ESTRUCTURA BÁSICA CON LOS DATOS MINIMOS

QUE DEBEN FIGURAR EN LA HISTORIA CLINICA DEL

ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
(DENOMINACION COMERCIAL, DIRECCIÓN, ETC)

HISTORIA CLINICA Nº _______

FECHA DE ELABORACIÓN: ______ HORA: _____

I. FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS:
EDAD: DNI:
DIRECCIÓN: TELEFONO:
PROCEDENCIA:

II. ANAMNESIS
A. MOTIVO DE LA CONSULTA:
B. ANTECEDENTES:
TBC, HEPATITIS B, HIPERTENSIÓN, ALERGIAS, CIRUGÍAS,
FIEBRE, ETC.
C. TIEMPO DE ENFERMEDAD:

III. EXAMEN FÍSICO/CLINICO

A. FUNCIONES VITALES
B. EXAMEN GENERAL
C. EXAMEN REGIONAL(PARA ODONTOLOGÍA: extraoral / intraoral y 1er
odontograma de acuerdo con NTS 045-MINSA/DGSP-V.01)

IV. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: CIE-10: _____

V. EXAMENES AUXILIARES (LABORATORIO, IMÁGENES, OTROS)

VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: CIE-10: _____

VII. PLAN DE TRATAMIENTO/TRATAMIENTO (PARA ODONTOLOGÍA 2do

ODONTOGRAMA DE ACUERDO A NTS 045-MINSA/DGSP-V.01)

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL