PRESIDENTE JUAN D. PERON 690 P.

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DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOVILES C.A.B.A. - BUENOS AIRES – ARGENTINA
TEL.: 4320-0000
- Excluidos Robos Totales - E.MAIL: denuncias@paranaseguros.com.ar

Número de Siniestro Choque Vuelco Incendio Daños a cosas o inmuebles Robos Parciales Otros

Lesiones y/o muertes S N Cree que el siniestro corresponde a una destrucción total? (*) S N

Productor Casillero Nº Póliza Nº Grupo y Orden

Apellido y Nombre/Razón Social del Asegurado (*) Perez Rodrigo Gaston Código de Asegurado que figura en póliza (*) 2.576.022
Domicilio (*) Barrio 17 de Agosto Sector 2 Manzana H Casa 3
Localidad (*) Corrientes Capital Provincia (*) Corrientes C. Postal (*) 3400
Tel. Part. (*) 3794-327176 Estado Civil (*) Soltero/a Sexo (*) Masculino
El Asegurado es el conductor habitual del vehículo (*) S N Edad (*) 25 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D.N.I. / Registro de Conductor Nº (*) 40996602 Categoría (*) A1.2 Vencimiento (*) 17/12/2026
E.Mail (*) xrodrigo@hotmail.com.ar Celular (*) 3794-327176 Tel. Laboral 3795-066601
Apellido y Nombre del conductor (SI DIFIERE DEL ASEGURADO) Tipo y Nº de Documento

Domicilio

Localidad Provincia C. Postal

Vínculo con el Asegurado Empleado Esposo/a Hijo/a Otro

Tel. Part. Estado Civil Casado No casado (Soltero, Viudo, etc.) Sexo

Empleado en Puesto Celular Es conductor habitual del vehículo? S N

Registro de Conductor Nº Categoría Vencimiento

Vehículo asegurado Marca (*) Honda Motos Año (*) 2.022 Modelo (*) GLH 150 Patente Nº (*) A184NHH

Motor Nº (*) KA02E-5123899 Chasis (*) 8CHKA0600PP003850 Unidad remolcada Patente Nº

Uso actual del vehículo (*) Comercial/Carga Taxi Particular Remise Otro

Cantidad de personas que viajaban en el vehículo además del conductor (*) 0

Unidad remolcada Con freno S N Acoplado Semi Casa Rodante Otros

Datos del tercero y su vehículo (en caso de colisiones múltiples utilizar el dorso)

Apellido y Nombre Villalba Andres Tel.:

Domicilio Domingo Arias 300

Localidad Riachuelo Provincia Corrientes C. Postal 3416
Asegurado en: Sancor Seguros Póliza Nº 12019805
Vehículo Marca Toyota Modelo Hilux 4.2 Cabina Doble Patente Nº BUE590
El conductor era propietario S N Cantidad de personas que viajaban en este vehículo 1
Lugar y Fecha del siniestro (*) Calle / Ruta / Av. (*) Belgrano Nº ó Km. (*) 1681
Localidad / Partido (*) Corrientes Capital Prov. (*) Corrientes C. Postal (*) 3400
Fecha Stro. (*) 24/10/2023 Hora (*) 16:34 Diurno Nocturno Tiempo Seco Lluvia Niebla

Actuaciones judiciales y/o policiales

Hubo intervención policial? S N Comisaría interviniente

Nº de Sumario Dto. Judicial Fuero Juzgado

Secretaría Nº de Causa Carátula

Inspección del vehículo asegurado Puede inspeccionarse en el taller Taller Precio Amigo
Calle Avenida Cazadores Correntinos Nº 4511 Localidad Corrientes Capital
Fecha 30/10/20 Teléfono

Constancia de Recepción
El asegurado iniciará acciones contra el Tercero y/o su aseguradora? S N

Cuenta con fotografías de su vehículo con los daños sufridos? S N

Frente
 Daños a los vehículos (marcar con una X) (1) Lesiones a terceros

Tercero Izq. Der. Asegurado Izq. Der.

Guardabarro del. Guardabarro del.

Faro delantero Faro delantero

Puerta delantera Puerta delantera

Puerta trasera Puerta trasera

Espejo retrovisor Espejo retrovisor

Guardabarro tras. Guardabarro tras.

Faro trasero Faro trasero

Paragolpes del. Paragolpes del.

Paragolpes tras. Paragolpes tras.

Baúl Baúl

Capot Capot

Techo Techo

Estimación de daño $ Estimación de daño $

Instrucciones: Datos Adicionales:

1. Indique nombre de calles y sentido 1. SUELO: A
2. Numere cada vehículo, indique sentido de circulación 1 2 3 (A: Asfalto; B: Empedrado; C: Ripio; D: Tierra; E: Otros
3. Use trazo continuo para indicar sentido de circulación 2. ESTADO DEL SUELO:
4. Use trazo discontinuo para indicar sentido luego del hecho (A: Seco; B: Mojado)
5. Identifique 3. CLIMA:
(A: Despejado; B: Lluvioso; C: Llovizna; D: Niebla; E: Otros)

VEHICULO MOTOCICLETA PEATON CRUCE FERROVIARIO

Daños a los vehículos (Colisión múltiple)

Datos del vehículo 2 (Colisión múltiple) Conductor: Apellido y nombre
Daños vehículo (2) Izq. Der.

Reg. Conductor Nº Categoría Vencimiento Guardabarro del.

Faro delantero

Domicilio Calle Nº Piso Dto. Puerta delantera

Puerta trasera
C. Postal Localidad Prov. Espejo retrovisor
Guardabarro tras.
Asegurado en Póliza Nº Faro trasero
Paragolpes del.
Cobertura Vehículo Marca Modelo Paragolpes tras.
Baúl
Patente Nº Color Uso Capot
Techo
El conductor del vehículo era propietario? S N -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Estimación de daño $

DETALLE DE ACCIDENTE

El dia 24/10/2023 me encotraba estacionado de manera correcta sobre el cordon azul, cuando la
camioneta al querer estacionarse delante mio, impacta con mi motocicleta ocacionandole daños en el
volante y palanca de frenos derecho.

DECLARO QUE LAS INFORMACIONES PRECEDENTES SON EL FIEL REFLEJO DEL SINIESTRO. AUTORIZO A PARANA S.A. DE SEGUROS A REALIZAR CUANTA DILIGENCIA CONSIDERE NECESARIA PARA
ESCLARECER EL HECHO.

LUGAR FECHA

40.996.602
___________________________ ____________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA DEL ASEGURADO

El Asegurado NO puede reconocer su responsabilidad ni celebrar transacción sin anuencia del Asegurador. Art. 116 – Ley 17.418 (*) Campos obligatorios
Es requisito obligatorio presentar junto a la denuncia copia de registro del conductor y cédula de la unidad (Frente y Dorso)

Dorso Proc. 09-19