Clínica

Historia clínica
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Se abrevia el nombre del paciente con sus iniciales.
Datos generales: Datos del paciente
Motivo de consulta: citar textualmente lo que dice el paciente
Examen mental: describir como si fuera una novela, todo lo que sea observable. En tiempo
pasado. Tipo de lenguaje, contenido de pensamientos, postura, semblante, vestimenta, etc.
Antecedentes: una mezcla de lo que dijo el paciente acuerdo a lo que ha pasado y
descripción por parte de quien realiza la historia clínica. Lo mas detallado posible, no
omitir información de lo que diga el paciente.
Historia personal: más relato del paciente. Detallar lo máximo posible el relato del paciente
sin omisiones. Observaciones de gestos, tipo de lenguaje del paciente.
Personalidad básica: observaciones de la personalidad del paciente.
Historia familiar: familiograma y descripción de la relación familiar.
Impresión clínica: posibles pruebas psicológicas que sean necesarias y el motivo del porque
se aplicaron, además de los resultados obtenidos de las pruebas junto su interpretación de
resultados. (no etiquetar al paciente por sus resultados).
Focalización: centrar la situación del paciente de acuerdo con las esferas. Descripción de
problemáticas o ausencia de estas dentro de las esferas.
Jerarquización: destacar/ordenar las esferas según la “importancia” para el proceso según lo
relatado del paciente. Describir el porque de la importancia de las esferas para el paciente.
Diagnostico:
Fundamentación de la impresión clínica: detallar el porque del posible trastorno del
paciente, en caso de no contar con un trastorno, sin embargo, puede contar con rasgos de
algún trastorno, mencionar los rasgos con los que cuenta y el porque aun no presenta el
trastorno.
Conclusiones
Referencias