CODIGO: FOR-THA-03

FORMULARIO VERSION: 01
REVISIÓN VEHÍCULO
FECHA: 01-08-2023

1. Características de la unidad

Marca: Modelo:

Placa: Kilometraje:

Último Mantenimiento: Tanque:

2. Exterior

Faros delanteros Tapacubos Placa delantera

Luces guía delanteras Recubrimiento de balde Placa trasera

Luces de freno Manillas de puertas Parabrisas

Luces guías traseras Logo delantero Retrovisor Izq.

Dos limpiaparabrisas Logo Trasero Retrovisor Der.

Antena de radio Pintura sin rayones Ventanas delanteras

Tapón de combustible Carrocería sin golpes Ventanas Traseras

Llantas Parachoques delantero Vidrio trasero

Aros Parachoques trasero Guardafangos

3. Interior

Tablero Encendedor Tapetes

A/C Cenicero Sujetador de manos

Radio Cinturones Manija

Bocina Asientos Parte interna Puertas

Vidrios eléctricos Tapiz de asientos Guantera

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 CODIGO: FOR-THA-03

FORMULARIO VERSION: 01
REVISIÓN VEHÍCULO
FECHA: 01-08-2023

4. Herramientas y accesorios
Llave Gata Botiquín

Comando a distancia Llave de rueda Lona

Llanta de emergencia Triángulo Cabo

Aro de emergencia Extintor

5. Observaciones generales del estado

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 CODIGO: FOR-THA-03

FORMULARIO VERSION: 01
REVISIÓN VEHÍCULO
FECHA: 01-08-2023

6. Observaciones específicas del estado

7. Declaración

Me comprometo a dar buen uso de este vehículo y cumpliré con las políticas y
programas establecidos para el buen funcionamiento del mismo. En el caso de
que, por mal uso del vehículo, resultase dañado, los cargos por dicho daño
corren por cuenta de quien suscribe recepción, de igual manera, las infracciones
de tránsito.
Declaro que, todos los datos que incluyo en este formulario son verdaderos y no
he ocultado ningún acto o hecho, por lo que asumo cualquier responsabilidad.
Acepto en caso de comprobar falsedad de esta información o inexactitud en
alguna de sus partes, y me sujeto a las normas establecidas por la Institución y
otras disposiciones legales vigentes.

Responsable: Revisado por:

Nombre: Nombre:

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