EP-RMH/2023

Entrevista psicológica

1. Datos personales

Nombre completo: ________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/_____/______
Lugar de nacimiento: ______________________________________
Sexo: M F Edad: ___________
Estado civil: ____________
Ocupación: ______________________________________________
Dirección: _______________________________________________
Nivel educativo: __________________________________________
Pasatiempo: _____________________________________________
Deporte: ________________________________________________
Fuma: __________________ Especificar: ______________________
Consume bebidas alcohólicas: _______________________________
Especificar: ______________________________________________

2. Antecedentes clínicos y psicológicos

Toma algún medicamento: _______ ¿para qué? _________________

Tiene alguna alergia: __________ ¿Cuál?_______________________
¿Sufre o sufrió alguna enfermedad? ___________________________
¿Fue al psicólogo anteriormente? _____________________________
¿Cuál fue el motivo?
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Responda con sí o no a los siguientes ítems, si ha presentado estos

síntomas

3. Motivo de consulta
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4. Historia personal

Breve historia.
Infancia y niñes.
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Adolescencia.
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Adulto/a joven.
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5. Desarrollo sexual:
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6. Información familiar

Nombre del padre: _____________________________________________

Edad: _______________ nivel académico: __________________________
Ocupación actual:
______________________________________________
Tipo de relación que sostiene con usted / descríbalo por favor :
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Nombre de la madre: ___________________________________________

Edad: _______________ nivel académico: __________________________
Ocupación actual:
______________________________________________
Tipo de relación que sostiene con usted / descríbalo por favor :
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Explique según su percepción que tipo de relación establecen sus padre?

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¿Cuántos hermanos tiene? ______ Varones: _________ Mujeres: _______

¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
______
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Nombre del hermano con quien se lleva mejor:
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¿Quién fue el encargado de su crianza?
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¿cree usted que sus padres tuvieron un hijo favorito?
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¿Qué opina de sus padres?
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¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia?
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¿existe antecedentes de violencia en su familia?
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7. Test aplicados proyectivos:

Casa
Árbol
Persona bajo la lluvia

8. Conclusiones
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9. Recomendaciones
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10. Diagnostico presuntivo

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