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1. Domicilio:
____________________________________________________________
2. Distrito: _____________________________________________________________
3. Provincia:
____________________________________________________________
4. Departamento:
________________________________________________________
5. Teléfono: ____________________________________________________________
6. Correo electrónico: ____________________________________________________
DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN:
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1. Nombres: ___________________________________________________________
2. Apellidos: ___________________________________________________________
3. D.N.I. N°: ___________________________________________________________
4. Teléfono: ___________________________________________________________
5. Domicilio: ___________________________________________________________
6. Grado de parentesco con el imputado: ____________________________________
Siendo las ___________ del día ____________, se dio por concluido la presente diligencia
firmando el representante del Ministerio Público, y adjuntándose las fotografías respectivas.