SOLICITUD DE SUBSIDIOS

PRENATAL – NATALIDAD – LACTANCIA – DEFUNCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJO ASEGURADO:

……………………………………………………………………………………………………
ITEM ………..…. SERVICIO……………………N° DE C.I. …………………..……….L.P.
TIPO DE SUBSIDIO ………………………MES………………CUOTA……………………
DOCUMENTOS PRESENTADOS:
Documentos originales de la documentación presentada para verificar las fotocopias.
2 fotocopias del Certificado de Nacimiento del Niño.(a)
1 fotocopia del AVC del Hijo nacido.
Fotocopia del C.I. del trabajador asegurado.
Fotocopia del certificado de nacido vivo expedido en el Hospital (Centro Médico).
2 fotocopias de la última Boleta de Pago.
1 Fotocopia del Carnet de Vacuna del Bebe.
AVC – 04 del Asegurado.
AVC – 04 AVC- 06 del conyugue.
1 Fotocopias del Certificado de Matrimonio o Acta de Reconocimiento.
2 fotocopias de Certificado de Atención Prenatal.
2 Fotocopias de Certificado de defunción.
1 Fotocopia del familiar o persona que deja los documentos.

Esta solicitud constituye una declaración jurada, de evidenciar que la documentación presentada
es fraudulenta el o la Sra. ……………………………………………………………………………
Será sometido(a) a disposiciones legales sin perjuicio de restituir el daño económico ocasionado al
Estado, más gastos judiciales.

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FIRMA TITULAR O PERSONA QUE DEJA LOS DOCUMENTOS