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ACTA DE VERIFICACION DOMICILIARIA DEL IMPUTADO

Siendo las ________ del día _______________, el suscrito


___________________________
_______________________, en mi calidad de _____________________________________
______________________ y representante del Ministerio Público, procedo a realizar la
verificación domiciliaria de la persona
____________________________________________, identificado(a) con D.N.I. N°
_________________, a quien se le imputa los cargos de la presunta comisión del Delito
___________________________________________________.

Por lo que, se procede a realizar la verificación de su dirección domiciliaria de conformidad al


siguiente detalle:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA PROPORCIONADA POR ______________________________

1. Domicilio:
____________________________________________________________
2. Distrito: _____________________________________________________________
3. Provincia:
____________________________________________________________
4. Departamento:
________________________________________________________
5. Teléfono: ____________________________________________________________
6. Correo electrónico: ____________________________________________________

DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA QUE CORROBORA LA DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

1. Nombres: ___________________________________________________________
2. Apellidos: ___________________________________________________________
3. D.N.I. N°: ___________________________________________________________
4. Teléfono: ___________________________________________________________
5. Domicilio: ___________________________________________________________
6. Grado de parentesco con el imputado: ____________________________________
Siendo las ___________ del día ____________, se dio por concluido la presente diligencia
firmando el representante del Ministerio Público, y adjuntándose las fotografías respectivas.

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