ACADEMIA DE TALENTOS MIRANDA

TEMPORADA 2023

FOTOGRAFÍA
(TAMAÑO CARNET)
PLANILLA DE REGISTRO
ATLETAS
1.- DATOS PERSONALES.
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: N° C.I. / PARTIDA NAC:

Royiz Davila Jean Carlos

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: N° PASAPORTE: FECHA EXP:

15-Aug-2016 11 Guarenas Venezolano

SANGRE TIPO: TELÉFONO CELULAR: TELÉFONO HABITACIÓN: ESTATURA: PESO: SEXO: T. FRANEL T. SHORT T. CALZADO T. MONO:

O+ 4247165928 0212-3420985 M 12 12 35 12
COLEGIO DONDE ESTUDIA: ZONA DONDE ESTA UBICADO: GRADO: SECCIÓN: PROM. NOTAS:

Unidad educativa judi. DALO SANDON Ruis pineda 5 A A

PARTICIPÓ EN LA TEMPORADA ANTERIOR EN LA L SERIE: DIVISA: CATEGORÍA: POSICIÓN DONDE JUEGA:

Si 12 Defensa
DIRECCIÓN HABITACIÓN:
URBANIZACIÓN: AV. / CALLE: EDIFICIO / QUINTA:

Oropeza castillo zona 3 vereda 3 casa numero 5

PISO: APTO: MUNICIPIO: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

Guarenas

2.- DATOS PADRES O REPRESENTANTES.

REPRESENTANTE 1 VÍNCULO: Mama REPRESENTANTE 2 VÍNCULO: Padre
APELLIDOS: NOMBRES: APELLIDOS: NOMBRES:

Davila suarez Roxana Ines Royiz ojeda Carlos Alinzo

CÉDULA DE IDENTIDA CELULAR 1: CELULAR 2: CÉDULA DE IDENTIDA CELULAR 1: CELULAR 2:

23.624.310 0424.716.5928 18,555,022

TELÉFONO HABITACIÓN: TELÉFONO TRABAJO: OTRO TELÉFONO: TELÉFONO HABITACIÓN: TELÉFONO TRABAJO: OTRO TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO:

Davilaroxana74@gmail.com
OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO: OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:

supervisor trasmiranda
1.- RELACIÓN ACTUAL DE LOS PADRES. 2.- EN CASO DE SEPARACIÓN O DIVORCIO INDIQUE QUIÉN TIENE LA CUSTODIA LEGAL

MATRIMONIO X SEPARADOS DIVORCIADOS VÍNCULO:

3.- SI EL ATLETA VIVE CON OTRAS PERSONAS QUE NO SEAN SUS PADRES, INDIQUE QUIÉNES SON: N° C. IDENTIDAD:

NOMBRE: Jean Carlos Royiz y Danna Royi hermanos NOMBRE:

4.- MEDIO DE TRASPORTE FAMILIAR. 5.- PARA LA ELABORACIÓN DE FACTURAS (RECIBOS DE PAGO): C.I. o RIF:

VEHÍCULO PROPIO x RANSPORTE PÚBLICO x

HAGO CONSTAR QUE TODA INFORMACIÓN DADA EN ESTA PLANILLA, ES EXACTA, VERDADERA Y QUE NO SE HA OMITIDO NI ADULTERADO NINGÚN
DATO DEL JUGADOR QUE INTERFIERA CON LA PARTICIPACIÓN DE ESTE, EN LA INSCRIPCIÓN DE LIGAS O ACTIVIDADES A
DESARROLLAR POR ACADEMIA DE TALENTOS MIRANDA .
 CÓDIGO ID:
3.- DATOS MÉDICOS
POSEE EL ATLETA UNA PÓLIZA DE SEGURO NOMBRE DE LA EMPRESA QUE GENERA LA PÓLIZA DE SEGUROS: NÚMERO DE PÓLIZA: FECHA DE VENCIMIENTO:

SI: NO: X
NOMBRE DE SU MÉDICO: TELÉFONO DE CONTACTO: TELÉFONO CELULAR: CLÍNICA O CONSULTORIO DONDE LABORA:

ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS O TRAUMATISMOS GRAVES AÑO: ANO:

MEDICAMENTOS: ESPECIFIQUE: PICADURAS DE INSECTOS ESPECIFIQUE:

ES ALÉRGICO A: SI: X NO: X SI: NO: X

ALIMENTOS: ESPECIFIQUE: GRAMA:

SI: NO: X SI: NO: X

HA SUFRIDO DE:

ASMA: x EPILEPSIA: DIABETES: OTITIS: SINUSITIS: DOLORES DE CABEZA: FIEBRES ALTAS:

CUÁLES DE ESTAS VACUNAS ESTÁN AL DÍA:

TOXOIDE TETÁNICA: X EPATITIS A: X EPATITIS B: X MENINGITIS: X LECHINA: X RUBEOLA: X BCG: X

PADECE DE ALGÚN DEFECTO EN LA: RECIBE ACTUALMENTE ATENCIÓN PROFESIONAL EN ALGUNA DE ESTAS ÁREAS:

VISIÓN: x AUDICIÓN: SICOPEDAGOGÍA: ERAPIA DE LENGUAJE: PSICOLÓGICA: ERAPIA OCUPACIONAL:

SUFRE FRECUENTEMENTE DE:

DOLORES ESTOMACALES: ESMAYOS: VÓMITOS: OLORES MUSCULARES: MIEDOS O FOBIAS:

HA SUFRIDO ALGUNA LESIÓN RECIENTEMENTEESPECIFIQUE: EXISTE ALGUNA RAZÓN POR LA CUAL SE DEBA LIMITAR LA PARTICIPACIÓN DEL ATLETA EN ALGUNA ACTIVID

SI: NO: X SI: NO: X

OTRA CONSIDERACIÓN QUE CREA OPORTUNO EXPONER:

4.- OTROS DATOS.

CÓMO ES SU REPRESENTADO PARA SOCIALIZAR: (PUEDE MARCAR VARIAS)

S SEGURO: X S DOMINANTE: S TRANQUILO: ES TÍMIDO: ES RETADOR: ES AGRESIVO: ES ALEGRE: X

CÓMO ES PARA MANEJARSE SOLO TIENE OTRAS CARACTERÍSTICAS

S INDEPENDIENTE: X S DISPERSO: ES DESCUIDADO: ECESITA SUPERVISIÓN:

PRESENTA ALGUNA DE ESTAS CONDUCTAS:

ONAMBULISMO: SADILLAS FRECUENTES: MOJA LA CAMA: IEDO A DORMIR SOLO: INSOMNIO:

HA DORMIDO FUERA DE CASA SIN SUS FAMILIARES:

N MUCHAS OPORTUNIDADES: ARIAS VECES: MENOS DE TRES VECES: UNCA SIN SUS FAMILIARES:
CÓMO SON SUS HÁBITOS DE HIGIENE:

EXCELENTES: X BUENOS: REGULARES: HAY QUE ESTAR PENDIENTE DE SU ASEO:

CÓMO SON SUS HÁBITOS ALIMENTICIOS: QUÉ NO LE GUSTA COMER:

EXCELENTES: BUENOS: X REGULARES: IENE DIFICULTAD PARA COMER:

###
SABE NADAR: HA VIAJADO ANTERIORMENTE EN:

ES AUTOSUFICIENTE: X TIENE LIMITACIONES: IENE MIEDO AL AGUA: AUTOBÚS: AVIÓN: TREN: BARCO:
SOLO PARA NIÑAS: EN EL CASO DE QUE NO, ¿SE LE HA HABLADO ACERCA DE ELLOEN EL CASO DE QUE SI, ¿SU CICLO MENSTRUAL ES REGULAR?

¿HA MENSTRUADO? SI: NO: SI: NO: SI: NO:

AUTORIZAMOS A LA ACADEMIA DE TALENTOS MIRANDA, EN CONCORDANCIA CON LOS ARTÍCULOS 42, 48, 49 DE LA LOPNNA, A QUE
NUESTRO (MI) HIJO
O REPRESENTADO RECIBA ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA EN CASO DE EMERGENCIA (PRIMEROS AUXILIOS, ESTABILIZACIÓN, TRASLADO
Y TRIAJE), ASÍ COMO TRATAMIENTO MÉDICO SEGÚN INSTRUCCIONES QUE CONSTAN EN LA FICHA MÉDICA.

Roxana Davila 23.624.320 Roxana Carlos Royiz Carlos

NOMBRE DEL REPRESENTANTE. C.I.: FIRMA NOMBRE DEL REPRESENTANTE. C.I.: FIRMA
 ACADEMIA DE TALENTOS MIRANDA

CARTA COMPROMISO

Nosotros (Yo), Roxana Davila y Carlos Royiz ,

mayores de edad, de este domicilio, titulares de las Cédulas de Identidad nú 23.624.320 y 18.555.022 ,
respectivamente, de conformidad con lo previsto en los artículos 349 y 358 de La Ley Orgánica para la Protección d
Niño, Niña y del Adolescente (LOPNNA), por cuanto, nos (me) encontramos en pleno ejercicio de la Patria Potestad y
Responsabilidad de Crianza sobre nuestro menor hijo o represent Santiago Royiz y Jean carlos Royiz

Protocolo Primero, en lo adelante LA ACADEMIA imparte a mi representado (a), entrenamiento deportivo,

participación en torneos y competiciones formales, actividades lúdicas y de paseos a si como también giras y viajes
nacionales e internacionales. En contra prestación me comprometo a cancelar doce (12) cuotas mensuales y
consecutivas cada una de ellas por la cantidad que se estipule.

Cada cuota debe ser cancelada entre los primeros 5 dias del cada mes, Para caso del retraso en el pago de las
referidas mensualidades me comprometo a aceptar las propuestas de refinanciamiento que me haga la ACADEMIA,
obligándome a suscribir cualquier tipo de documento legal, mercantil y/o financiero que permita la cancelación de
las mensualidades por mi adeudada, a la ves me comprometo a suministrar toda la documentación necesaria que
sea requerida por la ACADEMIA para la suscripción de un acuerdo de pago.

Así mismo autorizamos a nuestro (mi) hijo o representado a participar en todas las actividades deportivas y de
recreación que se efectúen durante la temporada 2023-2024 en las Categorías Menores de Academia de Talentos
Miranda, haciendo constar que hemos (he) solicitado la inscripción de forma voluntaria y nos (me) comprometemos
a solicitar los traspasos en los casos que sean necesarios.

Adicionalmente, autorizamos a ACADEMIA DE TALENTOS MIRANDA, en concordancia con los artículos 42, 48, 49 de
la precitada ley, a que nuestro (mi) hijo o representado reciba atención medica primaria en caso de emergencia
(primeros auxilios, estabilización, traslado y triaje), así como tratamiento médico según instrucciones que constan
en la ficha médica del mismo; de igual manera en concordancia con el artículo 65 de la LOPNNA autorizamos la
reproducción o publicación sin fines de lucro de fotografías, videos, o cualquier otro procedimiento, medio o
soporte (página web, Youtube, Facebook, Twitter, redes sociales, etc), actual o a futuro, de la imagen, nombre y/o
voz de nuestro (mi) hijo o representado durante el desarrollo de actividades de entrenamiento, de competencia , de
recreación, etc., que realiza esta Institución Deportiva.

Roxana Davila 23.624.320 Roxana Carlos Royiz 18.555.022 Carlos

NOMBRE DEL REPRESENTANTE. C.I.: NOMBRE DEL REPRESENTANTE. C.I.:
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