ACTA DE RETIRO CODIGO:

SISTEMAS FOTOVOLTAICOS DOMESTICOS

SUMINISTRO N°:

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: CÓD. AUTORIZACION:

REGION:
PROVINCIA: DISTRITO:
LOCALIDAD: ANEXO:

MOTIVO DEL RETIRO:

SOLICITUD DEL USUARIO POR MAL USO DEL SFD POR MOROSIDAD

Componentes del Sistema Fotovoltaico Domiciliario

N° Componente Cantidad Unidad Marca Modelo N° de Serie

1 Modulo Fotovoltaico ________Wp Und.
2 Bateria________________Ah Und.
3 Controlador de Carga____________A Und.
4 Tomacorriente Polarizado Und.
Tomacorriente Tipo Encendedor de
5 Und.
Auto
6 Interruptor Simple Und.
7 Enchufe Polarizado Und.
8 Cable para MFV (SOLAR) m
9 Cable para conexiones internas m
10 Accesorios Electricos (global) Und.
11 Estructura de Soporte de panel solar Und.
12 Gabinete + Rack Und.
13 Lámpara de _____________W Und.
14 Lámpara de _____________W Und.
15 Lámpara de _____________W Und.

Estado de la Instalación

N° Elemento Condición Observaciones

1 Módulo Fotovoltaico Retirado B( ) R( ) M( )
2 Batería Retirado B( ) R( ) M( )
3 Controlador Retirado B( ) R( ) M( )
4 Estructura - Poste Retirado B( ) R( ) M( )
5 Cableado Externo Retirado B( ) R( ) M( )
6 Luminarias Operativa Cant. ( ) B( ) R( ) M( )
7 Tomacorriente Operativo Cant.( ) B( ) R( ) M( )
8 Cargador de Celular Retirado B( ) R( ) M( )
9 Cableado Interno Retirado B( ) R( ) M( )

OBSERVACIONES:

Por el presente documento hacemos constar el retiro del Sistema Fotovoltaico Domiciliario (SFVD), en señal de conformidad
firmamos.

FECHA :

POR EL CLIENTE POR ADINELSA POR LA AUTORIDAD LOCAL

Nombre : Nombre : Nombre:

DNI : DNI : DNI: