Incident Es

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
FACULTAD DE TECNOLOGÍA
CARRERA DE AERONÁUTICA
“PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES A
SER APLICADOS EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO DE LA LÍNEA
AÉREA AMASZONAS S.A.”
PROYECTO DE GRADO
NIVEL: LICENCIATURA
POR: JARMILA PATRICIA LINARES MUJICA
TUTOR: ING. AER. JOSE LUIS MURILLO PACHECO
LA PAZ - BOLIVIA
“PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES A SER APLICADO
EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO DE LA LÍNEA AÉREA AMASZONAS S.A.”
DEDICATORIA
Indudablemente el presente proyecto va dedicado a Dios, por hacer posible
que llegue hasta estas instancias.
A mi querida mamá, la Sra. Primitiva Mujica de Linares, mi pilar
fundamental, por su constante apoyo y dedicación a lo largo de estos años, su
compañía, su lucha, su inmenso amor y por sobre todo CREER en MI, por
celebrar conmigo cada TRIUNFO logrado y darme las palabras y armas exactas
en cada caída.
II
AGRADECIMIENTOS
A mi Padre,
Por ser esa persona que nunca dejo de confiar en mi persona, y su indudable confianza.
A mi Hermano,
Y su familia por brindarme siempre su apoyo y confianza
A mi Tutor,
Agradezco al Ing. José Luis Murillo Pacheco, por su colaboración y por compartir sus
conocimientos para la realización del presente proyecto
A mi amigo,
TMA. J.A. Israel Antezana, por brindarme su apoyo incondicional desde que di mis primeros
pasos en la aviación, por siempre alentarme a seguir adelante en esta hermosa profesión.
A mis Docentes,
Quiero agradecer a todos los docentes que impartieron y compartieron día a día los
conocimientos que tenían, con solo un fin que el estudiante logre ser un profesional que aporte al
país y colabore con la sociedad.
A la Empresa Aérea,
Un humilde agradecimiento por su cooperación a la empresa Amaszonas S.A. por ser parte
fundamental de este proyecto, a las jefaturas de Mantenimiento y jefatura de Calidad y Seguridad
Operacional.
III
ÍNDICE DEL CONTENIDO GENERAL
CONTENIDO PÁG.
CAPÍTULO I: ............................................................................................................... XIII
GENERALIDADES .............................................................................................................. XIII

1.1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1
1.2. ANTECEDENTES ....................................................................................................................... 3
1.2.1. FLOTA DE AERONAVES DE LA AEROLÍNEA AMASZONAS S.A.............................. 5
1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 7
1.3.1. INCIDENTES: PRECURSORES DE ACCIDENTES.......................................................... 9
1.4. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 11
1.4.1. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO ................................................................................. 11
1.5. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 13
1.5.1. OBJETIVO GENERAL....................................................................................................... 13
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 14
1.6. ALCANCES Y LIMITACIONES .............................................................................................. 14
1.6.1. ALCANCES ........................................................................................................................ 14
1.6.2. LIMITACIONES ................................................................................................................. 14
CAPÍTULO II: ........................................................................................................................... 16
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 16

2.1. GENERALIDADES ................................................................................................................... 17
2.2. DEFINICIONES DE ACUERDO CON LA OACI .................................................................... 20
2.2.1. ACCIDENTE ...................................................................................................................... 20
2.2.2. INCIDENTE ........................................................................................................................ 21
2.2.3. INCIDENTE GRAVE ......................................................................................................... 21
2.3. DEFINICIONES DE ACUERDO CON LA DGAC (Autoridad Aeronáutica Civil) ................. 22
IV
2.4. CONCEPTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL .................................................................... 22
2.5. CERTIFICADOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD ................................................................... 23
2.5.1. SISTEMA DE SEGURIDAD OPERACIONAL IOSA ...................................................... 23
2.5.2. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD ISO 9001, ISO 14001....................................... 25
2.6. EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL .................... 27
2.7. MODELO SHELL Y OACI ....................................................................................................... 28
2.8. INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES ................................................................................. 29
2.8.1. CULTURA ORGANIZACIONAL ..................................................................................... 31
2.9. FACTORES HUMANOS RELEVANTES EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES .. 32
2.9.1. LIMITACIONES HUMANAS........................................................................................... 34
2.9.2. FALTA DE COMUNICACIÓN ......................................................................................... 35
2.9.3. FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO ................................................................................. 35
2.9.4. FALTA DE ASERTIVIDAD .............................................................................................. 36
2.9.5. FALTA DE CONOCIMIENTO .......................................................................................... 36
2.9.6. FALTA DE RECURSOS .................................................................................................... 36
2.9.7. ERRORES HUMANOS ...................................................................................................... 37
2.9.8. CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN O “THE SITUATIONAL AWARENESS” ............ 38
2.10. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL COMPORTAMIENTO HUMANO ......... 41
2.11. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD ........................................................................ 43
2.12. IMPACTO AVIAR ................................................................................................................... 44
2.13. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD ............................................................................................. 47
2.14. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD (SMS) EN LA PREVENCIÓN DE

INCIDENTES Y ACCIDENTES DE AVIACIÓN ................................................................................ 49
2.15. REGISTRO DE ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES / INCIDENTES REPORTADOS

EN BOLIVIA DURANTE LAS GESTIÓNES (2015-2018).................................................................. 50
V
CAPÍTULO III: ......................................................................................................................... 74
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................ 74

3.1. METODOLOGÍA UTILIZADA ................................................................................................ 75
3.2. POBLACIÓN.............................................................................................................................. 75
3.3. MUESTREO ............................................................................................................................... 75
3.4. MODELO DE LA ENCUESTA APLICADA ............................................................................ 76
SECCIÓN Nro. 1: PERSONAL DE MANTENIMIENTO ............................................................... 79
SECCIÓN N°2: INSTALACIONES ................................................................................................. 86
SECCION Nro. 3: HERRAMIENTAS // EQUIPAMIENTOS ......................................................... 91
SECCION Nro. 4: PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO ......................................................... 95
CAPÍTULO IV:.......................................................................................................................... 98
MARCO NORMATIVO .......................................................................................................... 98

4.1. GENERALIDADES ................................................................................................................... 99
4.2. NORMAS BÁSICAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES EN

AVIACION ............................................................................................................................................. 99
4.2.1. ANEXO 8 – AERONAVEGABILIDAD Y ANEXO 11 SERVICIOS DE TRÁNSITO

AÉREO ............................................................................................................................................. 100
4.2.2. ANEXO 13 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN . 100
4.2.3. ANEXO 19 GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL .................................... 102
CAPÍTULO V: ......................................................................................................................... 103
PROGRAMA DE PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES A SER

APLICADOS EN EL AREA DE MANTENIMIENTO DE LA LINEA AEREA
AMASZONAS S.A. ................................................................................................................ 103
VI
CAPÍTULO VI:........................................................................................................................ 232
6. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN COSTO-BENEFICIO…...…………………….230
6.1. ANALISIS DE COSTO……………………………………………………………..…..230
6.1.1. COSTO DIRECTO…………………………………………………………...…….....230
6.1.1.1. COSTO DE ENTRENAMIENTO…………………………………………...……...230
6.1.2. COSTOS DIRECTOS…………………………………………………………..…….231
6.1.2.1. MATERIALES DE APOYO…………………………………………………..……231
CAPÍTULO VII…………………………………………………………………………….232
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………………...232
7.1. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 233
7.2. RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 234
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 236
VII
ÍNDICE DE FIGURAS
CONTENIDO PÁG.
FIGURA 1:CRJ 200 EN PLATAFORMA DEL AEROPUERTO INTERNACIONAL EL ALTO ................................... 2
FIGURA 2: DASH8-Q202 EN PLATAFORMA DEL AEROPUERTO INTERNACIONAL DE VIRU VIRU ................. 3
FIGURA 3: CRJ-200 GRUPO AMASZONAS EN PLATAFORMA DEL AEROPUERTO SILVIO PETTIROSSI ............ 6
FIGURA 4: ANTIGÜEDAD PROMEDIA DE LAS AERONAVES QUE OPERAN EN BOLIVIA .................................. 7
FIGURA 5: RUTAS INICIALES PARA LAS AERONAVES E-190 ......................................................................... 7
FIGURA 6: LA RELACIÓN 1-10-30-600 ......................................................................................................... 10
FIGURA 7: DIAGRAMA DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS .......................................................................... 18
FIGURA 8: MÉTODOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD ................................................................................ 19
FIGURA 9: PERUVIAN CON CERTIFICACIÓN IATA ................................................................................... 24
FIGURA 10: CERTIFICADOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD ............................................................................. 26
FIGURA 11: LA APLICABILIDAD DE LAS NORMAS ISO EN BOLIVIA .......................................................... 26
FIGURA 12: MODELO SHELL ...................................................................................................................... 28
FIGURA 13:MODELO DEL QUESO SUIZO DE J. REASON ............................................................................... 29
FIGURA 14: RELACIÓN ENTRE LOS DIVERSOS NIVELES DE UNA ORGANIZACIÓN ....................................... 31
FIGURA 15: DC-10 VUELO 191 DE AMERICAN AIRLINES ............................................................................ 33
FIGURA 16:PROCESO DE RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN ............................................................................. 34
FIGURA 17: DIRTY DOZEN ....................................................................................................................... 37
FIGURA 18: ADAPTACIÓN DEL FACTOR HUMANO....................................................................................... 38
FIGURA 19: COMPONENTES DE LA CONCIENCIA SITUACIONAL ................................................................. 39
FIGURA 20: PIRÁMIDE DE MASLOW ............................................................................................................ 40
FIGURA 21: CONSECUENCIAS DE FOD EN MOTORES .................................................................................. 44
FIGURA 22: ESTADO DE LA AERONAVE METRO 23 DESPUÉS DE HABER IMPACTADO CON UNA BANDADA DE
AVES .................................................................................................................................................... 45
VIII
FIGURA 23: ESTADO DE LA AERONAVE METRO 23 DESPUÉS DE HABER IMPACTADO CON UNA BANDADA DE
AVES .................................................................................................................................................... 45
FIGURA 24: AVE INCRUSTADA EN EL FUSELAJE DE LA AERONAVE ............................................................. 47
FIGURA 25: EQUILIBRIO ENTRE PROTECCIÓN Y PRODUCCIÓN ..................................................................... 48
FIGURA 26: MAYOR INVERSIÓN EN PRODUCCIÓN ....................................................................................... 48
FIGURA 27: SEGURIDAD RESPONSABILIDAD DE TODOS ............................................................................ 126
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
CONTENIDO PÁG.
GRÁFICO 1: REGISTRO DE ACCIDENTES-INCIDENTES CORRESPONDIENTE A LA GESTIÓN 2015................. 55
GRÁFICO 5: REGISTRO DE ACCIDENTES-INCIDENTES CORRESPONDIENTE A LAS GESTIONES 2015-2016-
2017-2018 ........................................................................................................................................... 73
GRÁFICO 6: CORRESPONDIENTE A LA SECCIÓN N°1 “PERSONAL DE MANTENIMIENTO” ........................... 79
GRÁFICO 10: CORRESPONDIENTE A LA SECCIÓN N°1 “PERSONAL DE MANTENIMIENTO” ......................... 83
GRÁFICO 13: CORRESPONDIENTE A LA SECCIÓN N°2 “INSTALACIONES” ................................................... 86
GRÁFICO 18: CORRESPONDIENTE A LA SECCIÓN N°3 “HERRAMIENTAS / EQUIPAMIENTOS” ..................... 91
X
GRÁFICO 22: CORRESPONDIENTE A LA SECCIÓN N°4 “PROCEDIMIENTOS” ................................................ 95
XI
ÍNDICE DE TABLAS
CONTENIDO PÁG.
TABLA 1 FLOTA DE AERONAVES CON LAS QUE CUENTA AMASZONAS S.A............................................... 5
TABLA 2 REPORTE DGAC DE ACCIDENTES REPORTADOS EN AVIACIÓN CIVIL EN LA GESTIÓN 2015 ...... 51
TABLA 3 REPORTE DGAC DE INCIDENTES REPORTADOS EN AVIACIÓN CIVIL EN LA GESTIÓN 2015........ 53
TABLA 4 REPORTE DGAC DE ACCIDENTES REPORTADOS EN AVIACIÓN CIVIL EN LA GESTIÓN 2016 ..... 56
TABLA 10: COSTO DE MATERIALES DE APOYO……. ................................................................................ 231
XII
CAPÍTULO I:
GENERALIDADES
xiii
“PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES A SER APLICADO EN EL
ÁREA DE MANTENIMIENTO DE LA LÍNEA AÉREA AMASZONAS S.A.”
1.1. INTRODUCCIÓN
El constante crecimiento económico del Estado Plurinacional de Bolivia, el aumento de
población y la necesidad de trasladarse de un lugar a otro por medio aéreo, constituye un avance
positivo desde cualquier punto de vista, pues más personas utilizan este medio de transporte
considerado el medio más seguro, rápido y eficaz. Por lo tanto, este crecimiento obliga a las
aerolíneas que operan en territorio boliviano a cumplir con funciones de vital importancia, ya que
por medio de la existencia de estos se estimulan a las personas a realizar viajes de trabajo, turismo,
deporte, negocios u otra actividad, a la misma vez las aerolíneas deben brindar un servicio de
transporte más confiable y seguro.
Es de esta manera que la aerolínea AMASZONAS S.A. que opera en territorio boliviano y
siendo nombrada como MARCA PAÍS desde septiembre de 2018, se convierte en la primera
aerolínea nacional en promocionar en Bolivia como “CORAZON DEL SUR”, esto hace que la
empresa se vea obligada a ofrecer a sus clientes una seguridad y confort en sus vuelos, y una de las
áreas en la que se pretende mejorar está enfocada en el área de mantenimiento, siendo esta una de
las más críticas.
Por ende, el presente proyecto lleva por nombre IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA
DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES A SER APLICADO EN EL ÁREA DE
MANTENIMIENTO DE LA LÍNEA AÉREA AMASZONAS S.A. Se pretende garantizar al
máximo la aeronavegabilidad de las aeronaves de la aerolínea, esto a través de la aplicación del
programa, en donde nos enfocaremos básicamente en el área de mantenimiento que dicho sea de
paso podría definirse como una de las áreas más importantes de la empresa, tomando en cuenta que
el Técnico de Mantenimiento a la hora del despacho es la persona que libera la aeronave
garantizando así que la misma cumple con todos los parámetros que certifican que la aeronave se
encuentra segura y aeronavegable.

1
Figura 1:CRJ 200 en Plataforma del Aeropuerto Internacional El Alto

Fuente: Elaboración Propia
Asimismo, se pretende remarcar que parte del presente Proyecto de Grado ha sido ejecutado,
bajo la experiencia laboral del día a día que mi persona ha obtenido desde el año 2015 hasta la
presente fecha, en la línea aérea AMASZONAS S.A.
El ambiente de estudio sobre la cual se elabora este proyecto de grado puede ser aplicable a
cualquier aerolínea que brinde el servicio de transporte al público en general, y que a la vez quiera
implantar y/o mejorar dicho servicio, minimizando los riesgos operacionales y garantizando la
seguridad de sus pasajeros a la hora de transportarlos.
2
Figura 2: DASH8-Q202 en plataforma del Aeropuerto Internacional de Viru Viru

Fuente: TMA J.A. Israel Antezana
1.2. ANTECEDENTES
“La seguridad operacional ha sido siempre la consideración primordial en las actividades de
aviación. Esto se refleja en los fines y objetivos de la OACI declarados en el Artículo 44 del
Convenio sobre Aviación Civil Internacional (Doc. 7300), conocido como el Convenio de Chicago,
en el que se encomienda a la OACI lograr el desarrollo seguro y ordenado de la aviación civil
internacional en todo el mundo.”1
La historia muestra que los errores humanos producidos en la esfera de mantenimiento de
aeronaves han ocasionado varios accidentes sufridos por los operadores aéreos. Las labores de
mantenimiento e inspección de aeronaves pueden ser tareas muy complejas y variadas, donde las
oportunidades para cometer errores son abundantes.
1
Manual de Gestión de Seguridad Operacional, Doc. 9859, Primera Edición 2006, OACI
3
El personal de mantenimiento con frecuencia desempeña su labor bajo bastante presión, por
razones de tiempo, falta de personal y otros aspectos.
Se pudo evidenciar que en los últimos años la industria aérea ha incrementado la frecuencia de
utilizar las aeronaves que ya tienen bastantes años en uso desde que salieron, esto para hacer frente
a los problemas económicos que se presentan a nivel global. Sin embargo tras estas decisiones los
técnicos en mantenimiento de aeronaves también se ven obligados a efectuar mantenimiento en
flotas que envejecen gradualmente, es común que las flotas de muchas líneas aéreas cuenten con
aeronaves de más de 20 años, tal es el caso de AMASZONAS S.A. que trabaja con aeronaves
BOMBARDIER, como los CRJ 200, mismos que salieron en el año 1992, a la fecha ya superó los
20 años desde que salió el primer CRJ 200 (basándonos en la fecha que salió el primer CRJ) , sin
embargo en el caso de BOA es casi similar ya opera con 2 modelos de aeronaves BOEING y
BOMBARDIER, en el caso del B737-300 tendría aproximadamente 50 años de antigüedad
(basándonos en que salió el primer B737-300), pero cabe recalcar que en ambas aerolíneas se
aplican modificaciones que hacen que las aeronaves a pesar de su antigüedad estén a la par de las
ultimas aeronaves.
Por otra parte, al mismo tiempo que continúan las necesidades de mantenimiento en esas
aeronaves más antiguas, muchas líneas aéreas del mundo adquieren aeronaves de nueva tecnología,
lo cual supone una mayor exigencia para el personal de mantenimiento. Esa necesidad de mantener
al mismo tiempo flotas de aeronaves nuevas y viejas requiere mayores conocimientos por parte de
los técnicos de mantenimiento y una mayor pericia en su trabajo.
El mantenimiento simultáneo de esa diversidad de flotas de los transportistas aéreos requiere
personal altamente especializado y preparación adecuada.
Por ello se comprende cada vez más la importancia que tienen los temas de factores humanos
con el mantenimiento y la inspección de aeronaves. La seguridad y la efectividad de las operaciones

4
de las líneas aéreas también experimentan una vinculación cada vez más directa con el desarrollo
del personal que inspecciona y mantiene sus flotas de aeronaves.
1.2.1. FLOTA DE AERONAVES DE LA AEROLÍNEA AMASZONAS S.A.
A la fecha esta empresa aérea cuenta con 6 CRJ y 2 DASH, de los cuales 3 CRJ se encuentran
en su servicio en el taller de Cochabamba, cumpliendo con su programa de mantenimiento. Esta
aerolínea opera en las siguientes rutas nacionales e internacionales:
- La Paz – Santa Cruz - Santa Cruz – Trinidad
- La Paz – Uyuni - Trinidad – Guayamerín-Riberalta
- La Paz – Rurrenabaque - Santa Cruz – Cochabamba
- Santa Cruz – La Paz - Santa Cruz – Asunción
- Santa Cruz – Sucre - Asunción Montevideo
Tabla 1
Flota de aeronaves con las que cuenta AMASZONAS S.A.
MODELO SERIAL MATRICULA ESTADO
CRJ 200 7218 CP-2715 OPERATIVO
CRJ 200 7217 CP-2733 OPERATIVO
CRJ 200 7195 CP-2742 EN SERVICIO
DHC8-202 436 CP-3092 OPERATIVO
DHC8-202 444 CP-3098 OPERATIVO
Fuente: Elaboración propia
5
Si bien hasta mediados del año 2018, AMASZONAS contaba también con 2 aeronaves modelo
METRO 23, hoy en día las mismas ya no forman mas parte de su flota ya que ambas sufrieron
incidentes la cuales obligaron a dejarlas fuera de operación.
Figura 3: CRJ-200 grupo Amaszonas en Plataforma del Aeropuerto Silvio Pettirossi

Fuente: TMA Jorge Bogarin
En esta nueva gestión AMASZONAS S.A. planifica traer hasta diciembre 3 EMBRAERS 190,
a la fecha ya se tiene una aeronave Embraer con matrícula CP-3130 cubriendo rutas Nacionales e
Internacionales, también se cuenta con el CP-3133 que también es Embraer misma que está en
pleno proceso de certificación por la autoridad aeronáutica civil y otro Embraer CP-3135 que
llega a finales de noviembre, cabe resaltar que dichas aeronaves tuvieron recientemente hace 2
años su prueba de altura en la ciudad de La Paz, con resultados satisfactorios, podríamos
animarnos a decir que la aerolínea contara con una flota de aeronaves modernas.
6
Figura 4: Antigüedad Promedia de las Aeronaves que Operan en Bolivia

Fuente: Lic. Limalobo
Figura 5: Rutas Iniciales Para las Aeronaves E-190

Fuente: Lic. Limalobo
1.3.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las características del transporte aéreo a nivel mundial han cambiado considerablemente, ya
que el volumen del tráfico se ha incrementado en todas las regiones, aumentando con ello las
posibilidades de riesgo de que se presente algún accidente o incidente tanto en vuelo como en tierra.
7
Esta situación ha provocado que las aerolíneas, autoridades aeronáuticas, prestadores de servicio
y operadores de aeropuerto, lleven a cabo diagnósticos e investigaciones sobre los diferentes tipos
de eventos ocurridos, a partir de los cuales se determinan las causas probables que originaron el
accidente o incidente, es por ello que se han desarrollado múltiples estudios y programas con los
cuales se busca capacitar al personal que se desempeña en el transporte aéreo, a fin de
proporcionarles las capacidades, procedimientos y herramientas necesarias para evitar que suceda
cualquier evento en donde se vea comprometida la aerolínea. Estos surgen para que este medio de
transporte sea eficiente, seguro y confiable para los usuarios y aquellos que de alguna forma se
vean involucrados en la aviación.
Es por ello que las autoridades aeronáuticas como la Dirección General de Aeronáutica Civil
(DGAC) en Bolivia, la Federal Aviation Administration (FAA)2 y la National Transportation
Safety Board (NTSB)3 en los Estados Unidos de Norteamérica, han propuesto procedimientos y la
aplicación de los mismos, en concordancia con las necesidades de seguridad aérea, todo ello en
apego a los métodos y recomendaciones que emite la Organización de Aviación Civil Internacional
(OACI) a nivel mundial.
Para efectos del presente trabajo, serán de importancia aquellas recomendaciones cuyo objetivo
sea la prevención de los accidentes e incidentes de aviación (eventos), así como también la
investigación de los sucesos antes mencionados con la finalidad de encontrar las causas probables
que han originado dicha eventualidad.
2
FAA: La Administración Federal de Aviación Es una autoridad nacional de los Estados Unidos con poderes
para regular todos los aspectos de la aviación civil.
3
NTSB: Junta Nacional de Seguridad del Transporte, organización que se dedica a la investigación de accidentes
de aviación civil.
8
Actualmente a nivel mundial existe una cantidad considerable de información relacionada con
la prevención de los accidentes e incidentes de aviación, sin embargo, en una industria tan
cambiante, no es válido decir que todo está hecho, se necesita una constante actualización de los
procedimientos y medidas de seguridad.
La aviación es excepcional por los adelantos tecnológicos gigantescos que ha experimentado
durante las últimas décadas. Este progreso no hubiera sido posible sin logros paralelos en materia
de control y reducción de riesgos para la seguridad operacional de la aviación simultáneamente la
aplicación disciplinada de las mejores prácticas de gestión de la seguridad operacional, la
frecuencia y la gravedad de eventos trágicos disminuido considerablemente.
Otro aspecto importante en la reducción de accidentes e incidentes, son los nuevos métodos de
gestión utilizados para la prevención de accidentes e incidentes, por lo que, en base a las
aportaciones tenemos que la evidencia más clara de una perturbación grave de la seguridad
operacional de un sistema es un accidente. Puesto que el Sistema de Gestión de la Seguridad
Operacional procura reducir la probabilidad de que ocurran accidentes y sus consecuencias,
comprender las causas que originan éstos es fundamental para entender la importancia de la gestión
de la seguridad.
1.3.1. INCIDENTES: PRECURSORES DE ACCIDENTES
Independientemente del modelo de causalidad de accidentes registrados, generalmente existirán
precursores evidentes antes de que ocurra un accidente. Con mucha frecuencia, estos precursores
sólo llegan a ser evidentes con la retrospección. Las condiciones inseguras latentes pueden haber
existido en el momento del suceso. Identificar y validar estas condiciones inseguras exige un
análisis de riesgos, objetivo y a fondo. Si bien es importante investigar totalmente los accidentes
en los que se ha producido un gran número de muertes, quizá este no sea el medio más productivo
9
para identificar deficiencias en la seguridad operacional, por lo que deben tomarse precauciones
para asegurarse de un buen análisis de riesgos racional de las condiciones inseguras en la aviación.
Figura 6: La relación 1-10-30-600

Fuente: Internet (Dominio Público)
Aunque emplear investigaciones de accidentes para identificar riesgos es importante, es un
método para mejorar la seguridad operacional que obedece a la reacción ante hechos o sucesos
consumados, lo cual resulta costoso. En ocasiones los incidentes no son objeto de investigación, lo
cual es lamentable, porque la investigación de eventos de este tipo puede producir mejores
resultados para la identificación de peligros que la investigación de un accidente.
La figura 6, que muestra un diagrama de identificación de Peligros, indica una oportunidad
desperdiciada, si las actividades de investigación y mitigación se concentran únicamente en
aquellos raros sucesos en que se producen lesiones graves o daños considerables. Los factores que
contribuyen a esos accidentes pueden estar presentes en cientos de incidentes, y podrían detectarse
antes de que se produzcan lesiones o daños graves. Una gestión eficaz de la seguridad operacional
10
exige que el personal y los administradores detecten y analicen los peligros antes de que resulten
en accidentes.
1.4.JUSTIFICACIÓN
1.4.1. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO
Los accidentes en la Aviación Comercial han ocasionado, a través de toda su existencia, enormes
pérdidas materiales y mucho más significativo e irreparable, han costado numerosas vidas. Todo
esfuerzo en la Prevención de Accidentes significa, en resumen, lograr con los mismos medios
puestos a nuestra disposición, una mayor eficiencia operativa.
El fundamento en el cual se sostiene la Prevención de Accidentes es: “Todos los accidentes
pueden ser evitados”, si se parte de la base de tres conceptos que son esenciales para prevenirlos:
a) Secuencia de eventos.
b) Precedente conocido.
c) Relación Hombre – Máquina – Medio Ambiente.
LA SECUENCIA DE EVENTOS establece la mecánica de los accidentes. Es la combinación
de factores, acciones o circunstancias que se van encadenando hasta llegar a un punto en el cual
los distintos componentes coinciden, produciéndose inevitablemente el accidente. Cuando ocurre
un accidente, se está ante la culminación de una serie de hechos o circunstancias, las cuales
invariablemente tienen un lugar en un orden fijo y lógico. Un hecho es dependiente del otro. Pueden
ser comparado con una fila de piezas de dominó colocadas en forma tal, que la caída de la primera
produzca invariablemente la caída de la siguiente y así sucesivamente hasta la última. En muchos
casos, sí uno de estos componentes es interrumpido en su proceso, en forma casual o premeditada,
evitaremos el riesgo de ocurrencia de un accidente.
11
El reconocimiento de esta cadena de eventos nos capacita para realizar una acción que tenga en
cuenta muchos hechos, aparentemente insignificantes, antes que buscar una sola pieza del dominó,
que muy rara vez o casi nunca existirá como causa única del accidente.
EL PRECEDENTE CONOCIDO parte de reconocer que, si una vez un factor ha demostrado
ser capaz de producir un accidente, puede esperarse que el mismo factor tienda a repetirse con una
frecuencia determinada, de la misma forma en que los errores tienden a perpetuarse. El “precedente
conocido” como causa de accidentes puede resumirse así: “Un factor causante de accidentes, igual
que la historia, tienden a repetirse”. La historia de más de 80 años de accidentes de aviación lo ha
demostrado, no se necesita tener más accidentes para prevenirlos, sino utilizar eficazmente los que
han ocurrido para aprender de ellos y no volverlos a cometer.
En todas las investigaciones de accidentes hay una relación entre HOMBRE, MÁQUINA y
MEDIO AMBIENTE que tiene una influencia directa o indirecta sobre las causas que los
provocaron. Esta relación entre “Hombre, Máquina y Medio Ambiente” nos lleva a establecer la
diferencia entre: Fuente del Accidente y Causa del Accidente. Fuente de Accidente no es en sí
peligrosa; puede ser una actividad o un instrumento que encierra potencialmente un accidente y
que incluso, en ciertas condiciones normales, no lo provoca. El vehículo automotor es una fuente
de accidente, pero a nadie se lo ocurrirá que se prohíba su utilización. Un automóvil, un avión o
una máquina son fuentes de accidentes. Una fuente de accidentes no es peligrosa hasta que no
intervienen otros factores. Estos factores son los que se denominan causas de accidentes.
Los accidentes son causados solamente cuando una persona lleva a cabo una acción con “falta
de seguridad” o cuando existen condiciones mecánicas o físicas inseguras.
• Hombre: Realizar la acción con “falta de seguridad”.
• Máquina: Existen condiciones mecánicas inseguras.
12
• Medio Ambiente: Existen condiciones físicas inseguras.
Esta trilogía que gobierna las acciones humanas también gobierna los accidentes. Sobre ella se
deben analizar y ejecutar todos los esfuerzos posibles para evitar que se produzcan accidentes. No
se esperará que la secuencia de eventos llegue a su fin. Hay que buscar permanentemente,
basándose en la experiencia anterior, en el razonamiento deductivo o en la observación diaria,
cualquier hecho que represente el comienzo o la continuidad de los eslabones de la cadena que
produce un accidente.
La utilización de la experiencia recogida en accidentes anteriores, como única fuente para
prevenirlos, es el error más común. Conduce a una eventual salida, pero en el fondo, lleva a un alto
porcentaje de accidentes con una fuerte depresión operativa. Tomar la delantera a los accidentes es
la verdadera y efectiva acción de Prevención.
Los enormes costos actuales del material que se emplea y la elevada capacitación del personal
que los utiliza, crean la enorme responsabilidad de observar, recordar y analizar diariamente, todas
las actividades en una búsqueda de factores, por insignificantes que sean, que pueden desembocar
en un accidente.
1.5.OBJETIVOS
1.5.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer un programa de Prevención de Accidentes e Incidentes que sea aplicado en el área
de mantenimiento de la línea aérea AMASZONAS S.A., con una descripción de los procedimientos
y medios disponibles como medidas a ser adoptadas por el personal técnico para la prevención de
accidentes e incidentes.
13
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Diseñar e implementar un programa que esté acorde a las normas internacionales de la
OACI y de la DGAC de nuestro país.
2. Identificar los factores contribuyentes de los accidentes e incidentes aéreos, enfocados
en el Factor Humano.
3. Prevenir accidentes o incidentes vinculados con las operaciones del operador aéreo en
mantenimiento.
4. Introducir la utilización del entrenamiento en Administración del Recurso Humano para
el personal aeronáutico.
5. Sugerir y gestionar los recursos humanos, materiales, etc. para la implementación del
Programa de Prevención de Accidentes e Incidentes.
6. Evitar la pérdida de recursos, tanto humanos como materiales, asegurando eficiencia,
eficacia y economía en todas las actividades comprendidas dentro del Programa de
Prevención de Accidentes.
1.6.ALCANCES Y LIMITACIONES
1.6.1. ALCANCES
En el presente programa se propondrán diversas alternativas para la prevención de accidentes e
incidentes de aviación, diseñadas de manera tal que puedan ser de utilidad en aerolíneas,
autoridades aeronáuticas y operadores en general, para el establecimiento de recomendaciones de
operación, sistemas de control de calidad, programas de capacitación, entre otros.
1.6.2. LIMITACIONES
Las limitaciones que probablemente se lleguen a presentar inicialmente es el tiempo en que se
llegue a asimilar el programa, ya que independientemente de los recursos que el explotador aéreo
14
pueda brindar para la aplicabilidad del programa, ya depende del personal de la empresa el
asimilarlo y practicarlo.
Otra limitante que va de la mano con lo anteriormente expuesto es el tiempo que el explotador
aéreo demora en brindar los cursos de dicho programa a todo su personal.
Paralelamente otra limitante que podría presentarse es el poder contar con materiales técnicos
para la implementación de este Programa de Prevención de Accidentes e incidentes ya que en
cualquier empresa sea o no sea aérea el destinar recursos para el personal tiende a demorarse.
15
CAPÍTULO II:
MARCO TEÓRICO
16
2.1. GENERALIDADES
En todas las organizaciones del sector aeronáutico Boliviano (propietarios y explotadores de
aeronaves, proveedores de servicios, aeródromos, organismos de mantenimiento aprobados,
asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y
terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación) debe existir un programa de prevención de
accidentes y/o incidentes, el cual a través de un conjunto integrado de reglamentos y actividades
mismas que deben mejorar la seguridad operacional. Actualmente estas organizaciones y el mismo
Estado cuentan con programas de gestión de seguridad operacional que trabajan aislada y
desarticuladamente más no con un sistema de gestión que influya la estructura orgánica, las líneas
de responsabilidad, políticas, leyes y procedimientos necesarios para este fin. Para que una
organización cumpla con estas necesidades, como mínimo ésta deberá considerar el implantar un
programa de prevención de accidentes e incidentes el cual identificará los peligros, asegurando que
se apliquen las medidas necesarias para mitigar los riesgos manteniendo una supervisión constante
la cual asegure y mida el nivel de seguridad operacional establecido.
Un peligro es una fuente o situación con capacidad de daño en términos de lesiones, daños a las
aeronaves, equipos o instalaciones, daños al medio ambiente o una combinación de los anteriores;
un riesgo es la probabilidad que puedan derivarse de la materialización de un peligro. El concepto
de riesgo siempre tiene dos elementos: la frecuencia con la que se materializa dicho riesgo y las
consecuencias que de éste puedan resultar.
El poder contar con un programa de Prevención de Accidentes e Incidentes debe coadyuvar con
un proceso de gestión de riesgos, el cual consiste en una serie de pasos que al ser llevados a cabo
permiten una mejora continua en la toma de decisiones y sirve para concentrar las actividades de
seguridad operacional en aquellos peligros que presentan más riesgos mediante la identificación,
17
análisis y eliminación (o mitigación a un nivel aceptable o tolerable) de los peligros y los
consiguientes riesgos, que amenazan la viabilidad de una organización. Los riesgos a menudo se
expresan como probabilidades, sin embargo, tienen dos dimensiones y en su evaluación de
aceptabilidad con relación a un peligro en particular siempre se deben tener en cuenta dos cosas:
la probabilidad de que el hecho peligroso se produzca y la gravedad de sus posibles consecuencias.
La gestión de riesgos supone un proceso lógico de análisis objetivo en la evaluación de los riesgos
y comprende tres elementos esenciales: identificación de peligros, evaluación y mitigación de
riesgos, el cual se explica por pasos en el siguiente diagrama:
Identificación de peligros para la
organización, equipos, bienes o personal
Evaluación de la gravedad de las
consecuencias si el peligro se materializa
Evaluación de la probabilidad de que el
riesgo ocurra
Tratamiento del riesgo
Figura 7: Diagrama de identificación de Peligros

Fuente: Elaboración propia
18
Para lograr el nivel aceptable existen también una serie de conceptos de sistema que deben ser
tenidos en cuenta, éstos son:
1. Reactivos. - Es el sistema que responde a los acontecimientos que ya ocurrieron, lo que hace
de éste un sistema poco viable ya que las medidas correctivas se implementan después de
ocurrido el accidente o incidente
2. Proactivos. - Es el más sostenible porque la organización y las autoridades definen las
medidas correctivas antes de que ocurra un incidente o accidente, esto se hace posible a
través de informes obligatorios, informes voluntarios e informes confidenciales en los cuales
todo el personal que hace parte de una organización presenta cuando en su entorno laboral
ocurren sucesos fuera de lo común y que de una u otra manera atenten contra la seguridad
de las operaciones.
3. Predictivos. - Este sistema da la posibilidad de que por medio de auditorías se puedan
verificar dentro de las operaciones si se están cumpliendo los estándares exigidos por la
autoridad aeronáutica competente.
Figura 8: Métodos de Gestión de la Seguridad

19
Debido a que el mayor número de incidentes y accidentes se atribuyen al desempeño humano,
es importante generar una cultura de seguridad que impacte en todo el medio aeronáutico, no es
suficiente con establecer una estructura orgánica y promulgar reglas y procedimientos, requiere el
apoyo y conocimiento de todos en la organización. En las culturas de seguridad operacional
efectivas, hay líneas de rendición de cuentas claras, obligaciones claramente definidas y
procedimientos bien entendidos. El personal comprende claramente sus responsabilidades y sabe
de qué debe informar, a quién y cuándo. La administración superior examina no sólo la eficacia
financiera de la organización, sino también la eficacia en materia de seguridad operacional.
2.2. DEFINICIONES DE ACUERDO CON LA OACI
2.2.1. ACCIDENTE
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define un ACCIDENTE como, todo
suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro de un periodo
comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de
realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual:
a) Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de:
➢ Hallarse en la aeronave.
➢ Por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso con las partes que se
hayan desprendido de la aeronave.
➢ Por exposición directa al chorro del reactor.
Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona a si
misma o hayan sido causadas por otras personas o se traten de lesiones sufridas por pasajeros
clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y a la
tripulación.
20
b) La aeronave sufre daños o roturas estructurales que afectan adversamente su
resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo; y que normalmente
exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado, excepto por
fallo o daño del motor, cuando el daño se limita al motor, su capo o sus accesorios o por
daños limitados en las hélices, extremos de ala, antenas, neumáticos, frenos, pequeñas
abolladuras o perforaciones en el revestimiento de la aeronave.
c) La aeronave desaparece o totalmente inaccesible.
2.2.2. INCIDENTE
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define un INCIDENTE como, todo
suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte
o pueda afectar la seguridad de las operaciones.
Nota: En el Manual de Notificación de Accidentes-Incidentes (Doc. 9156) figura una lista de
los tipos de incidentes de especial interés para la OACI en sus estudios de prevención de accidentes.
2.2.3. INCIDENTE GRAVE
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define un INCIDENTE GRAVE
como, un incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente.
En las definiciones de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) se emplea el
término SUCESO para indicar un accidente y un incidente. Desde la perspectiva del Sistema de
Gestión de la Seguridad Operacional, se recomienda en no concentrarse en la diferencia entre
accidentes e incidentes empleando definiciones que pueden ser arbitrarias y limitativas.
Cada día ocurren un sin número de incidentes que pueden ser notificados o no a la autoridad
encargada de las investigaciones; estos incidentes en algunas ocasiones casi llegan a ser accidentes
y que a menudo ponen de manifiesto riesgos importantes, puesto que no hay lesionados o los daños
21
son pequeños o inexistentes, por lo que ha sido importante para la autoridad dar seguimiento a
éstos. La diferencia entre un accidente y un incidente puede ser simplemente un elemento de
causalidad. En efecto, puede considerarse que un incidente es un hecho indeseable que en
circunstancias ligeramente diferentes podría haber resultado en lesiones a las personas o daños a
los bienes y que, por lo tanto, podría haber sido clasificado como un accidente.
2.3. DEFINICIONES DE ACUERDO CON LA DGAC (Autoridad Aeronáutica Civil)
Se establecen las siguientes definiciones:
ACCIDENTE: Todo suceso por el que se cause la muerte o lesiones graves a personas a bordo
de la aeronave o bien, se ocasionen daños o roturas estructurales a la aeronave, o por el que la
aeronave desaparezca o se encuentre en un lugar inaccesible.
INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser
un accidente que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.
2.4. CONCEPTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Para entender la gestión de seguridad operacional, es necesario considerar los siguientes
aspectos:
a) Ningún accidente o incidente grave.
b) Ausencia de peligros o riesgos, es decir de aquellos factores que causen daños.
c) Actitud de los empleados de las organizaciones aeronáuticas respecto de actos y
condiciones inseguras.
d) Modos de evitar errores.
e) Cumplimiento de las normas.
Para la eliminación de accidentes e incidentes serios que podrían ser deseable, a un cien por
ciento de seguridad operacional es un objetivo inalcanzable. Fallas y errores ocurrirán a pesar del
22
mejor esfuerzo de evitarlos. Ninguna actividad humana o sistema hecho por humanos puede ser
garantizado para ser absolutamente seguro. La seguridad operacional es vista como una gestión de
riesgos. La OACI ha definido el término “Seguridad Operacional” en el documento Doc. 9859
AN/474 4 como lo siguiente:
“Seguridad Operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los
bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, a través de un continuo proceso de
identificación de peligros y gestión de riesgos”.
2.5. CERTIFICADOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD
Cumpliendo una aerolínea con ciertos requisitos puede obtener certificados de calidad y
seguridad y las cuales se describen a continuación:
2.5.1. SISTEMA DE SEGURIDAD OPERACIONAL IOSA
El Programa IOSA5 (IATA Operational Safety Audit) es un sistema reconocido y aceptado
internacionalmente para evaluar todas las áreas de las compañías aéreas: organización y gestión
corporativa, operación y control de vuelos, operaciones en cabina de pasajeros, ingeniería y
mantenimiento de aeronaves, operaciones de carga y seguridad operacional. El cumplimiento de
las normas y prácticas del Programa IOSA ayuda a las aerolíneas a operar de manera más eficiente
y conseguir la seguridad operativa.
El Programa IOSA fue iniciado en el año 2001 por la Asociación Internacional del Transporte
Aéreo (IATA) 6 con el fin de conseguir una norma única y común para la auditoria de aerolíneas.
Una cantidad creciente de Autoridades Regulatorias en todo el mundo está reconociendo que las
4
Doc 9859 AN/474: Documento de la OACI respecto al Safety Management Manual (SMM)
5
IOSA: Programa de Auditoría de Seguridad Operacional de la IATA, (IATA Operational Safety Audit).
6
IATA: Asociación Del Transporte Aéreo Internacional, organización mundial de las Líneas Aéreas Regulares,
sus miembros realizan la mayor parte del Tráfico Aéreo.
23
normas IOSA pueden ayudarlas en su función de supervisión de las aerolíneas. En base a una
evaluación de tipo IOSA, una aerolínea debe identificar todos los componentes del proceso, para
implementar en conjunto un SMS. IOSA es el programa de Auditoría de Seguridad Operacional de
la IATA, el más importante y reconocido mundialmente por la industria de la Aviación.
La IATA representa 260 aerolíneas que se traducen en 94% de los horarios internacionales de
tráfico aéreo. La misma busca ayudar las líneas simplificando los procesos e incrementando la
conveniencia del flujo financiero de sus ingresos mientras reduce costos y aumenta la eficiencia.
Figura 9: PERUVIAN con Certificación IATA

1. La IATA asegura a las personas el movimiento alrededor del globo terráqueo con su red
de aerolíneas, además provee soporte profesional esencial y una gama de productos y
servicios expertos, como publicaciones, entrenamiento y consultas. La IATA ofrece
beneficios a todas las partes involucradas en el comercio aéreo.
2. Para los consumidores: Simplifica los procesos de viaje y transporte, mientras mantiene
los costos bajos.
24
3. IATA permite que las aerolíneas operen de manera segura, eficiente y económica, bajo
reglas definidas.
4. IATA sirve de intermediario entre el pasajero, los agentes de carga y las aerolíneas.
5. Una amplia red de industrias suplidoras y proveedores de servicios ven en IATA un
proveedor sólido en una variedad de soluciones industriales.
6. Para los gobiernos, IATA busca asegurar que ellos puedan estar bien informados de las
complejidades de la industria de la aviación
Cualquier línea aérea debe conseguir de la IATA la certificación IOSA (IATA Operacional
Safety Audit). Esta certificación es reconocida como estándar mundial para la evaluación de la
administración de calidad, seguridad y control de las líneas aéreas.
2.5.2. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD ISO 9001, ISO 14001
El certificado ISO 9001 sirve para dar calidad y seguridad en el conjunto de todas las actividades
de una aerolínea. La aplicación de la norma ISO 9001 permite aumentar el grado de satisfacción
de los clientes al exigir a las compañías el establecimiento de objetivos para priorizar las
necesidades de los clientes.
25
Figura 10: Certificados de Calidad y Seguridad

Fuente: ORBCCS
Gracias a la implantación de un Sistema de Gestión Ambiental según la norma internacional
ISO 14001 , una aerolínea ratifica su compromiso y se posiciona como una empresa socialmente
responsable, diferenciándose de la competencia y reforzando, de manera positiva su imagen ante
pasajeros, y estableciendo un diálogo con sus grupos de interés a través del Informe de
Sostenibilidad GRI (Global Reporting Initiative) en el que informa sobre los aspectos económicos,
medioambientales y sociales de sus actividades.
Figura 11: La Aplicabilidad De Las Normas ISO en Bolivia

Fuente: Página Web de la DGAC
26
2.6. EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL
En los años 50, la aviación se estaba transformando en una de las industrias más seguras, pero
también en una de las más estrictamente reglamentadas. En ese entonces la investigación de
accidentes procuraba encontrar un punto o puntos en la cadena de sucesos en los que las personas
directamente involucradas en la falla de seguridad no hubieran hecho lo que se suponía que
hicieran, o hubieran hecho algo que no se suponía que hicieran. En ausencia de fallas tecnológicas,
las investigaciones procurarían determinar actos contrarios a la seguridad por parte del personal
operacional, es decir acciones u omisiones que pudieran relacionarse directamente con el resultado
que se estaba investigando. Una vez que dichas acciones u omisiones se identificaban y
relacionaban en retrospectiva, con la falla de seguridad, la consecuencia inevitable era la atribución
de culpas en diferentes grados y matices, para castigar al culpable por no haber “cumplido con los
deberes de seguridad”. A comienzos del año 1970, se dieron importantes avances tecnológicos con
la introducción de motores de reacción, radar (tanto de a bordo como terrestre), piloto automático,
directores de vuelo, capacidades mejoradas de navegación y comunicaciones y tecnologías
similares de ampliación de la performance, tanto en el aire como en tierra. Esto indicó el comienzo
de la “era humana”, y el centro de atención de las actividades de seguridad operacional pasó a la
actuación humana y a los factores humanos, con el surgimiento de la gestión de recursos de
tripulación (CRM), la instrucción de vuelo orientada a las líneas aéreas (LOFT)7, la automatización
centrada en el ser humano y otras intervenciones en materia de actuación humana. El período entre
la mitad de los años 70 a la mitad de los años 90 se ha denominado “la era dorada” de los factores
humanos en la aviación, en referencia a la enorme inversión de la industria para lograr el control
del evasivo y ubicuo error humano. No obstante, a pesar de la masiva inversión de recursos en la
7
L.O.F.T.: Instrucción de Vuelo Orientada a las Líneas Aéreas (Line Oriented Flight Training)
27
mitigación de errores, para mediados de los años 90 la actuación humana seguía señalándose como
el factor recurrente en las fallas de seguridad operacional.
2.7. MODELO SHELL Y OACI
La OACI utiliza el modelo SHELL para representar los componentes principales de los factores
humanos:
I. Software: corresponde al soporte lógico, como por ejemplo los procedimientos para
llevar a cabo una tarea, los manuales, las listas de chequeos, las reuniones de
coordinación, las instrucciones, etc.
II. Hardware: es el soporte físico, como puede ser cualquier tipo de máquina.
III. Environment: corresponde al entorno sobre el que se mueve la persona, por ejemplo, la
temperatura, la humedad, la presión del lugar de trabajo, el resto de las personas.
IV. Liveware: corresponde al elemento humano y el más importante de todos. Sin embargo,
la clave es la interacción, la complementación que se produce entre el elemento humano
y los demás componentes del sistema.
Figura 12: Modelo SHELL

Fuente: Pagina Web “Sociedad Aeronaútica)
28
Cada uno de los bloques del modelo SHELL representa un factor que influye en el rendimiento
humano. Liveware es el centro del modelo y la representación de un individuo. Los bordes de este
bloque representan limitaciones y acciones individuales. Los demás componentes del sistema
deben coincidir cuidadosamente con el elemento humano en el caso que se produjera una tensión
en el sistema y así evitar un desajuste eventual.
2.8. INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES
El modelo del queso suizo creado por James Reason (1990) tenía el objetivo de presentar que
los accidentes rara vez se originan exclusivamente a partir de los errores del personal operativo o
como consecuencia de grandes fallas en los equipos. En lugar de ello, son el resultado de
interacciones de una serie de fallos que ya están presentes en el sistema.
Figura 13:Modelo del Queso Suizo de J. Reason

Fuente: REASON, J. Managing the risks of organizational
29
En este modelo, cada fallo se puede definir como latente o activo.
a. Las fallas activas abarcan los actos inseguros que pueden estar directamente
relacionados con un accidente, tales como un error del MMA.
b. Las fallas latentes incluyen factores contributivos que pueden permanecer
latente durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente.
Las rebanadas representan los filtros de seguridad y barreras que deben impedir que se produzca
un accidente. Los orificios en estas rebanadas representan los defectos de seguridad causados por
errores o gestión inadecuada, las limitaciones o las actividades equivocadas. Estos efectos
(agujeros) permanecen como fallas latentes que permiten que un accidente pase a través de las
diferentes defensas de seguridad (rebanadas). Las fallas activas serán la acción desencadenante que
finalmente provoque que ocurra un accidente. Como se puede ver en este modelo, las influencias
de organización son la primera capa defensiva para evitar que sucedan accidentes.
En este modelo de queso suizo también son evidentes las influencias de la organización, las
cuales pueden ser clasificadas en:
a) Administración de recursos: implica toda la toma de decisiones a nivel institucional
con respecto a la asignación y el mantenimiento de los activos de la organización, tales
como recursos humanos, activos monetarios y equipos / instalaciones.
b) Cultura organizacional: entendida como la atmósfera de trabajo dentro de la
organización, un buen clima depende de: personal comunicativo, procedimientos de la
organización, políticas de la empresa, la cultura (valores, actitudes).
c) Procesos de la organización: las decisiones corporativas y las normas que rigen las
actividades cotidianas dentro de una organización entre la fuerza de trabajo y la gestión.
30
2.8.1. CULTURA ORGANIZACIONAL
Se puede clasificar en:
a) Positiva: Alentar a sus empleados y tomar nota de los problemas que encuentran,
tratando de aprender de estos y hacer los cambios necesarios.
b) Negativa: Que la organización ejerza presión sobre el personal para llevar a cabo una
tarea en una escala de tiempo determinada. Las personas pueden sentir que esto confluya
con su capacidad para sostener la calidad de su trabajo. Todo esto puede dar lugar a
malas relaciones laborales, aumento de absentismo laboral que se traduce en más
incidentes y accidentes debidos a errores humanos.
Figura 14: Relación entre los diversos niveles de una Organización

31
2.9. FACTORES HUMANOS RELEVANTES EN EL MANTENIMIENTO DE
AERONAVES
“Los mecánicos de aeronaves somos los huesos y músculos de la aviación somos los
profesionales silenciosos quienes están trabajando alrededor del reloj para asegurar la
seguridad de miles de pasajeros en miles de aviones cada día. Nosotros sostenemos la
responsabilidad de estas vidas gustosamente”.8
El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema en la aviación.
Pero también es el más vulnerable a las influencias, que pueden afectar negativamente a su
ejecución. Aproximadamente entre un 70% y 80% de los incidentes y/o accidentes son a causa del
error humano9.
En uno de los casos más sobresalientes en donde la se pudo evidenciar los errores de
mantenimientos cometidos antes del fatal accidente, ocurrió el 25 de mayo de 1979 con el vuelo
191 de American Airlines. Este caso causó sensación no sólo en Estados Unidos sino en el mundo
entero ya que sucedió en un tipo de avión que entonces era muy usado popularmente, el DC-10, y
propició una investigación que descubrió no solo errores de diseño sino también graves fallas de
mantenimiento e improvisaciones.
8
Bill Obrien: Inspector de seguridad de aviación y mecánico.
9
Datos de la FAA (Federal Aviation Administration) de los Estados Unidos de América.
32
Figura 15: DC-10 vuelo 191 de American Airlines

El DC-10 acabó impactando sobre un aeródromo abandonado, en la caída hizo explosión y
murieron las 271 de a bordo. Solo estuvo en el aire unos 31 segundos. En las investigaciones se
descubrió que los soportes del motor izquierdo estaban dañados, ahora la pregunta era si aquello
fue a causa de fallas de diseño o un error en el mantenimiento. Lo que hallaron fue que los
mecánicos de American Airlines estaban empleando métodos no autorizados por el fabricante de
los DC-10 para el mantenimiento de motores, los bajaban para reparaciones sin las debidas normas
de seguridad y no solo era el avión siniestrado, varios DC-10 más de la flota de la aerolínea tenían
problemas en los soportes de los motores de las alas, los cuales se podían manifestar
desastrosamente en cualquier momento. Según la aerolínea este tipo de trabajos se hacían así para
ahorrar tiempo de trabajo y optimizar el tiempo en otros aspectos de mantenimiento.
En la investigación se descubrió que no solo American Airlines se saltaba los procedimientos,
sino que muchas otras aerolíneas también estaban implicadas. Un error atribuido a los seres
humanos en el sistema puede haber sido inducido por:
33
1. Un diseño inadecuado.
2. Formación inadecuada.
3. Procedimientos mal diseñados.
4. Mala distribución de tarjetas de trabajo y manuales.
Después de todo, está bien establecido que los accidentes no se pueden atribuir a una sola causa,
o en la mayoría de los casos, incluso a un solo individuo. El objetivo principal de este proyecto y
de cualquier iniciativa en los factores humanos es mejorar la seguridad y la eficiencia mediante la
reducción y la gestión de errores humanos que realizan las personas y organizaciones. Los errores
de mantenimiento se pueden originar como consecuencia de múltiples factores causales.
2.9.1. LIMITACIONES HUMANAS
El elemento humano es la parte central de cualquier organización. Las acciones humanas están
limitadas por sus propias percepciones y el procesamiento de la información. Vamos a abordar los
diferentes aspectos de la limitación humana mediante el análisis del mecanismo de procesamiento
de la información de los humanos. El procesamiento de la información se define como el proceso
de recepción de información a través de los sentidos, analizar y darle un significado.
Figura 16:Proceso de Recepción de Información

Fuente: Handbook – FAA Aviation Maintenance
1) La información se recibe a través de los sentidos, que tienen sus propias limitaciones y
pueden ser afectados por diferentes razones.
34
2) La percepción implica la organización e interpretación de datos sensoriales para que sea
significativa, descartando los datos no relevantes y transformando los datos en
información. La percepción es un mecanismo muy sofisticado y requiere de un
conocimiento y experiencia existente para saber qué datos conservar y cuales desechar,
y la forma de asociar los datos de una manera significativa.
3) La toma de decisiones es la generación de alternativas de acción basado en la
información disponible, el conocimiento, la experiencia previa, las expectativas, el
contexto, objetivos, etc. En la ingeniería de mantenimiento de aeronaves muchos
documentos y procedimientos están disponibles para complementar las habilidades
básicas de toma de decisiones de los empleados.
2.9.2. FALTA DE COMUNICACIÓN
La comunicación es básicamente la forma de conectarnos unos con otros. La mala
comunicación, o ausencia total de esta, nos compromete desconectándonos con lo que pasa a
nuestro alrededor. En Mantenimiento, es fundamental comunicar lo que se ha hecho, y recibir la
comunicación de lo que los demás han hecho también, así como lo que sigue pendiente por hacerse.
2.9.3. FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO
A pesar de las mayores de nuestras capacidades, no somos totalmente independientes. Somos
seres interdependientes, dependemos recíprocamente unos de otros. En la medida que aceptemos
esto, seremos capaces de beneficiarnos de las ventajas que nos ofrece apoyarnos en otras personas.
Aprovechemos la sinergia de nuestras capacidades. Asegurarnos de que estén siempre abiertas y
con buena disposición las líneas de comunicación entre el personal. Asignar deberes y
responsabilidades específicas cuando un trabajo requiera la participación de más de una persona.
Siempre tener en mente la seguridad de nuestros compañeros de trabajo.
35
2.9.4. FALTA DE ASERTIVIDAD
No ser asertivos al no informar que algo se está haciendo mal una vez que nos hemos dado
cuenta de eso, puede resultar en algo catastrófico, y podría hasta hacernos cómplices o
corresponsables. Una vez que percibimos un peligro, debemos notificarlo diligentemente. Nunca
deben comprometerse los estándares de calidad y seguridad establecidos. Se debe permitir a los
compañeros de trabajo dar sus opiniones y siempre aceptar las críticas constructivas y correctivas.
2.9.5. FALTA DE CONOCIMIENTO
A pesar de todos nuestros esfuerzos por mantenernos actualizados, debemos ser conscientes y
humildes a la hora de encarar un trabajo que no estamos totalmente seguros de saber resolverlo, en
especial en un mundo en constante cambio y renovación, particularmente en el área tecnológica.
Sólo se debe aceptar reparar una parte en la que se esté entrenado para ello. Asegurarse de que los
Manuales Técnicos que se utilicen estén actualizados. Si no se tiene el conocimiento para efectuar
una reparación o procedimiento, se debe pedir ayuda a alguien con los conocimientos adecuados.
2.9.6. FALTA DE RECURSOS
Si no se cuenta con los recursos necesarios para una tarea, se debe evaluar firmemente la
decisión de detener la actividad de mantenimiento a pesar de que esto pueda significar demoras en
la entrega del avión. Sin los ingredientes adecuados un chef no podrá preparar un manjar, así mismo
un Técnico tampoco podrá reestablecer la condición de aeronavegabilidad de una aeronave en
mantenimiento si no tiene los recursos necesarios para ello. Hacer las revisiones de stock actual y
procurar mantener un surtido suficiente de partes, y solicitarlas de manera anticipada. Nunca
reemplazar una parte con otra que no es perfectamente compatible según la literatura técnica
actualizada. Preservarse todos los equipos a través de un mantenimiento adecuado
(almacenamiento y resguardo).
36
2.9.7. ERRORES HUMANOS
El error humano es el fracaso de las acciones previstas para alcanzar unos fines deseados, sin la
intervención de algún acontecimiento imprevisible. Por otro lado, se considera error de
mantenimiento cuando el sistema de mantenimiento, incluyendo el elemento humano, no funciona
de la manera esperada con el fin de alcanzar unos objetivos de seguridad. Puede parecer que el
término "error humano" da la impresión de que todos los actos inseguros se pueden agrupar en una
sola categoría. Sin embargo, los errores pueden adoptar diferentes formas, tienen diferentes
orígenes psicológicos, se producen en diferentes partes del sistema y requieren diferentes métodos
de gestión. En la década de los 90 Transport Canada presentó una lista de las fuentes más comunes
de errores en el mantenimiento de la aviación. Esta lista se conoceactualmente como "The Dirty
Dozen10" en inglés y se ha distribuido ampliamente en la comunidad del mantenimiento de la
aviación.
Figura 17: DIRTY DOZEN

Fuente: Pagina Web de la FAA
10
The Dirty Dozen: Lista de las fuentes más comunes de errores en el mantenimiento de la aviación presentada
por TRANSPORT CANADA
37
Dependiendo de la naturaleza del error, estos pueden ser clasificados acorde a la siguiente
tabla:
Figura 18: Adaptación del Factor Humano

Fuente: Página Web de la Universidad de Cambridge
2.9.8. CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN O “THE SITUATIONAL AWARENESS”
Es la percepción de la situación con respecto al tiempo y / o espacio, la comprensión de su
significado, y la proyección de su estado después de que alguna variable haya cambiado, como el
tiempo, o alguna otra variable, como en casos predeterminados. En otras palabras, es saber lo que
está pasando a nuestro alrededor.
Este concepto nos ayuda a prevenir errores en nuestro trabajo diario con teorías como:
1) Entrenamiento/formación
2) Planificación
3) Objetivos
4) Comunicación
38
5) Responsabilidad de los miembros del equipo
Figura 19: Componentes de la Conciencia Situacional

2.9.9. MOTIVACIÓN/DESMOTIVACIÓN
Refleja las diferencias entre lo que una persona puede hacer y lo que va a hacer, para ello es
debemos mencionar a la Pirámide de Maslow, que es una teoría psicológica que inquiere acerca de
la motivación humana. Según Abraham Maslow, un psicólogo humanista, nuestras acciones están
motivadas para cubrir ciertas necesidades. Es decir, que existe una jerarquía de las necesidades
humanas, y defiende que conforme se satisfacen las necesidades más básicas, los seres humanos
desarrollamos necesidades y deseos más elevados.
39
Figura 20: Pirámide De Maslow

Lo primero que buscamos es la supervivencia, la salud que nos permita seguir viviendo. Lo
segundo es la seguridad, sentirnos protegidos o a salvo en nuestra casa. Después está el amor. La
cuarta es el respeto, que los demás valoren lo que hacemos, nuestras decisiones, aunque nos
equivoquemos. Le sigue la necesidad de entender, de conseguir explicar por qué la gente toma las
decisiones que toma. También encontramos la ética o espiritual, sentirnos parte de algo especial y
único. La última necesidad humana es la autorrealización, intentar encontrar nuestra auténtica
naturaleza, lo que somos.
Otras consideraciones para motivar a los empleados
a) Buena comunicación e interacción.
b) Reconocimiento.
c) Sentirse miembros de la organización.
d) Reuniones regulares de información.
40
e) Autonomía e independencia en la toma de decisiones.
Después de haberse mencionado la mayoría de los factores relevantes que pueden influir en el
personal técnico para la realización del mantenimiento de las aeronaves es importante tener en
cuenta que; los mismos pueden desembocar en errores de mantenimiento que contribuirán a:
➢ Demoras de vuelo
➢ Cancelaciones de vuelos
➢ Los errores también cuestan millones de dólares en trabajos
➢ Daños terrestres, pérdidas de tiempo etc.
➢ Las reparaciones de componentes de la aeronave dañados por causas humanas
➢ Daños personales
➢ Quiebre o cierre de la empresa
2.10. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL COMPORTAMIENTO HUMANO
Las principales variables en los factores humanos son:
a) Físicas • Estrés
• Fatiga
• Condición física y peso
• Nivel de vida
• Edad
• Estilo de vida
• Fuerza
c) Psicológicas
• Habilidades motrices
• Visión • Capacidad mental
• Audición • Percepciones
• Otros sentidos • Procesamiento de la información
b) Fisiológicas • Atención
• Carga de trabajo
• Salud corporal
• Personalidad
• Nutrición
• Estado mental y emocional
• Ilusiones
41
• Conocimiento (incluyendo • Fallecimiento de algún miembro

capacitación) de la familia, problemas
• Actitud • financieros, etc.
• Humor En el trabajo
d) Psicosociales • Interacción
• Compañeros de trabajo
Fuera del área de trabajo
• Presión corporativa (Supervisores,
• Eventos y presiones
jefes, etc.)
• La familia, amigos, pareja
Los puntos antes mencionados en caso de no ser administrados o bien conducidos por uno
mismo pueden afectar en su rendimiento o capacidad para tomar decisiones, lo que puede poner en
riesgo su entorno social o laboral, siendo una amenaza para las actividades desarrolladas, por lo
que el error atribuido al ser humano puede haberse producido por:
a) Procedimientos mal establecidos o diseñados
b) Hacia quien va dirigido
c) Mala comunicación
d) Mal trabajo en equipo
Cualquiera de los puntos anteriores nos puede llevar al error humano en cualquier ámbito, por
lo que cabe mencionar que error se define como una opción falsa o errónea, o como una acción
desacertada o falsa, siendo que la expresión error permite encubrir factores subyacentes que se
deben poner en evidencia si se quiere evitar accidentes. A lo largo de historia en la aviación se ha
considerado al factor humano en la aviación como algo importante y más ahora que la industria
aeronáutica ha volcado su atención al estudio del factor Humano con la idea de prevenir incidentes
o accidentes de aviación, ya que en el análisis de un evento no se considera únicamente la causa
técnica que pudo ser el causal del mismo sino se complementa con el análisis del factor Humano,
42
lo que da una perspectiva diferente al momento de emitir un dictamen, al conjuntar estos. Se pueden
argumentar un sin número de causas sobre el Factor Humano y una de ellas que actualmente es
muy relevante es el estrés de las tripulaciones derivado de la vida cotidiana de las personas y como
ejemplo podemos mencionar la diferencia de un(a) tripulante de cabina o un piloto que vive y
trabaja en un aeropuerto de un país que cuenta con todas las facilidades para su acceso, que su
economía es buena, estabilidad familiar, etc.
A diferencia de una persona que demora de 1 a 2 horas en llegar a su trabajo, que probablemente
no le son proporcionadas las herramientas de trabajo necesarias, su economía no es satisfactoria,
lo que origina que las personas del segundo ejemplo sean más vulnerables a ocasionar una falla o
evento que pueda poner en riesgo la operación.
2.11. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD11
El FOD es el daño que pueden producir aquellos elementos extraños a las aeronaves, que pueden
ser originados por causas como el descuido del personal de mantenimiento, una falla en la
supervisión en tareas de prevención, mantenimiento inapropiado o practicas operacionales
inadecuadas.
La OACI; que establece a los daños por objetos extraños como:
“Objetos extraños que provienen de cualquier lugar y cuya presencia en las áreas
de operación de las aeronaves puede causar daño a las mismas, o afectar sus
características normales de vuelo”.12
11
FOD: Foreing Object Damage, daño causado a la aeronave por cualquier objeto extraño.
12
VENEZUELA, Comité FOD. www.fodvenezuela.sopc7.org/COMITE%20FOD%20VZLA.pdf, noviembre.
2015
43
Figura 21: Consecuencias de FOD en Motores

F.O.D. (Foreign Object Debris / Damage), que es el daño que pueden producir todos aquellos
objetos extraños a las aeronaves, situados en su área de operaciones. Su origen puede deberse al
personal que trabaja en la industria (mecánicos, operarios, personal de vuelo, etc.) a una inadecuada
supervisión (entrega, orden y limpieza, mantenimiento).
2.12. IMPACTO AVIAR
En aviación el término BASH (Bird Aircraft Strike Hazard) se refiere a una colisión entre un
ave y una aeronave que se encuentran volando. Por lo general en aeródromos ubicados en zonas de
abundante presencia animal o hábitats no controlados, este tipo de amenaza es común para las
operaciones de aviación y desafortunadamente ha causado un número de accidentes o incidentes
de gravedad.
Los impactos con aves pueden causar serios daños a las aeronaves, produciendo daños a las
plantas motrices, estructura o sistemas, lo que posteriormente puede provocar la caída de la
aeronave, atentando contra la seguridad de pasajeros y tripulantes a bordo y de personas y bienes
en tierra.
44
Desafortunadamente se debe citar lo sucedido recientemente en marzo de 2018 en Riberalta con
la aeronave Metro 23 de la línea Aérea AMASZONAS S.A.
Figura 22: Estado de la aeronave Metro 23 después de haber impactado con una bandada de aves
Fuente: Página Web de la Compañía Aérea AMASZONAS S.A.
Figura 23: Estado de la Aeronave Metro 23 después de haber impactado con una bandada de aves
Fuente: Página Web de la Compañía Aérea AMASZONAS S.A.
45
Las condiciones para que se presenten incidentes tipo BASH varían de acuerdo con la ubicación
y entorno de cada aeródromo. El peligro de un incidente aviario también se presenta de acuerdo a
la temporada o época del año, cambia mientras que las cosechas ubicadas en los alrededores de los
aeródromos cambian, mientras se hacen trabajos sanitarios alrededor de las pistas o mientras se
construyen refugios de vida salvaje.
Los factores geográficos, naturales y ambientales además de las condiciones que rodean a los
aeródromos (humedales, bosques, zonas agrícolas, vertederos, rellenos sanitarios, etc.) son áreas
atrayentes para las aves debido a que en estos lugares encuentran elementos esenciales (alimento,
agua, refugio) lo que implica la necesidad de operar con un determinado nivel de riesgo de impactos
con aves.
La mayor parte de las colisiones con aves pasan durante las etapas de vuelo de despegue y
aterrizaje o en vuelos de baja altitud. Pero estos incidentes no solo ocurren en estas condiciones,
en altitudes entre 23000 a 30000 pies suelen ocurrir choques con bandadas de aves en
desplazamiento.
Con el fin de mantener un Nivel Aceptable de Seguridad Operacional de acuerdo con el
Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4 Requisitos de la OACI para contribuir a la
disminución de los problemas causados por las Incursiones en Pista. Estas recomendaciones son:
46
• Campañas de Promoción y Concientización: Se recomienda establecer campañas de
concientización que motiven a todo el personal aeronáutico, a reportar cualquier tipo de
evento relacionado con el peligro aviario y que afecte el normal desarrollo de una
operación de aviación. Las campañas de concientización deberán ser periódicamente
actualizada para mantener despierto el interés y la alerta operacional.
Figura 24: Ave Incrustada en el fuselaje de la aeronave

2.13. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
La gestión de la seguridad es una función tan esencial como lo es la gestión financiera, la función
de los recursos humanos, etc. Esto genera un potencial dilema gerencial, donde el ideal es que los
recursos de la empresa u organización de aviación estén repartidos de manera equitativa, en lo que
respecta a la protección (seguridad) y a la producción (servicio), a fin de lograr el equilibrio
necesario y tener así un mejor control de los riesgos que existan dentro del proceso.
47
Figura 25: Equilibrio entre protección y producción

Fuente:Internet (Dominio Público)
Uno de los errores más comunes existentes en las empresas u organizaciones de aviación se
centra en que la atención se inclina hacia un solo lado de la balanza de este dilema gerencial, el
riesgo de que se presente una catástrofe es mucho mayor, ya que, se ha descuidado totalmente el
área de protección (seguridad). Trayendo consigo el aumento de los riesgos y, por lo tanto, una
mala gestión de la seguridad operacional.
Figura 26: Mayor inversión en producción

48
2.14. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD (SMS) EN LA PREVENCIÓN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE AVIACIÓN
La OACI indica que “El Sistema de Gestión de la Seguridad, es un enfoque sistemático para la
gestión de la seguridad operacional, que incluye una estructura orgánica, líneas de responsabilidad,
políticas y procedimientos necesarios”.
Es importante dentro de la administración de la seguridad, los papeles que se juegan dentro de
la organización y quienes interactúan con otros grupos de personas dentro de la organización. Esto
incluye la comprensión del diseño de las funciones de la administración de la seguridad y de las
responsabilidades que se requieren. La administración de la seguridad debe comprender la
aplicación de las responsabilidades que deben ser implementadas en el sistema cuando todos dentro
de la organización puedan entender el diseño y los roles que juegan en el SMS.
La identificación y la administración de los riesgos deben ser identificadas dentro de un
escenario práctico para garantizar la seguridad dentro de la organización. Es esencial que estos
procesos sean parte del contenido del SMS para aumentar los niveles de seguridad.
Los accidentes pueden prevenirse ya que basado en el número de incidentes que han ocurrido
con anterioridad, con el estudio respectivo de los mismos, nos lleva a la prevención de futuros
accidentes o incidentes, implementando y distribuyendo las recomendaciones de seguridad.
49
2.15. REGISTRO DE ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES / INCIDENTES
REPORTADOS EN BOLIVIA DURANTE LAS GESTIÓNES (2015-2018)
De conformidad con la RAB 830.3 (b) y el Anexo 13 de la OACI, la autoridad de investigación
de accidentes debe ser estrictamente objetiva, totalmente imparcial y deberá ser vista como tal.
También debe ser capaz de llevar a cabo investigaciones de forma independiente oponiéndose a la
interferencia de las presiones externas.
Las siguientes referencias son relevantes:
• Anexo 13 de la OACI, Capítulo 3, párrafo 3.1:
"El único objetivo de la investigación de un accidente o incidente debe ser la prevención de
accidentes e incidentes. No es el propósito de esta actividad determinar culpa o la responsabilidad".
• Anexo 13 de la OACI, Capítulo 5, párrafo 5.4:
"Las autoridades encargadas de la investigación de accidentes gozarán de independencia para
realizar la investigación y de autoridad absoluta al llevarla a cabo ..."
• Anexo 13 de la OACI, Capítulo 5, párrafo 5.4.1:
"Toda investigación que se realice de conformidad con las disposiciones del presente Anexo
será independiente de todo procedimiento judicial o administrativo para determinar la culpa o la
responsabilidad”.
El informe de los registros de accidentes e incidentes se detalla a continuación:
50
Tabla 2
Reporte DGAC de Accidentes Reportados en Aviación Civil en la Gestión 2015
MARCA
MATRICULA
RESUMEN DEL SUCESO
Nro. MODELO EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE
LESIONES A PERSONAS –
Nro. SERIE
DAÑOS A LA AERONAVE
AÑO
ACCIDENTE DURANTE ATERRIZAJE,
CON PROBABLE FALLA DEL TREN DE
NARIZ DELANTERO IMPACTANDO

NORMAL "NINGUNA”
CESSNA
1 CP-1425 07-04-15 TRINIDAD ATERRIZAJE
CONTRA LA PISTA ASFÁLTICA,
AEROTAXI LOYOLA
CU206G 1978
PROVOCANDO FUEGO EN EL MOTOR, SIN
NINGUNA LESIÓN A PERSONAS, DAÑOS
EN LA AERONAVE DE CONSIDERACIÓN.
LA AERONAVE DURANTE CARRERA DE
DESPEGUE SE SALIÓ DE LA PISTA
PISTA “EVO (EXCURSIÓN DE PISTA) CAPOTANDO LA
CESSNA AGRICULTOR Y MORALES MISMA, LESIONES A PERSONAS SE

2 CP-2318 06-05-15 DESPEGUE
A188B 1973 CONTROL DE PLAGA AYMA” DESCONOCE DAÑOS MATERIALES DE
CHAPARE CONSIDERACIÓN, NO REPORTÓ EL
ACCIDENTE DE LA AERONAVE A LA
AAC.
DURANTE VUELO DE INSTRUCCIÓN DE
TOQUES Y DESPEGUES DE LA ESCUELA
DE PILOTAJE “ALAS BENI”, EL PIC SE
DECLARA EN EMERGENCIA INDICANDO
FALLA DEL MOTOR, SOLICITANDO 180°

ESCUELA DE
CESSNA C-152 PARA PISTA 14, COLISIONANDO CONTRA
3 CP-2808 AVIACIÓN “ALAS 24-06-15 TRINIDAD DESPEGUE
1979 LA MALLA PERIMETRAL DEL
BENI”
AERÓDROMO, EL PIC Y SIC CON LESIÓN
MORTAL EN EL TRAYECTO DE AUXILIO
AL HOSPITAL, LA AERONAVE PRESENTA
DAÑOS MATERIALES DEPÉRDIDA
TOTAL.
SEGÚN EL PIC, LA AERONAVE CP-2966 A

EN RUTA
BORDO DE 5 PERSONAS, 4 MAYORES Y
CESSNA 210-M SAN
4 CP-2966 OPERADOR PRIVADO 16-07-15 CRUCERO UNA MENOR EN LA RUTA SAN BORJA-
1977 BORJA-
TRINIDAD DURANTE EL VUELO
TRINIDAD
CRUCERO LATERAL SAN IGNACIO DE
51
MOXOS, EL MOTOR DE LA AERONAVE
PERDIÓ POTENCIA A 1800 RPM NOTANDO
QUE LA PRESIÓN DE ACEITE SE REDUCÍA
Y LA TEMPERATURA COMENZABA A
SUBIR, INMEDIATAMENTE EL PIC
COMENZÓ A REALIZAR
PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA
PARA UN ATERRIZAJE FORZOSO
(ATERRICE TAN PRONTO SEA POSIBLE).
DAÑOS MATERIALES MENORES, DAÑOS
AL PERSONAL LEVES.
EXCURSIÓN DE PISTA DURANTE
CARRERA DE DESPEGUE A CAUSA DE UN
ABORTO DE DESPEGUE, IMPACTANDO

CESSNA
5 CP-2995
OPERADOR PRIVADO
30-07-15
RIBERALTA DESPEGUE CONTRA LA MALLA PERIMETRAL DEL
T206H 2000
AERÓDROMO, DAÑOS MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN, DAÑOS AL PERSONAL
MENORES.
EL VUELO SE EFECTUABA AL MANDO DE
UN PILOTO PRIVADO A BORDO DE TRES
PASAJEROS EN RUTA TRINIDAD – SAN
BORJA POR LA RADIAL 270° A UNA
ALTITUD DE 2500 PIES,
APROXIMADAMENTE A 20 MINUTOS DE
EN RUTA
6 CESSNA VUELO SE PRESENTA LA FALLA EN LOS
6 CP-2789 OPERADOR PRIVADO 14-08-15 TRINIDAD – CRUCERO
T206H 2000 INSTRUMENTOS DEL MOTOR CON
SAN BORJA
INCREMENTO DE RPMS, PERDIDA DE
PRESIÓN DE ACEITE, EL PIC DECIDE
REALIZAR ATERRIZAJE FORZOSO DE
EMERGENCIA, DAÑOS MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN, DAÑOS AL PERSONAL
MENORES.
DE ACUERDO AL PIC, PLAN DE VUELO
DE INSTRUCCIÓN EN RUTA DE VUELO
CRUCERO REALIZA LA VALORACIÓN
DEL VUELO NOTANDO QUE EL
EN RUTA COMBUSTIBLE CALCULADO NO ERA
EL SUFICIENTE PARA LLEGAR AL LUGAR

CESSNA 152 CP-1538 CIAC “MORALES” 17-10-15 CRUCERO
7 TROMPILLO DE DESTINO PROBABLEMENTE POR
TRINIDAD FUERTES VIENTOS DE FRENTE, EL PIC
DECIDE RETORNARA POSTERIORMENTE
NOTA FUERTES VIBRACIONES EN LA
ESTRUCTURA DE LA AERONAVE CON UN
APARENTE APAGÓN DEL MOTOR,
52
Tabla 3
Reporte DGAC de Incidentes Reportados en Aviación Civil en la Gestión 2015
MARCA
MATRICULA RESUMEN DEL
Nro. MODELO EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE SUCESO LESIONES A
Nro. SERIE PERSONAS – DAÑOS A
AÑO LA AERONAVE
DURANTE LA CARRERA DE
DESPEGUE ANTES DE ALCANZAR
V1, SE PRODUJO ABORTO POR
PELIGRO AVIAR,
AEROLINEA AEROPUERTO DE CONSECUENCIAS

BOMBARDIER
1 CP-2715 13-01-15 DESPEGUE SOBRETEMPERATURA EN LAS
AMASZONAS RIBERALTA
CRJ200 LLANTAS PRODUCTO DEL
FRENADO PROBOCANDO
DESLONJAMIENTO DE LAS
LLANTAS DEL TREN PRINCIPAL,
SIN NINGUNA LESIÓN, DAÑOS EN
LA AERONAVE MENORES.
DURANTE RODAJE DE LA PISTA 32
IMPACTO CON LA MAQUINARIA
PESADA ASFALTADORA SIN
MOVIMIENTO DEBIDO A
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO,
LA PISTA SE ENCONTRABA
AEROPUERTO DE
2 OPERABLE CON 1250 MTS. DE
CESSNA C-210 CP-2664 AEROTAXI “ARIEL” 17-03-15 RODAJE
RIBERALTA LONGITUD, LA MENCIONADA
AERONAVE CHOCO CON LA
PUNTA DE LA ALA IZQUIERDA,
REALIZANDO UN GIRO DE 90°,
ROZANDO LA HELICE CON LA
LLANTA DE LA MAQUINARIA
ESTACIONADA.
AEROPUERTO DE EXCURSIÓN DE PISTA PRODUCTO
BOMBARDIER AEROLINEA
3 DE FALLA DE CONTROL DE
CP-2742 18-03-15 CARAPARI – DESPEGUE
CRJ-200 AMASZONAS DIRECCION DEL TREN DE NARIZ
TARIJA
(STERING)
INFORME DE SITUACIÓN
RIESGOZA ATS: REPORTE DEL PIC
BOLIVIANA DE AEROPUERTO DE
POR FUERTES VIENTOS DE COLA
4 BOEING 737 CP-2684 23-03-15 ATERRIZAJE
AVIACIÓN TRINIDAD AL ATERRIZAR, TORRE INSISTE
QUE ES DE 10 NUDOS. EN PROSESO
DE INVESTIGACIÓN DNA.
INCURSIÓN EN PISTA DURANTE
EL PROCESO DE ATERRIZAJE POR
UN MOTOCICLISTA, AERONAVE
CESSNA SERVICIOS AEREOS
5 PRESENTA DAÑOS LEVES, EL
SAN RAMON ATERRIZAJE
CP-2491 26-03-15
FR172J “PARABA” CONDUCTOR DE LA MOTO
FALLECIÓ EN EL HOSPITAL
PRODUCTO DEL IMPACTO
CONTRA LA AERONAVE.
ATERRIZAJE DE PRECAUCIÓN, SIN
ESTANCIA
DAÑOS EN LA AERONAVE Y
6 CESSNA 207ª CP-1935 NORMAL “NINGUNA” 13-04-15 CRUCERO
“MONTEVIDEO” PASAJEROS SIN NINGUNA LESIÓN.
53
BOMBARDIER AEROLINEA
CRJ200 CP-2715 “AMAZONAS” Y AEROPUERTO DE

7 27-04-15 ATERRIZAJE APROXIMACIÓN FRUSTRADA
Y FAB 113 TRANPORTE AEREO SUCRE
FAB-TAM MILITAR
CUASI COLISIÓN EN TIERRA: CP-

2868 OMITIÓ INSTRUCCIONES DE
CESSNA C-172 OPERADOR PRIVADO TWR Y CONTINUO RODAJE, ECO-
AEROPUERTO DE
8 846 SE ENCONTRABA EN FINAL,
Y ECOJET RJ- CP-2868 Y CP-2850 Y LINEA AEREA ECO- 27-05-15 ATERRIZAJE
TRINIDAD HRS 1900 UTC, REATACANDO EN
85 JET
FINAL CORTO RWY 32, EN
PROSCESO DE INVESTIGACIÓN
POR AIG-DNA.
CASI COLICIÓN: SUCITADO EN FIR
ESPACIO AEREO DE LPZ ENTRE EL VUELO DE TAME

9 A-319 Y CCCPJ TAE542 Y TAME TAME LAN PERÚ 03-05-15 CRUCERO Y UN VUELO DE LA COMPAÑÍA
BOLIVIANO
LAN PERÚ. INVESTIGACIÓN EN
PROCESO POR AIG-DNA
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN
ATS: A HRS 1945
APROXIMADAMENTE
AUTORIZADO A DESPEGAR LA
AERONAVE C-150 CON
MATRÍCULA CP-2654,
AUTORIZACIÓN DE DESPEGUE
ESCUELA DE CON VIRAJE A IZQUIERDA, SIN

10 CESSNA C-150 CP-2654 03-06-15 COCHABAMBA DESPEGUE RECIBIR LA HORA DE DESPEGUE
PILOTAJE
NI NOTIFICACIÓN DE PROXIMA
UBICACIÓN, POSTERIOR A 20
MINUTOS EL CONTROLADOR
LLAMA INDICANDO POSICIÓN Y
NEGANDO LA AUTORIZACIÓN DE
DESPEGUE, OBLIGANDO A
ATERRIZAR, PERJUDICANDO LA
INSTRUCCIÓN.
POSTERIOR AL ATERRIZAJE
EMPIEZA A TENER UNDIMIENTO
EN EL TREN DERECHO DE LA
SANTA ROSA AERONAVE PROVOCANDO UNA
CESSNA
EXCURSIÓN DE PISTA A 15 MTS.
11 CP-2971 AEROTAXI 18-06-15 DEL YACUMA ATWRRIZAJE
T337G DEL BORDE DE LA PISTA CON
RURRENABAQUE
MOTORES APAGADOS, SIN
LESIONES DE PERSONAS, LA
AERONAVE PRESENTA DAÑOS
MENORES.
Fuente: Página WEB de la DGAC
Registro de todos los incidentes suscitados en la gestión 2015, en donde la mayoría ya fue determinada la
causa del mismo.
54
REGISTRO DE ACCIDENTES INCIDENTES GESTION 2015

12
10
0
REGISTROS 2015
INCIDENTES 11
ACCIDENTES 7
INCIDENTES ACCIDENTES
Gráfico 1: Registro de Accidentes-Incidentes Correspondiente a la Gestión 2015

55
Tabla 4
MARCA
MATRICULA
RESUMEN DEL SUCESO
Nro. MODELO EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE
Nro. SERIE
AÑO-FAB.
A DOS MINUTOS DEL DESPEGUE
SOBREVOLANDO POR LA CIUDAD, SE
PRECIPITO A TIERRA EN STALL POR FALTA
DE SUSTENTACIÓN Y VELOCIDAD, SOBRE
CP-2871 MSN 206- OPERADOR SANTA ANA EL MERCADO CENTRAL DE SANTA ANA,
1 CESSNA U206B
13-03-16 CRUCERO
0876 PRIVADO DEL YACUMA CON EL FALLECIMIENTO DEL PILOTO Y
1967
TRES PASAJEROS, CON DAÑOS DE
QUEMADURAS A DOS TERCEROS DE SEXO
FEMENINO, LA AERONAVE DESTRUIDA
CON PÉRDIDA TOTAL.
POSTERIOR AL DESPEGUE, EL PILOTO SE
PERCATA QUE QUEDA CON LA PARTE
SUPERIOR DEL BASTÓN DE MANDO
(CONTROL DE SUPERFICIES DEL AVIÓN),
LA AERONAVE TOMA LA ACTITUD DE

PROPIEDAD
DESCENSO, EL PILOTO AGARRA LA PARTE
CESSNA A188 SAN LORENZO
INFERIOR DEL BASTÓN DE MANDO PARA
WAGON CP-2315 MSN 188- ENTRE SAN
2 AGROESTE 17-03-16 DESPEGUE JALAR EL AVIÓN Y SE PERCATA QUE TIENE
FUMIGACION 0353 JOSE DE
UNOS ÁRBOLES MUY PRÓXIMOS, TRATA
1968 CHIQUITOS Y
DE SUPERAR LOS MISMOS, IMPACTANDO
ROBORE
CON EL ALA IZQUIERDA EN UNO DE LOS
ÁRBOLES Y LA AERONAVE ENTRA EN
PÉRDIDA, IMPACTANDO CONTRA EL
SUELO A UNOS 250 MTS. A LA DERECHA DE
LA PISTA.
. EN ZONA DE CONTROL, A DOS MILLAS DE
TRINIDAD, EL PILOTO SOLICITA REALIZAR
TRINIDAD ATERRIZAJE DE EMERGENCIA EN LA
CESSNA U206F CP-2973 OPERADOR (CARRETERA CARRETERA POR FALLA DE MOTOR,

3 18-03-16 ATERRIZAJE
1971 MSNU2060179 PRIVADO AL ALMACEN AERONAVE CON DAÑOS EN ALAS, TREN DE
DE RIO IBARE) NARIZ Y HÉLICE. PILOTO Y 5 PASAJEROS
ILESOS, LA AERONAVE PRECINTADA E
INCAUTADA POR LA FELCN.
A DOS MILLAS POR FALLA DE MOTOR Nº 2 EN LA RUTA
CESSNA 310R CP-1091 MSN OPERADOR DE ESTANCIA RURRENABAQUE / TRINIDAD, ATERRIZA

4 17-06-16 CRUCERO
1969 231R0020 PRIVADO GANADERA LA DE EMERGENCIA EN UN BAJÍO
ALIANZA, PANTANOSO. PILOTO Y DOS PASAJEROS
56
PROVINCIA ILESOS, AERONAVE CON DAÑOS LEVES,
MOXOS HÉLICES CON DAÑOS EN LAS PALAS.
A 50 MILLAS DE
REALIZANDO MANIOBRAS DE ATERRIZAJE
TRINIDAD EN
DE EMERGENCIA, EL MOTOR PERDIÓ
PISTA DE LA
CESSNA 152 POTENCIA, EL ALA DE LA AERONAVE
5 CP-2667 MSN CIAC SKYTEAM
14-07-16
ESTANCIA EL ATERRIZAJE
1980 15283817 CHOCO CON UN ÁRBOL PRECIPITÁNDOSE
PRADO DE
A TIERRA, CAUSANDO DAÑOS EN ALAS,
PROVINCIA
MAMPARAS DEL MOTOR Y TREN DE NARIZ.
MOXOS
LUEGO DE UN SEGUNDO INTENTO PARA
ATERRIZAR, REALIZA VIRAJE HACIA LA
A 500 METROS IZQUIERDA APROXIMADAMENTE A MITAD
DE UMBRAL DE DE LA PISTA PARA UN NUEVO INTENTO,

CESSNA 207A CP-2953 MSN OPERADOR
6 17-07-16 PISTA EN ATERRIZAJE PARA LUEGO PRECIPITARSE A TIERRA A
1981 20700728 PRIVADO
SANTA ROSA 500 MTS. DEL UMBRAL DE PISTA 19. PILOTO
DEL YACUMA Y 5 PASAJEROS CON LESIÓN MORTAL,
AERONAVE DESTRUIDA CON PÉRDIDA
TOTAL POR EL IMPACTO.
PILOTO REALIZA ATERRIZAJE DE
EMERGENCIA PRESUMIBLEMENTE POR

SAN BORJA –
CESSNA C-172 CP-1855 MSN OPERADOR FALLA DE MOTOR, EN UN BAJÍO
7 13-08-16 ESTANCIA CRUCERO
1972 U20606238 PRIVADO PANTANOSO, 4 OCUPANTES CON LESIONES
CATAMARCA
LEVES, DAÑOS EN LA AERONAVE
MENORES
AERONAVE EXPERIMENTAL, POSTERIOR
AL DESPEGUE SE PRECIPITA A TIERRA EN
EXPERIMENTAL CP-X2414 MSN OPERADOR EL EL BARRIO LA PRIMAVERA. PILOTO CON

8 15-09-16 DESPEGUE
MURPHY UNK 11463 PRIVADO TROMPILLO LESIONES LEVES, DAÑOS MATERIALES,
PÉRDIDA TOTAL, AERONAVE CONSUMIDA
POR EL FUEGO.
DURANTE LA FASE DE APROXIMACIÓN A
LA PISTA 33 DEL AEROPUERTO DE
TRINIDAD, PILOTO REPORTA FALLA DE
CESSNA U206G CP-1749 MSN TAXI AEREO AERO APROXI- MOTOR PRECIPITÁNDOSE A TIERRA EN
9 16-09-16 TRINIDAD
1981 U20606238 MOVIMA MACION LUGAR PANTANOSO. DAÑOS A PERSONAS,
LESIONES LEVES (ABORDO 6 PERSONAS
ENTRE ELLOS DOS MENORES), DAÑOS
MATERIALES DE CONSIDERACIÓN.
DURANTE ATERRIZAJE ALUMNO PILOTO
NO LOGRA CONTROLAR LA AERONAVE
CESSNA 150H AEROPRQUE SALIÉNDOSE DE LA PISTA Y CAPOTANDO

10 CP-2607 15067547 CIAC "FENIX" 22-08-16 ATERRIZAJE
1968 "PIRAI" LA AERONAVE, DAÑOS AL PERSONAL
LEVES, DAÑOS A LA AERONAVE DE
CONSIDERACIÓN. SI EN PROGRESO 11
57
BEECHCRAFT E55 BARON PT-WMV 1161
TAXI AEREO "MANTECAO LTDA."
AERONAVE CON MATRÍCULA

BRASILERA ACCIDENTADA EN EL
TAXI AEREO
BEECHCRAFT POTOSI
MUNICIPIO DE COLQUECHACA-
11 PT-WMV 1161 "MANTECAO 21-11-16 DESCONOCIDO POTOSI, PERSONAS A BORDO Y PLAN
E55 BARON COLQUECHACA
LTDA." DE VUELO DESCONOCIDO, DAÑOS
MATERIALES CONSIDERADOS COMO
PÉRDIDA TOTAL
DURANTE UN VUELO CHARTER EN
LA RUTA SLVR - SKRG (RIO NEGRO-
COLOMBIA), EN APROXIMACIÓN
IMPACTA CONTRA EL CERRO GORDO
CERRO GORDO POSTERIOR A REPORTE DE
REQUERIMIENTO DE PRIORIDAD
LAMIA ANTIOQUIA
12 BAE AVRO RJ85 CP-2933 29-11-16 APROXIMACION PARA ATERRIZAR REALIZADO POR
CORPORATION SRL "LA UNION"
EL PILOTO, POR PROBLEMAS DE
COLOMBIA
COMBUSTIBLE Y APARENTE FALLA
ELÉCTRICA, CON LESIÓN MORTAL
DE 71 PERSONAS Y 6
SOBREVIVIENTES DAÑOS EN LA
AERONAVE
ATASCAMIENTO DE PEDALES DE
LA ESTANCIA LOS CONTROLES DE VUELO

DURANTE ATERRIZAJE, A BORDO DE
13 CESSNA U206G CP1774 U20606669 PIBE'S AIR 01-12-16 "REFUGIO" ATERRIZAJE
5 PASAJEROS TODOS ILESOS Y
BENI
DAÑOS MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN.
Registro de todos los accidentes suscitados en la gestión 2016, en donde la mayoría ya fue determinada la
causa del mismo.
58
Tabla 5
MARCA MATRICULA RESUMEN DEL SUCESO

Nro. EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE
MODELO Nro. SERIE
LA AERONAVE PROCEDENTE DE ROBORE,
REPORTA QUE TIENE FALLA HIDRÁULICA EN
EL SISTEMA DEL TREN DE ATERRIZAJE,
REALIZA UNA APROXIMACIÓN EN EL MISMO
AERÓDROMO POSTERIORMENTE SOLICITA
DESVIAR AL AEROPUERTO DE EL
TROMPILLO PARA REALIZAR UN
ATERRIZAJE DE EMERGENCIA, EN ESE

OPERADOR
CESSNA C-210K CP-2609 MSN AEROPUERTO
AERÓDROMO, POR LA MAGNITUD DE LA
1 PRIVADO 22-01-16 ATERRIZAJE
1972 21059218 EL TROMPILLO
EMERGENCIA REALIZA 3 PASADAS
PROPIETARIO
VERTICAL AL EJE DE PISTA PARA QUE EL
CONTROLADOR OBSERVE LA CONDICIÓN
DEL TREN DE ATERRIZAJE, CONFIRMAN DE
QUE TIENE PROBLEMAS PARA BAJAR EL
TREN DE ATERRIZAJE SOLICITANDO
REALIZAR UN ATERRIZAJE CON LOS TRENES
RETRAÍDOS EN EL ÁREA VERDE DEL
AEROPUERTO EL TROMPILLO.
PILOTO SOLICITA ATERRIZAJE DE
AEROPUERTO EMERGENCIA POR BAJA PRESIÓN DE ACEITE

BOEING BOLIVIANA DE
2 CP-2881 MSN 27377 31-01-16 EL DORADO ATERRIZAJE EN MOTOR Nº1, ATERRIZA EN EL
767-33ª AVIACIÓN
BOGOTA AEROPUERTO "EL DORADO" DE BOGOTÁ
COLOMBIA.
PILOTO SOLICITA REALIZAR ATERRIZAJE DE
EMERGENCIA POR FALLA DE MOTOR,
POSTERIOR AL ATERRIZAJE DE
CESSNA 150M CP-2627 CIAC PISTA "PEJI"
3 27-03-16 ATERRIZAJE EMERGENCIA LOS OCUPANTES ABANDONAN
1974 MSN 1507659 "AERODINOS" CAMIRI
LA AERONAVE ILESOS, AERONAVE SIN
DAÑOS, HÉLICE CON DAÑOS LEVES EN LAS
PALAS.
AEROPUERTO PILOTO REPORTA FALLA DE TREN DE
CESSNA 210H CP-2928 MSN OPERADOR JORGE ATERRIZAJE, REALIZANDO SOBREVUELOS

4 28-03-16 CRUCERO
1972 21059028 PRIVADO HENRICH SOBRE LA ESTACIÓN, LOGRANDO BAJAR
TRINIDAD TRENES DE FORMA MANUAL.
COMUNIDAD DURANTE EL RODAJE AL UMBRAL DE PISTA

PIPER
CAÑO NEGRO- SUR PARA EL DESPEGUE, EL TREN DE NARIZ
5 SARATOGA PA- AEROESTE
06-06-16
DESPEGUE
CP-2681 PROVINCIA SE HUNDIÓ EN EL TERRENO, DAÑANDO AL
32R-301 1993 MSN 3246072
ITENEZ TREN DE NARIZ Y HÉLICE.
59
DURANTE LA CARRERA DE DESPEGUE, LA
RUEDA N° 2 DEL TREN DE NARIZ REVENTÓ,

BOMBARDIER AEROPUERTO
6 CP-2867 AMASZONAS 21-07-16 DESPEGUE HECHO QUE OBLIGÓ A LA TRIPULACIÓN
CRJ-200 EL ALTO
ABORTAR EL DESPEGUE, SIN EXCURSIÓN DE
PISTA.
POSTERIOR AL DESPEGUE, PILOTO REPORTA
FALLA DE RETRACCIÓN DEL TREN DE
ATERRIZAJE EN EL AEROPUERTO "EL
TWINCAM COLOMBIA "EL DORADO" DE BOGOTÁ – COLOMBIA, PILOTO

7 CP-2589 MSN AEROESTE 16-09-16 DESPEGUE
ROCKWELL DORADO" SOLICITA REALIZAR ATERRIZAJE DE
EMERGENCIA, LOGRA ATERRIZAR SIN
DIFICULTADES, DAÑOS PERSONALES
NINGUNO, DAÑOS MATERIALES LEVES.
PILOTO REPORTA FUERTE VIBRACIÓN
DURANTE EL ATERRIZAJE (SIN EXCURSIÓN
DE PISTA) PARQUEÁNDOSE EN LA
INTERSECCIÓN ALFA, PARA LUEGO SER

BOLIVIANA DE AEROPUERTO
8 BOEING 737-33R CP-2921 MSN 28868 17-09-16 ATERRIZAJE REMOLCADO, DAÑOS PERSONALES
AVIACIÓN EL ALTO
NINGUNO, DAÑOS MATERIALES MENORES
EN EL TREN DE ATERRIZAJE DERECHO Y
SLATS, DAÑOS A TERCEROS, CIERRE DEL
AEROPUERTO POR EL LAPSO DE UNA HORA.
FAIRCHILD SA- QRF, PROBLEMAS EN LOS CONTROLES DE

9 CP-2527 DC-824B AMASZONAS 17/06/16 RURENABAQUE ATERRIZAJE
227 VUELO DURANTE DESPEGUE.
POR FALLA DE MOTOR CON FUGA DE
ACEITE, PILOTO REALIZA PROCEDIMIENTOS

LOCALIDAD
DE EMERGENCIA EN LA LOCALIDAD "POZO
CP-2566 "POZO DE
10 PIPER PA-32R AEROESTE 09-09-16 ATERRIZAJE DEL TIGRE" DE LA CIUDAD DE SANTA CRUZ,
3246075 TIGRE" SANTA
DAÑOS AL PERSONAL NINGUNO, DAÑOS EN
CRUZ
LA AERONAVE ROTURA DEL CARTER DE
ACEITE SIN DAÑOS ESTRUCTURALES.
PISTA "PEJI"
11 EXPERIMENTAL CP-X2281 DESCONOCIDO 11/10/16 ATERRIZAJE ATERRIZAJE DE EMERGENCIA
SANTA CRUZ
causa del mismo.
60
REGISTRO DE ACCIDENTES INCIDENTES GESTION 2016

13,5
13
12,5
12
11,5
11
10,5
10
REGISTROS 2016

61
Tabla 6
MARCA
MATRICULA RESUMEN DEL SUCESO
Nro. MODELO EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE LESIONES A PERSONAS
Nro. SERIE – DAÑOS A LA
AÑO-FAB. AERONAVE
DURANTE DESPEGUE DE LA PISTA DE
SAMAIPATA, PILOTO DECLARO TENER
OBSTRUCCIÓN EN LOS CONTROLES
PISTA DE VUELO LADO COPILOTO

OPERADOR PRIVADO
1 ZENIT CH750
CP-X3037 15-02-17 SAMAIPATA- DESPEGUE OCASIONADOS POR EL PASAJERO,
EXPERIMENTAL
SANTA CRUZ LESIONES A PERSONAS; PASAJERO
CON LESIÓN GRAVE, PILOTO
NINGUNO, DAÑOS MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN.
PILOTO REPORTA DURANTE LA
CARRERA DE ATERRIZAJE,
SAN IGNACIO DE EXCURSIÓN DE PISTA A
VELAZCO "PISTA CONSECUENCIA DE PISTA MOJADA -

2 CESSNA 210K CP-2892 OPERADOR PRIVADO 15-02-17 ATERRIZAJE
QUITA ZAPATO" ESTANCIA “QUITA ZAPATO”,
SANTA CRUZ PERSONAS A BORDO SIN LESIONES,
CONSIDERACIÓN.
EMERGENCIA EN UN PANTANO POR
FALLA DE MOTOR, PERSONAS A

EN RUTA BELLA
BORDO FUERON RESCATADOS POR EL
3 CESSNA T210L CP-2990 OPERADOR PRIVADO 06-03-17 VISTA/TRINIDAD- CRUCERO
FAB-SAR EN COORDINACIÓN AIG, SIN
BENI
LESIONES, DAÑOS MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN, TERRENO
INACCESIBLE.
FALLA DE MOTOR DURANTE VUELO

CAÑAVERAL
4 CESSNA OPERADOR PRIVADO POR FUGA DE ACEITE, LESIONES AL
4 CP-2663 20-03-17 SAN AURELIO- CRUCERO
A188B AGRICULTURA PERSONAL NINGUNO, DAÑO
SANTA CRUZ
MATERIAL DE CONSIDERACIÓN.
PILOTO REPORTA FALLA EN EL
SISTEMA DE EXTENSIÓN DE TREN DE
ATERRIZAJE, REALIZA ATERRIZAJE
DE EMERGENCIA EN LA PISTA
5 CESSNA 210M
CP-2949
OPERADOR PRIVADO
09-04-17
TRINIDAD-BENI ATERRIZAJE ALTERNA DE TIERRA EN TRINIDAD,
DAÑOS AL PERSONAL NINGUNO,
CONSIDERACIÓN LA AERONAVE
CAPOTÓ.
62
AERONAVE DE OPERACIÓN
AGRICULTURA PARA FUMIGACIÓN Y
CONTROL DE PLAGAS IMPACTA
17°15'9"S
PIPER PA-25- CONTRA EL TERRENO
6 CP-2483 OPERADOR PRIVADO 14-04-17 62°3'26"W SANTA DESPEGUE APARENTEMENTE POR FALLA DE
235
CRUZ MOTOR, PILOTO CON LESIÓN
MORTAL, DAÑO MATERIAL
CONSIDERADO COMO PÉRDIDA
TOTAL DE LA AERONAVE.
PISTA SAN ACCIDENTE DEBIDO A INCURSIÓN EN
PISTA POR GANADO, PILOTO Y
7 CESSNA 182P CP-641 OPERADOR PRIVADO 29-04-17 LORENZO DE ATERRIZAJE
PASAJEROS ILESOS, DAÑOS
MOXOS-BENI
SARSAT DE BRASIL NOTIFICÓ ELT
ACTIVADO, LA AERONAVE FUE
BENI
ENCONTRADA ACCIDENTADA,
8 CESSNA U206G CP-2846 OPERADOR PRIVADO 23-05-17 DESPEGUE
PILOTO Y COPILOTO CON LESIÓN
MORTAL, DAÑOS MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN.
PILOTO REPORTA FALLA DE MOTOR
EN FINAL A LA PISTA 22 SE PRECIPITO
ANTES DE ALCANZAR LA PISTA,
9 CESSNA T206H CP-2442 OPERADOR PRIVADO 04-07-17 COCHABAMBA
APROXIMACIÓN PILOTO CON LESIONES LEVES Y
CONSIDERACIÓN.
CUANDO REALIZABA TRAMO BASE A
LA PISTA 36 DEL AEROPARQUE PIRAI,
RIO PIRAI-SANTA
REALIZÓ ATERRIZAJE FORZOSO EN EL
10 CESSNA 152 CP-3006 CIAC 26-07-17 TRAMO BASE
CRUZ RIO PIRAI, ABANDONO LA AERONAVE
POR SUS PROPIOS MEDIOS SIN LESIÓN,
CONSIDERACIÓN.
AERONAVE ENCONTRADA
OPERADOR
ACCIDENTADA EN CIRCUNSTANCIAS
11 CESSNA U206B CP-3040 UNK SANTA CRUZ DESCONOCIDO
PRIVADO DESCONOCIDAS, PRECINTADA POR
FELCN.
AERONAVE SE PRECIPITA POSTERIOR
A DESPEGUE IMPACTANDO CONTRA
UN ÁRBOL EN LA ESTANCIA LOS
REYES, PILOTO Y TRES PASAJEROS
12 CESSNA U206G CP-3047 OPERADOR PRIVADO 08-10-17 TRINIDAD-BENI DESPEGUE
CON LESIÓN MORTAL, DAÑOS EN LA
AERONAVE CONSIDERADO COMO
PÉRDIDA TOTAL CONSUMIDA POR EL
FUEGO.
DURANTE VUELO CRUCERO, REALIZÓ
ATERRIZAJE DE EMERGENCIA SOBRE
CARRETERA DE TIERRA UBICADO A
150 KM DE SANTA ROSA DE LA ROCA
SANTA ROSA DE
PILOTO CON LESIÓN LEVE, DAÑOS
13 CESSNA 210L CP-2779 OPERADOR PRIVADO 15-10-17 LA ROCA-SANTA CRUCERO MATERIALES DE CONSIDERACIÓN,
CRUZ PRECINTADA POR LA FELCN.
63
PILOTO REPORTÓ FALLA DE MOTOR

DURANTE VUELO CRUCERO REALIZÓ
ATERRIZAJE DE EMERGENCIA EN
LOMAS DE
LOMAS DE ARENA, ABANDONÓ LA
14 CESSNA 182Q CP-1398 OPERADOR PRIVADO 18-10+17 ARENA-SANTA CRUCERO AERONAVE POR SUS PROPIOS MEDIOS
CRUZ CON LESIÓN LEVE, DAÑOS

MATERIALES SUBSTANCIALES LA
AERONAVE FUE PRECINTADA POR LA
FELCN.
POSIBLE PÉRDIDA DE CONTROL
DURANTE ATERRIZAJE, PILOTO
15 CESSNA 182P CP-1254 OPERADOR PRIVADO 06-12-17 TRINIDAD APROXIMACION ÚNICO OCUPANTE CON LESIÓN
MORTAL, AERONAVE CON DAÑOS DE
CONSIDERACIÓN.
PILOTO REPORTA PÉRDIDA DE
POTENCIA DEL MOTOR DURANTE LA
FASE DE APROXIMACIÓN FINAL A LA
16 CESSNA T206H CP-2865 OPERADOR PRIVADO 06-12-17 TRINIDAD CRUCERO
PISTA 14 DE TRINIDAD, LESIONES AL
PERSONAN NINGUNO DAÑOS
causa del mismo.
64
Tabla 7
MARCA MATRICULA RESUMEN DEL
Nro. EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE SUCESO LESIONES A
MODELO Nro. SERIE PERSONAS – DAÑOS A
LA AERONAVE
ATERRIZAJE DE EMERGENCIA POR
FALLA EN EL SISTEMA DE
1 CESSNA U206G CP-3048 OPERADOR PRIVADO 13-01-17 TRINIDAD-BENI CRUCERO COMBUSTIBLE, A BORDO 3
PASAJEROS SIN LESIONES, DAÑOS
MATERIALES NINGUNO.
AL ABANDONAR LA FAJA DE
RODAJE Y PASAR UN PUENTE A SU
HANGAR LA AERONAVE SE
SANTA ANA DEL ENCUNETÓ, A BORDO 6

2 CESSNA U206G CP-1402 TAXI AÉREO 31/01/17 ATERRIZAJE
YACUMA-BENI OCUPANTES TODOS ILESOS,
DAÑOS MATERIALES EN EL
ESTABILIZADOR IZQUIERDO
CONSIDERADO COMO MENORES.
EMERGENCIA EN EL AEROPUERTO
PIPER PA-24- EL TROMPILLO-
3 CP-3003 OPERADOR PRIVADO 20-02-17 APROXIMACION DE "EL TROMPILLO" POR FUGA DE
140 SANTA CRUZ
ACEITE, LESIONES Y DAÑOS
MATERIALES NINGUNO.
DERRAME DE COMBUSTIBLE
4 BOEING 737 CP-3020 LÍNEA AÉREA 01-03-17 TARIJA PARQUEO DURANTE RECARGUE, LESIONES Y
DAÑOS MATERIALES NINGUNO.
PASAJERO DE ECOJET REPORTA A
LA TRIPULACIÓN DE CABINA QUE
VENTANILLA EXTERNA NRO. 5
5 AVRO RJ-85 LÍNEA AÉREA

12-03-17
TRINIDAD-BENI CRUCERO LADO DERECHO HABÍA SUFRIDO
CP-2814
UNA RAJADURA, LA AERONAVE
RETORNO A TRINIDAD POR
PRECAUCIÓN, SIN LESIONES.
IMPACTO AVIAR, SIN DAÑOS

6 AVRO RJ-85 CP-2889 LÍNEA AÉREA 15-03+17 TRINIDAD-BENI ATERRIZAJE
MATERIALES.
PILOTO REPORTA DURANTE LA
INSPECCIÓN DE POST VUELO
REALIZADO A LA AERONAVE SE
FAIRCHILD
7 CP-2527 AMASZONAS 17-03-17 RURRENABAQUE PARQUEO ENCONTRÓ LLANTA PINCHADA Y
METRO
DESLONJADA, LESIONES A
PERSONAS NINGUNO DAÑOS
MATERIALES MENORES
BOLIVIANA DE AERONAVE RETORNA POR

8 BOMBARDIER CP-2852 09-04-17 COCHABAMBA DESPEGUE
AVIACIÓN RAJADURA EN EL PARABRISAS
65
LADO DERECHO DE LA CABINA DE
COMANDO.
RAMPA, AERONAVE ESTACIONADA
EN LA PLATAFORMA PRINCIPAL
EL TROMPILLO-
9 CESSNA CP-2649 OPERADOR PRIVADO 18-05-17 RAMPA FUE IMPACTADA EN EL RADOMEN
SANTA CRUZ
POR EL REMOLCADOR DE CARGA
DE TAM.
AERONAVE RETORNA (QRF) POR
FALLA EN EL SISTEMA DE TREN DE

BOEING 737- BOLIVIANA DE
10 CP-2552 23-05-17 COCHABAMABA DESPEGUE ATERRIZAJE, LESIONES AL
300 AVIACION
PERSONAL Y DAÑOS MATERIALES
NINGUNO
DURANTE RODAJE, TREN
PIPER PA-34- PRINCIPAL DERECHO COLAPSA,

11 CP-1487 OPERADOR PRIVADO 11/06-17 TRINIDAD-BENI RODAJE
200 DAÑOS PERSONALES NINGUNO,
DAÑOS MATERIALES MENORES.
VIRU VIRU- LLANTA DEL TREN DE ATERRIZAJE

12 CESSNA CP-2878 OPERADOR PRIVADO 13-06-17 ATERRIZAJE
SANTA CRUZ REVENTÓ DURANTE RODAJE.
ESTANCIA LA PRECAUCIÓN POR

13 CESSNA 182N CP-1233 OPERADOR PRIVADO 21-06-17 CRUCERO
CEIBA-BENI MANTENIMIENTO, LESIONES Y
AERONAVE RETORNA POR FALLA
EN EL SISTEMA DE
BOLIVIANA DE ASCENSO
14 BOEING 737 CP-2920 12-07-17 LA PAZ PRESURIZACIÓN, LESIONES AL
AVIACION INICIAL
PERSONAL NINGUNO DAÑOS
MATERIALES NINGUNO.
EN EL SISTEMA DE
BOLIVIANA DE
15 BOEING 737 CP-3019 11-08-17 LA PAZ CRUCERO PRESURIZACIÓN, LESIONES AL
AVIACION
MATERIALES NINGUNO.
EN EL SISTEMA DE
BOLIVIANA DE ASCENSO
16 BOEING 737 CP-3018 22-09-17 LA PAZ PRESURIZACIÓN, LESIONES AL
AVIACION INICIAL
MATERIALES NINGUNO.
PRECAUCIÓN EN SAN AURELIO POR

EL TROMPILLO-
17 BEECH B36TC CP-2591 TAXI AÉREO 29-09-17 DESPEGUE VIBRACIÓN EN EL MOTOR,
SANTA CRUZ
LESIONES AL PERSONAL Y DAÑOS
MATERIALES NINGUNO.
66
PILOTO REPORTA IMPACTO AVIAR
18 BOEING B-738 HP-1719 CM 26-05-17 UNK ATERRIZAJE LESIONES AL PERSONAL NINGUNO
SUCESO EN RAMPA, DURANTE EL
ENCENDIDO, AERONAVE IMPACTA

BOLIVIANA DE
19 BOEING CP-2921 03-10-17 SUCRE RAMPA LEVEMENTE CON EL GPU,
AVIACION
LESIONES AL PERSONAL NINGUNO,
DAÑOS MATERIALES LEVES
PILOTO REPORTA POSTERIOR AL
DESPEGUE FALLA DE MOTOR CON
PÉRDIDA DE RPM, REALIZA

SANTA CRUZ-
20 CESSNA 152 CP-2764 CIAC 10-11-17 DESPEGUE ATERRIZAJE DE EMERGENCIA EN
RIO PIRAI
EL RIO PIRAI, PILOTO Y ALUMNO
SIN LESIONES DAÑOS MATERIALES
NINGUNO.
PILOTO REPORTÓ REALIZAR
ATERRIZAJE POR PRECAUCIÓN EN
LA PISTA “EL CAMPITO" DEBIDO A

BOMBARDIER /
21 LÍNEAS AÉREAS 05-09-17 SANTA CRUZ APROXIMACION BAJA PRESIÓN Y ALTA
BOEING
TEMPERATURA, PILOTO Y
COPILOTO SIN LESIONES, DAÑOS
MATERIALES NINGUNO.
ATERRIZAJE DE PRECAUCIÓN POR
FALLA DE MOTOR EN LA PISTA
22 CESSNA 172L CP-2959 OPERADOR PRIVADO 11-12-17 TRINIDAD ATERRIZAJE MONTEVIDEO-TRINIDAD, PILOTO Y
PASAJEROS ILESOS, DAÑOS
MATERIALES NINGUNO.
PILOTO REPORTA FALLA DE
MOTOR DURANTE EL VUELO,

BOLIVIANA DE
23 BOEING 737 CP-2923 29-12-17 LA PAZ CRUCERO TRIPULACIÓN Y PASAJEROS
AVIACION
ILESOS, DAÑOS MATERIALES
NINGUNO.
causa del mismo.
67
REGISTRO DE ACCIDENTES - INCIDENTES GESTION 2017

25
20
15
10
0
REGISTROS AÑO 2017
INCIDENTES 23
ACCIDENTES 16

68
Tabla 8
MARCA
MATRICULA RESUMEN DEL
Nro. MODELO EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE SUCESO LESIONES A
Nro. SERIE PERSONAS – DAÑOS
AÑO A LA AERONAVE
REVENTÓN DE LLANTA
PRINCIPAL IZQUIERDA DURANTE
ATERRIZAJE PROVOCANDO
COBIJA-
1 CESSNA 210L
CP-2664 TAXI AÉREO 30-01-18 ATERRIZAJE
EXCURSIÓN DE PISTA, DAÑOS DE
PANDO
CONSIDERACIÓN, LESIONES
NINGUNO A BORDO 1 PILOTO Y
CINCO PASAJEROS.
DURANTE LA FASE DE
ATERRIZAJE, LA AERONAVE
REALIZA REBOTES ROMPIENDO

EL
EL TREN DE NARIZ Y DAÑANDO
2 CESSNA 152 CP-2573 CIAC 15-02-18 TROMPILLO- ATERRIZAJE
LAS HÉLICES, SIN EXCURSIÓN DE
SANTA CRUZ
PISTA, PILOTO ABANDONÓ LA
AERONAVE SIN LESIONES,
DAÑOS DE CONSIDERACIÓN
POSTERIOR AL DESPEGUE, EL
PILOTO RELATA TENER FALLA
DE MOTOR, LA AERONAVE
AGRICULTURA Y VALLE SAJTA-
3 CESSNA A188B CP-2319 27-02-18 DESPEGUE PIERDE SUSTENTACIÓN Y SE
CONTROL DE PLAGAS” COCHABAMBA
PRECIPITA A TIERRA, LESIONES
DE GRAVEDAD, DAÑOS
MATERIALES NO DETERMINADO.
PILOTO REPORTA PÉRDIDA DE
SUSTENTACIÓN DURANTE
PISTA RIO VIRAJE POSTERIOR A DESPEGUE,

AGRICULTURA Y
4 CESSNA A188B CP-2612 04-03-18 VICTORIA- DESPEGUE LESIONES GRAVES, DAÑOS
CONTROL DE PLAGAS
SANTA CRUZ MATERIALES CONSIDERADOS
COMO PÉRDIDA TOTAL DE LA
AERONAVE
PILOTO ATERRIZA CON EL TREN

EL
BEECHCRAFT DE ATERRIZAJE RETRAIDO,
5 CP-2591
TAXI AÉREO
23-03-18
TROMPILLO- ATERRIZAJE
B36TC LESIONES NINGUNO, DAÑOS
SANTA CRUZ
MATERIALES SUBSTANCIALES.
INGESTA DE AVES PROVOCA
ABORTE DE DESPEGUE,
FAIRCHILD RIBERALTA -
6 CP-2459 AMASZONAS 29-03-18 DESPEGUE AERONAVE REALIZA EXCURSIÓN
METRO 23 BENI
DE PISTA, PERSONAS
LESIONADAS UNA, DAÑOS
69
MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN.
APARENTE PÉRDIDA DE
ESTANCIA
CONTROL, PILOTO CON LESIÓN
AGRICULTURA Y SANTA SE
7 PIPER PA-25-235 CP-2332 04-04-18 MORTAL Y AERONAVE
CONTROL DE PLAGAS JOSEFINA- DESCONOCE
CONSIDERADA COMO PERDIDA
SANTA CRUZ
TOTAL
EN VUELO DE INSTRUCCIÓN SE
DESPRENDE EL MOTOR
SECTOR OCASIONANDO UN ATERRIZAJE
8 CESSNA 150G CP-815 CIAC 13-16-18 SACABA CRUCERO DE EMERGENCIA, DAÑOS
COCHABAMBA MATERIALES DE
CONSIDERACIÓN. ALUMNO E
INSTRUCTOR SIN LESIONES
AL MOMENTO DEL ATERRIZAJE
LA AERONAVE ROMPE EL TREN

PROVINCIA
9 CESSNA U206G CP-2993 OPERADOR PRIVADO 03-07-18 ATERRIZAJE DE NARIZ, DAÑOS MATERIALES
ITENEZ - BENI
DE CONSIDERACIÓN, PILOTO Y
PASAJERO SIN LESIONES
causa del mismo.
70
Tabla 9
MARCA MATRICULA RESUMEN DEL
Nro. EXPLOTADOR FECHA LUGAR FASE SUCESO LESIONES A
MODELO Nro. SERIE PERSONAS – DAÑOS
A LA AERONAVE
PILOTO REPORTA RAJADURA EN
EL PARABRISAS LADO
IZQUIERDO DURANTE CARRERA
DE DESPEGUE, REALIZA
EL
WESTWIND
1 CP-2784 OPERADOR PRIVADO 15-01-18 TROMPILLO- DESPEGUE
PROCEDIMIENTOS DE ABORTE
112-4ª
DE DESPEGUE, LESIONES
SANTA CRUZ
NINGUNA DAÑOS MATERIALES
MENORES. CONSIDERADO COMO
OCURRENCIA DE
MANTENIMIENTO.
PILOTO REPORTÓ
DESPLAZAMIENTO A LADO
DERECHO DURANTE RODAJE

EL
PARA POSTERIOR DESPEGUE A
2 CESSNA 150K CP-918 CIAC 17-01-18 TROMPILLO- TAXI
CONSECUENCIA DE LLANTA
SANTA CRUZ
PINCHADA LADO DERECHO,
LESIONES Y DAÑOS NINGUNO,
CONSIDERADO COMO.
POSTERIOR A SU ARRIBO, ANTES
DE INICIAR VIRAJE SOBRE LA
PISTA, LA AERONAVE SE
BOLIVIANA DE
3 BOEING 737 CP-2923 26-02-18 POTOSI RODAJE DESPLAZA 1 M. AL LADO
AVIACION
DERECHO, FUERA DE LA PISTA, Y
LAS LLANTAS SE HUNDEN EN EL
TERRENO.
INDICIPLINA DE VUELO
AEROPUERTO (OPERACIONAL): ATERRIZAJE A
JORGE LA PISTA 32 DE TRINIDAD SIN

4 CESSNA 172 CP-1781 OPERADOR PRIVADO 18-01-18 ATERRIZAJE
HENRICH AUTORIZACIÓN DE TWR. PISTA
TRINIDAD OCUPADA POR ECOJET RJ-85 CP-
3082.
EN RODAJE, PARA CABECERA DE
DESPEGUE, SE HUNDE EL TREN

SANTA ANA
5 CESSNA 210 OPERADOR PRIVADO
03-05-18
RODAJE DE NARIZ, DAÑOS AL PERSONAL
BENI
CP-2505
NINGUNO, DAÑOS MATERIALES
DE CONSIDERACIÓN

Registro de todos los incidentes suscitados en la gestión 2016, en donde la mayoría ya fue determinada la causa del
mismo.
71
REGISTRO DE ACCIDENTES - INCIDENTES GESTION 2018

10
0
REGISTROS GESTION 2018
INCIDENTES 5
ACCDIDENTES 9
Columna1
INCIDENTES ACCDIDENTES Columna1

72
REGISTRO DE ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES /

INCIDENTES REPORTADOS EN AVIACIÓN CIVIL
25
23
20
16
15
13
11 11
10 9
7
5
5
0
REPORTE DGAC 2015 REPORTE DGAC 2016 REPORTE DGAC 2017 REPORTE DGAC 2018
INCIDENTES 11 11 23 5
ACCIDENTES 7 13 16 9
Gráfico 5: Registro de Accidentes-Incidentes Correspondiente a las Gestiones 2015-2016-2017-2018

73
CAPÍTULO III:
MARCO METODOLÓGICO
74
3.1. METODOLOGÍA UTILIZADA
En la aerolínea se aplicó la metodología inductivo - cuantitativo, se realizó una recolección de
datos a través de encuestas las cuáles fueron aplicadas al personal de mantenimiento, con la
información obtenida se pudo identificar las deficiencias que se presentan en el día a día.
3.2. POBLACIÓN
La empresa AMASZONAS S.A. Bolivia, cuenta con personal de mantenimiento en las
siguientes bases:
- La Paz = 16 técnicos de mantenimiento
- Cochabamba = 16 técnicos de mantenimiento
- Santa Cruz = 16 técnicos de mantenimiento
- Montevideo = 4 técnicos de mantenimiento
- Asunción = 2 técnicos de mantenimiento
Haciendo un total de 54 Técnicos de mantenimiento encargados de realizar los diferentes tareas
para mantener la aeronavegabilidad de las aeronaves.
3.3. MUESTREO
En la encuesta aplicada se tomó en cuenta a 20 personas de las bases de La Paz y Santa Cruz,
quienes poseen una experiencia mínima de 3 años en la aviación, más de la mitad son supervisores
de mantenimiento.
75
3.4. MODELO DE LA ENCUESTA APLICADA
ENCUESTA ACERCA LA PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES EN

AVIACIÓN
Su opinión es muy importante para todos
Esta encuesta recoge sus opiniones acerca la prevención de accidentes e incidentes
relacionadas a las Actividades de mantenimiento.
Esta encuesta es estrictamente confidencial, sus respuestas son anónimas
Nro. PERSONAL DE 1 2 3 4 5
MANTENIMIENTO
1 ¿Está usted de acuerdo con la
creación de programas de prevención
de incidentes y accidentes que sirvan
como garantía para la mejora de la
Seguridad Operacional?
2
¿Conoce cómo funciona un sistema de
reportes voluntario no punitivo?
3
¿Cree usted que los reportes
voluntarios no punitivos mejorarían el
Sistema de Gestión de Seguridad
Operacional?
4
¿Estaría usted dispuesto a colaborar
con el desarrollo de herramientas para
la implantación de un Programa de
Prevención de Accidentes -
Incidentes?
5 ¿Se cuenta con personal

suficiente para realizar,
supervisar e inspeccionar el
trabajo?
6 ¿El personal está familiarizado

con las técnicas de inspección,
prácticas, equipo y
herramientas para realizar
adecuadamente el trabajo?
76
7
¿Cuenta con protectores para su
resguardo personal (oídos, ojos,
manos), cuenta usted con la
indumentaria necesaria para
desenvolverse en su trabajo de manera
eficiente (en las 4 estaciones del año)?
Nro. INSTALACIONES 1 2 3 4 5
1
¿Se cuenta con instalaciones
apropiadas para todo el trabajo que
planea realizar, asegurando en
particular, protección de los
fenómenos del medio ambiente, del
polvo, frio, calor, etc.?
2
¿El ambiente de trabajo
garantiza que la efectividad
del personal no se vea
afectada?
3
¿Se cuenta con instalaciones
seguras de almacenamiento
para los componentes de
aeronaves, equipamientos,
herramientas y materiales?
4 ¿El acceso a las instalaciones

de almacenaje está
restringido a personal no
autorizado?
5 ¿Las condiciones de
almacenamiento están en
conformidad con las
instrucciones del fabricante
para prevenir el deterioro y
daño de los elementos
almacenados.
77
Nro. HERRAMIENTAS // 1 2 3 4 5
EQUIPAMIENTOS
1
¿Se cuenta con el
equipamiento, herramientas y
materiales adecuados y
necesarios para realizar
adecuadamente trabajo?
2
¿Las herramientas y equipos
Que requiera calibración son
controlados y calibrados usando
estándares aceptables a una frecuencia
que
asegure su correcta operación
3
¿Los registros de las
calibraciones son conservadas
adecuadamente?
4
¿Se cuenta con una cantidad adecuada
de componentes que se puede llegar a
requerir para la realización de un
Throubble Shooting?
Nro. PROCEDIMIENTOS 1 2 3 4 5
1
Crees Ud. Que es necesario modificar
y/o generar un plan de prevención de
accidentes e incidentes?
2
¿Sabe usted como emitir o elaborar
Reportes de Seguridad y a quien
enviarlos?
3
¿Conoce Ud. las acciones tomadas
por el área responsable para evitar que
se repita algún incidente en su área?
78
El número total de la población encuestada fue de 20, los datos obtenidos corresponden a cada
pregunta, siguiendo el orden establecido a continuación;
SECCIÓN Nro. 1: PERSONAL DE MANTENIMIENTO
PREGUNTA Nro. 1
¿Está usted de acuerdo con la creación de programas de prevención de incidentes y accidentes
que sirvan como garantía para la mejora de la Seguridad Operacional?
12
GRÁFICO DE RESPUESTAS PREG. Nro. 1
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5 11
VALOR 4 5
VALOR 3 4
Gráfico 6: Correspondiente a la sección N°1 “Personal de Mantenimiento”

En la gráfica se puede evidenciar que un 80 % (16 personas) del personal entrevistado le dieron
un valor de 5 y 4 esto demuestra que están de acuerdo con la creación de un programa de prevención
de incidentes-accidentes, un 20 % (4 personas) le dieron un valor entre 3 y 2, ya que ellos opinaron
que aun habiendo un programa de prevención siempre estaría latente el hecho de registrarse
incidentes y/o accidentes.
79
PREGUNTA Nro. 2
¿Conoce cómo funciona un sistema de reportes voluntario no punitivo?
GRÁFICO DE RESPUESTA PREG. Nro. 2

14
12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 1 13
VALOR 2 4
VALOR 3 3
VALOR 1 VALOR 2 VALOR 3

En este grafico se comprueba que un 65 % (13 personas) no tienen conocimiento acerca los
reportes voluntarios, el otro 20 % (4 personas) tienen conocimiento que ellos deben notificar
verbalmente a su inmediato superior, el otro 15 % (3 personas) saben que ponen en sobre aviso a
la jefatura correspondiente, pero esto de manera verbal.
80
PREGUNTA Nro. 3
¿Cree usted que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el Sistema de Gestión de
Seguridad Operacional?

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
RESPUESTAS
VALOR 5 18
VALOR 2 2
VALOR 5 VALOR 2

En esta pregunta la mayoría de las personas entrevistadas 80 % (18 personas) indicaron que
estos reportes voluntarios acerca aportarían en gran manera en ofrecer una mejor seguridad
operacional, pero que a la vez dependen de muchos factores, el otro 20 % (2 personas), indicaron
que dichos reportes no serían de gran aporte y o mejora no podría repercutir en gran manera la
seguridad operacional, pero que estarían dispuestos realizar dichos informes en PRO de evitar
cualquier incidente.
81
PREGUNTA Nro. 4
¿Estaría usted dispuesto a colaborar con el desarrollo de herramientas para la implantación de un
Programa de Prevención de Accidentes - Incidentes?

25
20
15
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5

En esta pregunta todo el personal dio una respuesta afirmativa dando un valor de 5, que muestra
la predisposición del personal para la implantación de un programa de Accidentes – Incidentes.
82
PREGUNTA Nro. 5
¿Se cuenta con personal suficiente para realizar, supervisar e inspeccionar el trabajo?

12
10
0
RESPUETAS
VALOR 4 9
VALOR 2 11
VALOR 4 VALOR 2

Al realizar esta pregunta se pudo obtener un dato curioso en donde una minoría opto que
contaban con personal suficiente a la hora de realizar los trabajos, esto debe llamar la atención del
explotador ya que este puede ser un signo que gran parte del personal requiere de mayor
entrenamiento en estos aspectos. El restante de las personas encuestadas considera que cuentan con
un personal que puede realizar el trabajo de inspección una vez realizado el trabajo de
mantenimiento a la aeronave.
83
PREGUNTA Nro. 6
¿El personal está familiarizado con las técnicas de inspección, prácticas, equipo y
herramientas para realizar adecuadamente el trabajo?
16
14
12
10
VALOR 5
6
VALOR 4
VALOR 3
4
0
RESPUESTAS
VALOR 5 14
VALOR 4 4
VALOR 3 2

En esta pregunta se pudo verificar que un bajo porcentaje, 10% (2 personas) no estaría
familiarizado con las técnicas de inspección, dado que indicaron esto debe poseerse un curso que
avale dicha habilitación. La gran mayoría 70 % (14 personas) están totalmente familiarizadas y
tienen conocimiento de las técnicas, prácticas para realizar los trabajos de mantenimiento, sin
descartar que las mismas lleguen a ser supervisadas e inspeccionadas.
84
PREGUNTA Nro. 7
¿Cuenta con protectores para su resguardo personal (oídos, ojos, manos), cuenta usted con la
indumentaria necesaria para desenvolverse en su trabajo de manera eficiente (en las 4 estaciones
del año)?

10
0
RESPUESTAS
VALOR 4 9
VALOR 3 7
VALOR 2 4

Lo ideal que esta grafica debería de reflejar, es que todo el personal cuente con toda la
indumentaria necesaria para realizar los trabajos de mantenimiento, sin embargo, hay un porcentaje
del 20% que esta disconforme con la indumentaria. Un gran porcentaje indica que cuenta con lo
necesario. Esto hace dar cuenta que los explotadores aéreos deben poner más atención en responder
con las demandas de este 20 % ante su disconformidad.
85
SECCIÓN N°2: INSTALACIONES
PREGUNTA Nro. 1
¿Se cuenta con instalaciones apropiadas para todo el trabajo que planea realizar, asegurando
en particular, protección de los fenómenos del medio ambiente, polvo, frio y el calor?

9
8
7
7
0
RESPUESTAS
VALOR 2 7
VALOR 3 8
VALOR 4 5
Gráfico 13: Correspondiente a la sección N°2 “Instalaciones”

El 35% (7 personas) dieron un valor bajo a este pregunta, siendo que el personal entrevistado
son de base SANTA CRUZ y LA PAZ, estaciones en donde ninguna de las aerolíneas cuentan con
hangares de servicios mayores, el 25% ( 5 personas todas de base La Paz, indicaron estar conformes
con las instalaciones, pero también indicaron que el hecho de trabajar en La Paz es más crítico que
86
trabajar en santa cruz, esto por las condiciones climáticas, de hecho ellos ya están acostumbrados
al clima de La Paz esto facilita su desenvolvimiento.
PREGUNTA Nro. 2
¿El ambiente de trabajo garantiza que la efectividad del personal no se vea afectada?

18
16
14
12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5 16
VALOR 4 4
VALOR 5 VALOR 4

Esta gráfica muestra las respuestas positivas obtenidas por as personas encuestadas, ya que la
gran mayoría indico que el ambiente de trabajo que se tiene es el adecuado para llevar a cabo un
buen trabajo de mantenimiento, el 80% (16 personas), le dieron un valor de 5, siendo el más alto.
87
PREGUNTA Nro. 3
¿Se cuenta con instalaciones seguras de almacenamiento para los componentes de aeronaves,
equipamientos, herramientas y materiales?

12
10
0
REPUESTAS
VALOR 3 10
VALOR 2 7
VALOR 4 3

En esta pregunta se refleja la disconformidad que el personal de mantenimiento esto en un en
cuanto al almacenamiento de los componentes, ya que un 35% (7 personas) indicaron que los
componentes llegan dañados o inoperativos a la hora de instalarlo en la aeronave, esto atribuyeron
a la manera de almacenamiento que se brinda, el 15% (3 personas) indicaron que no tienen ninguna
observación al respecto que ellos suponen que se da el correcto almacenaje a los componentes, el
otro 50% le da un valor de 3, mostrando cierta duda al respecto.
88
PREGUNTA Nro. 4
¿El acceso a las instalaciones de almacenaje está restringido a personal no autorizado?

20
18
16
14
12
10
0
respuestas
VALOR 5 18
VALOR 4 2
VALOR 5 VALOR 4

Los resultados obtenidos en esta pregunta con las personas encuestadas fueron satisfactorios, ya
que el 80 % indicaron que el ingreso a este área es restringida ya que se cuenta con personal
responsable en dicha área, el otro 20 % menciono dar un valor de 4 el cual también es satisfactorio.
89
PREGUNTA Nro. 5
¿Las condiciones de almacenamiento están en conformidad con las instrucciones del
fabricante para prevenir el deterioro y daño de los elementos almacenados?
14
12
10
8
VALOR 4
6 VALOR 3
VALOR 2
4
0
RESPUESTAS
VALOR 4 4
VALOR 3 12
VALOR 2 4

En esta pregunta el gráfico también nos refleja lo que ya se había evidenciado en la pregunta
Nro.3, este gráfico nos indica que la gran mayoría 60% (12 personas) no se encuentran tan
conformes con el almacenamiento que se da a los componentes de las aeronaves, ya que
posteriormente funcionan de manera deficiente en las aeronaves, el 20 % (4 personas) le dieron un
valor muy bajo de 2 a esto que es tan imprescindible.
90
SECCION Nro. 3: HERRAMIENTAS // EQUIPAMIENTOS
PREGUNTA Nro. 1
¿Se cuenta con el equipamiento, herramientas y materiales adecuados y necesarios para
realizar adecuadamente trabajo?

12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5 10
VALOR 4 5
VALOR 3 5
Gráfico 18: Correspondiente a la sección N°3 “Herramientas / Equipamientos”

La gran mayoría de las personas encuestadas el 50% (10 personas), indican su conformidad de
las herramientas y el equipamiento son los adecuados para realizar un trabajo satisfactorio, un 25%
mostro una disconformidad al respecto, dado indican que las calibraciones de las herramientas no
son actualizadas, este es un tema que se debería poner en consideración con la empresa.
91
PREGUNTA Nro. 2
¿Las herramientas y equipos que requiera calibración son controlados y calibrados usando
estándares aceptables a una frecuencia que asegure su correcta operación?

12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5 10
VALOR 4 5
VALOR 3 5

En esta pregunta se observaron los mismos valores que la pregunta anterior, pero se debe tener
en cuenta que el 25% no está conforme ya que mencionaron que en muchas ocasiones las
herramientas requeridas para los trabajos a ser realizados no estaban calibradas, esto genera que
exista cierta desconfianza en los resultados obtenidos.
El otro porcentaje 75 %, indicaron un valor entre 4 y 5, el cual es satisfactorio ya que muestra
que este parámetro de las calibraciones es monitoreado.
92
PREGUNTA Nro. 3
¿Los registros de las calibraciones son conservadas adecuadamente?
GRÁFICO RESPUESTAS PREG. Nro. 3

14
12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5 13
VALOR 4 2
VALOR 3 5

La mayoría de las personas encuestadas mencionaron que estos certificados están a su
disponibilidad, que ellos fácilmente pueden acceder a esta información. El resto del personal no
tiene acceso a esta información o para obtenerla deben pasar por una serie de procedimientos.
93
PREGUNTA Nro. 4
¿Se cuenta con una cantidad adecuada de componentes que se puede llegar a requerir para la
realización de un throubble shooting?

9
0
RESPUESTAS
VALOR 4 8
VALOR 3 8
VALOR 2 4

Para esta pregunta se puedo evidenciar que un 20 % (4 personas) indicaron que en muchas
ocasiones no pudieron continuar con la resolución del reporte por falta de componentes, esto hacía
que se demore un poco más los trabajos de mantenimiento, sin embargo, el 40% indico que si
contaban con los componentes necesarios para poder realizar trabajos en los reporte que se llegue
a presentar en la aeronave.
94
SECCION Nro. 4: PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO
PREGUNTA Nro. 1
¿Cree Ud. Que es necesario modificar y/o generar un plan de prevención de accidentes e
incidentes?

18
16
14
12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 5 17
VALOR 4 3
VALOR 5 VALOR 4
Gráfico 22: Correspondiente a la sección N°4 “Procedimientos”

El 80% de las personas encuestadas dieron un valor de 5 a esta pregunta, el mismo es
satisfactorio ya que la gran mayoría mostraron su complacencia a saber que podían contar con un
programa de prevención de accidentes e incidente que este enfocado en el área de mantenimiento.
95
PREGUNTA Nro. 2
¿Sabe usted como emitir o elaborar Reportes de Seguridad y a quien enviarlos?

16
14
12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 3 15
VALOR 2 5
VALOR 3 VALOR 2

En esta pregunta se pudo verificar que el 75 % de las personas encuestadas no tienen
conocimientos acerca como elaborar un reporte de seguridad, ya que la mayoría de las veces
realizan es solo un informe verbal, a su ente superior.
96
PREGUNTA Nro.3
¿Conoce Ud. las acciones tomadas por el área responsable para evitar que se repita algún
incidente en su área?

12
10
0
RESPUESTAS
VALOR 3 9
VALOR 2 11
VALOR 3 VALOR 2

En esta pregunta el personal encuestado indicó que ellos no son notificados acerca las acciones
tomadas, para que se evite nuevamente un incidente, todos ellos coincidieron que la mayoría de
las veces hay una sanción al encargado del trabajo.
97
CAPÍTULO IV:
MARCO NORMATIVO
98
4.1.GENERALIDADES
Bolivia como Estado signatario de la OACI deberán tener en cuenta los parámetros que esta
organización exige en cada uno de sus documentos. El desarrollo del programa se basará entonces,
en los conceptos citados en el Doc. 9859, Capítulo 3 de la OACI, con respecto al marco para el
Programa de Seguridad de un Estado, siguiendo puntualmente las indicaciones y elementos de este
marco y demás disposiciones mencionadas. Para el desarrollo de este proyecto se tendrán en cuenta,
además las siguientes normas y regulaciones:
a) Convenio de Chicago – 1944 Organización de Aviación Civil Internacional
b) Anexos Técnicos al Convenio Sobre la Aviación Civil Internacional (ANEXO 19)
c) Reglamentación aeronáutica boliviana (RAB)
La seguridad operacional en tiempos anteriores siempre ha sido considerada en todas las
actividades de la aviación. Esto es reflejado en las intenciones y objetivos de la OACI en el Artículo
44 de la Convención sobre Aviación Civil Internacional (Doc. 7300), comúnmente conocido como
la Convención de Chicago. Para establecer requerimientos de estado para la gestión de seguridad
operacional. Las prácticas recomendadas y normalizadas de la OACI (SARPs) (Anexos 6, 11 y 14)
requiere que los estados establezcan un programa de seguridad para lograr un nivel aceptable de
seguridad operacional en operaciones de la aviación.
4.2.NORMAS BÁSICAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
EN AVIACION
Son normas para asistir en el gerenciamiento de las operaciones de aviación basadas en riesgos,
apoyando sus actividades. Siempre debemos apegarnos a todos los reglamentos nacionales e
internacionales pertinentes a las operaciones de aviación. La norma presentada en formato de base
99
en riesgo enfatiza la relación entre las amenazas para las operaciones de aviación, controles
relacionados y medidas de recuperación/mitigación.
4.2.1. ANEXO 8 – AERONAVEGABILIDAD Y ANEXO 11 SERVICIOS DE
TRÁNSITO AÉREO
Se contempla como forma única el marco de la seguridad operacional como se menciona a
continuación:
Parte del programa de la seguridad operacional, los Estados exigirán que una organización de
instrucciones reconocida que esté expuesta a riesgos que afecten la seguridad operacional al prestar
sus servicios implante un sistema de gestión de la seguridad operacional que contenga como
mínimo:
a) Identifique los peligros para la seguridad operacional
b) Garantice que se aplique las medidas correctivas, necesarias para
mantener un nivel aceptable de seguridad operacional.
c) Prevea la supervisión continua y la evaluación periódica del nivel de la
seguridad operacional logrado
d) Apunte a mejorar continuamente el nivel general de seguridad
operacional
4.2.2. ANEXO 13 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
AVIACIÓN
Se contempla lo siguiente para la prevención de accidentes:
• Los estados establecerán, como parte de un programa de seguridad operacional, un
sistema de notificación obligatoria de incidentes, a fin de facilitar la recopilación de
100
información sobre las deficiencias reales o posibles en material de seguridad
operacional.
• Estos establecerán como parte de su programa de seguridad operacional, un sistema de
notificación voluntaria de incidentes para facilitar la recopilación de información sobre
las deficiencias reales o potenciales que quizás no capte el sistema de notificación
obligatoria de incidentes.
• Los sistemas de notificación voluntaria de incidentes serán sin aplicación de sanciones
y protegerán las fuentes de información.
• Cada estado establecerá, como parte de su programa de seguridad operacional una base
de datos de accidentes e incidentes, para facilitar el análisis eficaz de la información
sobre deficiencias de seguridad operacional reales o potenciales obtenida, y contenida
en la base de datos incluida la información obtenida de sus sistemas de notificación de
incidentes, y para determinar las medidas preventivas necesarias.
• La información adicional en que fundamentar las medidas preventivas puede encontrarse
en los informes finales sobre los accidentes e incidentes que hayan sido objeto de
investigación.
• Tras identificar las medidas preventivas necesarias para mitigar las deficiencias de
seguridad operacional, reales o potenciales, y como parte de su programa de seguridad
operacional el estado debería aplicar esas medidas y establecer un proceso para
supervisar la aplicación y la eficacia de las repuestas. Los estados deberían promover el
establecimiento de redes de información sobre seguridad operacional entre todos los
usuarios del sistema aeronáutico y facilitar el libre intercambio de información sobre
deficiencias reales y posibles en materia de seguridad operacional.
101
4.2.3. ANEXO 19 GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
Este anexo debemos resaltar a las siguientes contemplaciones:
Capítulo 5: Recopilación, Análisis E Intercambio de Datos Sobre Seguridad Operacional
• Cada Estado establecerá un sistema de notificación voluntaria de incidentes para facilitar
la recopilación de información sobre las deficiencias de seguridad operacional reales o
posibles que quizás no capte el sistema de notificación obligatoria de incidentes.
• Los sistemas de notificación voluntaria de incidentes serán sin aplicación de sanciones
y protegerán las fuentes de la información.
• Implantará procesos de vigilancia documentados, definiendo y planificando
inspecciones, auditorías y actividades de observación continua, a fin de asegurarse, en
forma preventiva, de que los titulares de una licencia, certificado, autorización y/o
aprobación en el ámbito de la aviación sigan cumpliendo los requisitos establecidos.
Esto abarca la vigilancia del personal designado por la autoridad para que, en su nombre,
desempeñe las funciones de supervisión de la seguridad operacional.
• La identificación de los peligros se basará en una combinación de métodos reactivos,
preventivos y de predicción para recopilar datos sobre seguridad operacional.
• El proveedor de servicios desarrollará y mantendrá los medios para verificar el
rendimiento en materia de seguridad operacional de la organización y para confirmar la
eficacia de los controles de riesgo de seguridad operacional.
102
CAPÍTULO V:
“PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES A SER
APLICADO EN EL ÁREA DE
MANTENIMIENTO DE LA LÍNEA AÉREA
AMASZONAS S.A.”
103
103
ACCIDENTES E INCIDENTES A SER APLICADO
EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO”
REVISIÓN 1.0
www.amaszonas.com
La Paz – Bolivia
2019
GTM-M1
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO DOC. NUMBER
ÍNDICE
DEFINICIONES 3
INTRODUCCIÓN 8
1. CONCEPTOS GENERALES 10
1.1.MISIÓN 10
1.2.OBJETIVOS DEL PROGRAMA 10
1.3.ESTRATEGIA 10
2. RESPONSABILIDADES RESPECTO DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL 11
2.1. CULTURA DEL REPORTE 11
2.2. REPORTE DE EVENTOS 11
2.3. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 12
2.4. POLÍTICAS DE SEGURIDAD 12
2.5. POLÍTICA DE REPORTES CONFIDENCIALES 14
2.6. POLÍTICA DE SEGURIDAD OPERACIONAL 15
3. ORGANIZACIÓN Y DESIGNACIÓN DE PERSONAL A CARGO 17
3.1. ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD 17
3.2. COMPOSICIÓN DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD 21
Elaborado por: “EL FUTURO DEPENDE DE LO Julio 2019 00

QUE HAGAS HOY”
Jarmila P. Linares Mujica GHANDI Fecha de Página
emisión:
GTM-M1
3.4. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD 23
4. FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO 24
4.1. ELEMENTOS CONTRIBUYENTES AL ERROR HUMANO EN 25

MANTENIMIENTO
5. FACTORES ESTRUCTURALES Y/O NATURALES QUE PUEDEN AFECTAR EL 43
RENDIMIENTO HUMANO EN LA EJECUCION DE TRABAJOS
5.1. HANGAR/LUGARES AL AIRE LIBRE 43
5.2. TURNOS DE DÍA/NOCHE 43
5.3. CONDICIONES LUMÍNICAS 46
5.4. TEMPERATURA 46
6. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD 48
6.1. CÓMO PODEMOS AYUDAR A PREVENIR EL FOD 52
7. ESTRATEGIAS A SER APLICADAS PARA LA REDUCCIÓN DE ERRORES POR 53

FACTORES HUMANOS EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES
7.1. RECOLECTAR DATOS SOBRE MANTENIMIENTO 54
7.2. INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN 54
7.3. COMUNICACIONES 55
7.4. EQUIPOS, HERRAMIENTAS ADECUADAS 56
7.5. CONOCIMIENTO Y DESTREZAS TÉCNICAS 57
7.6. ESTADO FÍSICO Y SALUD 59

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO” DOC. NUMBER
7.7. PRESIÓN DE TIEMPO 61
7.8. EVALUACIÓN DE RIESGOS 62
7.9. INSTALACIONES Y ENTORNO DEL TRABAJO 69
7.10. INSTRUCCIÓN ACADÉMICA AL PERSONAL 69
7.11. SISTEMA DE ANÁLISIS Y DE SUPERVISIÓN CONTINUA AL ÁREA DE 69

MANTENIMIENTO
7.12. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS DESPUES DE LAS AUDITORIAS 80
7.13. COMPETENCIA DE LOS AUDITORES 80
7.14. TÉCNICAS PARA MOTIVAR AL PERSONAL DEL ÁREA DE 80

MANTENIMIENTO
8. FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE PREVENCION 89
INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
8.1. FASE I: PLANIFICACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN 90
8.2. FASE II: PROCESOS REACTIVOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD 92

OPERACIONAL
8.3. FASE III: DESTINO DE RECURSOS PARA LA IMPLEMENTACION DEL 93
PROGRAMA
8.4. FASE IV – ANALISIS DESPUES DE HABERSE IMPLEMENTADO EL 98
PROGRAMA
ANEXO A 100
ANEXO B 103
ANEXO C 109
ANEXO D

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO” DOC. NUMBER
LISTA DE DISTRIBUCIÓN
ORIGINAL GERENCIA DE MANTENIMIENTO
01 DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL
02 JEFATURA DE QUALITY ASSURANCE
03 JEFATURA DE CONTROL DE CALIDAD Y PRODUCCION
COPIAS PERSONAL DE MANTENIMIENTO TALLER
COPIAS PERSONAL DE MANTENIMIENTO LINEA
COPIAS ´PERSONAL MANTENIMIENTO BASE LA PAZ
COPIAS PERSONAL LINEA ASUNCION
COPIAS PERSONAL LINEA MONTEVIDEO

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
REGISTRO DE REVISIONES
FECHA DE
ITÉM FECHA REV. NÚM. REVISIÓN OBSERVACIONES

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
REGISTRO DE ENMIENDAS
ITÉM FECHA ENMIENDA FECHA DE OBSERVACIONES

NÚM. ENMIENDA

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
GENERALIDADES
Se ha tomado en cuentas varios elementos para la elaboración del programa, algunos de estos
son:
1 Apoyo administrativo de la dirección.
a. Proporcionar recursos (material y un líder responsable)
b. Identificar las dificultades expuestas y efectuar los cambios sugeridos
2. Nombrar un administrador responsable del programa.
a. Tener un “líder” para la divulgación del programa
b. Autoridad para administrar.
3. Procesos de investigaciones de errores.
4. Políticas disciplinarias que aliente la participación en el proceso
5. Entrenamiento
FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACIDENTES E
INCIDENTES.
Se propone que el programa a implantarse en la línea aérea AMASZONAS S.A. contemple las
siguientes premisas:
a) Políticas y Objetivos de la Seguridad, el programa proporcionara al operador, un marco
estructurado para definir objetivos, asignar responsabilidad y recursos.
Elaborado por: “EL FUTURO DEPENDE DE LO Julio 2019 1 de 118

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
b) Gestión de Riesgo de la Seguridad, el programa proporcionara al operador un proceso
para la toma de decisiones acerca de peligros y riesgos, identificando condiciones e
implementando controles de riesgo.
c) Aseguramiento de la Seguridad, el programa será el componente de garantía de la
seguridad operacional proveerá un control a los procesos y procedimientos de
identificación de peligros y control/mitigación de los riesgos de seguridad en las
operaciones de aviación funcionan como previsto y, cuando no los alcanzan, mejorarlos.
d) Promoción de la Seguridad, el programa brindara un medio de comunicación clara con
el personal de la empresa y asegura que ellos son entrenados para rendir sus roles en el
sistema de seguridad operacional.

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
DEFINICIONES
• Aeronavegabilidad: Representa la condición técnica y legal que deberá tener una
aeronave para volar en condiciones de operación segura, la cual debe cumplir dos
condiciones:
• Cumple con su Certificado Tipo (CT) o su diseño tipo. La configuración de la aeronave
y los componentes instalados son consistentes con las especificaciones e información
pertinente del CT y podría incluir cualquier alteración soportada por un Certificado Tipo
Suplementario (STC).
• Debe estar en condiciones de realizar una operación segura. Es la condición de la
aeronave relativa al buen estado de funcionamiento de todos los componentes de la
aeronave.
• Back Ground: Término utilizado para definir el trasfondo de algo, en este caso el
trasfondo de las situaciones que sucedieron antes de ocurrir el incidente y/o accidente.
• Datos de mantenimiento aprobados: Cualquier dato técnico que haya sido
específicamente aprobado por la AAC del Estado de matrícula. Las Especificaciones de
los Certificados de Tipo y de los Certificados de Tipo Suplementarios, Directrices de
Aeronavegabilidad y los manuales de la organización que posee el certificado de tipo

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
cuando sea específicamente indicado, son ejemplos de datos de mantenimiento
aprobados.
• Factor Humano: Son los principios que se aplican al diseño, certificación,
entrenamiento, operaciones y mantenimiento aeronáutico y que busca una interrelación
segura entre el componente humano y otros componentes del sistema mediante las
adecuadas consideraciones de la actuación humana.
• Gerente Responsable: Persona que cuenta con autoridad suficiente o necesaria en la
empresa para asegurar que todo el mantenimiento solicitado por el operador de la
aeronave se puede financiar y llevar a cabo con el nivel exigido por la DGAC.
• Hard Time Component (H.T.): son los componentes que deben ser reemplazados
después de un cierto tiempo, no importa si los mismos está trabajando de manera normal,
posterior a este tiempo el fabricante y/o proveedor de la pieza no garantía el buen
funcionamiento del mismo.
• Inspección: Revisión de una aeronave o componente de aeronave para establecer su
conformidad con un estándar aprobado.
• Inspección Periódica: Es la realización de tareas de mantenimiento a un producto
aeronáutico con una frecuencia regular.
• Mantenimiento: Ejecución de los trabajos requeridos para asegurar el mantenimiento
de la aeronavegabilidad de las aeronaves, lo que incluye una o varias de las siguientes

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
tareas: reacondicionamiento, inspección, remplazo de piezas, rectificación de defectos e
incorporación de una modificación o reparación.
• Mantenimiento de la aeronavegabilidad: Conjunto de procedimientos que permite
asegurar que una aeronave, motor, hélice o pieza cumple con los requisitos aplicables de
aeronavegabilidad y se mantiene en condiciones de operar de modo seguro durante toda
su vida útil.
• Mantenimiento de línea: Operaciones de mantenimiento sencillas realizadas antes del
vuelo para asegurar la condición de aeronavegabilidad de la aeronave, y que incluyen la
caza de fallas (troubleshooting), corrección de defectos sencillos, cambio de
componentes reemplazables en línea (LRU), mantenimiento y/o chequeos programados
que comprendan inspecciones visuales para detectar condiciones insatisfactorias obvias
y que no requieran inspecciones detalladas extensas. Normalmente son inspecciones de
pre-vuelo, diarias, semanales e inspecciones tradicionalmente conocidas como chequeo
A (básico) para aeronaves mayores de 5.700 kg. de masa máximo de despegue. Las
inspecciones de 100 horas o anuales para aeronaves pequeñas son consideradas
inspecciones de línea.
• Modificación: Una modificación de una aeronave o componente de aeronave significa
un cambio en el diseño de tipo que no constituya una reparación.

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• NO GO: Términos que utiliza el fabricante en donde recomienda que la aeronave NO
debe ser liberada hasta dar la solución definitiva al problema.
• On Condition: Son Aquellos componentes que son reemplazados cuando presentan un
mal funcionamiento, su reemplazo no depende de ningún tiempo limitado.
• On Job Trainning: Termino empleado para referirse al entrenamiento o capacitación
que recibe el personal de mantenimiento en la misma aeronave.
• Personal técnico especializado: Mecánicos que participan en las actividades de
mantenimiento en aviación.
• RAB: Reglamento Aeronáutico Boliviano.
• RAB 119.27: “Personal de dirección requerido para operaciones de transporte aéreo
comercial”.
• RAB - LAR 67: se refiere específicamente a las “Normas para el otorgamiento del
certificado médico aeronáutico”.
• Reparación: Restauración de un producto aeronáutico a su condición de
aeronavegabilidad para asegurar que la aeronave sigue satisfaciendo los aspectos de
diseño que corresponden a los requisitos de aeronavegabilidad aplicados para expedir
el certificado de tipo para el tipo de aeronave correspondiente, cuando ésta haya
sufrido daños o desgaste por el uso.

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• RII: Required Inspection Items (ITEMS DE INSPECCIÓN REQUERIDA), son
catalogados así porque los mismos requieren que sean verificados e inspeccionados por
un personal especialista en el tema.
• Throubble Shooting: Término aeronáutico empleado para la búsqueda de posibles
soluciones a un problema y/o reporte de mantenimiento generado en la aeronave ya sea
en vuelo o en tierra.

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INTRODUCCIÓN
AMASZONAS S.A., considera a la Calidad y Seguridad Operacional como valores
fundamentales para el adecuado funcionamiento de la Organización, por lo que es de primordial
importancia la construcción y sostenimiento de una cultura orientada hacia la Calidad y Seguridad
Operacional, para lo cual ha establecido desarrollar un sistema que incluye:
• Procedimientos
• Capacitación permanente
• Gestión de riesgo enfocada al factor humano mediante principios de confidencialidad y
principios no punitivos.
• Garantía de la seguridad
• Promoción
• Mejora continua
La gerencia de mantenimiento está comprometida a elaborar, implementar, mantener y mejorar
constantemente estrategias y procesos para asegurar que todas nuestras actividades relacionadas
con la aviación tengan lugar en el marco de una asignación equilibrada de recursos de la
organización, dirigidos a lograr el nivel más elevado de eficacia de la Seguridad Operacional y la
Calidad para satisfacer los requerimientos empresariales en la prestación de nuestros servicios.

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Todos los niveles de administración y todos los empleados son responsables del logro del nivel
más elevado de eficacia de la seguridad.
DIFERENCIA ENTRE SMS Y PROGRAMA DE PREVENCION DE ACCIDENTES E
INCIDENTES
El SMS es el sistema de gestión que le permite al proveedor de servicios adjudicar recursos para
un abanico de actividades relacionadas con la gestión de la seguridad operacional.
Un programa de prevención de accidentes e incidentes es un conjunto de actividades específicas
para prevenir pérdidas humanas o materiales durante la operación de aeronaves, que están
agrupadas bajo un programa de seguridad operacional específico.
En síntesis, el SMS es un sistema de gestión, prevención de accidentes es un programa de
ejecución.

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1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. MISIÓN
Destinar los recursos humanos, materiales y económicos necesarios para lograr las metas con
eficacia y eficiencia asegurando la aeronavegabilidad de las aeronaves y componentes aeronáuticos
mediante el desarrollo e implementación de procedimientos de mantenimiento, mantenimiento
preventivo, reparaciones y alteraciones; en estricto cumplimiento con los procedimientos
establecidos por el fabricante.
1.2. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
Proveer a todo el personal técnico un ambiente de trabajo seguro, saludable y libre de todo
peligro conocido; así como también el de proporcionar a todos nuestros clientes la mayor seguridad
posible en el transporte aéreo. Para cumplir este propósito debemos aplicar el presente programa,
para que todo el personal de mantenimiento involucrado en las operaciones diarias conozca y se
mantenga consciente de los riesgos o peligros y al mismo tiempo desempeñe un papel activo en la
identificación, eliminación, reducción o control de estos riesgos o peligros.
1.3.ESTRATEGIA
Sensibilizar al personal de mantenimiento, y áreas comprometidas con la seguridad operacional
en la necesidad de aplicar el programa de “Prevención de Accidentes e Incidentes” para mitigar los
riesgos que incidan en la disminución de la ocurrencia de los mismos.

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2. RESPONSABILIDADES RESPECTO DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
Todos los miembros y personal del aérea de mantenimiento son responsables de garantizar una
seguridad operacional, esto se logra a través de un trabajo en equipo en donde cada uno juega un
papel fundamental, esto se verá reflejado en la calidad de atención y seguridad que se le brinde al
pasajero.
2.1.CULTURA DEL REPORTE
Se debe establecer la CULTURA DEL REPORTE, como un proceso por el cual el personal de
mantenimiento debe ser sometido, cualquiera sea el cargo que ocupe es responsabilidad y
obligación realizar el reporte respectivo ante cualquier discrepancia que llegue a comprometer la
aeronavegabilidad y seguridad operacional de la aeronave (veáse ANEXO A).
2.2. REPORTE DE EVENTOS
Este debe ser considerado como una herramienta que ayude a mantener y alcanzar un nivel de
seguridad aceptable continuo y en mejora durante un periodo de tiempo, sino también como una
herramienta útil que servirá para que la empresa tenga como referencia recomendaciones que
servirán para corregir una falla de seguridad en sus operaciones y trabajos en tierra y además para
que, durante el proceso de gestión de un reporte, y posteriormente plantear soluciones para que no
se presente nuevamente un evento de este tipo. Con el fin de corregir una falla, superar un problema

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EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO
DOC. NUMBER
o eliminar un error que conlleve a un incidente o accidente indeseado, reportar un evento es
primordial para que se cumpla este cometido (véase ANEXO A).
2.3.GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
De la forma en que se realice la gestión de la información de un reporte depende el éxito del
Programa. La manera como se utiliza la información obtenida permitirá tomar las medidas
correctivas más acertadas para atacar un problema de manera directa, evitando en un futuro
sorpresas no esperadas por una decisión incorrecta o tomada a la ligera.
2.4.POLÍTICAS DE SEGURIDAD
El respeto y la preferencia lograda por cualquier línea aérea son el resultado del esfuerzo, la
voluntad y la dedicación de todos los miembros de la compañía. El brindar servicios aeronáuticos
de excelencia y seguridad operacional, es la base principal de la relación con los clientes y la
sociedad; todo esto, con la finalidad de lograr y mantener su completa satisfacción.
La Dirección de la empresa, a través de sus instancias ejecutivas, debe mantener un sistema de
gestión con continuidad a lo largo de toda la organización que asegurara el control de las
operaciones y la gestión de los resultados en seguridad operacional comprometiendo para ello:
a. Utilizar todos los recursos necesarios para garantizar que el servicio que se ofrece
sea seguro, fiable y cumpla estrictamente todas las especificaciones, normas y
códigos que le son aplicables.

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b. Perseguir el aseguramiento de la calidad y la seguridad en todos los niveles, haciendo de
la seguridad operacional un elemento básico de la cultura de la compañía.
c. Desarrollar programas de mejora continua en el programa de gestión de la seguridad
operacional.
d. Aplicar los principios de factores humanos.
e. Apoyar, motivar, comprometer y responsabilizar a todos los empleados en el
cumplimiento de los objetivos del programa.
f. Actualización y formación continua, que nos permite disponer de un personal con un
alto nivel de cualificación para desempeñar las actividades encomendadas.
g. Promocionar una comunicación eficiente en la organización interna de la línea aérea.
h. Proporcionar todos los recursos necesarios para alcanzar los objetivos del programa.
i. Aplicar el programa de prevención de accidentes e incidentes.
j. Aplicar y mantener la cultura del reporte (No Punitiva) ante cualquier discrepancia que
tenga que comprometer la aeronavegabilidad de la aeronave.

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Los empleados deben estar comprometidos con el principio de:
“LA SEGURIDAD ES RESPONSABILIDAD DE TODOS”.
Seguridad Responsabilidad de Todos
2.5.POLÍTICA DE REPORTES CONFIDENCIALES
La línea aérea ha asumido el compromiso de mantener los más altos estándares de Calidad y
Seguridad en todas sus operaciones de vuelo. Para lograr este compromiso es imperativo que sea
notificado todo tipo de evento, ocurrencia o incidente que puedan comprometer la realización de
nuestras operaciones de manera segura.

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Con este objetivo en mente, cada empleado, como así también la alta Dirección, es responsable
de comunicar toda información que pueda afectar la integridad de la seguridad de las operaciones
de la empresa.
a) Esa comunicación no será objeto de ningún tipo de represalia.
b) La línea aérea no tomará medidas disciplinarias contra ningún empleado que revele un
incidente o suceso relacionado con la seguridad de las operaciones.
c) Esta política se aplica solamente a la información recibida por la empresa de una fuente
que sea el empleado y que no esté relacionada con un acto ilícito, violación o con el
incumplimiento deliberado o voluntario de los reglamentos y/o procedimientos
establecidos. (véase ANEXO A)
2.6.POLÍTICA DE SEGURIDAD OPERACIONAL
La seguridad operacional debe ser una función básica; con este programa, la empresa está
comprometida a elaborar, implantar, mantener y mejorar constantemente estrategias y procesos
para asegurar que todas nuestras actividades de aviación estén dirigidos a lograr el nivel más
elevado de eficacia de la seguridad operacional y a satisfacer las normas nacionales e
internacionales en la prestación de nuestros servicios.
Todos los niveles de administración y todo el personal son responsables del logro de este nivel
más elevado de eficacia de la seguridad, dicho compromiso se debe ver reflejado al cumplir con:

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a) Apoyar la gestión de la seguridad operacional mediante el suministro de todos los
recursos apropiados, que resultará en una cultura de la organización que fomente las
prácticas seguras, aliente a la efectiva notificación y comunicación de seguridad
operacional y gestione activamente la seguridad con la misma atención a los resultados
que la atención a los otros sistemas de gestión de la organización.
b) Hacer valer la gestión de la seguridad operacional como responsabilidad principal de
todos los administradores y empleados.
c) Definir claramente para todos los empleados por igual, sus líneas de responsabilidades
para el logro de la eficacia de la seguridad operacional de la organización y la eficacia
que debe tener el programa de prevención de accidentes e incidentes.
d) Establecer y poner en práctica los procesos de identificación de peligros y de gestión de
riesgos, incluyendo un sistema de notificación de peligros, para eliminar o mitigar los
riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros que resultan de
nuestras actividades al punto más bajo como sea razonable en la práctica.
e) Asegurar que no se adoptará ninguna medida contra ningún empleado que revele un
problema de seguridad operacional mediante el sistema de notificación de peligros a
menos que dicha revelación indique, más allá de toda duda razonable que se ha cometido
un acto ilícito, una negligencia grave, o un incumplimiento deliberado o voluntario de

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reglamentos o procedimientos.
f) Garantizar que se disponga de recursos humanos con conocimientos e instrucción
suficientes para poner en práctica las estrategias y procesos de seguridad operacional.
3. ORGANIZACIÓN Y DESIGNACIÓN DE PERSONAL A CARGO
En el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional de la empresa se debe contar con personal
responsable e idóneo para asumir el cargo de gerente de calidad y seguridad, quien tendrá entre sus
tareas la responsabilidad de asegurar el cumplimiento y aplicación del programa de prevención de
accidentes e incidentes, para esto se han determinado requisitos mínimos de competencia, en base
a los requerimientos de:
a. Formación inicial y profesional
b. Conocimientos generales
c. Conocimientos específicos
d. Habilidades prácticas
e. Experiencia aplicable
3.1. ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD
De acuerdo con la RAB 119.27, la empresa nombrará al personal calificado y que cuente con la
experiencia y conocimiento necesario, con capacidad comprobada en aviación civil, y aceptados

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por la DGAC dentro del sistema de gestión, que cumplen las siguientes funciones:
a) GERENCIA DE CALIDAD Y SEGURIDAD
La Gerencia de Calidad y Seguridad, está constituida por todos los empleados de la línea, una
línea aérea trabaja para incrementar la seguridad en las operaciones, la eficacia del personal y de
la organización, generando una cultura orientada a la calidad y seguridad.
Los objetivos de la Gerencia de Calidad y Seguridad son:
• Investigaciones de la conducta eficientemente y con eficacia.
• Repasar y determinar la conformidad con las políticas y los procedimientos de seguridad.
• Comunicar e informar los temas de seguridad a la alta dirección y a los empleados.
• Proporcionar informes periódicos a la administración superior.
• Garantizar que el personal este calificado para las tareas encomendadas garantizando
que los mismos cuentes con los cursos y actualizaciones necesarias para garantizar que
dichas tareas sean cumplidas a cabalidad.
El Gerente de Calidad y Seguridad tiene la autoridad, independencia, calificaciones apropiadas
y asignación de recursos en post de una efectiva gestión del riesgo, es el responsable de verificar
que las operaciones de la empresa cumplan con los objetivos de Calidad y Seguridad establecidos
en la Política de Calidad y Seguridad.

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Será el responsable directo de la administración diaria, y la vigilancia de la aplicación del
Programa De Prevención de Accidentes e Incidentes, en toda la organización en nombre del
Gerente General y de la alta administración.
Las actividades específicas del Gerente de Calidad y Seguridad son:
• Asegurar la comunicación y coordinación con los Gerentes operacionales en la gestión
de riesgo operacional.
• Implementar y supervisar la aplicación del programa de Prevención de Accidentes e
Incidentes
• Asegurar los mecanismos y procesos que permitan que el programa de Prevención de
Accidentes e Incidentes sea conocido y aplicado por todos los integrantes de la empresa.
La asignación de los recursos necesarios para administrar los riesgos y amenazas a la
seguridad de las operaciones aeronáuticas, específicamente el área de mantenimiento,
esto en concordancia con los requerimientos de calidad y seguridad internos y externos.
b) GERENCIA DE MANTENIMIENTO
El Gerente de Mantenimiento, ejerce la administración general de los recursos humanos y
materiales en la empresa, dando cumplimiento a las estrategias, objetivos y metas establecidas por
la empresa, con eficacia y eficiencia, con el propósito de asegurar la aeronavegabilidad de las
aeronaves mantenidas por la empresa y sus componentes aeronáuticos, asegurando la gestión de

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riesgos a la seguridad en las operaciones de mantenimiento y que las operaciones de mantenimiento
sean llevadas en marco a las reglamentaciones aeronáuticas.
El Gerente Responsable tiene las siguientes funciones:
a) Es el encargado de la planificación, organización y administración de la
empresa, y responsable ante las autoridades aeronáuticas para el
cumplimiento de las regulaciones.
b) Facilitar juntamente con el Supervisor de Mantenimiento, el entrenamiento
necesario al personal técnico.
c) Proporcionar los recursos humanos, económicos y materiales necesarios
para el buen desempeño de los mismos en la empresa y las recomendaciones
de los fabricantes.
d) Cerciorarse que el equipo de Seguridad Industrial esté disponible en las
áreas de trabajo.
En ausencia del personal de certificación asume las responsabilidades y
delega la autoridad al personal calificado como indica el RAB 145 y RAB
43 para retornar al servicio una parte o componente, después de un
mantenimiento.

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e) Asegurar la disponibilidad de las herramientas y materiales necesarios para
la realización de los trabajos de mantenimiento.
3.2. COMPOSICIÓN DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD
Es necesario la conformación de un Comité de Calidad y Seguridad que este liderado por el
Gerente General de la línea aérea y los miembros que lo componen, el mismo se muestra en la
siguiente organigrama:
GERENTE GENERAL
GERENCIA DE
FINANZAS
GERENTE DE GERENTE DE CALIDAD Y

GERENCIA DE
OPERACIONES SEGURIDAD
MANTENIMIENTO
Comité de Calidad y Seguridad
Asimismo, de ser necesario se podrán invitar a otros miembros.
Los Gerentes de las áreas de Administración de Finanzas y Comercial, podrán asistir a las
reuniones cuando lo consideren necesario o cuando sea requerido, sin embargo, la presencia de la
gerencia de finanzas es relevante debido a que es el área encargada de destinar los recursos
económicos requeridos para el cumplimiento y aplicación del programa de prevención de
accidentes e incidentes y otros programas que contribuyan con la seguridad de las aeronaves.

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3.2.1. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL COMITÉ DE
CALIDAD Y SEGURIDAD
Son funciones y responsabilidades del Comité:
a) Definir los lineamientos y coordinar la implementación de las acciones correctivas y
preventivas en las áreas a las que representan.
b) Participar en la evaluación y elevar a la aprobación del Comité aquellos procedimientos que
afecten a la seguridad operacional. Los demás procedimientos elaborados por cada sector
operativo que solo se afecten a su área serán informados para considerarlos
c) Aprobar y/o proponer cambios en los programas de capacitación y entrenamiento
d) Tratar los temas referidos a la seguridad operacional surgidos de las áreas a las que
representan, especialmente en lo referido a:
1. El resultado de las auditorias
2. Informes de incidentes y accidentes
3. Cambios en la política reglamentaria o la legislación de la aviación civil
4. Estado de las acciones correctivas y preventivas.
5. Evaluar el cumplimiento de los objetivos de Calidad y Seguridad
6. Realizar la revisión de las auditorías y los planes de acción recomendados.
7. Revisar y evaluar el impacto que tendrán en la empresa los informes sobre accidentes
y/o incidentes ocurridos en otras empresas y otras recomendaciones de la industria, que

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puedan generar repercusiones en la línea aérea.
8. Los miembros del Comité deberán informar al mismo sobre cambios, decisiones que
afecten a la seguridad operacional.
9. Analizar los informes internos de incidentes vinculados a la Seguridad (Safety).
10. Asesorar al área mantenimiento en el desarrollo, coordinación, implementación y
evaluación de la efectividad de acciones correctivas y preventivas que eliminen o
mitiguen riesgos inaceptables.
3.2.2. PERIODICIDAD DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD
El Comité de Calidad y Seguridad se debe reunir al menos una vez al mes, reuniones adicionales
pueden ser requeridas por cualquier miembro del Comité a causa de un acontecimiento o tema
importante que deba discutirse en el comité.
3.4. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
La Jefatura de Calidad y Seguridad Operacional tiene como una de sus herramientas principales
las Auditorias Técnicas de Calidad a todas las funciones de mantenimiento de la Gerencia Técnica
para asegurar que se está en cumplimiento con los requerimientos reglamentarios, políticas y
procedimientos de la empresa y de esta manera determinar que se satisface las necesidades de las
operaciones de mantenimiento establecidos por los fabricantes, Estados de Diseño y Autoridades

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regulatorias, asimismo, a través de estas Auditorias se identifican las fallas y condiciones adversas
y las áreas que requieren mejoras, identificando los peligros en las operaciones de mantenimiento.
4. FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO
Ante un error humano también se debe tomar en cuenta el BACKGROUND del personal, las
características del error humano en mantenimiento son diferentes de otros entornos operacionales.
Por ejemplo, cuando una aeronave sufre un accidente o incidente el piloto siempre está presente.
Si un controlador de tránsito aéreo se ve involucrado en un accidente o incidente, también siempre
estará comunicado o se encontrará presente
Sin embargo, los errores de mantenimiento no se identifican en el momento de cometerse (sin
duda puede haber excepciones); muchas veces el técnico de mantenimiento que comete el error no
sabe que hubo una tarea realizada equivocadamente, y la detección puede ocurrir varios días, meses
e incluso años después de cometido el error, o simplemente nunca. Cuando se detecta un error
humano en mantenimiento, solo se detecta porque se presenta alguna falla en algún sistema de la
aeronave, pero pocas veces se saben las razones por las que ocurrió el error.

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4.1. ELEMENTOS CONTRIBUYENTES AL ERROR HUMANO EN
MANTENIMIENTO
Es necesario mencionar los factores que contribuyen al error en mantenimiento, esto para que
todos contemos con la información de los factores que pueden influir en un accidente y/o incidente
en el área, estos son descritos a continuación:
4.1.1. GENERALES
A) No comprensibles
• Palabras no familiares o acrónimos.
• Formatos no estandarizados o inusuales.
• Mala o deficiente ilustración.
• Insuficiente detalles o falta de pasos.
• Procedimientos deficientemente escritos.
B) Inaccesible / No disponible
• No existen los procedimientos.
• No están ubicados en el lugar correcto o usual.
C) Incorrecto
• Ausencia de páginas o revisiones.
• Las configuraciones de aeronaves no coinciden

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• Transferencia documentaría incorrecta.
• Secuencias en diferente orden.
• Procedimientos no aplicables.
D) Demasiado conflicto de información / confusión
• Procedimientos similares de diferentes fuentes no concuerdan.
• Muchas referencias a otros documentos.
• Configuraciones mostradas de diferentes fuentes no coinciden.
E) Proceso de actualización muy largo / complicado
• Revisiones requeridas aún no han sido incorporadas.
• Cambios de configuraciones realizadas por el boletín de servicio u órdenes de ingeniería no
han sido actualizados en los procedimientos de mantenimiento que corresponde.
F) Modificación incorrecta del Manual de Mantenimiento / Boletines de Servicio del
Fabricante
• Las propuestas de procedimientos del fabricante no se encuentran.
• Se han agregado pasos o prácticas no estándar.
• El formato no coincide con los procedimientos establecidos u otros procedimientos.
G) Información no usada
• Procedimientos disponibles pero ignorados

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4.1.2. COMUNICACIÓN
A) Entre Áreas
• Comunicación escrita incompleta o vaga.
• Información no dirigida (ruteada) a los grupos correctos.
• Responsabilidades del área no claramente definida o comunicada.
• La personalidad conflictiva crea barreras de comunicación entre departamentos.
• Información no proporcionada a todos o a destiempo
B) Entre personas (colegas)
• Falla en comunicar una información importante.
• Mala interpretación de palabras, tono de voz.
• Barreras de lenguaje.
• Uso de jerga o términos inusuales.
• Uso de inusuales acrónimos.
• No cuestionar las acciones cuando era necesario.
• No ofrecer ideas o propuestas de mejora a los procesos.
C) Entre turnos
• Cambio de turno no cumplido o mal hecho o muy rápido.
• Registro inadecuado del trabajo realizado.

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• Procesos no documentados para que sean usados por todos los turnos.
• Tarjetas de trabajo o listas de chequeo no mantenidas al día.
D) Entre la tripulación y el supervisor
• Supervisor no comunica información importante a la tripulación.
• Cambio de turno verbal o asignación de tareas al iniciarse el turno
Inadecuado.
• Funciones y responsabilidades que no están claras.
• Supervisor no realiza retroalimentación con la tripulación en cuanto a la performance.
• Tripulación no reporta problemas y se pierde oportunidades de mejorar los conocimientos del
supervisor.
• No son usadas las herramientas de comunicación (escritas, teléfonos, radio etc.).
E) Entre el supervisor, jefatura de mantenimiento y el gerente de Mantenimiento
• No existe comunicación o es muy poca.
• No se discuten las metas y los planes regularmente.
• Gerente de Mantenimiento no comunica información de importancia al supervisor.
F) Otros
• Fallas en las computadoras o la red con pérdida de información.

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• Correo electrónico no usado o ignorado.
4.1.3. EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y PARTES
A) Inseguro
• Deficiencia o ausencia de un mecanismo de aseguramiento.
• Rótulos de indicación de precaución o advertencias están deterioradas o ausentes.
• Extremos con filos están expuestos o elementos de protección personal ausentes.
• Fuentes de poder no están marcados o protegidos
B) No confiable
• Fluctuantes o intermitentes lecturas en los Indicadores.
• Malogrados o deteriorados.
• Límites de uso expiradas.
• Partes con historial defectos.
C) Mal calibrados
• Herramientas fuera de calibración desde su uso inicial.
• Especificaciones usadas equivocadamente durante el proceso de calibración.
D) No disponible
• No se compró o no hay en el almacén.
• No se tiene el manual disponible

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E) Inapropiado para la tarea
• No ser capaz de maniobrar con pesos, fuerzas, o presiones requeridas para la tarea. (por
ejemplo, cambios de frenos)
• Partes con numeración dañada, rota o fuera de fecha.
• Uniones o conexiones de medida equivocada.
F) Falta de instrucciones
• Falta de placas de instrucción o deterioradas.
• Ausencia de marcas de orientación.
G) Demasiado complicado
• El uso de las herramientas requiere muchos movimientos simultáneos y/o lecturas.
• Descarte de fallas o pruebas son muy complejas.
• Instalación de partes requiere de mucho tiempo.
H) Incorrectamente etiquetado
• Rotulación hecha a mano o instrucciones de operación son incorrectas.
• Numero equivocado en la pieza o herramienta.
• Etiquetas ilegibles.
I) Otros
• Recursos de sistemas de protección en las herramientas, equipos no disponibles.

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• Partes son frágiles, dañadas durante la instalación.

4.1.4. CONFIGURACIÓN Y DISEÑO DE LA AERONAVE
• Dificultad en el descarte de fallas en el sistema o componentes.
• Instalación de los componentes es muy confuso, largo o invertido erróneamente.
• Múltiples conexiones de salida similares en el sistema o componentes (eléctricos, hidráulico,
etc.).
• Las pruebas de instalación para los componentes son extensos y confusos.
• Diferentes tamaños de sujetadores pueden ser instalados en múltiples lugares.
• Componentes o áreas a ser sometidas a mantenimiento es rodeada por estructura.
• Área de mantenimiento no tienen puertas de acceso de salida.
• Se carecen de áreas de acceso para transitar o pasamanos.
• Áreas pequeñas o de forma singular.
C) No da facilidades al usuario
• Carencia de retroalimentación provista por componente o sistema.
• Puede ser instalado fácilmente con la orientación equivocada.
D) Configuración variable entre modelos / aeronaves
• Partes similares en diferentes modelos son instalados diferentemente.

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* Modificaciones de aeronaves han cambiado la instalación u otros procedimientos de
mantenimiento entre aeronave.
4.1.5. TRABAJO Y TAREAS
A) Repetitiva / monótona
• Pasos similares son realizados una y otra vez (Abriendo y cerrando los rompe circuitos durante
una prueba larga).
• Las mismas tareas son realizadas muchas veces en múltiples lugares
(Removiendo asientos).
B) Compleja / confusa
• Múltiples otras tareas son requeridas durante esta tarea.
• Muchos procedimientos son requeridos al mismo tiempo por diferentes técnicos de
mantenimiento.
• Procedimientos largos con pasos de secuencias críticas.
• Sistemas interactúan con otros sistemas durante pruebas o descarte de fallas.
• Múltiples chequeos eléctricos son requeridos.
• Tareas requieren de un esfuerzo excepcional sea mental o físico.
C) Nueva tarea o cambio de tarea
• Nuevos requerimientos o componentes de mantenimiento.
• Revisión para un procedimiento.

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• Modificaciones de ingeniería a la flota actual.
• Nuevo modelo de aeronave.
D) Aburrimiento/Complacencia
• Bajo el uso de técnicos de mantenimiento (poca carga de trabajo).
• El grupo de trabajo ejecuta las tareas de manera diferente de las estipuladas en la fuente (o
información escrita).
• Baja destreza del técnico de mantenimiento.
E) Planificación / prioridad de tareas por los técnicos inadecuada
• Constantes interrupciones de trabajo para obtener herramientas o partes.
• Demasiadas
tareas para un tiempo limitado.
4.1.6. CONOCIMIENTO Y DESTREZAS TÉCNICAS
A) Destrezas inadecuadas
• Historial de errores similares cometidos con frecuencia.
• Instalación o servicios deficientes aun cuando los procedimientos son claros y precisos.
• Historial de un rendimiento deficiente después de un entrenamiento extensivo de las tareas,
proceso de la aerolínea y sistemas de la aeronave.
• Problemas de memoria o de decisiones tardías.

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B) Conocimiento inadecuado de la tarea
• Lento en terminar las tareas.
• Cambio de las responsabilidades de mantenimiento del técnico.
• Ejecución de tareas por primera vez por un técnico de mantenimiento.
• Ejecuta las tareas en una secuencia equivocada.
C) Conocimiento inadecuado de los procesos de la aerolínea
• No adquirir partes a tiempo.
• Técnico nuevo en la aerolínea o en el tipo de trabajo (de línea pasa al taller, etc.).
• Proceso de la aerolínea no documentado o fatiga de entrenamiento.
D) Conocimiento inadecuado de los sistemas del avión
• Técnicos cambian tipos de aeronaves o sistemas mayores.
• Toma demasiado en hacer descarte de fallas o no las completa.
4.1.7. ESTADO FÍSICO Y SALUD
A) Salud física
• Sentidos (pérdida de visión, pérdida auditiva, tacto).
• Deficiencia auditiva y de audífonos.
• Restricciones del campo visual debido al uso de equipos de protección visual.
• Enfermedad preexistente.

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• Daño personal.
• Dolores crónicos que limitan los movimientos.
• Factor alimenticio (Dietas no balanceadas, falta de alimentación).
• Efectos adversos por medicación.
• Uso de alcohol o drogas.
• Malestar muscular/ daños leves en el tejido.
• Dolores crónicos en las articulaciones de las manos/ brazos /rodillas.
B) Fatiga
• Falta de sueño.
• Tensión emocional (Tensión, ansiedad, depresión).
• Vigilancia inadecuada, poca atención, alerta.
• Dificultad de concentración.
• Reacción tardía.
• Incremento significativo de horas de trabajo o cambios de condiciones.
• Excesivos días de trabajo.
• Demasiado tiempo dedicado a una tarea.
• Saturación de tareas (inspección de las filas de remaches.
• Dificultad de concentración.
• Reacción tardía.
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• Incremento significativo de horas de trabajo o cambios de condiciones.
• Excesivos días de trabajo.
• Demasiado tiempo dedicado a una tarea.
• Saturación de tareas (inspección de las filas de remaches.
C) Presión de Tiempo
• Cambios constantes de medio ambiente.
• Múltiples tareas para ser realizadas por una persona en un tiempo limitado.
• Incremento de trabajo sin incremento de personal.
• Mucho énfasis en el horario sin una planificación apropiada.
• Recibir presión para culminar una tarea en menor tiempo del estipulado para liberar la aeronave
del hangar.
D) Presión de Opinión de los Colegas
• Desgano de usar la información escrita por observar la carencia de experiencia
técnica/conocimientos.
• Carencia de confianza individual.
• Por no cuestionar otros procedimientos.
• No aplicar los procedimientos de seguridad por que otros no lo siguen.

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E) Tamaño del Cuerpo/ Fuerza
• Esfuerzo inusual, mayor rendimiento y fuerza requerida para la tarea.
• Falto de habilidad de mantenerse en espacios reducidos.
F) Problemas personales
• Muerte de un familiar.
• Problemas matrimoniales.
• Trastornos de salud de un familiar.
• Cambios de responsabilidades en el trabajo/ asignaturas.
• Cambios en las condiciones de vivienda.
G) Distracciones / Interrupciones durante la ejecución de las tareas
• Uso de Celulares (redes sociales)
• Confusión o desorientación sobre las tareas a realizar.
• Obviar pasos en tareas de múltiples pasos.
• No completar la tarea.
H) Otros
• Ausentismo.
• Vacaciones.
• Descanso médico(bajas).

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• Actitud que produce riesgo (Falto de autoridad, invulnerable, resignación.
4.1.8. INSTALACIONES Y ENTORNO DE TRABAJO
A) Niveles altos de ruido
• Ruidos muy altos limitan la comunicación necesaria para realizar las tareas.
• Exposición prolongada a los ruidos muy altos reduce la habilidad de concentración y
provoca el agotamiento.
B) Calor
• Área de trabajo muy caliente por lo que se realiza el trabajo demasiado apresurado.
• Temperaturas extremadamente altas ocasionan fatiga.
• Exposición prolongada directo a la luz solar.
• Componentes exteriores o estructuras muy calientes dificultan el trabajo a los técnicos de
mantenimiento.
C) Frío
• Áreas de trabajo muy frías ocasiona que el trabajo se realice demasiado rápido.
• Temperaturas extremadamente frías decrece el sentido del tacto.
• Temperatura de ambiente extremadamente bajas dificultan el entorno de trabajo de
mantenimiento.

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D) Humedad
• La alta humedad se deposita en la superficie de la aeronave, componentes y herramientas.
• La humedad contribuye a la fatiga.
E) Nieve
• Dificulta la visibilidad.
• Ocasiona condiciones inseguras y pisos resbalosos.
F) Vibraciones
• Uso de las maquinarias ocasionan fatiga en las manos y brazos.
• Ocasiona dificultad el mantenerse en la superficie.
• Hace difícil la lectura de los instrumentos.
G) Limpieza
• Desorden reduce el espacio disponible para trabajar.
Inhibe la habilidad de realizar la inspección visual de las tareas.
H) Substancias peligrosas/tóxicas
• Reduce los sentidos (olfato, visión).
• Exposición ocasiona dolor de cabeza, náuseas, mareos.
• Exposición ocasiona quemaduras, escozor, dolor en general.
• Equipo de protección personal limita los movimientos y búsqueda.

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• Ocasiona fatiga.
• Ocasiona generalmente efectos prolongados en la salud.
I) Fuentes de Poder
• Indicaciones no marcadas de precaución o peligro.
• Dispositivos de protección faltantes o dañados.
• Motores encendidos inapropiadamente.
• Dispositivos de protección de los circuitos no son utilizados o dañados
• Fricción de cables, pelados o desgastados.
J) Ventilación inadecuada
• Olores fuertes.
• Quemazón o ardor de los ojos.
• Dificultad para respirar.
4.1.9. AMBIENTE ORGANIZACIONAL
A) Calidad de apoyo de las organizaciones técnicas
• Calidad inconsistente de soporte de información.
• Planes de Mantenimiento deficiente o no realista.
• Carencia de retro-alimentación en requerimientos de cambios.
• Desgano de efectuar una decisión técnica.

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• Cambios constantes en los procedimientos de la compañía o en los programas de
mantenimiento.
B) Políticas de la Compañía / procedimientos de trabajo
• Aplicación injusta o inconsistente de las políticas de la Compañía.
• No existen políticas estándar o no están enfatizadas.
• Estrategias de prevención estándar no existen o no son aplicadas.
• Inflexibilidad en considerar circunstancias especiales.
• Carencia de habilidad para cambiar o actualizar políticas.
• Políticas inhibe el reportar errores por lo tanto inhibe procesos de mejoramiento.
C) Fuerza de trabajo inestable
• Ocurren suspensiones laborales.
• Reorganizaciones, consolidaciones y transferencias ocasiona más gente nueva obtenga
trabajo.
• Sueldos a destiempo.
• Cambios frecuentes de gerencias.
D) Otros
• Una compañía es adquirida por otra.
• Trabajo que antes se hacía internamente es ahora contratado.

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4.1.10. SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO
A) Tareas inadecuadamente programadas u organizadas.
• Excesivo tiempo muerto entre tareas.
• Insuficiente tiempo entre tareas.
• Documentos de trabajo desorganizados.
• Tareas no están en una secuencia lógica.

B) Prioridad inadecuada del trabajo
• Tareas importantes o relativas a seguridad son programadas al final.
• Descarte de falla no es realizado primero con las causas más probables.
C) Delegación o asignación de tarea inadecuada
• Asignación de personal no adecuado para realizar la tarea.
• Inconsistencia o carencia de procesos para las tareas delegadas.
• Dar la misma tarea a la misma persona constantemente.
D) Expectativas y actitudes que no concuerdan con la realidad
• Discusión, enojo e insatisfacción frecuente entre un supervisor y un técnico acerca de
cómo realizar una tarea o cómo una tarea rápidamente puede ser terminada.
• Presión en los técnicos de mantenimiento para terminar tareas más rápido de lo que es
posible o razonable.
• Reprender individuos especialmente enfrente de otros.
• Intolerancia a los errores.
• Todas las expectativas de performance del personal de mantenimiento no están
basadas en la visión de la Gerencia de Mantenimiento.
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5. FACTORES ESTRUCTURALES Y/O NATURALES QUE PUEDEN AFECTAR EL
RENDIMIENTO HUMANO EN LA EJECUCION DE TRABAJOS
5.1. HANGAR/LUGARES AL AIRE LIBRE
El poder realizar o ejecutar trabajos de mantenimiento, servicios, trabajos rutinarios en un
ambiente seguro y agradable definitivamente es esencial, si es que se quiere obtener resultados
positivos. Por ende, la empresa deberá contar con un adecuado hangar facilita los trabajos que el
personal de mantenimiento realiza, por ejemplo, si en pleno trabajo llueve el poder trasladar la
aeronave al hangar definitivamente hace que el trabajo sea cumplido de manera más eficiente y
rápida.
5.2. TURNOS DE DÍA/NOCHE
Mantenimiento Línea realizando el pernocte de un CRJ-200 en el Aeropuerto Internacional El

Alto

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Mantenimiento Línea realizando el pernocte de un CRJ-200 en el Aeropuerto Internacional El Alto
En aviación principalmente el personal que trabaja en mantenimiento lo hace bajo un rol de
turnos los cuales rotan, tanto en turnos de DÍA como de NOCHE. En la encuesta aplicada al
personal de mantenimiento en LÍNEA base La Paz, la gran mayoría acertó que el trabajo que se
realiza cuando están turno de NOCHE es más DURO a comparación de los trabajos que realizan
durante el DÍA ya que por lo general solo se realiza el DESPACHO de los vuelos programados
durante el DÍA, si bien en la noche es en donde se atiende los reportes y se realizan trabajos de
THROUBBLE SHOOTING y/o acciones correctivas.

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5.3. CONDICIONES LUMÍNICAS
Este recurso es de vital importancia para la realización de la mayoría de los trabajos de
mantenimiento, se debe contar con el mismo más que todo para los trabajos de pernocte, esto para
poder obtener buenos resultados y realizar el trabajo de mantenimiento adecuado. El no poder
contar con una iluminación adecuada por ocasionar una inspección visual deficiente y por ende un
mal trabajo.
5.4. TEMPERATURA
Enfocándonos particularmente en la ciudad EL ALTO, en donde la temperatura juega un rol
muy importante, especialmente en la noche, es un factor CRÍTICO, ya que no es lo mismo trabajar
en el aeropuerto de Santa Cruz que trabajar en el aeropuerto de La Paz; las temperaturas que se
registra en La Paz son bajas sumando la altura de la ciudad hace que se dificulte el poder dar
cumplimiento al trabajo de mantenimiento ya sea rutinario o para realizar el TROUBBLE
SHOOTING para un reporte.

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CRJ-200 con Formación de hielo en el fuselaje
El clima en El Alto, Bolivia: varia en la temporada de primavera en El Alto, se registra desde
14.3 °C y una baja promedio de -0.3 °C. Durante la temporada de verano se puede registras una
máxima promedio de 13 °C y una baja promedio de 1 °C. Sin embargo, el clima de otoño en El
Alto, Bolivia: clima de otoño es un poco frío, seco y con ocasionales nevadas con una máxima
promedio de 12,7 °C y una baja promedio de -0.7 °C. El clima de invierno en El Alto, Bolivia: El
clima de invierno es frío y seco, se considera la estación seca. Se registra una máxima promedio
de 11.3 °C y una baja promedio de -4.7 °C (23.54 °F).

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CRJ-200 en plataforma del Aeropuerto Internacional El Alto
La presión del tiempo, los sistemas de incentivos, el trabajo, los horarios o la deficiente
planificación, son, todos, factores que pueden afectar negativamente a la seguridad.
Los errores humanos son un componente inevitable de cualquier organización. Una meta realista
para las organizaciones de mantenimiento de la aviación es reducir los errores tanto como sea
posible hasta un punto que pueda ser tolerante. La tolerancia del error es la capacidad de una
organización para seguir funcionando de manera segura con la presencia de errores humanos.

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6. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD
Según datos de la OACI se calcula que el F.O.D causa daños a la industria aeronáutica por más
de 50 millones de dólares anuales ocasionando fallas graves en el servicio. Es por este motivo que
se debe mitigar este riesgo debido a que uno de sus orígenes puede ser a que un técnico de
mantenimiento pudo haber olvidado su herramienta, un componente o hasta un trapo que puede
tener consecuencias lamentables a la operación de la aeronave, también puede producirse un FOD
debido a una inadecuada supervisión entrega, orden y limpieza, etc.
Bolt en medio de plataforma, peligro latente de FOD

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Hay todo tipo de elementos: metálicos (herramientas, tornillos, maderas, telas, basura), el
concepto es tan sencillo como que un objeto sólido situado en un control de vuelo (cables) puede
ser crítico teniendo como consecuencia la pérdida de control de estos.
En las siguientes tablas se detallan los factores que contribuyen a un FOD, por tal motivo la
empresa debe ejecutar medidas para mitigar estos elementos que también ponen en riesgo a la
seguridad de la aeronave y nuevamente el factor humano llega a ser el protagonista (véase ANEXO
B).

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FACTORES QUE CONDUCEN A DAÑOS POR OBJETOS
PELIGROS RIESGO
• Desviarse de procedimientos estandarizados.
• Operar bajo presión.
• Usar inadecuadamente los manuales.
• Omitir señales o demarcaciones de áreas temporales de

trabajo.
• Recibir instrucción inadecuada para realizar funciones

de un cargo.
• Generar conflictos con personal de otras áreas.

ENTRENAMIENTO
INCOMPLETO O • Influenciar de manera equivoca al personal que se tiene
INADECUADO
a cargo.
• Limpiar inadecuadamente las áreas de movimiento.
• Emplear herramientas inadecuadas de mantenimiento.
• No conocer los programas de prevención y campañas
para evitar daños por FOD.
• No planificar las actividades necesarias para llevar a

cabo un trabajo.
• No comunicar bien las novedades entre los turnos, la

COMIUNICACIÓN información correspondiente acerca las tareas
realizadas.

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FACTORES QUE CONDUCEN A DAÑOS POR OBJETOS

PELIGROS RIESGO
• Operar bajo condiciones de fatiga.
• Realizar una tarea bajo condiciones de stress,
enfermedad, presiones de trabajo.
• Incumplir con las características de un buen líder.
FACTOR HUMANO
comportamiento del hombre • Exceder la confianza en uno mismo y otro
personal.
• No usar los manuales y obviar procedimientos,
instrucciones y tareas.
• Contratar personal sin conocimiento.
• Incumplir con los horarios de trabajo del personal.
NORMATIVIDAD
Mal diseñada o interpretada • No reportar la presencia de FOD que puedan
afectar las operaciones.
• Llevar a cabo tareas de limpieza y recolección de

HARDWARE
Equipos defectuosos o inadecuados FOD con equipos inadecuados.
• Operar bajo condiciones meteorológicas adversas.

CONDICIONES AMBIENTALES • Presencia de vientos que puedan traer consigo
FOD que pongan en riesgo la operación de las
aeronaves.

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6.1. CÓMO PODEMOS AYUDAR A PREVENIR EL FOD
Todo el personal de la empresa debe comprender y ser consciente de que los FOD pueden causar
daños a las aeronaves, es importante reiterar que el técnico de mantenimiento debe ser meticuloso
una vez finalizado su trabajo, siguiendo las instrucciones del manual, en la sección de CLOSE
OUT, en donde se realiza la recomendación de recoger todas las herramientas y materiales
utilizados para ejecutar la tarea.
Estas son algunas recomendaciones para la mitigación de FOD:
• Control de equipos y herramientas minucioso
• Limpiar la zona de trabajo en el acto, nada más terminar
• Realizar sesiones de sensibilización impactantes
• Recoger cualquier residuo propio o ajeno
• Inspeccionar periódicamente para identificar FOD (barridos visuales).
• Trabajar en equipo
• Disponer de contenedores FOD como parte del equipo de trabajo
• Premiar a los trabajadores que eviten y reporten daños FOD
Premiar a los trabajadores que localizan y reportan los FOD

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7. ESTRATEGIAS A SER APLICADAS PARA LA REDUCCIÓN DE ERRORES POR
FACTORES HUMANOS EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES
EL EVENTO OCURRE (DEMORA, LA INVESTIGACION ENCUENTRA
CANCELACION, REGRESO DE EVENTO CAUSADO POR UN ERROR DE
VUELO) MANTENIMIENTO
ENTREVISTAR AL PERSONAL DEMANTENIMIENTO: ENCUENTRA AL
ENCONTRAR FACTORES DE CONTRIBUCION AL RESONSABLE DEL
ERROR ERROR
-APLICAR LAS PROPUESTAS PARA MITIGAR EL ERROR
PROPORCIONAR A TODO EL PERSONAL TÉCNICO EL SUCESO Y LAS
CONSECUENCIAS ADEMAS DE LOS MEJORAMIENTOS A REALIZARSE
PARA EVITAR LA OCURRENCIA DE SIMILARES EVENTOS
Resolución de Errores en Mantenimiento
Si bien en el punto anterior se menciona la mayoría de los factores que contribuyen en el error
humano, es necesario aplicar estrategias cuyo objetivo sea reducir que al mínimo la probabilidad
de ocurrencia de estos, para ello la gerencia de calidad y seguridad debe cumplir con:

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7.1. RECOLECTAR DATOS SOBRE MANTENIMIENTO
Esto hará que se facilite el estudio de la performance del ser humano en relación con el
mantenimiento, la clasificación del error humano (descuido, deslices, equivocaciones, etc.). Es
imprescindible que la empresa implemente la recopilación e investigación de datos sobre la
performance del ser humano, para proporcionar un marco observable, minimizar las evaluaciones
subjetivas. Por lo que es preciso investigar los errores de mantenimiento desde un punto de vista
amplio, buscando entre los hechos comunes a los accidentes e incidentes todos aquellos aspectos
que facilitarán el trabajo de grupo de los técnicos de mantenimiento con miras a incrementar los
márgenes de seguridad del sistema de mantenimiento.
Esta metodología evita la resistencia a la colaboración de los técnicos por no orientarse hacia la
búsqueda de culpables, presenta simplemente los hechos y señala el modo de mejorar el sistema y
los procedimientos.
7.2. INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN
Es sumamente importante que los integrantes del área de mantenimiento comprendan que la
información que ellos proporcionan debe ser comprensible y clara para quienes deben utilizarla. El
supervisor y su grupo a cargo debe cerciorarse que las instrucciones dadas para la realización de
los trabajos de mantenimiento hayan sido bien comprendidas y no existan malas interpretaciones.

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El lenguaje técnico, generalmente inglés, debe ser suficientemente conocido para evitar malas
interpretaciones.
Una mala ejecución del intercambio de información en los cambios de turno es otro aspecto del
sistema de una organización de mantenimiento que genera accidentes. Estos cambios de turno se
relacionan generalmente con trabajos nocturnos. Las causas de este error pueden ser: cansancio,
elevado estrés, fatiga, entre otros.
7.3. COMUNICACIONES
Las comunicaciones son el tema más importante dentro de factores humanos relativos al
mantenimiento de las aeronaves; sin comunicaciones sería difícil mantener las normas de
seguridad.
En mantenimiento hay un volumen enorme de información que debe prepararse, transmitirse,
asimilarse, utilizarse y registrarse para que una flota conserve su aeronavegabilidad.
Es necesario que la empresa entregue a cada supervisor cuando este turno un “CELULAR
CORPORATIVO” para que se genere comunicaciones en tiempo real y se informe a las instancias
correspondientes en caso de generarse alguna novedad relevante. Sin embargo, es necesario indicar
al personal que el uso de los teléfonos celulares queda restringido durante la realización de trabajos
que tengan que ver con la aeronave.

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7.4. EQUIPOS, HERRAMIENTAS ADECUADAS
El contar con equipos y herramientas adecuados son necesarios para realizar las tareas de
mantenimiento, la seguridad jamás debe ser comprometida. Si no se cuenta con los recursos
necesarios para una tarea, se debe evaluar firmemente la decisión de detener la tarea de
mantenimiento a pesar de que esto pueda significar demoras en la entrega del avión. Es simple;
“Sin los ingredientes adecuados un chef no podrá preparar un manjar, así mismo un Técnico
tampoco podrá reestablecer la condición de aeronavegabilidad de una aeronave en mantenimiento
si no tiene los recursos necesarios para ello”. (véase ANEXO D)
Hacer las revisiones de stock actual y procurar mantener un surtido suficiente de partes, y
solicitarlas de manera anticipada. Nunca reemplazar una parte con otra que no es perfectamente
compatible según la literatura técnica actualizada. Preservarse todos los equipos a través de un
mantenimiento adecuado (almacenamiento y resguardo).
Para esto se demuestra que el área de Finanzas debe destinar recursos para que el personal de
mantenimiento siempre cuente con instrumentos calibrados y equipos adecuados, ya que la
carencia de estos puede contribuir a una instalación o reparación inapropiada.

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7.5. CONOCIMIENTO Y DESTREZAS TÉCNICAS
La empresa debe confiar en su personal técnico, en sus conocimientos, en sus destrezas técnicas
(habilidades) se refiere a las tareas o pasos que se espera pueda realizar el técnico de mantenimiento
desde realizar un frenado, usar un torquímetro hasta remover partes comunes de un avión.
El conocimiento técnico se refiere al entendimiento del cuerpo de una información que aplica
directamente a la realización de una tarea. El conocimiento técnico, como contribuyente del factor
humano en mantenimiento, es el conocimiento del técnico de mantenimiento que se supone debe
ser conocido (memorizado). Tres categorías de conocimiento son requeridas para los técnicos de
mantenimiento:
7.5.1. CONOCIMIENTO DE LOS PROCESOS DE LA AEROLÍNEA
Se refiere al conocimiento de los procesos y prácticas de la aerolínea o en donde trabajan los
técnicos de mantenimiento. Ejemplo: procedimientos de cambio de turno, requerimientos de
colocación de tarjeta a las partes, requerimientos de liberación, etc. Estos conocimientos son
generalmente adquiridos a través del Manual de Control de Mantenimiento (M.C.M.) o Manual de
la Organización de Mantenimiento (M.O.M.), también pueden ser adquiridos de boletines
informativos o entrenamiento especial.

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7.5.2. CONOCIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE LA AERONAVE
Se refiere al conocimiento físico de los sistemas y equipo de la aeronave. Ejemplo: ubicación y
función de las bombas hidráulicas, ubicación de las luces, funciones de los sistemas, etc. Estos
conocimientos son generalmente adquiridos del fabricante de la aeronave, entrenamiento (ON JOB
TRAINNING), manuales de mantenimiento, y de las discusiones con los colegas en el trabajo.
7.5.3. CONOCIMIENTO DE LAS TAREAS DE MANTENIMIENTO
Se refiere al conocimiento requerido para realizar una tarea específica. Como, por ejemplo:
procedimientos para el drenado del sistema hidráulico y límite de desgaste de una llanta. Estos
conocimientos son generalmente adquiridos de las instrucciones de mantenimiento o de las
discusiones con los colegas en el trabajo. También pueden ser adquiridos de los rótulos del avión,
características de diseño o de otros técnicos de mantenimiento cuando trabajan en equipo.

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CONOCIMIENTO DE LOS CONOCIMIENTO DE LOS
PROCESOS DE LA AEROLÍNEA SISTEMAS DE LA AERONAVE
CONOCIMIENTO DE LAS
TAREAS DE MANTENIMIENTO
EXCELENTE TRABAJO DE LINEA,
AVIONES AERONAVEGABLES
Éxito al aplicar los Conocimientos y Destrezas
7.6. ESTADO FÍSICO Y SALUD
Preferentemente un técnico de mantenimiento debe poseer una salud física óptima, como se
especifica en la RAB – LAR 67, en este punto debemos ser claros, lastimosamente una persona
que padezca de enfermedades cuyas características sean el padecer constantemente de ataques,
epilepsias y demás, no podrán realizar trabajos de mantenimiento de manera directa con las
aeronaves, esto a raíz que puede darse el caso que en medio de un chequeo operacional, una
inspección, un trabajo rutinario la persona pueda sufrir uno de sus ataques, esto puede repercutir
en malos resultados viéndose afectados tanto el técnico como algún equipo de la aeronave poniendo
en riesgo la seguridad y la vida de los pasajeros e incluso la del técnico.

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En el mejor de los casos el técnico debe poseer una agudeza, así como sus condiciones físicas y
de salud. Los sentidos, especialmente la vista, el oído y el tacto, juegan un papel muy importante,
ya que es rutinario que los técnicos realicen tareas que puedan estar al límite de sus capacidades
sensoriales. Por ejemplo: algunas tareas requieren buena visión y tacto tales como inspección por
rajaduras. Buen oído es también requerido, ya que en muchas de las pruebas operacionales escuchar
un “CLIC” o cierto sonido garantiza y/o descarta el buen funcionamiento de algún componente.
Es importante tener buena vista y distinguir los colores; con la edad se pierde la efectividad de
la vista y debe corregirse con lentes.
En este aspecto dado que el personal de mantenimiento está constantemente sometido a
presiones, a trabajos de mantenimiento con cierta dificultad, a turnos nocturnos, y demás
situaciones. Es necesario que la empresa destine recursos que se garantice la buena salud de sus
empleados, una buena opción podría ser brindarles una cuota para que todo el personal de
mantenimiento pueda contar con opciones de desayunos nutritivos, dado que este es el alimento
más importante del día, esto de alguna manera u otra aportara para apalear un poco con los riesgos
de salud a la cual se está expuesto.
Además de brindar la opción anteriormente expuesta, la empresa debe tomar en cuenta el
favorecer de equipos de protección tal es el caso de proveer de:
• Casco de seguridad, adecuado (para cuando se realice trabajos por debajo del fuselaje, y
el personal no se golpees con la propia estructura como en los FLAPS).

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• Botas de seguridad, esto para evitar lastimarse los pies en caso de que algún componente
y/o herramienta se caiga sobre el pie.
• Lentes apropiados para los trabajos que tengan que ver con el líquido hidráulico, dado
que la característica principal de líquido es ser toxico.
7.7. PRESIÓN DE TIEMPO
La presión con el tiempo es común a los técnicos de mantenimiento, la necesidad de terminar
una tarea de mantenimiento para que un avión pueda ser liberado o terminar una tarea de
mantenimiento mayor para que la aeronave pueda ser devuelta al servicio a menudo hace sentir
presión al técnico de mantenimiento para terminar su tarea. Existe una relación bien conocida entre
la velocidad (apuro) y la precisión, en la que mientras más rápido se trata de concluir una tarea hay
más probabilidad de que se produzca un error. Esta relación también se cumple para velocidad y
seguridad.
Cuando se tenga la eventualidad de tener algún reporte y/o discrepancia en la aeronave el cual
implique que deba demorarse su continuidad con los vuelos, el gerente de mantenimiento
juntamente las demás jefaturas de mantenimiento deben apoyar al personal técnico, brindándoles
el espacio y el tiempo para poder realizar el o los trabajos respectivos, para poder liberar y
garantizar la aeronavegabilidad de la aeronave.

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7.7.1. LAPSOS APROXIMADOS QUE SE PUEDEN DEMORAR EN REALIZAR
LOS TRABAJOS DE MANTENIMIENTO NO PROGRAMADO EN TRÁNSITO.
Los tiempos especificados a continuación pueden llegar a variar dependiendo la criticidad del
trabajo, estos reportes son los que se llegan a presentar con mayor frecuencia.
- Cambio de rueda
• 20 - 30 min.
- Cambio de freno
• 1 hora
- Fuga Hidráulica
• Depende donde se encuentre la fuga, si es o no accesible puede demorar de 20 min–3
horas.
- Mensajes NO GO
• Pueden ser de 1 hora a 3 horas, esto puede llegar a variar, depende al troubble shooting
que se llegue a realizar.
7.8. EVALUACIÓN DE RIESGOS
En el presente programa se demuestra que la industria de la aviación enfrenta diversos riesgos
cada día, muchos de los cuales pueden comprometer la viabilidad de un Operador y en algunos
hasta pueden constituir una amenaza para el sector. Por tal motivo la empresa debe tomar en cuenta

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que el riesgo es un subproducto de desarrollar actividades; pero no todos los riesgos pueden
eliminarse, ni todas las medidas imaginables de mitigación de riesgos son económicamente
factibles.
Los riesgos y los costos inherentes a la aviación requieren un proceso racional de toma de
decisiones. Diariamente, las decisiones se toman en tiempo real, comparando la probabilidad y la
gravedad de las consecuencias perjudiciales que encierra un riesgo con la ganancia que se espera
de tomar el riesgo. Este proceso se conoce como gestión de riesgos.
La finalidad de la gestión de riesgos es la identificación, el análisis, la medición y por ende la
eliminación (o mitigación a un nivel aceptable o tolerable) de los peligros, y los consiguientes
riesgos, que amenazan la viabilidad de la empresa.
7.8.1. PROBABILIDAD DEL RIESGO
Contempla las siguientes definiciones para tener un panorama más amplio de las necesidades
que se tengan durante la gestión de la seguridad operacional:
Probabilidad – La posibilidad que una situación de peligro pueda ocurrir.
Tenemos que las preguntas para evaluar la probabilidad de un evento son las siguientes:
• ¿Hay una historia de eventos como el que está siendo evaluado o es este un evento
aislado?
• ¿Qué otro equipamiento o tipos de componentes similares pueden tener efectos
similares?

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• ¿Cuánto personal operativo o de mantenimiento debe observar el o los procedimientos
en cuestión?
7.8.2. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL EVENTO
Para identificar el evento no se necesita ser un experto en prevención de accidentes o en
aviación. Habiendo identificado el tipo de evento y su respectiva clasificación (si aplica) podrá irse
concluyendo de manera gradual si hasta el momento la gestión de la información ha sido la correcta,
pero aún es muy temprano para sacar conclusiones, el análisis causa raíz determinara de manera
concreta y puntual la causa principal del problema y proporcionara las bases para tomar las
decisiones y soluciones más precisas.
7.8.3. ANÁLISIS DE LA CAUSA
Es la parte más importante dentro de este proceso de prevención. Cuando sucede un evento ya
sea un error, falla o desviación, y este se reporta, ayudará a determinar la causa principal del
problema para poder direccionar las acciones correctivas, haciendo del reporte la herramienta
principal.
Para empezar, es importante definir la situación hacer una descripción clara del problema, una
descripción exacta y concisa de lo que está mal, concentrándose en los datos obtenidos, no en la
causa. Una vez identificado y descrito el problema se planifica la solución. Es importante recordar
que el plan puede cambiar a medida que se profundiza en el problema y se reúnen datos adicionales,
de igual manera el compromiso del personal y de la compañía en el proceso.

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Después de analizar las consecuencias identificadas anteriormente se determina si los requisitos
de seguridad no se están cumpliendo, el problema debe remediarse inmediatamente para evitar que
se repita el evento. Cabe mencionar que puede aplicarse una la solución temporal, siempre y cuando
el mismo este aprobado por el fabricante (en caso de estar relacionado con algún equipo o
componente de la aeronave), puede ser que no sea la solución permanente del problema, pero
minimiza las consecuencias de este, no se dirige a la causa raíz y si no se resuelve definitivamente
el problema, esta solución será un gasto de tiempo y de fondos innecesario.
El paso más exigente es identificar la causa raíz ya que requiere una comprensión exacta del
proceso involucrado. Para lograr el objetivo en este punto, consiste en la recolección y análisis de
datos, busca de errores frecuentes y comunes, comunicar los hallazgos y recomendaciones que
mitigaran el problema, asegurar que la solución adoptada es la más indicada, obtener los mejores
resultados posibles para mejorar continuamente. En este punto se obtiene una solución que será la
definitiva para resolver el problema. Se genera distintas acciones correctivas hasta determinar cuál
es la más indicada y factible si es posible y es recomendable, esta solución deberá ser a prueba de
errores. Después de elegir la solución un plan para comunicarla e implantarla será desarrollado.
Finalmente, para saber si el problema está totalmente resuelto, un plan de evaluación y
seguimiento se llevará a cabo para verificarlo.

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La recolección constante de datos permitirá y facilitará la tarea de evaluación comparar y
estudiar datos permite que a través de estadísticas se obtenga una respuesta al menos segura de la
situación. Encuestas, auditorias, revisiones informales, entre otros pueden ser alguna de las formas
de llevar a cabo el seguimiento y la evaluación.
7.8.4. MATRIZ DE RIESGO
Esta debe ser tomada como una herramienta flexible para la empresa que documenta los
procesos y evalúa de manera integral el riesgo de la actividad, a partir de la cual se realiza un
diagnóstico objetivo de la situación global de riesgo en la empresa.
A su vez la misma exige la participación de las distintas áreas operativas en la definición de la
estrategia institucional de riesgo de la Organización (comité de seguridad). Una efectiva matriz de
riesgo permite hacer comparaciones objetivas entre áreas, servicios, procesos o actividades, por lo
tanto, es lo que debemos conseguir con la misma.
La valorización del riesgo implicará un análisis conjunto de la probabilidad de ocurrencia y el
efecto en los resultados y se efectúa en términos cualitativos. Esta valorización consiste en asignar
a los riesgos calificaciones dentro de un rango, de probabilidad numerada del 1 al 5 como ser las
siguientes.

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PROBABILIDAD DEL EVENTO
DEFINICIÓN
SIGNIFICADO VALOR
CUALITATIVA
Probablemente ocurra muchas veces (ha ocurrido
5
FRECUENTE frecuentemente)
Probablemente que ocurra algunas veces (ha

4
OCASIONAL ocurrido ocasionalmente)
REMOTO Improbable, pero es posible que ocurra 3
Muy improbable que ocurra (no se conoce que

IMPROBABLE 2
haya ocurrido)
EXTREMADAMENTE
Casi inconcebible que el evento ocurra 1
IMPROBABLE
Dependiendo de la combinación y de impacto o severidad, en:
a) Catastrófico (A)
b) Peligroso (B)
c) Importante (C)
d) Poco Importante (D)
e) Insignificante (E)

QUE HAGAS HOY”
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ACCIDE64NTES E INCIDENTES A SER
APLICADO EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO DOC. NUMBER
SEVERIDAD DE LOS EVENTOS
DEFINICIONES SIGNIFICADO VALOR
• Destrucción de equipamiento A
CATASTRÓFICO Muertes múltiples
• Una reducción importante de los márgenes de

seguridad daño físico o una carga de trabajo tal
que el personal no puede desempeñar sus B
PELIGROSO tareas de forma precisa y completa.
• Lesiones serias
• Una reducción significativa de los márgenes
de seguridad
MAYOR • Una reducción en la habilidad de responder C
ante condiciones operativas adversas por el
incremente de la carga de trabajo.
• Lesiones a personas.
D
• Incidentes menores o leves.
MENOR
• Sin ninguna consecuencia negativa. E

INSIGNIFICANTE

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7.9. INSTALACIONES Y ENTORNO DEL TRABAJO
La empresa debe destinar recursos económicos suficientes para que las condiciones de trabajo
del técnico de mantenimiento sean las ideales, tales como: buena iluminación, hangar plenamente
implementado, etc. La Gerencia de Mantenimiento juntamente la Gerencia de Calidad y Seguridad
operacional deberán evaluar el estado actual del lugar de trabajos del área de mantenimiento para
que dicho tema pueda ser discutido en el comité de seguridad para que se decida el monto el cual
puede ser destinado para la mejora de dicha área.
7.10. INSTRUCCIÓN ACADÉMICA AL PERSONAL
La línea aérea reconoce que el entrenamiento técnico es una parte integral del proceso de
mantenimiento. El proceso de entrenamiento debe ser continuamente mejorado y expandido para
reflejar nuevos equipamientos y procedimientos en mejora y garantía de la seguridad. Por lo tanto,
se debe incluir clases teóricas y prácticas, la misma que debe estar controlada y supervisada. (véase
anexo C).
7.11. SISTEMA DE ANÁLISIS Y DE SUPERVISIÓN CONTINUA AL ÁREA DE
MANTENIMIENTO.
El sistema de análisis y vigilancia continua debe ser establecida por la empresa, en donde se
debe contar con procedimientos efectivos para monitorear, evaluar (auditar) e informar a la DGAC

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sobre la experiencia operacional y los diferentes aspectos que intervienen en el Sistema de
Mantenimiento.
La experiencia operacional en mantenimiento se la mide a través de una supervisión permanente
del funcionamiento y eficacia del Mantenimiento de las aeronaves, el rendimiento del personal de
gestión y operativo (técnicos), esta experiencia operacional y de mantenimiento es trasmitido a la
DGAC a través de los siguientes aspectos que abarca el sistema de control análisis y vigilancia.
7.11.1. CAPTACIÓN DEL ERROR
Son las tareas que son realizadas específicamente para identificar un error cometido durante una
tarea de mantenimiento. Como, por ejemplo: inspección posterior a la tarea, prueba funcional u
operacional, o un paso de verificación adicionado al final de un procedimiento largo. Captación
del error es diferente de reducción/eliminación del error ya que no sirve directamente para reducir
el error humano. Por ejemplo: adicionar un chequeo por fuga reduce muy poco la probabilidad de
olvidar la instalación de un detector de metales (chip detector). Sin embargo, reduce la probabilidad
de que una aeronave sea despachada sin detector de metales. Esta es la razón por la que la mayoría
de las Autoridades Aéreas requieren de una inspección adicional de aquellas tareas de
mantenimiento que pueden poner en peligro la seguridad de la operación de una aeronave si es que
es realizada inapropiadamente como son los Ítems de Inspección requerida, o Required Inspection
Items (RII).

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Si bien es cierto captar constituye una parte importante del manejo del error, no obstante, existen
nuevos puntos de vista que apuntan a confiar de manera excesiva en la estrategia de captación del
error para manejar el error en mantenimiento. En teoría, añadir una inspección posterior a la tarea
exige que se susciten dos errores humanos para que se produzca una discrepancia provocada por
mantenimiento en un vuelo remunerado.
7.11.2. TOLERANCIA AL ERROR
Esta se refiere a la capacidad de un sistema para permanecer funcional incluso tras un error de
mantenimiento. Por ejemplo, de construir la tolerancia del error en la operación de mantenimiento
lo constituye el programa de mantenimiento programado de estructuras que toleran daños
(permitiendo que haya varias oportunidades para hallar una rajadura por fatiga antes de que alcance
su longitud crítica), dicha tolerancia estará basa en lo que indica el manual del fabricante,
básicamente el SRM, este periodo de tolerancia CONTROLADA servirá a la empresa para ganar
tiempo y poder adquirir las herramientas y /o materiales para la posterior reparación, evitando así
cualquier accidente y/o incidente.
Determinación de la aceptabilidad del error:
➢ “Tolerable” - Calificación de aceptabilidad = 1; Código de color =
verde; aceptado sin tomar medidas, pero puede ser un área de mejora
continua.

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➢ “ALARP” - Mantener el nivel de riesgo tan bajo como sea
razonablemente practicable.
➢ “Tolerable con Mitigación” - calificación de aceptabilidad = 2; código
de color = ámbar; aceptado bajo condiciones definidas de mitigación.
➢ “No Tolerable” - Calificación de aceptabilidad = 3; Código de color =
rojo; se requiere más trabajo para el diseño de una intervención que
elimine el riesgo asociado o controle los factores que conducen a una
mayor probabilidad de riesgo o a la gravedad
Aceptabilidad del Error

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7.11.3. AUDITORÍAS
Inspección o Auditoría de Prevención o Seguridad de Vuelo, es la búsqueda de condiciones o
riesgos que afectan o pueden afectar la ejecución de las operaciones aéreas. Este análisis destacará
las debilidades que puedan constituir accidentes potenciales y provocará las medidas correctivas
“antes que el hecho ocurra”.
Las Inspecciones o Auditorias de Prevención de Accidentes, constituyen una de las más valiosas
herramientas que dispone un Jefe de Unidad para prevenir accidentes e impulsar la efectividad y
eficiencia del personal y equipo.
La inspección o auditoría de Prevención de Accidentes, debe incluir:
a) Supervisión del cumplimiento de las normas de Prevención.
b) Búsqueda de peligros potencial.
Las auditorías serán realizadas por personal de la Dirección de Calidad y Seguridad
Operacional y las mismas incluyen exámenes y verificaciones a los aspectos administrativos y de
seguimiento realizados por la Unidad de Gestión de la Aeronavegabilidad Continua y la forma y
manera de la realización de mantenimiento aplicado, con esto se conseguirá lo siguiente:
1. Las auditorías aseguraran que se siguen los procedimientos aprobados.
2. Las auditorías incluirán verificación para asegurar que:

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a. El personal técnico tenga sus licencias debidamente habilitadas y vigentes, que
tienen un entrenamiento permanente, acordes con las labores asignadas.
b. El "retorno al servicio" de una aeronave o componente sea ejecutado por personal
autorizado y de acuerdo con los procedimientos establecidos.
c. Los Manuales, formularios / formularios de trabajos estén actualizadas al día,
estén disponible para su uso y sean realmente utilizados.
d. Las herramientas y equipos utilizados sean las recomendadas por el Fabricante
de los productos aeronáuticos, estén calibrados, cuando lo requieran, y existan
en suficiente cantidad y apropiados para las labores ejecutadas.
e. El seguimiento de componentes removidos y el reporte de la condición
encontrada durante el desarmado o visita a taller son los adecuados.
f. Se respetaron los tiempos establecidos para la realización de mantenimiento y
cambio de los componentes HT y ON CONDITIONS.
g. Los talleres externos están adecuadamente autorizados, clasificados, controlados
y equipados para ejecutar los trabajos contratados de acuerdo con lo requerido
en el manual.
h. Siguen estrictamente lo requerido por la Reglamentación Aeronáutica Boliviana.
i. Los suministros de consumo y repuestos están adecuadamente almacenados y
protegidos.

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j. La dotación de repuestos se lo efectúa por medio de proveedores aprobados.
k. El mantenimiento programado fue efectuado y cerrado de acuerdo con lo
planificado.
l. El mantenimiento no programado fue efectuado y cerrado adecuadamente.
m. Las aeronaves y sus componentes fueron reparados y sometidos a revisión
general de acuerdo con sus intervalos establecidos en el Programa de
Mantenimiento de la aeronave.
7.11.4. AUDITORIAS TÉCNICAS DE CALIDAD
El objetivo final de las Auditoria Técnicas de Calidad es la de monitorear el desempeño del
sistema de calidad a fin de realizar los ajustes o tomar las acciones correctivas necesarias de manera
que se demuestre que el sistema cumple con los requerimientos exigidos. El programa de auditorías
consiste básicamente de la verificación del cumplimiento con la Reglamentación Aeronáutica
Boliviana y las políticas y procedimientos establecidos por la empresa, el reporte de las auditorias
mostrará las No Conformidades del sistema, de manera que una solución pueda ser implementada
a fin de solucionar las mismas.
Entre las áreas o sistemas a ser auditados se incluyen:
a) Administración de Directivas de Aeronavegabilidad.
b) Administración de Componentes con Vida Limitada.

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c) Cumplimiento con los programas de mantenimiento.
d) Acuerdos contractuales de mantenimiento.
e) Control de componentes.
f) Administración de Documentación Técnica.
g) Registros de mantenimiento.
h) Control de la Capacitación del Personal Técnico.
Puntos para tomar en cuenta DURANTE y DESPUÉS las auditorias:
1. Durante todas las auditorias que sean realizadas, son observados temas de Factores
Humanos de acuerdo con las políticas y procedimientos descritos en el presente manual,
incluyendo la participación en comités de investigación y análisis.
2. En lo posible y a fin de contar con personal sin conflicto de intereses, el personal que realiza
las auditorias debe ser de otra área al que está siendo auditada, sin embargo, este personal
debe contar con la capacitación y experiencia necesaria para realizar las tareas de auditorías,
es decir, debe tener un curso de auditorías técnicas y una experiencia de 3 años en
actividades del área técnica o experiencia similar.
3. Los reportes generados resultantes de las auditorias serán de conocimiento del responsable
del Área Auditada, una copia del reporte será enviado al Gerente responsable del área para
su conocimiento y otra al Gerente General como retroalimentación del sistema de la calidad.

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4. Este reporte debe ser entregado en un plazo máximo de 2 días hábiles concluida la auditoria
y deberá detallar las No Conformidades encontradas y los plazos acordados con el
responsable del Área auditada para la implementación de una acción correctiva.
5. La gerencia y la subgerencia de Calidad y Seguridad es la responsable de programar en
forma anual, o cuando por exigencia del sistema así sea determinado, la planificación de
las Auditorias Técnicas de Calidad, esta planificación debe ser aprobada por el Gerente
General.
6. El control de las No Conformidades generadas es responsabilidad de la Jefatura de Calidad
y Seguridad Operacional.
7. A la conclusión de las Auditorias y con el propósito de garantizar una adecuada
implementación de las acciones correctivas, así como garantizar que las acciones
correctivas fueron las indicadas y las no conformidades no volverán a ocurrir es requerido
que el Área Auditada realice la identificación de la causa raíz de la no conformidad, así
como el desarrollo de la acción correctiva apropiada a los descubrimientos enfrentados y
su implementación.
8. La evaluación de la acción correctiva para determinar su efectividad es responsabilidad de
Calidad y Seguridad Operacional.
9. Un sistema de auto auditorias puede ser implementado por cada área.

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10. Este sistema de auto auditorias NO ES DE CARÁCTER OBLIGATORIO dentro el sistema
de calidad, sino sirven básicamente para mejorar sus procesos productivos haciéndolos más
eficientes.
11. El sistema de auto auditorias se basa principalmente en detectar oportunidades de mejora
en el manejo de recursos que pueden ser optimizados.
12. Entre los elementos a ser considerados se encuentran: Manejo de materiales, recursos
humanos, instalaciones y finalmente procesos.
13. El sistema de auto auditorias es realizado por el responsable de cada Área y/o sección y
puede requerir la asistencia de personal de la Jefatura de Calidad y Seguridad Operacional
para el desarrollo de este.
14. Este reporte generará solo RECOMENDACIONES que serán de conocimiento del jefe
inmediato superior para su disposición.
15. la empresa como parte de su proceso de revisión de su sistema de gestión y con el propósito
de asegurar la mejora continua a intervalos que no superen el año para asegurarse su
conveniente, adecuación y eficacia en la gestión y control de las operaciones, efectuará una
revisión de las Auditorías Internas y evaluación de oportunidades como parte del proceso
de mejora en el Sistema de Gestión de la Calidad, incluyendo, pero no limitado a temas
relacionados con políticas organizacionales, estructura organizativa, líneas de

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comunicación, autoridades, responsabilidades, políticas, procesos y procedimientos, así
como la asignación de los recursos y la identificación de necesidades de capacitación,
considerando que la revisión de la gestión es un elemento necesario que proporciona un
medio a través del cual el control de la organización y la mejora continua pueden ser
entregados. La revisión de gestión del mantenimiento se llevará a cabo a través de reuniones
formales periódicas con la Gerencia Técnica y las Jefaturas de Áreas, debiéndose incluir en
cada reunión una evaluación general del programa de Prevención de Accidentes e
Incidentes, para asegurar que todos los elementos definidos están funcionando con eficacia
y producir los resultados de seguridad y operativos de seguridad deseados.
16. El resultado de esta revisión será comunicado a la alta dirección de la empresa para
asegurarse que las deficiencias detectadas son abordadas a través de la implementación de
los cambios organizativos que se traducirá en mejoras al sistema de gestión, mejora de los
procesos y requisitos de seguridad y de seguridad operacional, así como la consideración
de necesidades de recursos financieros y humanos.
17. El proceso de revisión incluirá los siguientes aspectos:
a) Resultados de las auditorías internas
b) Resultados de las inspecciones operativas e investigaciones relacionadas con la
retroalimentación.
c) Informes de Incidentes y/o accidentes.

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d) Informes de Incidentes y/o accidentes7
e) Cambios en la política de regulación o legislación de aeronáutica civil
f) Situación de las acciones correctivas y preventivas
g) Evaluaciones y recomendaciones para la mejora del sistema de gestión
h) Violaciones a la reglamentación
7.12. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS DESPUÉS DE LAS AUDITORIAS
Un Plan de Acciones Correctivas debe ser implementado por el responsable de la Sección o
Área auditada, a fin de resolver cada No Conformidad levantada durante la auditoria.
Este plan debe ser inicialmente analizado haciendo énfasis en determinar la causa raíz de la No
Conformidad, luego de detectada la causa raíz que origino dicha No Conformidad se debe
implementar un plan y posterior ejecución de esta. La Unidad de Aseguramiento de la Calidad
realizará una verificación de cada acción correctiva tomada a fin de determinar la efectividad la
misma, posteriormente procederá al cierre de la No Conformidad levantada.
7.13. COMPETENCIA DE LOS AUDITORES
El personal empleado para realizar las diferentes auditorias técnicas de calidad en el área técnica,
en lo posible debe ser parte de la Jefatura de Calidad y Seguridad Operacional, esto con el propósito
de que los informes sean realizados más objetivamente. Sin embargo, en caso de necesidad, es
posible recurrir a otras personas para realizar alguna auditoria en particular o cuando se necesite el
apoyo de algún personal especialista en algún proceso determinado.

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Para estos casos, se detallan los requisitos que debe contar el personal de auditores líderes a
cargo de las diferentes auditorias técnicas de calidad.
• Haber completado como mínimo la educación de nivel secundario vigente en el sistema
de educación boliviano o similar si es extranjero.
• Haber completado al menos un curso reconocido sobre auditoría interna de la calidad,
basado en las Normas ISO.
• Demostrar capacidad de expresión y discernimiento de manera clara y fluida, ideas y
conceptos en forma oral y escrita.
• Tacto y habilidad para escuchar.
• Sensibilidad y buen trato.
• Habilidad para mantener independencia y objetividad.
• Tener conocimiento de las RAB y/o normas similares, contra las cuales se va a auditar
un proceso.
• Tener conocimiento referente a técnicas para examinar, interrogar, evaluar e informar.
• Previo a asumir la responsabilidad para cumplir una auditoria, deben haber participado
en un mínimo de 2 auditorías, en calidad de observador o tener anteriormente una
experiencia similar.

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7.14. TÉCNICAS PARA MOTIVAR AL PERSONAL DEL ÁREA DE
MANTENIMIENTO
Para cualquier empresa y sobre todo AMASZONAS S.A. debe ser prioritario contar con
personal competitivo y motivado que contribuyan al logro de los objetivos de la empresa, lo cual
no es tarea sencilla, y está comprobado que un empleado motivado es mucho más productivo, asiste
a su trabajo más contento, aprovecha mejor el tiempo, así como los recursos que se le asignan e
invierte todo el esfuerzo para alcanzar las metas y objetivos de su puesto de trabajo.
Es un común denominador que la motivación de su personal este centrado en la parte económica
y, por tanto, las estrategias para motivar a su personal se basan en el incremento en los sueldos,
incentivos económicos o pagos extras por aquellas horas extras las cuáles se haya requerido de su
trabajo.
No, el sueldo no lo es todo. Por supuesto, una remuneración económica justa es importante para
que todo empleado se sienta motivado para dar lo mejor de sí en el trabajo… pero ésta es sólo la
base. En realidad, existen muchos otros factores que influyen en el ánimo y por ende en la
productividad de las personas. Se sugiere tomar en cuenta las siguientes recomendaciones para
construir un equipo de trabajo feliz y eficiente en el área de mantenimiento.

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Aviación una Pasión
7.14.1. ASEGÚRESE QUE TODOS ESTÉN EN EL PUESTO CORRECTO
Tener a alguien poco preparado en un puesto clave es tan catastrófico como tener a alguien muy
capacitado haciendo tareas demasiado simples. Si notas que alguien tiene iniciativa y es capaz de
realizar tareas importantes, ¡no lo aburras pidiéndole que pase el día enviando correos! Cuida que
todas las personas sean las adecuadas para su puesto.

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7.14.2. BRINDAR LAS HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA CUMPLIR SUS
FUNCIONES
Es imprescindible e imperante que la aerolínea ofrezca al personal de mantenimiento
herramientas adecuadas para buen desempeño del personal en su día a día, esto significa que la
empresa mínimamente debe brindar (véase ANEXO D).
• 3 computadoras de escritorio; en donde se cuente con manuales actualizados y en línea
(aprobado por la DGAC), se pueda proceder con el envío y recepción de correos.
• Proporcionar Tablets con manuales actualizados (sugerencia optativa).
• Una caja de herramientas por grupo en donde se cuente con las herramientas adecuadas
para cada trabajo.
• No asumir que ya lo saben todo. Pasa tiempo con ellos para revisar los manuales, revisar
que trabajos se realizaron para continuar con un reporte, establece las tareas y trabajos a
continuar para cada reporte que tenga cierto grado de dificultad o que sea algún ítem
repetitivo y definir qué herramientas necesitan para alcanzarlos.
7.14.3. DILES QUÉ ESPERAS DE ELLOS
Es recomendable que se mantenga una reunión y/o encuentro con cada miembro o grupo de su
equipo (en cada base), para establecer claramente qué espera de su desempeño y cuáles son los
resultados que deseas ver.

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Planea a futuro haciendo del conocimiento de tus colaboradores las expectativas que tienes de
su trabajo para un período. En época de crisis, incentivar a los trabajadores con planes a largo plazo
dentro de la compañía se ha convertido en una de las mayores motivaciones. Esto es estimulante
para las personas ya que satisface su necesidad de seguridad y estabilidad.
Por esta razón, saber que la empresa cuenta con ellos a futuro y que además pueden escalar
posiciones dentro del organigrama les sirve como incentivo para poner todo su esfuerzo. Ésta es
una de las formas más directas de reconocer su trabajo.
7.14.4. HAN HECHO UN BUEN TRABAJO, HAZ QUE LO SEPAN
Todos necesitamos una palmadita en la espalda de vez en cuando para tener ánimos de seguir
adelante. Y no, hacerlo no te volverá débil frente a los demás.
7.14.5. TRÁTALOS CON RESPETO
Las personas que se sienten felices con su empleo permanecen en el por más tiempo, y además,
dan mucho más de lo que se espera de ellos. Y es que, ¿a quién le gusta que lo pisoteen todo el
tiempo? Es recomendable que las jefaturas se reúnan con sus empleados con frecuencia para
asegurarse de que se sienten contentos con lo que hacen. Asimismo, aplicar una política de “puerta
abierta” para que se sientan cómodos de hablar con las distintas jefaturas de lo que sea que les
incomode o llame la atención en su área de trabajo.

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7.14.6. QUE NO TODO SEA TRABAJO
La productividad es importante, pero pensar únicamente en trabajo y considerar que todo lo
demás son “distracciones” generará un ambiente laboral tenso y poco disfrutable. De vez en vez,
se debe organizar actividades recreativas que les permitan alejar la mente del trabajo y fortalecer
los vínculos en el equipo.
7.14.7. OFRECER OPORTUNIDADES DE CRECIMIENTO
Más allá del sueldo y los buenos tratos, los empleados buscan crecimiento profesional. Ofrecer
la oportunidad de desarrollar las habilidades, así como de aprender cosas nuevas, ya sea que se
relacionen o no directamente con su área. Ofrece a tus trabajadores la posibilidad de convertirse en
empleados valiosos para la organización.
7.14.8. CUIDAR EL LUGAR DE TRABAJO
Buscar la mejora continua en las instalaciones físicas del lugar de trabajo. Básicamente se refiere
a que los empleados se sientan cómodos desempeñando su trabajo. En este punto se debe considerar
el material, hasta el buen funcionamiento del aire acondicionado en el caso de las estaciones donde
se cuenten con altas temperaturas tal es el caso de Santa Cruz, calefacción en el caso de La Paz, la
iluminación o los sanitarios.

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7.14.9. PERSONAL DE OTRA BASE CON COMISIÓN EN LA CIUDAD DE LA PAZ
Es indispensable tocar el tema que cualquier persona que no viva en La Paz tiene alta
probabilidad de sufrir con la altura que esta ciudad presenta, esto podría acarrear a que el personal
que sea destinado en comisión a realizar cualquier trabajo de mantenimiento pueda padecer de
diferentes síntomas que no le permitirá realizar los trabajos al 100%.
Por tal motivo se debe recomendar al personal:
• Al llegar a destino tomar un mate o té de coca como el primer remedio para comenzar
la aclimatación.
• Ir abrigado
• No realizar caminatas largas, generalmente, esto no será tan aplicado ya que los trabajos
a ser realizados son en el avión que esta parqueado.
• En caso de requerirse Oxígeno, solicitarlo ya sea de los botellones de las aeronave o bien
solicitar al doctor de turno en el aeropuerto.
• También es importante que recomiende la opción de tomar las PASTILLAS para la
altura, estas las venden en cualquier farmacia, las mismas son llamadas “SOROJCHI
PILLS”.

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• Como último, recomendar al personal que si llega a sentir malestares muy críticos
generados por el mal de altura acuda rápidamente a recibir atención médica ya sea en el
mismo aeropuerto o en el seguro médico de la empresa (situación que hasta la fecha en
la empresa no ha sido necesario).
7.14.10. BRINDAR INDUMENTARIA DE TRABAJO ADECUADO AL CLIMA DE LA
ESTACIÓN.
Es importante brindar al personal la indumentaria adecuada para realizar los trabajos, esto
dependerá del clima y de la temporada por la cual se esté atravesando.
Por ejemplo:
En una temporada de lluvias; se debe brindar de ropa de trabajo resistente al agua, con el fin de
dar la mayor comodidad y confort al personal a la hora de realizar las diferentes tareas.
En una temporada de frío: se debe brindar ropa de trabajo parkas y pantalones que resguarde al
personal del frío, fuera de brindar calefacción dentro las oficinas de mantenimiento (véase el
ANEXO D).

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8. FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN
INCIDENTES Y ACCIDENTES.
El plan de implantación del programa la empresa debe enfocarse inicialmente en garantizar la
Seguridad Operacional, como tal, constituirá una estrategia realista para que satisfaga los objetivos
de seguridad de la organización apoyando al mismo tiempo la prestación efectiva y eficiente de los
servicios. El Plan de implementación consiste en más de un documento en los cuales se detallan
las medidas que han de adoptarse, las responsabilidades y de acuerdo con el cronograma se
efectivizará la implementación.
El Plan de implementación abarca lo siguiente:
▪ Política y objetivos de seguridad operacional
▪ Planificación de seguridad operacional
▪ Descripción del sistema
▪ Análisis del faltante
▪ roles y responsabilidades de seguridad operacional
▪ política de reporte de seguridad operacional
▪ Medios para la implicación de los empleados
▪ Entrenamiento de seguridad operacional

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▪ Comunicación de seguridad operacional
▪ Medición del desempeño de seguridad operacional y
▪ Revisión de la dirección del desempeño de seguridad operacional.
La implementación debe un proceso directo, no obstante, dependiendo de varios factores, como
la disponibilidad de textos de orientación publicados por la autoridad supervisora de aviación civil,
los recursos para la implementación de este proceso en forma directa pueden transformarse en una
tarea compleja, motivo por el cual la Organización ha determinado dividir las tareas en
subcomponentes más pequeños y manejables.
De esta forma, una complejidad abrumadora y a veces confusa y su carga de trabajo subyacente,
se ha transformado en actividades más sencillas y transparentes que exigen una carga de trabajo
manejable.
8.1. FASE I: PLANIFICACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN
a. El objetivo de la Fase I de la implementación del programa de PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES es proporcionar un plan de trabajo sobre cómo se va a
satisfacer los requisitos de este y como se integrarán en las actividades laborales de la
organización, así como un marco de responsabilidad para la implementación del
programa.

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b. Durante la Fase I, se establecen la planificación básica y la asignación de
responsabilidades.
c. Fundamental para la Fase I es el análisis de las carencias. A partir del análisis de las
carencias para realizar los trabajos de mantenimiento, la empresa debe determinar la
situación actual de sus procesos de mantenimiento y gestión de la seguridad operacional,
esto con el propósito de identificar los factores que aportan más a que suceda un
incidente o un accidente cualquiera sea el caso, esto ayudará a determinar las medidas
adicionales que serán aplicadas a medida que se vaya implantando el programa.
d. Un resultado importante de la Fase I es el plan de implementación del programa. Al
terminar la Fase I, las siguientes actividades deben estar finalizadas en forma tal que
satisfagan las expectativas de la DGAC, según se ha establecido en los requisitos y textos
de orientación pertinentes:
• Identificar al Ejecutivo responsable y las responsabilidades de seguridad de los
Gerentes.
Esta actividad se basa en los Elementos 1.1 y 1.2 del Anexo 19 propuesto por la OACI.
• Identificar a la persona dentro de la organización responsable de implementar el
programa.

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Esta actividad se basa en el Elemento 1.5 del Anexo19 propuesto por la OACI.
• Describir el sistema de control y administración del programa en la empresa.
Esta actividad se basa en el Elemento 1.5 del Anexo 19 propuesto por la OACI.
2. Desarrollar y establecer un sistema de auditorías internas para monitorear el
cumplimiento con los requisitos y estándares de aeronavegabilidad requeridos para el
mantenimiento de aeronaves o componentes de aeronaves.
8.2. FASE II: PROCESOS REACTIVOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL
a) El objetivo de la Fase II es poner en práctica procesos esenciales de gestión de la
seguridad operacional, corrigiendo al mismo tiempo las posibles deficiencias en los
procesos de gestión de la seguridad operacional existentes.
b) Debemos hablar de manera directa con el personal de mantenimiento para que sean
ellos quienes nos comuniquen acerca las falencias que tienen, acerca los recursos que
son faltantes, que aporte tiene ellos para la calidad del trabajo que ellos efectúan en el
día a día.
c) Estas actividades pueden incluir encuestas, entrevistas, análisis de información obtenida
en investigaciones de accidentes e incidentes, e informes de empleados.

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d) Esta fase se dirige a solidificar las actividades existentes y desarrollar aquellas que
todavía no existen.
e) No obstante, debido a que todavía hay que desarrollar e implementar sistemas
orientados al futuro, esta fase se considera reactiva.
f) Al terminar la Fase II, habrán finalizado las actividades siguientes en forma tal que
satisfagan las expectativas de la empresa ya que se podrá saber cuáles son las falencias
latentes para que puedan ser analizadas y posteriormente puedan destinar recursos para
apalear dichas falencias.
8.3. FASE III: DESTINO DE RECURSOS PARA LA IMPLEMENTACION DEL
PROGRAMA
a) El objetivo principal de esta fase es realizar un análisis de los recursos a ser destinados para
apalear las falencias encontradas en la fase II.
b) Se debe consensuar el destino recursos entre las gerencias, sujeto a las prioridades más críticas
(a corto y a largo plazo):
• General
• Finanzas.
• Mantenimiento.
• Seguridad y aseguramiento a la calidad.

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c) Se recomienda que en esta fase se tome en cuenta todas las opiniones del personal de
mantenimiento.
d) Es responsabilidad de las jefaturas de mantenimiento dar a conocer las necesidades de cada
base entre ellas el de contar con la indumentaria apropiada de acuerdo con cada estación del año.
e) En esta fase se debe además destinar recursos para la difusión del programa, se debe tomar
en cuenta quienes serán los instructores para dar a conocer el programa, donde se llevará a cabo
(en caso de no contar con un espacio propio se deberá pensar la opción de alquilar un espacio para
tal efecto). También se deberá tomar en cuenta el material didáctico a ser requerido.
8.3.1. CAPACITACIÓN
Además de la familiarización respecto al programa de PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES, el personal cuyas funciones afectan directamente a las operaciones (Inspectores,
Especialistas, Técnicos de Mantenimiento, etc.) recibirán instrucción específica relacionada con:
• Concepto de seguridad.
• Objetivos del programa.
• La planificación de la seguridad.
• Para qué la implementación de un programa de PREVENCION DE ACCIDENTES
INCIDENTES.
• Error humano en mantenimiento.

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• Elementos contribuyentes al error humano en mantenimiento.
• Procesos y consecuencias.
• Estrategias a ser aplicadas para la reducción de errores por factores humanos en el
mantenimiento de aeronaves.
• Fase de implementación del programa.
• Resultados a ser alcanzados.
Carga Horaria: 05 Horas
8.3.2. MÉTODO DE CAPACITACIÓN
a) FORMAL EN AULA (PROPIO O CONTRATADO)
Este tipo de entrenamiento es efectuado bajo la supervisión de un instructor en las aulas de
entrenamiento propias de la empresa, o en otras instalaciones contratadas.
El entrenamiento formal en aula puede estar soportado por maquetas, ayudas visuales, videos o
demostraciones prácticas. Los documentos y certificados serán presentados al estudiante a la
finalización satisfactoria del curso y serán ingresados en el registro permanente de entrenamiento
del estudiante.

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8.3.3. PROMOCIÓN PERMANENTE DEL PROGRAMA
La promoción del Programa de Prevención de Accidentes e Incidentes está estrechamente
vinculada con aquellas actividades que la organización lleve a cabo a fin de asegurar que el personal
comprenda por qué se introducen procedimientos para aplicar medidas particulares de prevención
de accidentes- incidentes.
Para cumplir con este objetivo, se emplearán los siguientes métodos:
a) Presentaciones orales:
Es el método más eficaz, complementada con presentación visual.
b) Textos escritos
Los textos impresos de promoción de la Seguridad Operacional compiten con cantidades
considerables de otros textos impresos para atraer nuestra atención y en la era digital resulta aún
más difícil lograrlo, por lo cual el Jefe de Calidad y Seguridad Operacional se encargará de la
orientación o asistencia profesional al personal de la empresa para asegurarse de que el mensaje se
transmite de modo eficaz.

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c) Afiches
Correctamente empleados, los afiches son de gran valor para la Prevención de Accidentes e
Incidentes. Es fundamental que la colocación de afiches esté previamente apoyada por una buena
educación de prevención. Es necesario preparar al personal para su máxima asimilación; ya que
caso contrario, por más buena campaña que se realice, sus resultados serán sumamente pobres.
Para ser efectivos deberán:
▪ Poseer originalidad.
▪ Instalarse en los lugares precisos.
▪ Ser realistas.
▪ Colocarse en el momento oportuno.
▪ Cambiarse con frecuencia.
d) Vídeos
Los vídeos ofrecen las ventajas de imágenes dinámicas y sonidos para reforzar eficientemente
determinados mensajes acerca prevención de Accidentes - Incidentes. Sin embargo, los vídeos
presentan dos limitaciones importantes: gastos de producción y necesidad de equipo especial para
presentarlos.
No obstante, los vídeos pueden ser eficaces para difundir determinados mensajes a través de una
estructura orgánica muy dispersa, con lo que se reduce al mínimo la necesidad de que el personal
se encuentre recibiendo instrucción solamente en aula.

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
e) Conferencias, Simposios, Seminarios, Talleres:
Son utilizadas por la empresa, para fomentar la conciencia de prevención de accidentes
incidentes, estos foros, pueden ser foros organizados por la empresa, la Autoridad de Regulación,
las asociaciones del sector, las universidades, los fabricantes, etc.
La promoción de la prevención de accidentes incidentes ha sido desarrollada y será establecida
como un medio formal de comunicación de Seguridad Operacional, de manera que pueda asegurar
que todo el personal de mantenimiento este concientizado con la prevención, asegurar el desarrollo
y el mantenimiento de una cultura positiva de prevención.
8.4. FASE IV – ANÁLISIS DESPUÉS DE HABERSE IMPLEMENTADO EL
PROGRAMA
a) Es necesario realizar un análisis después de haberse implementado dicho programa, esto
ayudará a la empresa a verificar si el mismo necesita ser modificado o no, tomar en cuenta que la
aviación está en constante actualización y mejora y esta no será la excepción.
b) El encargado del programa debe tomar en cuenta las opiniones del personal de mantenimiento
acerca un antes y después del programa, esto para la mejora del mismo.
c) Se debe realizar una valoración acerca los pros y contras después de haberse implementado
el programa.

QUE HAGAS HOY”
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GTM-M1
d) Analizar si el índice de incidentes en la empresa se ha reducido en comparación al tiempo en
que no se contaba con el programa.
e) El responsable de la difusión del programa debe presentar un informe a las gerencias
respectivas acerca todos los logros alcanzados y las falencias que siguen presente o que se llegaron
a presentar, para que se puedan destinar más recursos o se puedan aplicar otras acciones correctivas
con el único objetivo de reducir al máximo cualquier posibilidad de incidente y/o accidente.

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ANEXO A

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AMASZONAS PROGRAMA DE FORMULARIO

PREVENCION DE 00//2019
ACCIDENTES - INCIDENTES
“FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN RIESGO”
FECHA:
AREA:
COMPONENTE HERRAMIENTA OTROS
DESCRIPCION DEL EVENTO (debe realizarlo con el mayor detalle posible)
CONSECUENCIA DEL PELIGRO:
CATASTROFICO CRITICO INSIGNIFICANTE
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS:

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ANEXO B

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GESTIONES PARA LA MITIGACIÓN DEL FOD EN EL AREA DE
MANTENIMIENTO
Se debe contemplar, al menos, cuatro elementos significativos: prevención, detección, retirada
y evaluación. Estos cuatro componentes se pueden subdividir asimismo en varias áreas de
actividad.
A. Prevención
• Concienciación
• Formación
B. Detección
• Inspecciones
• Equipos
C. Retirada
• Equipos
• Operaciones
D. Evaluación
• Análisis de datos
• Mejora continua

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GTM-M1
La prevención de FOD debe contemplar, al menos, los siguientes temas:
- Medidas de seguridad generales que debe seguir el personal que desarrolla trabajos de
mantenimiento en las aeronaves.
- Las causas y los principales factores que contribuyen a la presencia de FOD.
- Las consecuencias de ignorar el FOD y los beneficios de prevenirlo.
- Implementar como hábitos de trabajo la inspección de las zonas durante la actividad habitual
y la política del “clean-as-you-go”.
- El cuidado, uso y almacenamiento apropiado de artículos, materiales, componentes o
equipos utilizados cerca de una aeronave, durante la realización de labores de mantenimiento
o mientras se encuentren en las superficies e instalaciones de los aeropuertos.
- El control de los residuos durante el desarrollo de los trabajos (objetos sueltos asociados con
el equipaje, equipo de rampa o materiales de construcción).
- El control de los elementos personales.
- El control apropiado y cuidado de las herramientas que se utilizan en las distintas labores.
- Los requisitos y procedimientos para la inspección y limpieza regular del área de
movimiento.
- Cómo notificar sucesos relacionados con FOD y el contenido que deben contemplar estas
notificaciones.

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GTM-M1
- La vigilancia continuada de las fuentes potenciales de objetos extraños peligrosos.
- Todas las actividades de formación deben ser debidamente documentadas para cada área de
trabajo. Se debe disponer de un archivo sobre la capacitación recibida y que debe impartirse
para cada empleado, a fin de ayudar en la identificación y el seguimiento de dicha formación.
BENEFICIOS DE TENER UN CONTROL DE HERRAMIENTAS
Alto grado de control, organización y protección en las herramientas del taller o de la línea de
producción.
Cada herramienta cuenta con una posición definida, lo que garantiza:
➢ Contar solo con la herramienta necesaria.
➢ Encontrar fácil y rápidamente la herramienta requerida.
➢ Identificar las herramientas faltantes o extraviadas.
➢ Proteger las herramientas de roces constantes.
Ventaja de la bandeja de la caja de herramientas:
1. Gran durabilidad de la bandeja, ya que están fabricadas en espuma de EVA resistente a una
gran variedad de químicos, en especial a aceite y grasa.
2. Cada cavidad está fabricada con la silueta exacta del producto lo que permite que la
herramienta permanezca en su lugar todo el tiempo.
3. Bandeja bicolor, que facilita la identificación visual cuando una pieza está fuera de su lugar.

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GTM-M1

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GTM-M1
ANEXO C

QUE HAGAS HOY”
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GTM-M1
1. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
El explotador aéreo juntamente con las gerencias involucradas; Gerencia General, gerencia de
operaciones, gerencia de mantenimiento, gerencia aseguramiento de calidad, gerencia de
finanzas, deben programar y ejecutar los cursos necesarios para tener un personal adecuado y
capacitado para las diferentes tareas que les sean encomendados, esto en cumplimiento de la
RAB, dicho programa debe ser presentado a la DGAC, para que el mismo sea aceptado y
aprobado a la misma vez la autoridad pueda ejecutar las auditorias pertinentes para verificar que
el personal está calificado y capacitado, además de verificar que le personal cuenta con los cursos
vigentes.
1) El Programa de Entrenamiento tiene el objetivo de asegurar que cada persona esté
familiarizada con los procedimientos, técnicas y equipos mantenidos por la empresa.
2) El Programa de Entrenamiento también asegurara que cada persona que efectúa
mantenimiento o inspección esté informada sobre los cambios efectuados a los procedimientos de
la compañía.
3) El Programa de Entrenamiento también asegurara que cada persona que efectúa
mantenimiento o inspección está calificada para efectuar todos sus deberes descritos en los
manuales operacionales y técnicos de la empresa.

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
1.1. COMPETENCIA
En coordinación con la gerencia de mantenimiento y juntamente las distintas jefaturas
dependientes, determinarán las competencias necesarias para su personal, a la misma vez ellos
proveerán el entrenamiento, la experiencia u otras acciones necesarias para cumplir esas
necesidades de cualificación. Los registros de estas acciones y la evaluación de su efectividad
deben ser llevados a cabo a través de reuniones, evaluaciones de competencia e información de
los supervisores y colegas. El personal de la Gerencia Técnica esta consiente de la relevancia e
importancia de sus actividades profesionales y como ellas contribuyen a los objetivos de la
compañía.
Por lo tanto, los siguientes lineamientos deben ser cumplidos a cabalidad:
1. El personal que depende de la gerencia técnica recibirá el entrenamiento acorde a las funciones
que desempeñe.
2. Todo el personal técnico será evaluado por competencia.
3. Se dará entrenamiento adicional o cambio de funciones de acuerdo a la evaluación de
competencia.
4. El programa de entrenamiento contemplara todos los requerimientos regulatorios (recurrente,
RAB, RVSM, RNAV, seguridad de la aviación).

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GTM-M1
Por lo tanto:
a. El entrenamiento de Adoctrinamiento/orientación básica será obligatorio para todo el
personal de la Gerencia Técnica.
b. El entrenamiento Inicial por tipo de Aeronave (nave, motores y sistemas) será obligatorio
para todo el personal técnico (mantenimiento e inspección) que vaya a desarrollar tareas en el
tipo de aeronave específico.
c. El Entrenamiento Especializado
d. El entrenamiento en Factores Humanos será obligatorio para todo el personal de la
Gerencia Técnica.
2. MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO A SER UTILIZADOS.
2.1. FORMAL EN AULA
A. Este tipo de entrenamiento es en aula y es efectuado y dirigido por un instructor el cual se
encuentra calificado y designado para desarrollar entrenamiento formal en las aulas (las mismas
pueden ser alquiladas o pueden ser parte de la infraestructura de la empresa). El Programa de
Entrenamiento cumple con los requerimientos de la Reglamentación Aeronáutica Boliviana
donde se cita que el número de participantes para el desarrollo de un curso de entrenamiento no
debe exceder de 25 participantes y que las instalaciones se encuentran adecuadas y cumplen con
los requisitos y requerimientos de la Autoridad Aeronáutica.

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emisión:
GTM-M1
B. El entrenamiento formal en aula puede estar soportado por maquetas, ayudas visuales,
videos o demostraciones prácticas.
C. Controles de Asistencia y exámenes de Evaluación orales y/o escritos son responsabilidad
del instructor a cargo del segmento de la instrucción; Estos controles y evaluaciones serán
entregados por el a la finalización del segmento de instrucción realizado.
2.2. OJT (ON THE JOB TRAINING) ENTRENAMIENTO EN EL PUESTO DE TRABAJO
A. El OJT es conducido en el sitio de trabajo por un supervisor, instructor designado o
representante del fabricante. Este tipo de instrucción incluye la demostración de una operación de
mantenimiento o a la supervisión directa de un empleado efectuando una operación de
mantenimiento utilizando los documentos aprobados y actualizados del operador.
B. El OJT es ejecutado utilizando las publicaciones técnicas aplicables que contienen los
procedimientos aprobados/aceptados para la tarea de mantenimiento o inspección a ser ejecutada.
El supervisor, instructor asignado para conducir el OJT se asegurará que toda la información
técnica aplicable para el OJT específico sea utilizado.

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emisión:
GTM-M1
ANEXO D

QUE HAGAS HOY”
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GTM-M1
ROPA DE TRABAJO REQUERIDA PARA EL

PERSONAL DE MANTENIMIENTO
• Chaleco Reflectivo
• Polera adecuada
para trabajar
cómodamente
ESTA ROPA DE TRABAJO SERÁ DOTADA ANUALMENTE

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
• PROTECTORES
AUDITIVOS
• BOTAS DE
TRABAJO
ROPA DE TRABAJO REQUERIDA PARA TEMPORADA DE INVIERNO
• PARCAS

QUE HAGAS HOY”
emisión:
GTM-M1
ROPA DE TRABAJO PARA TEMPORADA DE LLUVIAS
• PARCA
IMPERMEABLE
• BOTAS DE
LLUVIA
(BOTAS DE
SEGURIDAD)

QUE HAGAS HOY”
emisión:
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HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA EJECUTAR

MANTENIMIENTO A LAS AERONAVES
• CAJA DE
HERRAMIENTAS
COMPLETAS
PARA FACILITAR Y EVITAR LA PÉRDIDA DE HERRAMIENTAS SE SUGIERE QUE LAS CAJAS DE

HERRAMIENTAS SEAN PERSONALIZADAS, DONDE LA ORGANIZACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
SEA MEDIANTE EL USO DE BANDEJAS CON ESPUMA DE EVA QUE CUENTEN CON CAVIDADES
ESPECÍFICAS PARA CADA TIPO DE HERRAMIENTA.

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emisión:
CAPÍTULO VI:
ANÁLISIS DE COSTOS
229
6. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN COSTO-BENEFICIO
A la hora de gestionar sus recursos financieros, la mayoría de las Organizaciones están sujetas
a ciertas limitaciones; las organizaciones deberían tomar en consideración el impacto de cualquier
restricción en el uso de los recursos financieros en los esfuerzos por mejorar las condiciones de
Seguridad Operacional.
6.1. ANÁLISIS DE COSTO
En este proyecto propuesto, se considera el análisis de costo que surge para indicar cuanto
económicamente se necesita para implantarlo. El análisis de costo determina los costos que
involucra la implementación del proyecto, estos costos se dividen en dos que son: costos directos
e indirectos.
6.1.1. COSTOS DIRECTOS
6.1.1.1. COSTO DE ENTRENAMIENTO
Se hace notar que esta capacitación podrá variar dependiendo de la cantidad del personal de
mantenimiento que vaya al curso, las diferentes estaciones con que llegue a contar la empresa,
turnos, etc. Se dividirá en dos grupos, para que todo el personal técnico pueda capacitarse sin
descuidar su área de trabajo. Por lo tanto, el entrenamiento durará 2 días, en la cual se elegirá a un
primer grupo de empleados para el turno mañana (el grupo A) y la otra mitad jornada puedan
trabajar. De similar forma existirá otro grupo de empleados para la capacitación en el turno tarde
(el grupo B) pero ellos trabajaran en la aerolínea en la mañana.
Se propone que la capacitación sea realizada en el siguiente horario:
• El grupo A: Asistirá a la capacitación sólo en el siguiente horario
8:30 a.m. – 12:30 p.m.
230
• El grupo B: Asistirá a la capacitación sólo en el siguiente horario
2:30 p.m. – 6:30 p.m.
6.1.2. COSTOS INDIRECTOS
6.1.2.1. MATERIALES DE APOYO
Los costos indirectos que surgirán se detallan en la siguiente tabla, la misma puede variar de
acuerdo a la empresa.
Tabla 10
Costo de materiales de apoyo
Nro. Material Monto (Bs) x

persona
1 Material de escritorio 50
2 Refrigerios 15
3 Otros 20
Total 85
El detalle del material requerido puede variar dependiendo de los materiales a adquirir
231
CAPÍTULO VII:
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
232
7.1. CONCLUSIONES
Al desarrollar este proyecto se encontraron fortalezas y debilidades, se pudo definir que la
cultura de seguridad operacional es una cuestión de ACTITUD como de estructura, que está
relacionada con los individuos y las organizaciones; la misma tiene que ver con la necesidad de
percibir los problemas de seguridad operacional y saber optar con las medidas pertinentes.
Con el presente proyecto se demuestra que, siguiendo los procedimientos existentes y
recomendados, inculcar en el personal la cultura de reporte, optar los métodos y acciones de control
y mejora recomendados, son algunas de las herramientas a las cuales se hace mención en el
proyecto, las mismas que de ser utilizadas de manera correcta se podrán reducir significativamente
las fallas cometidas en las tareas de mantenimiento.
Haciendo mención a los objetivos planteados inicialmente para el proyecto se demuestra que se
fueron cumpliendo, paso a paso ya que se ha podido identificar los diferentes factores que
contribuyen y/o afectan en el rendimiento de los técnicos de mantenimiento, se ha demostrado que
el personal técnico se ve presionado durante su jornada laboral por distintas razones, el programa
está diseñado de acuerdo con las normas vigentes, se pudo evidenciar la importancia que se destinen
más recursos para el entrenamiento del personal de mantenimiento. Dentro de los objetivos del
programa como tal, se avala que el mismo será uno de los componentes que garantice la seguridad
operacional ya que básicamente el personal tendrá la capacidad de un control a los procesos y
procedimientos de identificación de peligros y control/mitigación de los riesgos de seguridad en
las operaciones que puedan llegar a presentarse durante el desempeño de sus labores.
Se eleva el prestigio de la línea aérea, por el mejoramiento del servicio de transporte aéreo
además que el presente proyecto brinda orientación en seguridad operacional al área de
mantenimiento.
233
El acierto del Programa de Prevención de Accidentes e Incidentes se basa en la búsqueda
correcta de factores causales de potenciales accidentes e incidentes aéreos. Este aspecto requiere
del ingenio y experiencia del personal de Seguridad de Vuelo. En la determinación de las tareas,
es fundamental considerar que las mismas son mandatorios y, por lo tanto, deberán ser realistas y
factibles de cumplir.
7.2. RECOMENDACIONES
El presente programa debe actualizarse cada vez que las normas nacionales y/o internacionales
lo exijan, una vez actualizado por la Gerencia de Calidad y Seguridad el manual debe ser analizado
y verificado por la D.G.A.C. de Bolivia para su respectiva aprobación y su posterior aplicación en
la aerolínea.
Una acción de Prevención de Accidentes puede ser ideal, pero si no está al alcance de quien
deba ejecutarla, hace perder fe y seriedad al programa. Debido a que la Prevención de Accidentes
e Incidentes es una acción dinámica, sistémica, oportuna y permanente, se deberá colocar, en forma
separada, las tareas permanentes que tienen fecha de cumplimiento, a fin de poder adicionar nuevas
tareas cuando las circunstancias lo requieran.
En cuanto a las fases de aplicación:
1. A la Gerencia de Calidad y Seguridad:
Se recomienda dar la importancia respectiva en las inquietudes, observaciones sugerencias de
todo el personal ya que son ellos la fuente principal de información siendo ellos los protagonistas
del presente proyecto.
2. A la Gerencia de Finanzas:
Apoyar con la asignación de mayores recursos que respondan a las necesidades encontradas en
las opiniones del personal de mantenimiento, destinar más recursos para el entrenamiento del
234
personal y se cuente con un personal bien entrenado con bastante capacidad de dar solución a los
problemas que se lleguen a presentar.
3.A la Gerencia General:
Es muy importante el apoyo que el gerente puede brindar para la aplicación del programa, la
gerencia es quien debe exigir al encargado de la aplicación del programa, que la misma sea a la
brevedad posible una vez que haya sido aprobado por el la DGAC y el comité de seguridad de la
empresa. Se sugiere que el gerente llegue a tener una comunicación directa con el personal de
mantenimiento cada cierto tiempo, para que ellos puedan establecer una comunicación basada en
la confianza y principalmente sientan que el gerente se preocupa por las necesidades que tienen sus
empleados para lograr un mejor desempeño.
4.Al personal de Mantenimiento:
Cumplir con todos los procedimientos indicados en el programa especialmente en la cultura del
reporte, en caso de identificar algún riesgo que ponga en peligro la aeronavegabilidad y la seguridad
operacional notificar rápidamente a su ente superior para la acción correctiva adecuada.
Ser conscientes de la responsabilidad que recae sobre uno mismo a la hora de realizar trabajos
en la aeronave, tener una gran ética profesional para desempeñar los trabajos de mantenimiento y
por sobre todo tomar en cuenta que cualquier INCIDENTE O ACCIDENTE puede ser evitado si
se notificado a tiempo.
El cumplimiento de los objetivos trazados requiere, fundamentalmente, de la comprensión,
concientización, previsión, colaboración y total de todas las personas que trabajan en el área de
mantenimiento.
235
BIBLIOGRAFÍA
• [ANN6] Annex 6 to the Convention on International Civil Aviation, [FAA369] FAA
Order 8000.369, Safety Management System Guidance Operation of Aircraft
• [ARM1986] ARMAS GALLO, Jose 1986, Tesis Académica su elaboración, s.e., s.l.
• [CAR1995] CARRILLO, Francisco 1995, Como hacer la tesis y el Trabajo de
Investigación Universitario. s.e., s.l., Décima Edición.
• [DGA2010] DGAC 2010, RAB 830 Reglamento sobre la investigación de accidentes e
incidentes.
• [FAA367] FAA Order VS 8000.367, Aviation Safety (AVS) Safety Management System
Requirements.
• [FAA368] FAA Order 8000.368, Flight Standards Service Oversight
• [FAAFRAM] SMS Framework, FAA, AFS SMS Program Office Safety Management
System Framework.
• [FAAASSU] SMS Assurance Guide, FAA, AFS SMS Program Office Safety Management
System Assurance Guide.
• [FHH2012] Safety Management System 2012, Programa General para implementar y
mantener un SMS.
• [FSF2010] Flight Safety Foundation 2010, Basic aviation Risk Standard, Estado de
Nueva York, EEUU., Version 3.
• [OAC2006] OACI 2006, Manual de Gestión de la Seguridad Operacional Quebec,
Canadá, Primera edición.
236
• [OAC2009] OACI 2009, Manual de Gestión de la Seguridad Operacional Quebec,
Canadá, Segunda edición.
• [OAC9734] ICAO Document 9734, Safety Oversight Manual
• HERNANDEZ SAMPIERI Roberto, FERNANDEZ COLLADO Carlos,
• BAPTISTA LUCIO Pilar, ―Metodología de la Investigación‖ cap.4, 5 ,6.
• EDITORIAL MARCOMBO 1996 ―Conceptos Generales e Higiene Y
Seguridad Industrial‖ cap.2, pág.20-62.
• EDITORIAL ALFA - OMEGA DE 1991 ―La Prevención de Accidentes de Trabajo OIT
237
REFERENCIAS DE INTERNET
• Sistema de Gestión de la Seguridad
http:// Air France Consulting - Productos & Servicios - Sistema de Gestión de la
Seguridad.mht
• Certificado IOSA
http://www.eldiario.net/noticias/2009/2009_04/nt090416/3_09ecn.php
• AMASZONAS S.A.
WWW.AMASZONAS.COM
• BOA
WWW.BOA.BO
• Riesgos Inherentes a una Actividad Operativa

www.riesgosinherente-probabilidad del riesgo.com
• Objetivo del Programa De Seguridad Operacional Del Estado Plurinacional De
Bolivia
https://www.dgac.gob.bo/sistema-de-gestion-de-la-seguridad-operacional-
sspsms//Asociación Internacional de Transporte Aéreo
• La Relación 1-10-30-600
https://tesis.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/6564/1506%202008%20R.pdf?sequence
=1&isAllowed=y
• Aceptabilidad del Error

www.riesgosinherente-probabilidad del riesgo.com
238
• Equilibrio Entre Protección Y Producción
https://tesis.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/6564/1506%202008%20R.pdf?sequence
=1&isAllowed=y
• Peligros Que Ponen En Riesgo La Seguridad Operacional
http://www.flap152.com/2014/05/introduccion-la-gestion-de-riesgos
• Componentes de la Conciencia Situacional
https://concienciasituacional//
• Tendencias de la Temperatura de Bolivia
https://www.google.com/search?=clima+en+el+aeropuerto+de+la+paz&oq
• Modelo SHELL
http://www.sociedadaeronautica.org/factores-humano-en-aviacion-metodo-shell
239
240
LISTADO DE CAJA DE HERRAMIENTAS

ITEM DESCRIPCIÓN P/N FABRICA
1 DADOS CORTOS CUADRO 1/4 (SET) = de 3/16 a 9/16 J47100 PROTO
2 DADOS LARGOS CUADRO 1/4 (SET) = de 3/16 a 9/16 J47104 PROTO
3 EXTENCION DE CUADRO 1/4(SET) CMMT43345 CRAFTSMAN
4 CHICHARRA CUADRO 3/8 J5249XL PROTO

5 CHICHARRA CUADRO ¼ J4749XL PROTO
6 BRAZO DE FUERZA CUADRO ¼ J4766 PROTO
7 BRAZO DE FUERZA CUADRO 3/8 J5265 PROTO
8 ALICATE DE PUNTA J220G PROTO
9 ALICADE DE CORTE J207G PROTO
10 ALICATE CAIMAN (PICO DE LORO) J206SG PROTO
11 ALICATE DE FRENAR J196 PROTO
12 ALICATE VARIABLE J278G PROTO
13 ADAPTADOR CARDAN 3/8 J5270 A PROTO
14 ADAPTADOR CARDAN ¼ J4770A PROTO
15 ADAPTADOR 3/8 a ¼; 1/4 a 3/8 (SET) CMMT99278 CRAFTSMAN
16 DESTORNILLADOR PLANO Y ESTRELLA (SET) CMHT65044 CRAFTSMAN
17 DESTORNILLADOR PUNTA CAMBIABLE J9300MX PROTO

18 LLAVE COMBINADA (SET) = de 1/4 a 1” J1200SPL PROTO
19 JUEGO DE LLAVES ALLEM pulgadas J4983 PROTO
20 ESPEJO DE INSPECCION J2374XL PROTO
21 BERBIQUI CUADRO 3/8 + ADAPTADOR J5280G + PROTO
J5241
22 MARTILLO METALICO de BOLA J1304AVP PROTO
23 MARTILLO BAQUELITA J1360 PROTO
24 PUNZONES (SET) CMMT14106 CRAFTSMAN
241

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

“PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES A

SER APLICADOS EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO DE LA LÍNEA

AÉREA AMASZONAS S.A.”

POR: JARMILA PATRICIA LINARES MUJICA

TUTOR: ING. AER. JOSE LUIS MURILLO PACHECO

Indudablemente el presente proyecto va dedicado a Dios, por hacer posible

que llegue hasta estas instancias.

A mi querida mamá, la Sra. Primitiva Mujica de Linares, mi pilar

fundamental, por su constante apoyo y dedicación a lo largo de estos años, su

Y su familia por brindarme siempre su apoyo y confianza

conocimientos para la realización del presente proyecto

país y colabore con la sociedad.

fundamental de este proyecto, a las jefaturas de Mantenimiento y jefatura de Calidad y Seguridad

ÍNDICE DEL CONTENIDO GENERAL

CAPÍTULO I: ............................................................................................................... XIII

GENERALIDADES .............................................................................................................. XIII

1.2. ANTECEDENTES ....................................................................................................................... 3

1.2.1. FLOTA DE AERONAVES DE LA AEROLÍNEA AMASZONAS S.A.............................. 5

1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 7

1.3.1. INCIDENTES: PRECURSORES DE ACCIDENTES.......................................................... 9

1.4. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 11

1.4.1. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO ................................................................................. 11

1.5. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 13

1.5.1. OBJETIVO GENERAL....................................................................................................... 13

1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 14

1.6. ALCANCES Y LIMITACIONES .............................................................................................. 14

1.6.1. ALCANCES ........................................................................................................................ 14

1.6.2. LIMITACIONES ................................................................................................................. 14

CAPÍTULO II: ........................................................................................................................... 16

MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 16

2.2. DEFINICIONES DE ACUERDO CON LA OACI .................................................................... 20

2.2.1. ACCIDENTE ...................................................................................................................... 20

2.2.2. INCIDENTE ........................................................................................................................ 21

2.2.3. INCIDENTE GRAVE ......................................................................................................... 21

2.3. DEFINICIONES DE ACUERDO CON LA DGAC (Autoridad Aeronáutica Civil) ................. 22

2.4. CONCEPTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL .................................................................... 22

2.5. CERTIFICADOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD ................................................................... 23

2.5.1. SISTEMA DE SEGURIDAD OPERACIONAL IOSA ...................................................... 23

2.5.2. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD ISO 9001, ISO 14001....................................... 25

2.6. EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL .................... 27

2.7. MODELO SHELL Y OACI ....................................................................................................... 28

2.8. INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES ................................................................................. 29

2.8.1. CULTURA ORGANIZACIONAL ..................................................................................... 31

2.9. FACTORES HUMANOS RELEVANTES EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES .. 32

2.9.1. LIMITACIONES HUMANAS........................................................................................... 34

2.9.2. FALTA DE COMUNICACIÓN ......................................................................................... 35

2.9.3. FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO ................................................................................. 35

2.9.4. FALTA DE ASERTIVIDAD .............................................................................................. 36

2.9.5. FALTA DE CONOCIMIENTO .......................................................................................... 36

2.9.6. FALTA DE RECURSOS .................................................................................................... 36

2.9.7. ERRORES HUMANOS ...................................................................................................... 37

2.9.8. CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN O “THE SITUATIONAL AWARENESS” ............ 38

2.10. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL COMPORTAMIENTO HUMANO ......... 41

2.11. DAÑOS POR OBJETOS EXTRAÑOS – FOD ........................................................................ 43

2.12. IMPACTO AVIAR ................................................................................................................... 44

2.13. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD ............................................................................................. 47

2.14. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD (SMS) EN LA PREVENCIÓN DE

2.15. REGISTRO DE ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES / INCIDENTES REPORTADOS

CAPÍTULO III: ......................................................................................................................... 74

MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................ 74

3.3. MUESTREO ............................................................................................................................... 75

3.4. MODELO DE LA ENCUESTA APLICADA ............................................................................ 76