Consentimiento Informado

Yo _____________________________________________, identificado con DNI N°

_______________ apoderado del menor _______________________________
autorizo a la tesista Daniela Michelle Acosta Panduro a realizar la Ficha de recolección
de datos, el examen clínico y las fotografías correspondientes para determinar los
HABITOS ORALES NO FISIOLOGICOS RELACIONADOS A LA MALOCLUSION
DENTAL EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA N.º 64039
SANTA CLARA, PUCALLPA 2023
Se me ha informado acerca del estudio que se está realizando y su duración. El
procedimiento se basa en determinar las maloclusiones dentarias causadas por
hábitos no fisiologicos en niños.

He comprendido las explicaciones que se me dio en el lenguaje claro y sencillo,

también se me otorgó la posibilidad de hacer todas las observaciones del caso, dando
aclaración a toda duda presente.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi autorización para que se realice
este procedimiento.

Pucallpa, ……………………………………….

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Firma del Investigador Firma del Apoderado

DNI: