CONSENTIMIENTO DE USO DE IMAGEN PARA PADRES, MADRES Y/O

REPRESENTANTES DE MENORES DE EDAD

Quito, 27 de septiembre del 2023

Yo, WENDY MONSERRTE CHIRIBOGA GAVIDIA con cédula de identidad

1714417449, en calidad de representante de ARIANA CHILUISA CHIRIBOGA
GAVIDIA, de la edad de 15 años, otorgo mi consentimiento a la Secretaría de Salud
para usar, publicar, exponer, producir, duplicar y distribuir reproducciones
fotográficas, grabaciones en video o en audio en las que participa mi representado,
en medios impresos y digitales con fines meramente institucionales, respetando en
todo momento el derecho al honor, a la intimidad personal y a su propia imagen,
dentro del marco de la legislación vigente.

Los productos comunicacionales que se pretende elaborar serán utilizados en los

diferentes canales de comunicación que maneja la Secretaría de Salud y el
Municipio de Quito y serán utilizados únicamente para visibilizar en trabajo
interinstitucional en el marco de la promoción, prevención y vigilancia de la salud de
los habitantes del DMQ.

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WENDY MONSERRATE CHIRIBOGA GAVIDIA
1714417449