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Linares. Depression Mayor y Distimia
Linares. Depression Mayor y Distimia
Resumen
Palabras clave: depresión mayor; distimia; familia de origen; pareja; mitología; organización.
Introducción
Las depresiones son el territorio donde, desde hace unos años, se libra la más
importante batalla en el campo de la salud mental. La psiquiatría de ideología biologicista y su
poderoso sponsor, la industria farmacéutica, apuestan fuerte por unos trastornos que, además de
estar muy extendidos, representan la cara más respetable de los trastornos mentales.
Por otra parte, respecto de la capacidad de consumo de fármacos de los depresivos (de
unos fármacos antidepresivos con precios escandalosos), no cabe la menor duda. Baste con
recordar el fenómeno Prozac, que, aunque superado por otros productos más modernos ya
casi no se estudia en las facultades de medicina, sigue estudiándose en las escuelas de bussiness
administration.
Por otra parte, hablar de depresiones en general supone incurrir en una importante
simplificación, porque existen muchas modalidades de depresión correspondientes a contextos
relacionales muy diversos (Linares y Campo, 2000). En lo sucesivo, usaremos el término
depresión para referirnos a la depresión mayor, heredera de la vieja psicosis maníaco-depresiva y
representante de la gama alta de la serie en lo que a gravedad se refiere. Reservaremos, en
cambio, el término distimia para denominar a las formas menos graves de los trastornos
depresivos, correspondientes a la esfera neurótica.
La familia de origen
El futuro depresivo viene al mundo en una familia definida relacionalmente por una
relación conyugal de la pareja parental de signo complementario, es decir, no generadora de
grandes confrontaciones o conflictos y tendente a funcionar de forma razonablemente
armoniosa. Priorizando la conyugalidad sobre la parentalidad, dicha pareja experimenta
dificultades en el ejercicio de las funciones parentales. Tales dificultades suelen traducirse en
altos niveles de exigencia y escasa valoración de los esfuerzos realizados para responder a ésta.
Se trata desde luego de condiciones coyunturales, que pueden durar más o menos tiempo
dependiendo de las circunstancias y que suelen personalizarse en el trato que recibe un hijo, y
no el resto. Un ejemplo típico sería la hija que, en otros tiempos, se quedaba soltera para cuidar
de los padres en su ancianidad, o simplemente la que, con independencia de su estado civil, era
más exigida que valorada en sus servicios a la familia. No es que los padres fueran exigentes y
poco valoradores en general, sino que a ella en concreto le tocaba someterse a esa pauta
relacional. Y también le tocaba cierta predisposición a la depresión.
Iniciada la terapia, destaca sobre todo el estado depresivo de la madre, que no responde a psicofármacos
y que empeora con las constantes provocaciones de Lucas, quien vive con ella desde su reciente
separación.
La historia de Raquel es sobrecogedora. De niña, ella quería estudiar pero sus padres no se lo
permitían, exigiéndole que trabajara para colaborar en la economía familiar. Incluso la lectura le
estaba prohibida “para no gastar electricidad”, debiendo practicarla clandestinamente con la ayuda de
velas y de su abuela, que se apiadaba de ella y la apoyaba.
Apenas llegada a la edad núbil, Raquel se casó con Enrique, un buen chico que la conocía desde niña
y que también le ofrecía apoyo y seguridad. Sólo que, al poco tiempo, la madre de Enrique enviudó y
fue a vivir con la joven pareja. Raquel intentó resistirse, pero Enrique se lo impuso sin posibilidad de
alternativas. La única compensación de Raquel fue, poco tiempo después, llevar a su propia madre,
igualmente recién enviudada, a vivir con ellos. Pero fue una triste compensación, porque las dos
ancianas se odiaban y desarrollaron una guerra que desgarró a la familia y parceló la casa. En efecto,
el pequeño apartamento estaba dividido en dos territorios impenetrables por “el enemigo”, y la cocina y
el cuarto de baño debían ser usados por turnos por cada abuela, que acusaba a la otra (y,
probablemente, no sin razón) de querer envenenarla.
Sin embargo, de forma paralela, los hijos parecían encontrarse incómodos y Lucas incrementó sus
conductas provocadoras con la madre. Se abría paso un discurso en el que ellos aparecían como
damnificados de una situación que la madre no había sido capaz de controlar; todos habían debido
abandonar la familia demasiado pronto y en condiciones precarias, ninguno había podido realizar
estudios y, aún ahora, sus vidas carecían de estabilidad emocional y económica. Por no hablar de Luis,
que, en cierto sentido, había muerto a causa de la debilidad de su madre. A medida que se legitimaba
esta mitología emergente, que reconocía el sufrimiento de los hijos y en la que los comportamientos
agresivos de Lucas adquirían una cierta dimensión vindicativa, la madre se volvió a deprimir mientras
los hijos se tranquilizaban.
Era como si intentaran abrigarse con una manta demasiado pequeña para todos que, cuando era
estirada para cubrir a los hijos, destapaba a la madre y viceversa.
La pareja así construida, evoluciona dominada por una complementariedad rígida, en la que
el paciente se abandona progresivamente a los síntomas y a la descalificación, mientras que el
cónyuge acumula siempre más responsabilidades y prestigio. Y no es raro que, de nuevo, esta
fachada sirva para que se oculten los puntos débiles del cónyuge, que lucirá en su esplendidez
llena de abnegación de forma paralela al hundimiento del depresivo en la miseria de la
cronicidad.
PACIENTE
Respuesta Sobreimplicación
descalificadora y abnegación
Compromiso
de apoyo
Figura nº 1
Maribel y José Luis se conocieron cuando los dos eran jóvenes y activos, trabajando exitosamente como
administrativos en reconocidas empresas. Maribel era la mayor de dos hermanas y, desde pequeña,
había tenido una relación privilegiada con su padre, hombre tradicional y autoritario pero justo y muy
trabajador. La hermana menor, Marisa, era, en cambio, la aliada de la madre, y siempre había
mantenido con Maribel relaciones de rivalidad. José Luis era hijo único y, aunque de pequeño fue el
apoyo incondicional de la madre, con el paso del tiempo extendió esa función también a su padre,
convirtiéndose en el báculo de la vejez de la pareja parental.
Pérdida Percibe crítica : Síntomas:
PACIENTE
Percibe
exigencia
Figura nº 2
La joven pareja tuvo tres hijos muy seguidos, motivo por el que Maribel debió dejar de trabajar para
dedicarse al cuidado de los niños. Mientras tanto, José Luis creó una empresa propia con notable éxito.
Pero, a pesar de la boyante situación económica, los problemas no tardaron en presentarse. El padre de
Maribel murió, dejándola en una situación de cierto desamparo frente al tándem constituido por su
madre y su hermana. Simultáneamente, la progresiva dedicación de José Luis al cuidado de sus padres
la sacaba de quicio, provocando continuas discusiones entre ambos.
Maribel ya había tenido algunas dificultades en la adolescencia, pero ahora los síntomas reaparecieron
con más intensidad: la angustia y la tristeza la obligaban a permanecer en la cama descuidando las
tareas domésticas y la pareja alternaba períodos de alta conflictividad con otros de relativa
reconciliación, desgraciadamente cada vez más raros. Cuando, ya sesentones, acudieron a terapia,
Maribel estaba diagnósticada de distímica desde mucho tiempo atrás y la pareja llevaba más de diez
años sin apenas hablarse.
La intervención terapéutica en la depresión mayor
La terapia se construirá con distintos sistemas familiares dependiendo del momento del
ciclo vital del paciente. Las cada vez más frecuentes depresiones del niño y el adolescente
serán, obviamente, tributarias preferentes de la familia de origen, y las de ancianos deberán
implicar a los hijos y nietos. Sin embargo, siendo la depresión mayor un trastorno que afecta
mayoritariamente a adultos en edades medias, la involucración más directa será la de la pareja.
No es casual que la escasa bibliografía sistémica existente sobre terapia de depresiones se
refiera, casi exclusivamente, a terapia de pareja (Jones y Asen, 2000; Clarkin et al., 1996; Coyne,
1984). Sin embargo, siempre que sea posible, el proceso se verá beneficiado de la participación
de la familia de origen en una etapa inicial de la terapia, tras unas cuantas sesiones con la pareja.
Y también ayudará, a partir de un cierto momento, la alternancia de sesiones individuales con
el paciente.
Terapeuta Familia
Figura nº 3
una alianza terapéutica con el paciente, pero negociándola con el cónyuge y con la familia de
origen de forma que éstos, lejos de sentirse amenazados, comprendan que ellos serán los
principales beneficiarios. El mensaje puede parecerse al que encuentran los usuarios en las
carreteras en obras: “perdonen las molestias, trabajamos para ustedes.”
Ana María se enamoró de Enrique impresionada por la delicadeza y generosidad de éste, que
contrastaba fuertemente con la explotación y el descuido a que estaba dolorosamente acostumbrada en
su familia de origen. Sin embargo, ya casados y con el paso del tiempo, Enrique puso de manifiesto su
tendencia a mostrarse delicado y generoso con todo el mundo, especialmente con los muchos hermanos,
tíos y primos que componían su propia familia. Ana María desarrolló su primer episodio depresivo a
raíz de descubrir que todo su patrimonio había sido hipotecado para capitalizar una empresa
económicamente ruinosa en la que todos los empleados eran parientes de Enrique. A pesar de esa
evidencia, años después Ana María era considerada en la familia de su marido una mujer
incomprensiblemente enferma, incapaz de gestionar su propio hogar, esposa y madre irresponsable, etc.
La terapia fue un laborioso proceso reconstructivo, uno de cuyos hitos consistió en pedirle a Enrique
que reuniera a los miembros más destacados e influyentes de su familia de origen y, ante ellos, revelara
la historia secreta de los sufrimientos de Ana María, denunciando de una vez por todas el trato injusto
de que había sido objeto y definiéndola en positivo como una mujer víctima de unas circunstancias que
ya no se repetirían nunca más.
El culto a las apariencias y a la honorabilidad de la fachada forma parte del núcleo duro
de los valores y creencias de la familia del depresivo. Desafiarlos frontalmente puede generar
reacciones de rechazo a la terapia, pero es necesario relativizarlos para provocar su progresiva
desaparición. Los rituales, tendentes a la rigidez, deben ser sustituidos por otros más flexibles,
en los que desaparezcan los altos niveles de exigencia para con el paciente. Por su parte, el clima
emocional, de cálida apariencia y frío fondo, debe transformarse en el sentido de una
generalización de la calidez.
Berta describía las reuniones familiares con motivo de las fiestas de Navidad como una pesadilla
recurrente cuya sola evocación le hacía temer la recaída en su trastorno depresivo. En tales ocasiones,
mientras se recogían los regalos del árbol y se cantaban villancicos, ella sentía más que nunca el peso de
la fría mirada descalificadora de su madre, que parecía recordarle constantemente su torpeza, la falta
de adecuación de sus regalos y, en definitiva, su insignificancia frente a la magnificencia de sus dos
hermanos y sus respectivas familias. Además, ella era la encargada tradicional de recoger la vajilla y de
quedarse hasta la madrugada fregando y ordenando toda la casa. ¡Y ese horror se repetía con exactitud
cuatro veces precisas: la cena de Navidad, la comida de San Esteban, la cena de Año Nuevo y la
comida de Reyes! La sede de la celebración rotaba entre las casas de los diferentes miembros de la
familia, pero su rol de cenicienta permanecía inalterable. Y ella no se sentía con fuerzas de resistirse.
Hasta que la terapia propició un desafío bien planificado: Berta, su marido y su hijo se irían de
vacaciones a la montaña y, una vez allí, telefonearían diciendo que este año no contaran con ellos para
las fiestas familiares, porque habían optado por celebrarlas por su cuenta. Y en el abrigo de su familia
creada, Berta consiguió la fuerza necesaria para transformar la mitología familiar.
En este plano individual, la medicación también puede ser usada estratégicamente para,
más allá de sus efectos neurofisiológicos, reforzar la adhesión del paciente al tratamiento en la
negociación epistemológica a que ya hemos hecho referencia. No olvidemos que uno de los
constructos más hondamente enraizados en la identidad del depresivo es el deseo de ser
considerado “un enfermo como los demás”.
Antonio se jubiló a los sesenta años, gozando de muy buena salud, coincidiendo con la muerte de la
madre de Asunción, su esposa. Ésta, rota la relación privilegiada con su progenitor aliado, quedó en
manifiesta desventaja con respecto al tándem constituido por su padre y su hermana rival, y empezó a
hacer síntomas distímicos. Abatida y angustiada, pasaba largo períodos de tiempo en la cama,
descuidando sus tareas domésticas ante la mirada crítica de Antonio, que ahora tenía todo el tiempo
del mundo para inmiscuirse en un territorio de tradicional responsabilidad de Asunción.
Cuando la pareja acudió a terapia, Asunción era una enferma crónica que, refugiándose en ese rol,
negaba a Antonio cualquier contacto sexual. Éste, a su vez, la había despojado de la administración
de la economía doméstica y la humillaba dándole pequeñas cantidades de dinero para la compra diaria,
so pretexto de que era una malgastadora. Una de las primeras maniobras terapéuticas consistió en
convencerlos de que con su obstinación se estaban perdiendo cosas muy importantes de la vida y de que
era preciso que negociaran una nueva aproximación sexual (objetivo muy deseado por Antonio) y una
nueva distribución de responsabilidades domésticas (meta exigida por Asunción), en la que Antonio
pudiera dedicarse a su hobby, que era la fotografía.
Bibliografía
Strategic Therapy with Depressed Married Personal Agenda, Themes and Intervention.
Karnak, London.
Henderson, S. (1974)
The Journal of Nervous and Mental Disease, 159 (3), pg. 172-181.
Paidós, Barcelona.
Linares, J.L. y Campo, C. (2000)
Tras la honorable fachada. Los trastornos depresivos desde una perspectiva relacional.
Loriedo, C. (2004)