Registro Permiso de Trabajo Fecha emisión: xx/xx/xx Rev.

: 0

Fecha de
Válido desde: Válido hasta:
emisión:
1. Tipo de Trabajo y Ámbito de Aplicación
Trabajo Trabajo en Sistema Trabajo
Caliente Frio
Eléctrico altura Presurizad Mecánico

Riesgo especial
relacionado con el cliente
2. Lugar Específico del Trabajo en el Equipo o Riesgo Especial relacionado con el Cliente
Lugar Específico de la Tarea: Herramientas y equipos a utilizar.

Documentos Asociados: Descripción del Trabajo Especial:

3. Aceptación de las Tareas como están descriptas por el/los Ejecutante/s: He leído, entiendo y acepto el trabajo a realizar, las
herramientas a utilizar, los procedimientos y condiciones definidas en el PT y acepto cumplir con TODAS las condiciones identificadas.
Nombre Firma Hora Nombre Firma Hora

4. Aprobación del permiso de trabajo (PT)

Aprobación/ADR del Solicitante: Se analiza
la tarea y verifica que se cumplan todos los
requisitos de este PT en el lugar.
Aprobación de Jefatura en lugar del
trabajo: Se aprueba este PT en el lugar
de trabajo, en las condiciones y
precauciones de trabajo definidas en el
mismo.
Autorización Cliente :Se autoriza este PT en
las condiciones y precauciones definidas en el
mismo.

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

5. Cierre del Permiso

Cierre del PT del Solicitante / Ejecutante en
lugar de trabajo: Confirmo que todas las
personas, equipos y materiales han sido
retirados del lugar y el área de trabajo queda
segura, ordenada y limpia.
¿El trabajo se completó? SI No
Listar los detalles incompletos del trabajo:
Aprobación Cierre-Jefatura en lugar del
trabajo: Confirmo el cierre de este PT y
que todas las personas, materiales y
equipos han sido retirados del lugar y el
área de trabajo queda segura, limpia y
ordenada.
¿El trabajo se completó? SI No
Autorización Cierre del Cliente (solo si
aplica): Confirmo que el PT se cierra y que
todas las personas, material y equipos han sido
retirados y el área está asegurada.
¿El trabajo se completó? SI No

Sitio limpio y se quitaron bloqueos y etiquetas Sitio limpio y se quitaron bloqueos y Sitio limpio y se quitaron bloqueos y etiquetas
que figuran en el PT etiquetas que figuran en el PT que figuran en el PT
SI NO SI NO SI NO

Nombre Nombre Nombre

Firma Firma Firma

6. Lista de Control de las Precauciones a tomar durante la Ejecución del Trabajo

Todas las precauciones especificadas han sido completadas antes de iniciar el trabajo
General: Aplica a todos los permisos
¿Necesita monitoreo continuo de gases?
¿El personal del equipo está informado del trabajo y
precauciones a tomar?
¿El personal no necesario se ha retirado del lugar?
ATS completado y leído (Listado en doc. asociados
sección 2)
¿Es necesario detectar gases previo al trabajo?
¿El trabajo requiere señalización, está colocada?
¿El área está limitada para excluir a otro personal?
¿Los extintores están disponibles y en condiciones de
uso?
Trabajo en Frío
¿Aplica? Ok del
Lista de Control de las Precauciones a Tomar
SI - NO Verificador
¿Excavación, Se verificó existencia de líneas
enterradas?
¿Es una modificación a un sistema de protección física?
 Registro Permiso de Trabajo Fecha emisión: xx/xx/xx Rev.: 0

(baranda)
¿Se anulará un sistema de protección de
Emergencia/Seguridad?
Trabajo en Caliente
¿Aplica? Ok del
Lista de Control de las Precauciones a Tomar
SI - NO Verificador
¿Está el área libre de materiales combustibles?
¿Requiere contención de chispas, está colocada?
¿Requiere pantallas protectoras, está colocada?
¿Los drenajes están cubiertos?
¿Extinguidores ubicados en el área de trabajo
¿Línea de agua cargada y disponible (solo si aplica)
¿Se ha retirado todo el material combustible del lugar?
1. Registro de Aislamiento
Descripción del Bloqueo y Tarjeta Nº Lugar de Bloqueo y Firma verificador Firma del que retira
aislamiento Etiquetado

2. Elemento de Protección Personal a Utilizar (Marcar con una X en caso de que corresponda)
Facial Arnés Auditiva Respirador Ocular Guantes Otro:
Otros detalles y condiciones a tener en cuenta: