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  • Anexo - Ii - Planilla Solicitud Servicios Atencion Domiciliaria Integral

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    El documento es una planilla de solicitud de servicios de atención domiciliaria que incluye los datos personales del paciente, el diagnóstico que motiva la solicitud, un informe médico breve y las prestaciones solicitadas como visitas de médico, kinesiología, soporte nutricional y asistencia respiratoria. El médico debe seleccionar las prestaciones necesarias y justificar brevemente la solicitud.

    Descripción original:

    Planilla solicitud de servicio

    Título original

    ANEXO_II_PLANILLA-SOLICITUD-SERVICIOS-ATENCION-DOMICILIARIA-INTEGRAL

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    ANEXO II

    1. PLANILLA DE SOLICITUD DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

    A completar por el médico del afiliado, prescriptor de la prestación

    Nombre y Apellido:
    N°Afiliado y DNI:
    Domicilio:
    Localidad:
    Teléfono 1:
    Teléfono 2 (familiar responsable):
    Correo electrónico (del familiar responsable):
    Médico de cabecera:
    Matrícula
    Diagnóstico que motiva la solicitud de cobertura:

    INFORME MÉDICO (Agregar resumen historia clínica del paciente en letra clara y legible)

    /1
    MÉDICO (seleccione según corresponda con una cruz)
    1 visita mes 2 visitas por mes 3 visitas por mes
    Justificación (breve, clara y legible):

    KINESIOLOGÍA (seleccione según corresponda con una cruz)


    3 sesiones p/semana 5 a 10 sesiones semanales (motora y/o respiratoria)
    Justificación (breve, clara y legible):

    SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL (seleccione según corresponda con una cruz)


    Adulto Pediátrico

    Con Bomba Sin Bomba

    SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (seleccione según corresponda con una cruz)


    Adulto Pediátrico

    Con Bomba Sin Bomba

    ASISTENCIA RESPIRATORIA (seleccione según corresponda con una cruz)


    A) Cuadro respiratorio mal manejo de secreciones (Nebulizador / aspirador) /2

    B) Oxígeno requiriente/dependiente
    C) Traqueostomizado
    D) Con Respirador (bpap)
    Justificación (breve, clara y legible):

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