1.

General

- Logotipo

- Titulo General del Estudio

PRP

- Nombre del responsable de la clínica o del responsable del procedimiento

Rosalba Luna Pérez

- Identificación institucional
Auxiliar en medicina estetica
Rosalba Luna Pérez
Con núm. de matricula_No.000000000000
Expedido por :Centro Universitario de Especialidades Terapéuticas de Chiapas con REVOE__ 17FT061 No. De
registro de agente capacitador externo FED101201QL00013
2.Especifica
- Objetivo del estudio

El Plasma Rico en Plaquetas es un material biológico autólogo, es decir, que se obtiene de la misma sangre del paciente,
tomando una muestra por una punción venosa, que posteriormente se centrifuga para separar los distintos
componentes.

- De la fundamentación de la participación libre y voluntaria del sujeto en la investigación

YO ----------------------------------------------------participo de manera libre y voluntaria----------SI---- NO-------
- De los procedimientos propios de la intervención
PRP es un tratamiento que consiste en extraer una pequeña muestra de sangre del paciente y centrifugarla para obtener
plaquetas que contienen factores de crecimiento tisular. Estos factores de crecimiento luego se aplican a través de
microinyecciones superficiales en la piel. Es un método totalmente natural que utiliza un derivado de la sangre, exclusivo
y propio de cada paciente que estimula la producción de colágeno, elastina y tejido epidérmico, lo que se traduce en una
piel más firme, luminosa y de mejor calidad.

- De los posibles beneficios y riesgos precisándose como será la mitigada o gestionadas.

- La confidencialidad
- La compensación económica
- La garantía de conocer los estudios
- El derecho de no registrarse o aceptar el procedimiento
- La información referida a él o los contactos, con los investigadores responsables o principales
del proceso del consentimiento informado.
3. Declaración del Consentimiento
- Constancia de que el sujeto a recibido la información adecuada y necesaria acerca de la
Intervención

4.- Declaración de que el sujeto a leído y entendido en sus totalidad el proceso y documento.
- Declaración de que acepta participar de manera libre, voluntaria y sin vicios del
consentimiento.

5. FIRMA DEL PACIENTE ____________________

6. FECHA Y LUGAR _____________________

7. FIRMA DEL RESPONSABLE __________________

8. OBSERVACIONES __________________