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Anexo 10. Planilla para El Registro de Delegados o Delegadas de Prevención - GTP 1

Este documento presenta un formato de registro para delegados de prevención en Venezuela. El formato recopila información sobre el delegado, el centro de trabajo y la empresa, incluyendo datos personales, laborales, de contacto, y detalles sobre la actividad económica y ubicación de la empresa y el centro de trabajo. El registro busca mantener actualizada la información de los delegados de prevención en el país.

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Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

Edicin: 1 (primera) Fecha de Edicin: 13/10/2005

Pagina 26 de 29

Titulo: Gua Tcnica de Prevencin (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevencin

ANEXO 10
PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN REGISTRO ACTUALIZACIN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIN GEOGRFICA ENTIDAD MUNICIPIO
EMPRESA

GRAN DIVISIN

OCUPACIN DIVISIN
CONTRATISTA

AGRUPACIN

ACTIVIDAD ECONMICA (CDIGO CIUU) GRAN DIVISIN DIVISIN AGRUPACIN


INTERMEDIARIO ETT

SECTOR PRODUCTIVO
COOPERATIVA

CORRELATIVO

INSTITUCIN

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN


1. NOMBRES Y APELLIDOS: 2. CDULA DE IDENTIDAD: V E 3. FECHA DE NACIMIENTO: 5. NMERO DE VOTOS CON LOS QUE FU ELECTO:

4. FECHA EN LA QUE FU ELECTO:

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIN DE DATOS) : 7. GRADO DE INSTRUCCIN: 9. OCUPACIN: 10. DIRECCIN DE HABITACIN: a. ESTADO: b. MUNICIPIO: d. PUNTO DE REFERENCIA: e. TELFONO HABITACIN: f. TELFONO CELULAR: g. E-mail: c. PARROQUIA: 8.- TTULO OBTENIDO

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN


1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN: 2. NMERO DEL RIF: [Link] DEL IVSS: 3. NMERO DEL NIT: 4. NMERO DE TRABAJADORES:

6. DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:

a. ESTADO:

b. MUNICIPIO:

c. PARROQUIA:

d. TELFONO: 7. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :

e. FAX:

f. E-mail:

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA


1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA: 2. NMERO DEL RIF: [Link] DEL IVSS: 7. DIRECCIN DE LA EMPRESA: a. ESTADO: c. TELFONO: 8. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA : NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN: CDULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO: CDULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA d. FAX: b. MUNICIPIO: e. E-MAIL: 3. NMERO DEL NIT: 4. NMERO DE TRABAJADORES: 6. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

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