INSTITUCIÓN EDUCATIVA SIMÓN BOLÍVAR 28/05/2020

FORMATO DE AUTORIZACIÓN USO DE IMAGEN Página 1 de 1

Autorización – Uso de la imagen de menor de edad:

Quien suscribe el presente documento, obrando como representante del menor de edad
_______________________________________________________, identificado (a) con documento de
identidad número ______________, de conformidad con lo dispuesto en las normas vigentes sobre protección
de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, autorizo libre, expresa e
inequívocamente a la Institución Educativa Simón Bolívar para captar y divulgar:

Autorización Fotos Audios Videos Otros datos personales

Autorización - Uso imagen del titular:

Yo, ___________________________________________, quien suscribe el presente documento, identificado
(a) con documento de identidad número _______________, de conformidad con lo dispuesto en las normas
vigentes sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015,
autorizo libre, expresa e inequívocamente a la Institución Educativa Simón Bolívar para captar y divulgar:

Autorización Fotos Audios Videos Otros datos personales

La autorización comprende:
1. captación de imágenes, fotografías, videos, audios, interpretaciones artísticas, entrevistas, información personal,
derechos de propiedad intelectual o de imagen, reproducciones en grupo o individual, con fines netamente
pedagógicos y no podrán ser utilizados para objetivos distintos, siempre que tenga carácter social y no comercial,
y para que puedan ser explotados en todos los medios conocidos en la actualidad y los que pudieran desarrollarse
en el futuro.
2. Todo ello con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones que pudieran atentar al derecho
al honor, a la moral y/o al orden público en los términos previstos en la legislación vigente en Colombia. Asimismo,
para protección de su identidad, no podrán identificarse en las publicaciones con el nombre, ni ubicación geográfica
y estos datos deben ser cambiados u omitidos.
3. La institución educativa Simón Bolívar de Quimbaya Quindío se eximen de responsabilidad sobre cualquier uso
que pueda hacer un tercero de las Imágenes fuera del ámbito territorial, temporal y material objeto de la presente
autorización.
4. Igualmente, mediante este documento otorgo mi consentimiento, previo, expreso e informado, para recolectar,
almacenar, conservar y transferir la información personal, obtenidos en las asesorías virtuales, en el cual mi hijo/a,
representado legal participará.
5. La información recolectada se utilizará para fines sociales, culturales, estadísticos, académicos y científicos.
6. Manifiesto que como titular o representante del menor de edad, titular de la información, conozco que la recolección
y tratamiento de los datos se realizará de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos personales,
establecido en el código civil colombiano en su artículo 288, el artículo 24 del decreto 2820 de 1974 y la ley de
infancia y adolescencia.

Reconozco que esta autorización se realiza en forma gratuita y, por tanto, manifiesto que no se nos adeuda suma
alguna por concepto de este documento. En consecuencia, me comprometo a no reclamar valor alguno por concepto
de la utilización que hiciere la institución educativa Simón Bolívar, o cualquier persona, natural o jurídica, o que haya
sido autorizada por la entidad para la utilización de las imágenes.

Firma: _________________________
Nombre: _______________________
Teléfono de contacto: _____________
Fecha: ___________________
Municipio: _________________