ajuste
Fecha de Prestación Fecha en que fue prestado el Validación de correspondencia Morbilidad Perfil epidemiológico,
del servicio servicio al periodo; identificación Incidencia utilización
registros duplicados; Prevalencia
periodicidad de las atenciones
o diagnósticos
Código de actividad, Código de actividad, intervención Utilización de servicios Frecuencias de uso Utilización, costo,
intervención o o procedimiento, medicamentos Tendencias Coberturas ingresos, factores de
procedimiento, y de acuerdo a las tablas de CUPS Intensidad de uso ajuste
medicamentos y los Acuerdos 228, 236, y 282. Tendencias
79
Continuación del Anexo 2. Variables planes de beneficio del Estudio de suficiencia POS - UPC
2007

QUE SE RELACIONA INFORMACIÓN QUE
GENERA
Ámbito de actividad, Identificador para determinar el Utilización de servicios Frecuencias de uso Utilización,
intervención, ámbito de la ubicación Tendencias Coberturas costo, ingresos,
procedimiento funcional de prestación del Intensidad de uso factores de ajuste
medicamento o servicio Tendencias
insumo
Forma de Clasificar la actividad o el Utilización de servicios Frecuencias de uso Utilización, costo

reconocimiento y procedimiento según tipo de Tendencias Intensidad de uso
pago de la actividad, forma reconocimiento y pago Tendencias
intervención o Costo total por forma de
procedimiento, reconocimiento y pago
medicamento
Número de días Suma de los días de estancia Relación entre procedimientos Costo promedio Utilización
estancia facturados y estancia Valor per cápita
Estructura de costos
Valor actividad, Valor reconocido por la Estructura de costos Costo promedio Costo
intervención y Aseguradora al prestador por Valor per cápita
procedimiento, concepto de la atención prestada Distribución de los costos
medicamento
Valor asumido por el Valor asumido por el usuario por Estructura de costos Costo promedio Costo
usuario concepto de la atención Valor per cápita
(Cuota y copago)
Valor a recobrar Valor de la factura que Estructura de costos Costo promedio Costo
corresponde a evento Valor per cápita
irrecobrable por concepto de
tutelas y CTC y no reconocido
por Fosyga
80
8.3 Anexo 3. Códigos de reporte de actividades del POS del régimen subsidiado de los
pueblos indígenas del Estudio de suficiencia POS – UPC 2007
Código Actividad, intervención o procedimiento

S500001 Casa de paso
S500002 Guías bilingües
S500003 Acciones individuales de medicina tradicional
S500004 Acciones individuales de adecuación sociocultural de los servicios de salud no
indígena
S500005 Acciones individuales de promoción y prevención en salud indígena
S500006 Acciones individuales de subsidios y/o autonomía alimentaria
81
8.4 Anexo 4. Proceso de Información del Estudio de suficiencia POS – UPC 2007

Elaboración del
formato de Solicitud
de información
Base de Datos
Validación
Recepción y
organización
de información
Generación
Retroalimentación de Salidas
MPS – EPS/ARS
82
8.5 Anexo 5. Estructura de la solicitud de información de población del Estudio de

suficiencia POS - UPC 2007
Nº Nombre del campo Descripción Longitud Valores permitidos
1 Código de la EPS Código de la EPS de acuerdo con el 6 Código de la EPS que reporta de
asignado por la SNS Tipo texto acuerdo con la tabla de códigos de
aseguradores, SNS
2 Tipo de Identificación Tipo de Identificación del afiliado 2 TI: Tarjeta Identidad
Tipo Texto CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula Extranjería
PA: Pasaporte
RC: Registro Civil
UN: Número Único de Identificación
Personal
MS: Menor sin Identificación
AS: Adulto sin Identificación
3 Identificación Número de identificación del afiliado 20 Alfanumérico con base en las
según el tipo de identificación Tipo texto indicaciones de la Resolución 890 de
2002
4 Código Departamento Código del departamento en donde 2 Tabla división político administrativa
reside el afiliado Tipo texto – DANE.
5 Código Municipio Código del municipio en donde 3 Tabla división político administrativa -
reside el afiliado DANE
Tipo texto
6 Fecha de Nacimiento Fecha de nacimiento del afiliado 10 DD/MM/AAAA

Tipo fecha Verificar que corresponda con la
realidad si es menor a 01/01/1900
7 Sexo Sexo de afiliado 1 F: Femenino
Tipo texto M: Masculino
8 Nivel del SISBEN Identifica el nivel del SISBEN al que 1 N: Poblaciones especiales
pertenece el afiliado 0: Nivel cero
1: Nivel uno
Tipo texto 2: Nivel dos
3: Nivel tres
4:Otro nivel
9 Fecha de carnetización Fecha en la que se le hizo entrega 10 DD/MM/AAAA
del carné al afiliado Tipo número
10 No. de Días en que el Sumatoria de días en los cuáles el 3 ###
afiliado permaneció activo afiliado tuvo derecho a la prestación
durante el año. de servicios durante el año. Si el Tipo número
afiliado permaneció todo el año y no
presento novedades el valor a
registrar será 360.
83
8.6 Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios del

Estudio de suficiencia POS - UPC 2007

1 Código de la EPS (EPS Código de la EPS de acuerdo con 7 Código de la EPS que reporta de acuerdo
/EOC/ESS/CCF) el asignado por la SNS Tipo texto con la tabla de códigos de EPS, SNS
2 Tipo de Identificación Tipo de identificación del afiliado 2 TI: Tarjeta Identidad
Tipo Texto CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula Extranjería
PA: Pasaporte
RC: Registro Civil
NU: Número Único de Identificación
Personal
MS: Menor sin Identificación (Solo para el
Régimen Subsidiado).
AS: Adulto sin Identificación (Solo para el
Régimen Subsidiado)
3 Identificación Número de identificación del 20 Alfanumérico
afiliado según el tipo de Tipo Texto Con base en las indicaciones de la
identificación Resolución 890 de 2002 y 812 de 2007
4 Fecha de Nacimiento Fecha de nacimiento del afiliado 10 DD/MM/AAAA
Tipo fecha (Verificar fechas de nacimiento anteriores a
01/01/1900)
5 Sexo Genero del afiliado 1 F: Femenino
Tipo texto M: Masculino
6 Código Departamento Código del departamento en 2 Tabla división político administrativa –
donde reside el afiliado Tipo texto DANE.
Se anexa TABLA
7 Código Municipio Código del municipio en donde 3 Tabla división político administrativa –
reside el afiliado Tipo texto DANE.
Se anexa TABLA
8 Código del Diagnóstico Código del Diagnóstico principal 4 Codificación en CIE 10.
que originó la prestación. Tipo texto Se anexa TABLA
84
Continuación Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios

del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007

9 Fecha de Prestación del Fecha en que fue prestado el 10 DD/MM/AAAA
servicio servicio Tipo fecha Para la Estancia o Internación se registra la
fecha de ingreso.
En caso de los paquetes de atención
mensual (diálisis) se registra la fecha de
inicio de la atención mensual.
Para los medicamentos se registra la fecha
de entrega o suministro en los ámbitos
ambulatorios, urgencias y domiciliarios, en
el hospitalario se registra el día de inicio del
suministro.
10 Código de actividad, Código de actividad, intervención, 11 La única codificación permitida es CUPS; y
intervención o procedimiento, medicamentos e Tipo texto para los medicamentos ambulatorios
procedimiento, insumos de acuerdo a las tablas incluidos en el POS los Acuerdos 228, 236,
medicamentos e insumos de CUPS, y los Acuerdos 228, 263, 282 y 336 del CNSSS.
236, 282 y 336, así como el El código para insumos (INSUMOS) se
código INSUMOS y MEDIAMBU. incluye en la Tabla CUPS y el código para
medicamentos ambulatorios no
identificados (MEDIAMBU) se incluye en la
tabla MEDI
11 Ámbito de prestación de la Identificador para determinar el 1 A: Ambulatorio
actividad, intervención, ámbito de realización de la Texto H: Hospitalario
procedimiento, actividad intervención o U: Urgencias
medicamento o insumos procedimiento, medicamentos, D: Domiciliario
insumos según la ubicación
funcional donde esta se presta.
12 Forma de reconocimiento Clasificar la actividad o el 1 S: Pago por servicio
y pago de la actividad, procedimiento según tipo de Tipo Texto T: Pago por servicios sin detalle
intervención o contratación (Ver descripción C: Capitación
procedimiento, numeral 4.1.4) P: Pago por Paquete o conjunto de atención
medicamento, insumos D: Pago por Diagnóstico
I: Pago Directo
A: Autorizado
85
Continuación Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios

del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007
13 Número de días estancia Suma de los días de estancia 3 Días que permaneció hospitalizado.
o unidades de forma facturados o de la unidad de la Tipo Todos los registros con código de
farmacéutica entregada forma farmacéutica entregada. número Internación deberán diligenciar este campo.
En los casos en que se reporte registros
con código de procedimiento quirúrgico, en
ámbito hospitalario y forma de
reconocimiento y pago por paquete,
diagnóstico y servicio sin detalle, se debe
incluir valor en este campo con el valor
promedio del evento.
En los casos de no contar con el detalle de
los días de estancia, este campo lo debe
diligenciar estimando los días según las
estadísticas de la EPS por evento.
Número de unidades de la forma
farmacéutica entregadas a los usuarios, en,
los registros de medicamentos este campo
siempre debe estar diligenciado con un
número diferente de cero (0).
Cuando no aplique en ninguno de los dos
casos anteriores registrar cero (0).
14 Valor actividad, Valor reconocido por la EPS al 10 Valor en pesos corrientes sin separador de
intervención y prestador por concepto de la Tipo miles.
procedimiento, atención prestada (Ver número Cuando no hay valor a registrar debe
medicamento, insumos descripción numeral 4.1.4) registrar cero (0)
15 Valor asumido por el Valor asumido por el usuario por 10 Corresponde al valor pagado por el usuario:
usuario concepto de la atención Tipo incluye: copagos y cuotas moderadoras. En
(Cuota y copago) número pesos corrientes sin separador de miles. En
el caso de la cuota moderadora cuando se
aplica a ordenes de exámenes de
diagnóstico y medicamentos deberá
registrarse el valor correspondiente pagado
por el usuario en uno solo de los registros y
en el resto de exámenes o cuando no
aplica, registrar cero (0).
16 Tipo de codificación Indica a que manual de referencia 4 CUPS: Resolución 365 de 1999 y ss
utilizada corresponde el código que Tipo texto MEDI: Acuerdos 228, 236, 263, 282 y 336
identifica la actividad, del CNSSS
procedimiento o intervención,
medicamento, insumos.
86
8.7 Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de información del
Estudio de suficiencia POS - UPC 2007
FORMA DE RECONOCIMIENTO Y PAGO FORMA DE REGISTRAR EL VALOR DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN,

DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO O INSUMO
PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO O
INSUMO
Pago por servicio: Es el reconocimiento por Registrar el valor individual reconocido por la EPS, por cada una de las
la actividad, procedimiento, intervención, actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos o insumos.
medicamento o insumo más desagregado
En el caso de insumos registrar el valor agregado de los insumos suministrados
para una misma actividad, intervención o procedimiento.
En el caso de las intervenciones o procedimientos quirúrgicos se debe registrar el

valor agregado de:
• Honorarios o servicios profesionales por médico general o especialista

y valoración intra hospitalaria pre parto.
• Derechos de sala de cirugía, parto y recuperación
El valor de los laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnósticos se

deben registrar en el código correspondiente a la actividad, procedimiento o
intervención.
En caso de intervenciones bilaterales o múltiples practicadas por el mismo o
diferente cirujano y/o por la misma o diferente vía de acceso se debe registrar el
valor de cada cirugía agregado de acuerdo a lo detallado anteriormente, la
intervención mayor en un 100% y las adicionales de acuerdo a los valores y/o
porcentajes acordados con el prestador.
En las intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se debe registrar el valor
agregado de servicios profesionales, y derechos de sala de procedimientos tales
como yeso, curaciones, procedimientos especiales, entre otros.
En la diálisis peritoneal se debe registrar el valor mensual y en las hemodiálisis
por sesión se debe registrar el valor agregado de derechos de sala, servicios
profesionales, materiales e insumos.
87
Continuación Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de

información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007
INSUMO
Pago por servicio sin detalle: Es el Registrar el valor reconocido por la EPS, por cada una de las actividades,
reconocimiento por la actividad, intervenciones, procedimientos, e insumos o medicamentos, de la siguiente
procedimiento, intervención, insumos o manera:
medicamento más desagregado, pero que no • Atención de urgencias con el código CUPS de la consulta correspondiente e
fue cargado en el sistema de información a incluyendo el valor de: consulta inicial, exámenes de diagnóstico,
nivel de cada actividad, intervención o procedimientos, y observación, así como medicamentos e insumos utilizados
procedimiento en forma detallada. hasta el momento en que se definió el destino del paciente.
Esta forma de registrar la información • Internación para tratamiento médico con el Código CUPS correspondiente
derivada de la forma de reconocimiento y según el nivel de complejidad y valor agregado de: Estancia, Honorarios o
pago por servicios en la cuál no se tiene el servicios profesionales por médico general o especialista e interconsultas;
detalle de las actividades, intervenciones y laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnósticos; medicamentos
procedimientos. e insumos. En caso de intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se
debe agregar al valor los servicios profesionales, y derechos de sala de
procedimientos tales como endoscopias, curaciones, procedimientos
especiales, entre otros. Para estos casos es indispensable incluir en el
campo de días de estancia el número de días que permaneció el paciente en
habitación en piso.
• Intervenciones o procedimientos quirúrgicos o atención de parto con
internación: se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico o
parto y el valor agregado de: Estancia, Honorarios o servicios profesionales
por médico general o especialista y valoración intra hospitalaria pre quirúrgico o pre
parto; Derechos de sala de cirugía, parto y recuperación; laboratorios, banco de sangre
y procedimientos diagnósticos; medicamentos e insumos. Para estos casos es
indispensable incluir en el campo de días de estancia el número de días que
permaneció el paciente en habitación en piso.
• En caso de existir estancia en UCI deberá crearse un registro adicional que
incluya el código correspondiente, y el valor agregado de la estancia,
honorarios o servicios profesionales por médico especialista, interconsultas,
laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnósticos; medicamentos
e insumos. En caso de intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se
debe agregar al valor los servicios profesionales, y derechos de sala de
procedimientos tales como endoscopias, curaciones, procedimientos
especiales, entre otros. Para estos casos es indispensable incluir en el
campo de días de estancia el número de días que permaneció el paciente en
UCI.
Para estos casos al no contar con la información en forma detallada se enviará
una certificación firmada por el representante legal, en donde se expliquen las
razones por las cuáles no se cuenta con esta información.
88
Continuación Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de

información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007

INSUMO
Pago por procedimiento / paquete / Registrar el valor total reconocido por la EPS por el paquete o conjunto de
conjunto de atención integral: Es el atención integral para el procedimiento mayor; para el resto de actividades,
reconocimiento por paquete o conjunto de procedimientos, intervenciones, medicamentos o insumos incluidos en el paquete
atención de todo lo relacionado con la debe diligenciarse con el valor cero (0). Las actividades, procedimientos,
intervención o procedimiento quirúrgico o no intervenciones, medicamentos o insumos no incluidos en el paquete o conjunto de
quirúrgico atención integral deben registrarse de acuerdo a la forma de reconocimiento y
pago acordado con el prestador.
En caso de no contar con la información del resto de actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos o medicamentos e incluidos en el paquete se enviara una
certificación que explique la razón para no contar con estos registros.
Pago por diagnóstico: Es el reconocimiento Registrar el valor total reconocido por la EPS por las atenciones generadas por un
global por la atención de un paciente con un paciente con un diagnóstico específico, en el procedimiento mayor; en el resto de
diagnóstico específico. actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos o insumos incluidos
en el pago debe diligenciarse con el valor cero (0) Las actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos o medicamentos no incluidos en el pago
por diagnóstico deben registrarse de acuerdo a la forma de reconocimiento y pago
acordado con el prestador.
En caso de no contar con la información del resto de actividades, procedimientos,
intervenciones, medicamentos e insumos incluidos en el valor del pago por
diagnóstico se enviara una certificación que explique la razón para no contar con
estos registros.
Pago Directo: Es el valor por concepto de Registrar para cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos
honorarios, arriendos y otros costos por la prestados en la red propia el valor promedio calculado según número de
prestación de servicios en la red propia. actividades, intervenciones y procedimientos registrados.
Capitación: Es el reconocimiento de un valor Registrar cada una de las actividades, intervenciones y procedimientos prestados
fijo por afiliado registrado, sin tomar en a cada afiliado en el período capitado. Cuando se cuente con una valorización de
consideración el número de servicios en un la actividad se debe registrar dicho valor, de lo contrario se debe registra el valor
periodo. 0.
En los casos de no contar con el detalle las actividades, intervenciones,
procedimientos, e insumos o medicamentos deben reportarse según lo
establecido para el pago por servicios sin detalle.
Autorizado: Corresponde a los valores que Registrar el valor total reservado por la EPS para el servicio autorizado en su red
constituyen la reserva técnica de servicios de prestadores de servicios de salud.
autorizados y no facturados a la fecha de
corte de envío de la información.
89
8.8 Anexo 8. Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los registros

individuales de prestación de servicios de salud enviados por la EPS al MPS según
forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007
EPS REGIMEN _____________________________________
PAGO POR PAGO

PAGO PAGO PAGO
SERVICIO PAGO POR AUTORIZ
POR POR POR
ÁMBITO DATOS SIN DIRECTO CAPITA ACIONES
SERVICIO PAQUETE DIAGNOS
DETALLE (I) CIÓN (C) (A)
(S) (P) TICO (D)
(T)
Número de registros de prestación
de servicios individuales que debían
entregar las IPS
URGENCIAS

de servicios individuales recibidos
por la EPS de las IPS
de servicios individuales que
pasaron la malla de validación y
fueron enviados al MPS
Valor Declarado
Valor Soportado en Base de datos
se servicios individuales que debían
HOSPITALARIO
entregar las IPS

Valor Declarado
entregar las IPS
AMBULATORIO

Valor Declarado
entregar las IPS
DOMICILIARIO

Valor Declarado
entregar las IPS
TOTAL

Valor Declarado
90
8.9 Anexo 9. Matriz de coberturas de coberturas de registros de información de prestación

de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC
2007
DATOS F1.PAGO POR F2. PAGO CON F3. PAGO POR F4.PAGO POR F5.PAGO FT. TODAS LAS
ÁMBITO SERVICIO (S) BASE EN EL DIAGNOSTICO (D) CAPITACIÓN (C) DIRECTO FORMAS DE
PROCEDIMIENTO (I) PAGO
(P)
COBERTURA COBERTURA COBERTURA COBERTURA COBERTURA COBERTURA POR
AMBITO
No registros de prestación de servicios
individuales que debían entregar las IPS
A1. URGENCIAS
No de registros de prestación de servicios

individuales recibidos en el MPS que pasaron los
5 procesos de calidad
C1. Cobertura de registros Cobertura 2 Cobertura 3 Cobertura 4 Cobertura 5 Cobertura 6 Cobertura 1
Valor Declarado
C2. Cobertura de valor Cobertura 8 Cobertura 9 Cobertura 10 Cobertura 11 Cobertura 12 Cobertura 7
A2. HOSPITALARIO

Valor Declarado
A3. AMBULATORIO

Valor Declarado
A4. DOMICILIARIO

Valor Declarado
COBERTURA TOTAL DE REGISTRO POR Cobertura 50 Cobertura 51 Cobertura 52 Cobertura 53 Cobertura 54 Cobertura 49
FORMA DE RECONOCIMIENTO
COBERTURA TOTAL VALOR POR FORMA DE Cobertura 56 Cobertura 57 Cobertura 58 Cobertura 59 Cobertura 60 Cobertura 55
RECONOCIMIENTO
91
8.10 Anexo 10. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de
suficiencia POS - UPC 2006
Cobertura (Ai,Ci,Fi) Donde:
Ai corresponde al ámbito de la atención

A1. Ambito de Urgencias
A2. Ambitro de Hospitalizacion
A3. Ambito Ambulatorio
A4. Ámbito Docmiciliario
Fi corresponde a las formas de reconocimiento

F1. Pago por servicio
F2. Pago por procedimiento
F3. Pago por diagnóstico
F4. Pago por capitación
F5. Pago directo
FT. Todas las formas de pago
Ci corresponde al tipo de cobertura

C1. Cobertura de registros
C2. Cobertura del valor
C1. Cobertura de registros Número de registros que pasaron los 5 procesos de calidad x100
Número de registros que debían reportar las IPS
C2. Cobertura de valor Valor soportado en los registros que pasaron los 5 procesos de calidad x100 Valor total
declarado
92
8.11 Anexo 11. Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios

de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007
INDICADORES DE COBERTURA
EPS Cobertura 1 Cobertura 2 Cobertura 3 Cobertura 4 Cobertura ... Cobertura ... Cobertura 60
EPS001
EPS002
EPS003
EPS004
EPS005
EPS006
EPS007
EPS008
EPS009
EPS010
...
...
EPSXn
TOTAL
MEDIANA
TERCER CUARTIL
RANGO
INTERCUARTILICO
93
8.12 Anexo 13. Dispositivos médicos estudiados y sus costos
CUPS Mapipos Dispositivo médico en "zona gris" Freq Eventos Costo Proc+Dis+Ins Costo Total esperado
020500 1143 Acrílico para craneoplastia 0,00000454 60 $ 10.440.000 626.400.000
039300 1344 Electrodos de neuroestimulación 0,00000030 4 $ 76.139.372 304.557.489
039301 1345 Electrodos de neuroestimulación 0,00000053 7 $ 76.139.372 532.975.605
039302 1343 Electrodos de neuroestimulación 0,00000318 42 $ 76.139.372 3.197.853.630
039400 1346 Electrodos de neuroestimulación 0,00000113 15 $ 76.139.372 1.142.090.582
116300 2628 Lente intraocular 0,00002162 286 $ 925.361 264.653.246
137100 2905 Lente intraocular 0,00061522 8.137 $ 925.361 7.529.662.457
137200 2906 Lente intraocular 0,00013556 1.793 $ 925.361 1.659.172.273
117300 2629 Prótesis corneana 0,00000378 50 $ 4.502.500 225.125.000
194102 3211 Reemplazo protésico de cadena ósea 0,00004930 652 $ 6.094.122 3.973.367.544
200101 3201 Válvula o diábolo 0,00023121 3.058 $ 142.908 437.011.288
218301 15253 Implante de nariz 0,00000620 82 $ 773.710 63.444.210
236100 16343 Injertos aloplásticos cerámicos para plastias 0,00000060
maxilofacial 8 $ 947.143 7.577.148
236200 16344 Injertos aloplásticos cerámicos para plastias 0,00000121
maxilofacial 16 $ 2.543.143 40.690.296
355102 5550 Clamp Michel - sombrilla 0,00001043 138 $ 4.754.800 656.162.400
358303 25131 Coil o parche 0,00001807 239 $ 6.570.697 1.570.396.588
372101 25113 Stent coronario convencional 0,00004892 647 $ 2.239.317 1.448.837.867
372200 25114 Stent coronario convencional 0,00007871 1.041 $ 1.103.197 1.148.428.482
372400 25116 Stent coronario convencional 0,00000348 46 $ 1.328.501 61.111.044
379402 5705 Desfibrilador 0,00001179 156 $ 39.613.542 6.179.712.603
381300 5110 Parche de injerto sintético 0,00000257 34 $ 1.039.660 35.348.423
383400 5420 Injerto en parche 0,00000431 57 $ 1.039.660 59.260.592
384200 5340 Injerto artificial 0,00000038 5 $ 2.329.759 11.648.794
384500 5540 Injerto sintético (dacrón nylon) para reconstrucción
0,00000340
de arteria intracraneana
45 $ 2.454.020 110.430.900
384600 5421 Injerto en parche 0,00000559 74 $ 2.217.868 164.122.262
390100 5530 Injerto para tratamiento de hematoma desecante0,00000295
de aorta 39 $ 14.044.800 547.747.200
392400 5442 Injerto en Y 0,00000272 36 $ 4.183.611 150.609.987
392701 9183 Injerto sintético para fístula AV 0,00003380 447 $ 2.338.685 1.045.392.195
425600 6451 Tubo de silicon endoesofágico 0,00000038 5 $ 2.345.683 11.728.413
429300 18312 Prótesis endoesofágica 0,00000635 84 $ 2.250.233 189.019.530
518700 18413 Prótesis biliar 0,00002419 320 $ 3.535.918 1.131.493.760
627100 9640 Prótesis testicular 0,00000295 39 $ 888.885 34.666.515
767908 16403 Implante o injerto piso orbitario sintético 0,00000877 116 $ 3.439.200 398.947.200
827910 14236 Implante de Silastic para tendón dedos 0,00000348 46 $ 2.069.849 95.213.071
861805 1389 Bomba de infusión 0,00001626 215 $ 17.958.090 3.860.989.350
895903 25119 Stent coronario convencional 0,00000295 39 $ 455.981 17.783.265
954801 27108 Audífono 0,00019129 2.530 $ 500.000 1.265.000.000
55.263.091.763
94
8.13 Anexo 13. Procedimientos actualizados en virtud del Acuerdo 03 de la CRES

Severidad Frecuencia
COD DESC Elegida Estimada Costo
012101 CRANEALIZACION DE SENO FRONTAL 1.176.932 0,000012173 189.486.100
SECCIÓN DE TEJIDO CEREBRAL (TRACTOS CEREBRALES) POR ABLACIÓN
013201 [TERMOLESION] ESTEREOTAXICA 3.293.900 0,000000151 6.587.800
TALAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA [ESTIMULACIÓN Y/O ABLACIÓN DE UNO DE SUS
014101 NÚCLEOS] 3.293.900 0,000000076 3.293.900
014201 PALIDOTOMIA POR ESTEREOTAXIA 3.293.900 0,000000605 26.351.200
RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA MEDIA, VIA TRANSESFENOIDAL
015311 ENDOSCOPICA 4.667.700 0,000001739 107.357.100
RESECCION DE TUMOR SUPRATENTORIAL HEMISFERICO, POR CRANEOTOMIA GUIADA
017203 POR ESTEREOTAXIA 4.667.700 0,000000076 4.667.700
020600 OSTEOPLASTIA CRANEAL SOD 1.662.900 0,000002193 48.224.100
CORRECCION FISTULA LCR EN BASE DE CRANEO ANTERIOR, VIA ENDOSCOPICA
021205 TRANSNASAL 1.562.200 0,000000529 10.935.400
028300 IMPLANTACION DE NEUROESTIMULADOR INTRACRANEAL SOD 18.700.000 0,000000227 56.100.000
LESION DE TRACTOS DE ENTRADA DE RAICES POSTERIORES (DREZ), POR
032301 RADIOFRECUENCIA 1.671.700 0,000000605 13.373.600
RESECCION DE TUMOR EXTRADURAL (EPIDURAL) VIA ANTERIOR, CON CORPECTOMIA,
034205 ARTRODESIS E INSTRUMENTACION 3.293.900 0,000000378 16.469.500
034305 RESECCION DE TUMOR INTRADURAL EXTRAMEDULAR, VIA ANTERIOR 2.313.200 0,000000454 13.879.200
INSERCION DE CATETER EN CANAL ESPINAL PARA INFUSION DE SUSTANCIA
039000 TERAPEUTICA O PALEATIVA SOD 176.000 0,000000302 704.000
039300 IMPLANTACION DE NEUROESTIMULADOR ESPINAL SOD 1.662.900 0,000000302 6.651.600
040100 ESCISION DE NEUROMA ACUSTICO SOD 1.671.700 0,000000151 3.343.400
040730 TOMA DE INJERTO DE NERVIO PERIFERICO 397.500 0,000001059 5.565.000
041100 BIOPSIA [PERCUTANEA] [AGUJA] DE NERVIO O GANGLIO CRANEAL O PERIFERICO SOD 4.336.474 0,000000832 47.701.214
042200 NEUROLISIS DE NERVIO CRANEAL SOD 507.115 0,000004158 27.891.335
043000 ANASTOMOSIS DE NERVIO CRANEAL SOD 753.832 0,000000227 2.261.497
053100 INYECCION DE ANESTESICO EN NERVIO SIMPATICO SOD 77.947 0,000000227 233.840
082503 ABLACION DE LESION DE PARPADOS, POR MEDIOS QUIMICOS 269.600 0,000000151 539.200
098100 DACRIOCISTORRINOSTOMIA (DCR) SOD 527.130 0,000002873 20.030.925
098202 CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMIA SIMPLE VIA ENDOSCOPICA TRANSNASAL 1.043.800 0,000002970 41.002.384
CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMIA CON INTUBACION VIA ENDOSCOPICA
098302 TRANSNASAL 1.043.800 0,000000227 3.131.400
124402 IRIDOCICLECTOMIA 1.043.800 0,000000302 4.175.200
126600 REVISION POSTOPERATORIA DE PROCEDIMIENTO DE FISTULIZACION ESCLERAL SOD 488.700 0,000000076 488.700
126700 INSERCION DE IMPLANTE PARA GLAUCOMA SOD 3.606.068 0,000001800 85.850.293
126705 REVISION ANTERIOR DE TUBO DE IMPLANTE 1.043.800 0,000000315 4.348.738
127500 TRABECULOPLASTIA SOD 916.998 0,000018900 229.226.879
128403 RESECCION DE TUMOR DE LA ESCLEROTICA, POR FOTOCOAGULACION (LASER) 268.500 0,000000016 56.820
141100 ASPIRACION DIAGNOSTICA DE VÍTREO SOD 670.300 0,000002340 20.745.334
ASPIRACION DIAGNOSTICA DE VÍTREO CON INYECCION DE MEDICAMENTOS
141101 INTRAVÍTREOS 357.279 0,000004680 22.115.112
142600 ABLACION DE LESION CORIORRETINAL, POR RADIACION SOD 163.749 0,000001930 4.179.948
146102 RETIRO DE ACEITE DE SILICON CON PELAJE DE MEMBRANAS GAS Y ENDOLASER 2.843.994 0,000000450 16.926.866
147403 VITRECTOMIA VIA POSTERIOR CON ENDOLASER 2.430.472 0,000033300 1.070.459.655
162200 ASPIRACION DIAGNOSTICA DE ORBITA SOD 488.700 0,000000100 646.365
182500 INJERTO CONDRAL DE PABELLON AURICULAR SOD 397.500 0,000000529 2.782.500
95
185101 OTOPLASTIA SIN REDUCCION DE TAMAÑO 1.043.800 0,000001950 26.920.757
199100 CIERRE DE FISTULA PERILINFATICA DE OIDO MEDIO SOD 1.465.300 0,000000487 9.438.237
230100 EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES SOD 12.004 0,000044306 7.034.106
230200 EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES SOD 19.904 0,000193782 51.014.788
232100 OBTURACIÓN DENTAL SOD 14.223 0,000033645 6.329.360
235100 REIMPLANTE DE DIENTE SOD 102.800 0,000003450 4.690.807
237200 APEXIFICACIÓN (INDUCCIÓN DE APEXOGENESIS) SOD 105.846 0,000024346 34.082.562
237300 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR SOD 26.483 0,000049069 17.187.731
237600 FISTULIZACION ENDODONTICA SOD 33.800 0,000000151 67.600
240300 ALISADO RADICULAR, CAMPO CERRADO SOD 45.557 0,000548078 330.243.763
241100 BIOPSIA DE ENCÍA SOD 208.264 0,000000200 550.909
243500 OPERCULECTOMIA NCOC 55.671 0,000012248 9.018.780
243501 CUÑA DISTAL 33.700 0,000000151 67.400
247401 FERULIZACION RIGIDA (SUPERIOR Y/O INFERIOR) 31.822 0,000006124 2.577.543
247402 FERULIZACION SEMIRRIGIDA (SUPERIOR Y/O INFERIOR) 105.407 0,000009300 12.965.105
PROFUNDIZACION O DESCENSO DE PISO DE BOCA CON DESINSERCION DE MILOHIODEO
275801 Y/O GENIHIODEO 488.700 0,000000130 840.274
276300 REVISION DE REPARACION DE PALADAR FISURADO SOD 1.043.800 0,000000034 469.388
290200 FARINGOSTOMIA SOD 670.300 0,000000087 771.301
293303 RESECCION DE LESIONES DE FARINGE CON LASER 1.465.300 0,000000740 14.341.469
295100 SUTURA DE LACERACION DE FARINGE SOD 1.662.900 0,000000063 1.385.613
300203 RESECCION ENDOSCOPICA DE LESION EN LARINGE CON LASER 1.537.014 0,000000756 15.370.141
314200 LARINGOSCOPIA SOD 209.461 0,000014063 38.959.690
314202 VIDEO NASOFIBROLARINGOSCOPIA 124.363 0,000004234 6.964.342
342400 BIOPSIA PLEURA SOD 309.200 0,000000076 309.200
348201 SUTURA DE LACERACION DIAFRAGMÁTICA VIA TRANSTORACICA 1.465.300 0,000001285 24.910.100
348202 SUTURA DE LACERACION DIAFRAGMÁTICA VIA ABDOMINAL POR LAPAROTOMIA 846.037 0,000002419 27.073.185
348301 FISTULECTOMIA TORACICOABDOMINAL 670.300 0,000000454 4.021.800
348302 FISTULECTOMIA TORACICOGASTRICA 670.300 0,000000076 670.300
348303 FISTULECTOMIA TORACICOINTESTINAL 670.300 0,000000151 1.340.600
349201 PLEURODESIS QUÍMICA 922.600 0,000001437 17.529.400
399200 INYECCION DE AGENTE ESCLEROSANTE EN VENA (ESCLEROTERAPIA) SOD 149.743 0,000003100 6.139.475
399803 HEMODIAFILTRACION ARTERIOVENOSA 29.300 0,000000529 205.100
399804 HEMODIAFILTRACION VENOVENOSA 29.300 0,000000076 29.300
399901 RETIRO DE CATETER INTRARTERIAL 255.208 0,000003478 11.739.580
414400 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DEL BAZO SOD 1.043.800 0,000000076 1.043.800
423302 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA O FULGURACION DE MUCOSA ESOFAGICA 917.230 0,000004007 48.613.167
423305 LIGADURA ENDOSCOPICA DE VARICES ESOFAGICAS 935.598 0,000015953 197.411.102
428201 ESOFAGORRAFIA POR CERVICOTOMIA 1.465.300 0,000000302 5.861.200
429200 DILATACION DE ESÓFAGO SOD 421.864 0,000012097 67.498.232
429205 DILATACION ESOFAGICA ENDOSCOPICA MEDIANTE ARGON PLASMA 670.300 0,000000302 2.681.200
434101 LIGADURA ENDOSCOPICA DE VARICES GASTRICAS 417.034 0,000002722 15.013.208
434102 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA GASTRICA MEDIANTE ESCLEROTERAPIA 678.846 0,000013761 123.550.047
434103 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA GASTRICA MEDIANTE CORRIENTE BIPOLAR 670.300 0,000000983 8.713.900
96
434500 MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA GASTRICA SOD 670.300 0,000000529 4.692.100
444300 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA GASTRICA O DUODENAL SOD 207.983 0,000004688 12.894.970
CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA GASTRICA O DUODENAL MEDIANTE
444302 HEMOCLIPS 138.300 0,000000076 138.300
446400 GASTROPEXIA SOD 12.435.227 0,000000983 161.657.945
CIRUGIA ANTIRREFLUJO GASTRESOFAGICO MAS RECONSTRUCCION DE ESFINTER POR
446604 LAPAROSCOPIA O TORACOSCOPIA 3.284.529 0,000003705 160.941.908
451200 ENDOSCOPIA DE INTESTINO DELGADO A TRAVES DE ESTOMA ARTIFICIAL SOD 1.043.800 0,000001134 15.657.000
ENTEROSCOPIA CON CONTROL DE HEMORRAGIA O FULGURACION DE LESION EN
453001 MUCOSA DUODENAL 1.043.800 0,000000907 12.525.600
454203 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA DE COLON 1.369.000 0,000001210 21.904.000
461001 COLOSTOMIA Y CIERRE DE LA MISMA POR LAPAROSCOPIA 266.789 0,000000076 266.789
463200 YEYUNOSTOMIA PERCUTANEA [ENDOSCOPICA] SOD 1.043.800 0,000001134 15.657.000
468102 DESPLAZAMIENTO DE CONTENIDO INTESTINAL POR ENDOSCOPIA 1.369.000 0,000000378 6.845.000
468501 DILATACION NEUMATICA DEL COLON POR COLONOSCOPIA 488.700 0,000000529 3.420.900
471110 APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA 930.639 0,000017843 219.630.753
482700 MANOMETRIA RECTAL ENDOSCOPICA SOD 452.928 0,000011492 68.845.051
483300 ELIMINACION DE LESION O TEJIDO RECTAL POR LASER SOD 397.500 0,000000076 397.500
487400 RECTORECTOSTOMIA SOD 2.015.274 0,000005141 137.038.632
487902 REPARACION DE RECTO PROLAPSADO POR INFILTRACIÓN PERIRRECTAL 670.300 0,000000832 7.373.300
497200 IMPLANTACION DE UN ANILLO EN LA CIRCUNFERENCIA ANAL (CERCLAJE) SOD 670.300 0,000001285 11.395.100
497501 CONSTRUCCION DE ANO, POR AGENESIA CONGÉNITA 1.662.900 0,000000076 1.662.900
499400 REDUCCION DE PROLAPSO ANAL SOD 670.300 0,000000378 3.351.500
499600 RETIRO DE MATERIAL DE CERCLAJE SOD 269.600 0,000000605 2.156.800
500100 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO INTRAHEPATICO POR INCISION SOD 1.043.800 0,000000302 4.175.200
509400 INYECCION DE SUSTANCIA TERAPEUTICA EN HIGADO SOD INTRAHEPA 155.300 0,000000076 155.300
511101 COLANGIOGRAFIA POR LAPAROSCOPIA 79.264 0,000008392 8.798.355
514400 INSERCION DE TUBO COLEDOCOHEPATICO PARA DESCOMPRESION SOD 1.465.300 0,000001059 20.514.200
516400 ESCISION ENDOSCOPICA DE LESION EN LAS VIAS BILIARES SOD 3.776.265 0,000005444 271.891.099
518100 DILATACION DEL ESFINTER DE ODDI SOD 1.369.000 0,000000227 4.107.000
518400 DILATACION ENDOSCOPICA DE AMPOLLA Y CONDUCTO BILIAR SOD 1.369.000 0,000000832 15.059.000
518600 INSERCION ENDOSCOPICA DE TUBO DE DRENAJE NASOBILIAR SOD 1.043.800 0,000000378 5.219.000
523100 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE PANCREAS SOD 1.043.800 0,000000227 3.131.400
INSERCION ENDOSCOPICA DE TUBO TUTOR (PROTESIS, STENT) EN EL CONDUCTO
529300 PANCREATICO SOD 1.369.000 0,000000529 9.583.000
529502 SUTURA SIMPLE DE PANCREAS 845.600 0,000000076 845.600
529800 DILATACION ENDOSCOPICA DE DUCTO PANCREATICO SOD 1.369.000 0,000000151 2.738.000
530901 HERNIORRAFIA INGUINAL POR LAPAROSCOPIA 150.000 0,000000076 150.000
545100 LISIS DE ADHERENCIAS PERITONEALES POR LAPAROSCOPIA SOD 820.411 0,000008619 93.526.848
546200 CIERRE RETARDADO DE HERIDA ABDOMINAL EN FASE DE GRANULACION SOD 280.203 0,000000151 560.406
547500 PLASTIA DE PARED ABDOMINAL SOD 2.659.571 0,000000151 5.319.142
547600 RESECCION DE QUISTE VITELINO O SENO UMBILICAL SOD 670.300 0,000000378 3.351.500
761300 ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA FACIAL SOD 309.200 0,000001663 6.802.400
764101 MANDIBULECTOMIA TOTAL CON RECONSTRUCCION OSEA 2.007.400 0,000001361 36.133.200
766200 OSTEOTOMIA DE RAMA MANDIBULAR VIA TRANS MUCOSA O VIA TRANSCUTANEA SOD 1.369.000 0,000000302 5.476.000
772600 OSTEOTOMIA EN ROTULA SOD 922.600 0,000000454 5.535.600
97
OSTEOTOMIA VERTEBRAL, VIA POSTERIOR CON FIJACION INTERNA O EXTERNA
772932 [DISPOSITIVOS DE FIJACION O INSTRUMENTACION] 2.007.400 0,000000378 10.037.000
776109 RESECCION TUMOR BENIGNO DE TORAX (REJA COSTAL Y ESTERNON) 642.252 0,000010283 87.346.220
776110 RESECCION TUMOR MALIGNO DE TORAX (REJA COSTAL Y ESTERNON) 1.465.300 0,000002117 41.028.400
779102 RESECCION TOTAL DE CLAVICULA 670.300 0,000000151 1.340.600
779932 VERTEBRECTOMIA TOTAL CERVICAL CON REEMPLAZO CORPORAL ARTIFICIAL 8.715.793 0,000004158 479.368.641
780202 APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN HUMERO 1.465.300 0,000000756 14.653.000
780502 APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN DIAFISIS DE FEMUR 1.465.300 0,000001437 27.840.700
780702 APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN DIAFISIS DE TIBIA 1.465.300 0,000001815 35.167.200
780703 APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL OSTEOCONDRAL EN TIBIA 1.465.300 0,000000151 2.930.600
780706 APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN DIAFISIS DE PERONE 1.465.300 0,000000076 1.465.300
782401 EPIFISIODESIS ABIERTA DE FEMUR 1.314.758 0,000002495 43.387.017
782402 EPIFISIODESIS PERCUTANEA DE FEMUR 845.600 0,000001210 13.529.600
782403 GRAPADO EPIFISIARIO DE FEMUR 922.600 0,000000151 1.845.200
783001 TRANSPOSICION OSEA EN HUESOS LARGOS CON COLOCACION DE TUTOR EXTERNO 9.789.691 0,000002041 264.321.654
ALARGAMIENTO DE HUMERO POR INJERTO CON DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U
783202 OSTEOTOMIA 1.671.700 0,000000605 13.373.600
FIJACION INTERNA SIN REDUCCION DE FRACTURA DE CARPIANOS O METACARPIANOS
785400 SOD 845.600 0,000000076 845.600
REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE COLUMNA VERTEBRAL [TORACICA, LUMBAR O
793951 SACRA] VIA ANTERIOR CON INSTRUMENTACION MODULAR 2.994.123 0,000003780 149.706.151
805125 DISCECTOMIA ENDOSCOPICA O TRANSARTROSCOPICA TORACICA 1.734.177 0,000005671 130.063.261
805135 DISCECTOMIA ENDOSCOPICA O TRANSARTROSCOPICA LUMBAR 3.382.291 0,000009300 416.021.739
805901 ABLACION DE DISCO (NUCLEOLISIS) INTERVERTEBRAL CON LASER 39.369 0,000002949 1.535.373
807102 SINOVECTOMIA DE HOMBRO TOTAL VIA ABIERTA 1.043.800 0,000000454 6.262.800
807202 SINOVECTOMIA DE CODO TOTAL VIA ABIERTA 922.600 0,000000227 2.767.800
807302 SINOVECTOMIA DE MUÑECA TOTAL VIA ABIERTA 922.600 0,000000529 6.458.200
807502 SINOVECTOMIA TOTAL DE CADERA, VIA ABIERTA 1.043.800 0,000000454 6.262.800
807702 SINOVECTOMIA DE TOBILLO TOTAL VIA ABIERTA 922.600 0,000000418 5.100.645
807800 SINOVECTOMIA DE PIE O ARTEJOS SOD 670.300 0,000001148 10.177.626
818603 LIBERACION ANTERIOR O POSTERIOR DE CODO PARA CONTRACTURA 845.600 0,000001150 12.861.694
824100 SUTURA DE ENVOLTURA O VAINA DE TENDON DE MANO SOD 670.300 0,000001030 9.131.493
829101 LIBERACION DE ADHESIONES DE FASCIA, MUSCULO Y TENDON DE MANO 670.300 0,000000180 1.595.795
831305 TENOTOMIA SIMPLE EN CUELLO (TORTICOLIS CONGENITA) 488.700 0,000000130 840.274
831306 TENOTOMIA MULTIPLE EN CUELLO 670.300 0,000000130 1.152.519
ESCALENOTOMIA O SECCION DE ESCALENO ANTERIOR SIN RESECCION DE COSTILLA
831905 CERVICAL 488.700 0,000000076 488.700
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MULTIPLE: OSTEOTOMIAS Y/O FIJACION INTERNA
[DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS] EN FEMUR, TIBIA Y PERONE;
TRANSFERENCIAS MUSCULOTENDINOSAS; TENO-TOMIAS Y/O ALARGAMIENTOS
849501 TENDINOSOS EN MUSLO, PIERNA Y PIE TRIPLE ARTRODESIS EN P 5.528.406 0,000014008 1.024.262.871
851301 LOCALIZACION DE LESION NO PALPABLE, DE MAMA CON ARPON 259.436 0,000015900 54.558.472
851302 LOCALIZACION DE LESION NO PALPABLE, DE MAMA POR ESTEREOTAXIA 259.108 0,000180800 619.605.384
861203 EXTRACCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS POR INCISION 64.032 0,000005200 4.403.873
861801 INSERCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS 211.032 0,000057300 159.933.213
861805 INSERCION DE BOMBA DE INFUSION TOTALMENTE IMPLANTABLE 274.103 0,000013900 50.392.289
ESCISION DE LESIONES CUTANEAS POR RADIOFRECUENCIA, ENTRE CINCO A DIEZ
863502 LESIONES 51.437 0,000000007 4.694
98
865206 SUTURA DE HERIDA MULTIPLE DE PLIEGUES DE FLEXION, GENITALES, MANOS Y PIES 670.300 0,000000876 7.766.202
866702 INJERTO DERMOGRASO NCOC 670.300 0,000000440 3.900.832
867107 COLGAJO NEUROVASCULAR (EN ISLA) 1.331.986 0,000003760 66.240.399
867300 DIFERIMIENTO DE CUALQUIER COLGAJO (DELAY) SOD 845.600 0,000000440 4.920.996
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MAXILARES, SUPERIOR E INFERIOR
870114 (ORTOPANTOMOGRAFIA) 51.630 0,001129000 770.965.863
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUMNA (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA) FORMATO 14"
871061 X 36" (ADULTOS) 62.557 0,000018200 15.058.460
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUMNA (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA) FORMATO 14"
871062 X 17" (NIÑOS) 91.143 0,000000013 15.671
FLUOROSCOPIA COMO GUIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS O
871182 INTERVENCIONISTAS EN TORAX 57.760 0,000516120 394.287.361
FLUOROSCOPIA GUIA EN PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTA O QUIRURGICO EN VIAS
872070 DIGESTIVAS, RIÑÒN Y TRACTO URINARIO 48.970 0,000206635 133.835.191
872103 RADIOGRAFIA DE TRANSITO INTESTINAL CON MARCADORES 351.681 0,000011100 51.630.546
FLUOROSCOPIA GUIA PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O INTERVENCIONISTA EN
872580 VIAS BILIARES 378.122 0,000090653 453.368.716
873001 RADIOGRAFIA PARA SERIE ESQUELETICA 100.250 0,000002210 2.930.307
RADIOGRAFIA PARA ESTUDIOS DE LONGITUD DE LOS HUESOS [ORTORRADIOGRAFÍA Y
873003 ESCANOGRAMA] 59.000 0,000000830 647.687
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA),
873305 EN FORMATO 14" X 36" (ADULTOS) 38.062 0,000008300 4.178.385
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA),
873306 EN FORMATO 14" X 17" (NIÑOS) 47.577 0,000015030 9.457.821
873308 RADIOGRAFIA DIGITAL DE MIEMBROS INFERIORES (ESTUDIO DE LONGITUD) 54.500 0,000012490 9.003.146
874200 CISTERNOGRAFIA SOD 196.926 0,000006560 17.086.097
874910 FARINGOGRAFIA Y ESOFAGOGRAMA CON CINE O VIDEO [ESTUDIO DE LA DEGLUCION] 153.972 0,000022210 45.229.867
ESTUDIO DE SHUNT (DERIVACION O DRENAJE) A TRAVES DE CATETER PERMANENTE NO
874931 VASCULAR 159.400 0,000001530 3.225.634
875411 DISCOGRAFIA CERVICAL (UN DISCO) 261.200 0,000019800 68.402.776
875412 DISCOGRAFIA CERVICAL (DOS O MAS DISCOS) 657.900 0,000019800 172.290.146
875431 DISCOGRAFIA DE SEGMENTO LUMBAR (UN DISCO) 261.200 0,000019800 68.402.776
875432 DISCOGRAFIA DESEGMENTO LUMBAR (DOS O MAS DISCOS) 657.900 0,000019800 172.290.146
875441 DISCOGRAFIA LUMBOSACRA, (UN DISCO) 261.200 0,000000609 2.103.904
875442 DISCOGRAFIA LUMBOSACRA, (DOS O MAS DISCOS) 657.900 0,000000609 5.299.227
877281 FLEBOGRAFIA GONADAL 207.571 0,000010358 28.437.270
877903 HISTEROSALPINGOGRAFIA DE CONTRASTE RADIOPACO 132.800 0,000012500 21.955.506
877932 SALPINGOGRAFÍA SELECTIVA CON RECANALIZACION DE TROMPA 430.300 0,000002070 11.780.862
877980 CAVERNOGRAFIA Y CAVERNOMETRIA 470.400 0,000000151 940.800
879920 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA CON MODALIDAD DINAMICA (SECUENCIA RAPIDA) 37.113 0,000038800 19.045.342
881290 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE OTROS SITIOS TORACICOS NCOC 1.873 0,000310900 7.701.856
881312 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA DE ESÓFAGO 137.400 0,000006670 12.121.253
881313 ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN: PILORO 90.727 0,000018010 21.611.514
881314 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA DE ESTOMAGO 172.133 0,000008010 18.236.057
881317 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA 161.789 0,000016020 34.280.380
881318 ULTRASONOGRAFIA DE RECTO 47.089 0,000066630 41.497.600
881319 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA DE RECTO 174.862 0,000004560 10.546.208
881402 ULTRASONOGRAFÍA PELVICA GINECOLOGICA TRANSABDOMINAL 23.145 0,007265000 2.223.983.484
ULTRASONOGRAFÍA PELVICA GINECOLOGICA: ESTUDIO INTEGRAL FOLICULAR CON ECO
881403 VAGINAL (TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS) 41.673 0,000105300 58.038.703
99
ULTRASONOGRAFÍA PELVICA GINECOLOGICA: HISTEROSONOGRAFIA O
881410 HISTEROSALPINGOSONOGRAFIA 47.776 0,000080300 50.740.727
881640 ULTRASONOGRAFÍA DE CALCANEO 34.200 0,000001540 696.598
882105 DOPPLER TRANSCRANEAL CON MONITOREO DE 24 HORAS 140.846 0,000002170 4.042.392
882130 DOPPLER DE OTROS VASOS PERIFERICOS DEL CUELLO NCOC 101.920 0,000043021 57.992.615
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE OTROS VASOS PERIFERICOS DEL
882132 CUELLO NCOC A COLOR 88.593 0,000006104 7.152.118
882201 DOPPLER DE VASOS ABDOMINALES Y/O PELVICOS NCOC 130.831 0,000027651 47.847.178
DUPLEX SCANNING [DOPPLER-ECOGRAFIA] DE VASOS ABDOMINALES Y/O PELVICOS
882203 NCOC A COLOR 104.100 0,000023680 32.603.407
882272 DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS DEL PENE A COLOR 72.100 0,000001610 1.535.312
882282 DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS ESCROTALES A COLOR 48.499 0,000041770 26.793.546
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] CON EVALUACION DE FLUJO SANGUINEO EN
882292 MASAS ABDOMINALES A COLOR 147.500 0,000000147 286.777
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] CON EVALUACION DE FLUJO SANGUINEO EN
882296 HIPERTENSION PORTAL A COLOR 26.518 0,000003670 1.287.175
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS
882314 SUPERIORES A COLOR 112.149 0,000413808 613.802.681
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS
882315 SUPERIORES A COLOR 27.319 0,000310558 112.211.098
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS
882335 INFERIORES A COLOR 74.748 0,000421898 417.099.723
882340 PLETISMOGRAFIA ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES, POST EJERCICIO 107.865 0,000007100 10.129.208
882390 MEDICION DE PRESIONES SEGMENTARIAS E INDICES ARTERIALES CON DOPPLER 82.912 0,000005500 6.031.367
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE OTROS ORGANOS TRASPLANTADOS
882601 NCOC, A COLOR 73.546 0,000000302 294.182
882803 DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS NCOC A COLOR 105.079 0,000657400 913.651.528
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] COMO GUIA EN COLOCACION DE
882840 CATETERES 143.298 0,000010300 19.521.428
883108 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE PARES CRANEANOS 404.900 0,000000370 1.981.458
883323 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE CORAZON CON VALORACION FUNCIONAL 569.100 0,000000110 827.974
883351 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE MAMA 204.000 0,000009300 25.092.794
883434 COLANGIOGRAFIA POR RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 254.527 0,000019900 66.991.880
883540 ANGIORRESONANCIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR SIMPLE 673.400 0,000000455 4.052.471
883550 ANGIORRESONANCIA DE MIEMBRO SUPERIOR SIMPLE 673.400 0,000000700 6.234.570
883560 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE PLEJO BRAQUIAL 475.000 0,000001010 6.345.273
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE MEDULA OSEA [ESTUDIO DE SUPLENCIA
883701 VASCULAR] 673.400 0,000000096 855.027
883900 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE SITIO NO ESPECIFICADO SOD 258.240 0,000102000 348.385.306
883909 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA CON ANGIOGRAFIA 969.658 0,000009600 123.118.973
883910 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA CON ESTUDIO DINAMICO (CINE RESONANCIA) 183.146 0,000024300 58.862.648
886012 OSTEODENSITOMETRIA POR ABSORCION DUAL DE RAYOS X [DEXA] 136.975 0,001293000 2.342.478.758
886013 OSTEODENSITOMETRIA PERIFERICA POR ABSORCION DUAL DE RAYOS X [DEXA] 126.790 0,000030500 51.147.026
887002 CINEANGIOGRAFIA 115.456 0,000009700 14.812.401
890215 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO 460.262 0,000097700 594.750.638
CONSULTA INTEGRAL DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR EQUIPO
890315 INTERDISCIPLINARIO 153.029 0,002931000 5.932.318.703
890615 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO 2.258.775 0,000008100 241.987.696
891000 PRUEBA DEL AMOBARBITAL INTRACAROTIDEO [WADA] SOD 96.749 0,000005040 6.449.297
891410 ELECTROENCEFALOGRAMA DIGITAL CON MAPEO CEREBRAL 296.900 0,000005650 22.186.766
100
891507 REFLEJOS NEUROLOGICOS BULBO CAVERNOSO 31.400 0,000000225 93.443
891512 TRIPLES CAROTIDEOS 187.800 0,000000230 571.293
891703 POLISOMNOGRAMA EN TITULACIÓN DE CPAP NASAL 550.796 0,000024500 178.481.095
891801 PRUEBAS DE LATENCIA MULTIPLE DE SUEÑO (MSLT) 1.135.600 0,000001600 24.031.492
891900 MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA POR VIDEO Y RADIO SOD 1.444.875 0,000004800 91.729.043
PRUEBAS VIA ORAL DE SENSIBILIZACION CON ALERGENOS (PROVOCACION ORAL CON
893910 DOSIS INCREMENTALES DE ALERGENOS) 57.284 0,000011380 8.622.065
894103 PRUEBA DE MESA BASCULANTE 219.886 0,000060000 174.495.749
896100 MONITOREO DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA SOD 65.072 0,000075000 64.549.422
896700 MONITORIZACION DE GASTO CARDIACO POR TECNICAS DE CONSUMO DE OXIGENO SOD 299.478 0,000001840 7.288.168
901004 HONGOS, PRUEBAS DE SENSIBILIDAD 33.807 0,000013600 6.081.128
901005 LEVADURAS, PRUEBA DE SENSIBILIDAD POR DILUCION 63.700 0,000001530 1.289.039
901301 BETA LACTAMASA, PRUEBA DE PENICILINASA 9.187 0,001532800 186.241.595
901317 Neisseria meningitidis, SEROTIPIFICACIÓN POR LÁTEX 50.148 0,000001310 868.884
902033 PROTEINA C DE LA COAGULACION, ACTIVIDAD 26.888 0,000013090 4.655.069
902034 PROTEINA C DE LA COAGULACION 50.215 0,000043700 29.023.376
902035 PROTEINA S DE LA COAGULACION, ACTIVIDAD 70.084 0,000010000 9.269.494
902036 PROTEINA S DE LA COAGULACION, ANTÍGENO TOTAL 38.723 0,000025030 12.819.375
902037 PROTEINA S DE LA COAGULACION, ANTÍGENO LIBRE 63.735 0,000045300 38.186.590
902039 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA [FACTOR DE LEIDEN] 70.055 0,000001250 1.158.200
902040 RESISTENCIA A LA PROTEINA C [FACTOR DE LEIDEN] POR PCR 20.117 0,000055230 14.694.904
902106 ERITROPOYETINA 99.161 0,000003360 4.406.736
902110 HEMOGLOBINA A 2 POR CROMATOGRAFIA 17.858 0,000033300 7.865.298
902116 HIERRO MEDULAR 19.300 0,000001260 321.635
903003 BICARBONATO 19.379 0,000002510 643.339
903009 CATECOLAMINAS TOTALES EN ORINA DE 24 H 33.500 0,000002370 1.050.095
903010 CATECOLAMINAS TOTALES EN PLASMA 33.500 0,000000076 33.500
903011 DEOXIPIRIDINOLINA 34.402 0,000090320 41.096.609
903022 HOMOCIST(E)INA 36.550 0,000017649 8.531.853
903037 PIRIDINOLINA EN ORINA 33.015 0,000005800 2.532.685
903043 PRUEBA DE ALIENTO [13 C UREA] PARA Helicobacter pilory 96.847 0,000003018 3.865.796
903044 SATURACION DE TRANSFERRINA 22.450 0,000014850 4.409.299
903109 ACIDO HOMOVALINICO EN ORINA DE 24 H 46.200 0,000003350 2.047.020
903112 ACIDO PIRUVICO [PIRUVATO] 20.992 0,000005100 1.416.009
903302 LACTOSA, CURVA DE 45.600 0,000002540 1.531.912
903401 ADENOSIN DEAMINASA [ADA] * 7.914 0,000033520 3.508.558
903403 ALFA 1 ANTIQUIMIOTRIPSINA POR IDR 31.800 0,000000400 168.237
903436 TROPONINA I, CUALITATIVA 55.117 0,000054300 39.584.106
903437 TROPONINA I, CUANTITATIVA 60.001 0,000005240 4.158.363
903438 TROPONINA T, CUALITATIVA 37.881 0,000552700 276.913.466
903439 TROPONINA T, CUANTITATIVA 35.900 0,000908800 431.522.886
903601 ALUMINIO EN ORINA DE 24 H 24.000 0,000000177 56.185
ASPIRADO GASTRICO [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON RECUENTO DE POLIMORFO
903807 NUCLEARES] 30.400 0,000004330 1.740.992
903808 BALANCE NITROGENADO [INDICE CATABOLICO] 7.518 0,000194400 19.330.592
101
903837 FRACCION EXCRETADA DE SODIO [FENA] 9.121 0,000008800 1.061.574
904102 HORMONA ANTIDIURETICA 38.700 0,000000808 413.578
904706 PÉPTIDO C 54.129 0,000022700 16.251.298
904708 SOMATOSTATINA 129.700 0,000000540 926.337
904803 ANDROSTENEDIOL GLUCURÓNIDO, 3 ALFA 20.866 0,000001600 441.574
904920 TIROGLOBULINA 36.031 0,000211000 100.553.295
905101 CUMARINICOS 16.654 0,000000230 50.660
905606 NITROPRUSIATO DE SODIO 7.900 0,000000299 31.242
905718 CARBAMATOS, CUANTITATIVA POR CROMATOGRAFIA LIQUIDA EN ORINA 39.600 0,000001780 932.289
905748 PIRETROIDES, CUALITATIVO POR CROMATOGRAFIA DE CAPA FINA 84.000 0,000002193 2.436.000
905753 QUININA POR FLUOROMETRIA EN ORINA O SANGRE 39.600 0,000000890 466.144
906004 Bordetella pertussi, ANTICUERPOS Ig G POR EIA 38.300 0,000000390 197.560
906006 Bordetella pertussi, ANTICUERPOS Ig M POR EIA * 38.300 0,000000390 197.560
906008 Borrelia burgdorferi, ANTICUERPOS Ig G -ENF DE LYME- 38.300 0,000001550 785.174
906023 Helicobacter pylori, ANTICUERPOS Ig G 46.597 0,000003800 2.341.925
906040 Treponema pallidum, ANTICUERPOS Ig G 36.065 0,000068693 32.766.889
906112 Cryptococcus neoformans, ANTICUERPOS POR LÁTEX 25.402 0,000035000 11.759.255
906207 Dengue, ANTICUERPOS Ig G 36.896 0,000140000 68.320.011
906208 Dengue, ANTICUERPOS Ig M 35.302 0,000390000 182.096.014
906253 Virus Sincitial Respiratorio, ANTICUERPOS Ig G 40.100 0,000000450 238.667
906301 Adenovirus, ANTÍGENO 59.885 0,000010887 8.623.392
906316 Giardia lamblia, PRUEBA DIRECTA 23.700 0,000000350 109.711
906321 Influenza, ANTIGENO 28.300 0,000000850 318.156
906324 Parainfluenza VIRUS TIPO 1-3, ANTÍGENO 24.862 0,000000150 49.324
906411 CÉLULAS PARIETALES, ANTICUERPOS 42.401 0,000002500 1.402.020
906414 CITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS, ANTICUERPOS TOTALES [C-ANCA O P-ANCA] POR EIA 46.368 0,000039000 23.917.405
906415 CITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS, ANTICUERPOS TOTALES [C-ANCA O P-ANCA] POR IFI 81.114 0,000039000 41.840.560
906424 HISTONA, ANTICUERPOS 28.300 0,000000250 93.575
906429 Jo1, ANTICUERPOS POR EIA 39.667 0,000009500 4.984.088
906431 MEMBRANA BASAL DEL GLOMERULO, ANTICUERPOS 28.300 0,000000900 336.872
906462 TIROIDEOS PEROXIDASA, ANTICUERPOS POR EIA 69.362 0,000004500 4.128.277
906505 HISTOCOMPATIBILIDAD, ANTIGENO DR, DQ [CLASE II] POR PCR-SSP 952.924 0,000007500 94.526.777
906508 HLA B-27, ANTIGENO POR SEROLOGIA 53.491 0,000002500 1.768.705
906622 ENOLASA ESPECÍFICA 24.500 0,000000080 25.923
906722 LINFOCITOS CD10 LINFOCITOS PRE-B [CALLA] POR CITOMETRÍA DE FLUJO 45.600 0,000000350 211.090
906738 LINFOCITOS CD56 LINFOCITOS NK POR CITOMETRIA DE FLUJO 45.600 0,000000150 90.467
906748 MONOCITOS CD64 POR CITOMETRIA DE FLUJO 45.600 0,000000120 72.374
906804 CITOMEGALOVIRUS, CARGA VIRAL 143.340 0,000006500 12.322.978
906815 Hepatitis B, CARGA VIRAL 405.383 0,000355000 1.903.394.990
906816 Hepatitis B, VIRUS DNA CUANTIFICACIÓN 127.400 0,000355000 598.181.729
906817 Hepatitis C, CARGA VIRAL 278.233 0,000135000 496.795.235
906818 Hepatitis C, PRUEBA CONFIRMATORIA 61.100 0,000025000 20.203.033
906820 Herpes simplex I y II, DNA DETECTOR 62.259 0,000001200 988.139
906821 Herpes simplex, CARGA VIRAL 263.500 0,000001200 4.182.127
102
906912 PREALBUMINA POR NEFELOMETRÍA 34.005 0,000024800 11.153.893
908110 GLISINA, DETERMINACION EN ORINA O SANGRE 7.600 0,000000065 6.534
908111 LISINA, DETERMINACION EN ORINA O SANGRE 8.407 0,000000450 50.038
908402 BCL-2, TRANSLOCACION DE GENES POR BIOLOGIA MOLECULAR 165.400 0,000000520 1.137.560
908403 BCR/ABL, TRANSLOCACION DE GENES POR BIOLOGIA MOLECULAR 165.400 0,000002000 4.375.230
908405 CARIOTIPO CON BANDEO Q EN CUALQUIER TIPO DE MUESTRA 64.781 0,000003251 2.785.569
908406 CARIOTIPO CON BANDEO C EN CUALQUIER TIPO DE MUESTRA 120.000 0,000000151 240.000
908407 CARIOTIPO CON BANDEO RT EN CUALQUIER TIPO DE MUESTRA 165.400 0,000000605 1.323.200
908408 CARIOTIPO DE INTERCAMBIO DE CROMATIDES HERMANAS [SCE] 189.200 0,000000680 1.702.800
908409 CARIOTIPO PARA CROMOSOMA FRAGIL X 165.400 0,000002500 5.469.037
908410 CARIOTIPO PARA CROMOSOMA FILADELFIA 165.400 0,000000250 546.904
908411 CARIOTIPO PARA ESTADOS LEUCEMICOS 231.665 0,000032000 98.049.467
908501 ARILSULFATASA B, EN SUERO Y LEUCOCITOS 32.600 0,000003200 1.379.758
908503 BETA GALACTOCIDASA, EN LEUCOCITOS Y SUERO 51.500 0,000001500 1.021.725
908506 MUCOPOLISACARIDOS POR ELECTROFORESIS 32.600 0,000005000 2.155.872
908507 MUCOPOLISACARIDOS [ALBUMINA ACIDA Y CLORURO DE CETIL PIRIDIO] 32.600 0,000001890 815.000
908702 ARILSULFATASA A, EN LEUCOCITOS 49.600 0,000000320 209.926
908703 ARILSULFATASA A, EN SUERO 33.500 0,000000151 67.000
908704 BETA GLUCORONIDASA, EN LEUCOCITOS 51.500 0,000000350 238.402
908706 HEXOSAMINIDASA A Y B EN SUERO 48.448 0,000002500 1.601.943
912011 HEMODILUCION NORMOVOLEMICA INTRAOPERATORIA 219.900 0,000001200 3.490.132
TRANSFUSION AUTOLOGA POR OBTENCIÓN MECANICA INTRAO-PERATORIA (CELL
912012 SAVER) 976.100 0,000004500 58.095.459
920413 GAMAGRAFIA DE VIABILIDAD MIOCARDICA CON 18 FDG 517.000 0,000000950 6.496.052
920505 GAMAGRAFIA CON LEUCOCITOS MARCADOS 468.432 0,000008500 52.662.372
920811 RENOGRAMA CON MERTIATIDE 154.173 0,000012000 24.469.525
920812 RENOGRAMA DIURETICO 153.205 0,000095000 192.500.424
921301 GAMAGRAFIA DE VIABILIDAD TUMORAL CON MIBI, TETROFOSMIN, TALIO U OCTEOTRIDE 618.800 0,000001500 12.276.567
923101 RADIOCIRUGIA ESTEREOTAXICA CON ACELERADOR LINEAL, DOSIS UNICA 17.866.400 0,000003000 708.914.191
930102 PRUEBA COGNITIVA 122.500 0,000000450 729.095
930106 EVALUACION FONOAUDIOLOGICA DE DESORDENES DE LENGUAJE Y VOZ 24.331 0,000060000 19.308.017
930107 PRUEBAS FONOAUDIOLOGICAS DE LA COMUNICACIÓN FUNCIONAL (HABLA) 9.741 0,000300000 38.651.307
930300 EVALUACION PROTESICA EN EXTREMIDADES SOD 22.500 0,000008000 2.380.718
938302 TERAPIA OCUPACIONAL EN MANEJO ADECUADO DE TIEMPO LIBRE Y JUEGO 12.400 0,000015000 2.460.075
939000 RESPIRACION DE PRESION POSITIVA CONTINUA (RPPC) SOD 78.100 0,000004000 4.131.868
939500 OXIGENACION HIPERBARICA SOD 13.700 0,000002000 362.398
950610 RECUENTO DE CELULAS ENDOTELIALES 40.584 0,000045000 24.154.501
951500 TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUTARIZADA SOD 58.705 0,000060000 46.586.568
962400 DILATACION Y MANIPULACION DE ESTOMA DE ENTEROSTOMIA SOD 59.614 0,000032000 25.230.746
LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE EN VESICULA O CONDUCTO
985200 BILIAR SOD 2.765.698 0,000065000 2.377.680.165
990209 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR TERAPIA OCUPACIONAL 3.564 0,000015000 707.073
993103 VACUNACIÓN CONTRA MENINGOCOCO (AC y/o BC) 94.650 0,000020000 25.037.172
993106 VACUNACION CONTRA NEUMOCOCO 62.193 0,000450000 370.162.594
993502 VACUNACION CONTRA Hepatitis A 23.515 0,000030000 9.330.327
103
993509 VACUNACION CONTRA VARICELA 2.783 0,000012000 441.666
993510 VACUNACION CONTRA INFLUENZA 4.839 0,003500000 223.994.461
994200 ADMINISTRACION DE ANTITOXINA DE BOTULISMO SOD 23.511 0,000008500 2.643.128
35.241.281.422
104
8.14 Anexo 14. Documento para la garantía y protección del derecho a la salud de los
colombianos - Actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud
105
8.15 Anexo 15. Documento metodológico para la determinación de frecuencias de uso de

procedimientos y dispositivos para la precisión y actualización integral de los Planes
Obligatorios de Salud
106

Acuerdo 09 de 2009 - Documento Tecnico 1 - Estudio Suficiencia POS

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República De Colombia

Ministerio de la Protección Social

Informe a la Comisión de Regulación en Salud - CRES

ESTUDIO DE SUFICIENCIA PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - UNIDAD

Autores: Bolívar, Mery; Arcila, Axel; Alfonso, Eduardo; Córdoba,

Ministro de la Protección Social:

Viceministro de Salud y Bienestar:

BOGOTÁ, DICIEMBRE DE 2009

El Ministerio de la Protección Social en ejercicio de sus funciones de rectoría y modulación entrega

1. Recomendaciones para el ajuste de la UPC entre los años 2006 a 2010 y,

2. Debe recabarse la información del primer nivel de atención en el régimen subsidiado. El

3. Será necesario profundizar en la información requerida y en los mecanismos de ajuste de

4.3.1 ESCENARIOS ............................................................................................................................... 53

Figura 1 Periodos de Estimación ______________________________________________________________ 11

El estudio igualmente refuerza la sustentación de la inclusión de las nuevas actividades,

2.1 OBJETIVO GENERAL

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

3. Establecer el impacto de las inclusiones de las nuevas actividades, procedimientos e

4. Evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo demográficos (variables de edad, sexo y

5. Establecer la UPC 2010 en el marco de los ajustes realizados y los ponderadores.

6. Realizar una propuesta de un mecanismos de ajuste de riesgo epidemiológico (variable

2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

2. Establecer el impacto de la unificación del POS-S en los menores de 13 años en el régimen

3. Evaluar el mecanismo de ajuste de riesgo demográfico (variable de localización geográfica)

4. Establecer la UPC-S 2010 en el marco de los ajustes realizados y los ponderadores.

3.1.1 PREMIUMS PRINCIPALES

• Cargas por riesgo no negativas: π (S ) ≥ E [S ] en donde E [S ] es el valor esperado de la

• Principio de no engaño: π (S ) ≤ min{p | FS ( p ) = 1}. La prima no puede ser superior al máximo

• Consistencia: Sea c una constante π (S + c ) = π (S ) + c para cada c. Si el riesgo se

• Aditividad: Sean S1 , S 2 eventos independientes π (S1 + S 2 ) = π (S1 ) + π (S 2 ) . La prima de 2

• Iteratividad: π (π (S1 | S 2 )) = π (S1 ), en donde π (S1 | S 2 ) es la prima condicional a la

Algunos de los principios de primas más empleados se relacionan a continuación:

3.1.1.1 Principios de utilidad esperada.

Sea U (Z ) la función de utilidad del asegurador y sea Z la ganancia de un contrato de seguro

Si el asegurado es neutral al riesgo entonces su función de utilidad es U (Z ) = α + βZ por lo

3.1.1.2 Principio de prima neta

3.1.1.3 Principio del valor esperado

3.1.1.4 Principio de la varianza

3.1.1.5 Principio de la desviación estándar

3.1.1.6 Principio exponencial

El principio exponencial corresponde al principio de utilidad esperada cuando la función de utilidad

en donde M S ( ) se refiere a la función generatriz de momentos.

3.1.1.7 Principio percentiles

El principio de percentiles fija la prima como el percentil 1 − ε de la distribución de la pérdida

Comentarios finales sobre los principios

En razón de las características deseables del aseguramiento en salud el principio de utilidad

3.2.1 PRIMA PURA

En donde m j (t ) se refiere al total de individuos en el periodo.

Finalmente la prima pura per cápita se encuentra como:

Si la segmentación a realizarse se hace con base en grupos de procedimientos, se puede tomar la

La estimación de cada prima en cada subgrupo de procedimientos se puede llevar a cabo de la

3.2.2 AJUSTES IBNR E IBNER

Dado el proceso de prestación de servicios y la forma como este se desarrolla se presentan

Desafortunadamente la información recolectada carece de información sobre le procesos de pago

en un periodo es S j (t , d ) un porcentaje ρ d corresponderá al IBNR asociado. De esta manera el

Figura 1 Periodos de Estimación

3.2.3.1 PERIODO DE APLICACIÓN O DE PRONÓSTICO

3.2.3.2 PERIODO DE EXPERIENCIA

3.2.3.3 PERIODO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Corresponde al momento en el cual se recolecta la información y su efecto principal es la reducción

Para llevar a cabo el proceso de trending se considera el siguiente ajuste.

Se actualizan todos los costos al momento del estudio τ como sigue:

3.2.4 PRIMAS COMERCIALES

El cálculo de la prima comercial se hará de la siguiente manera: