PARTE 4 Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular
Sección 6 Enfermedades de la córnea
Queratitis bacteriana
Jeremy D. Keenan, Stephen D. McLeod
Definición: trastorno de la córnea causado por bacterias.
Concepto clave
• Infiltración celular del epitelio o el estroma de la córnea, inflamación
corneal y necrosis.
Conceptos asociados
• Edema palpebral.
• Inflamación conjuntival.
• Secreción.
• Reacción de la cámara anterior.
• Hipopión.
INTRODUCCIÓN
La queratitis infecciosa es una de las principales causas de ceguera en todo el
mundo. Dado que, en muchos casos, estas infecciones representan oftalmopa-
tías que es posible prevenir o tratar, es muy importante que los oftalmólogos
y los profesionales de la sanidad pública conozcan bien la epidemiología, el
diagnóstico y el tratamiento de las diferentes formas de queratitis infecciosa.
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se calcula que en EE. UU. la queratitis ulcerosa tiene una incidencia de 28 casos
por cada 100.000 personas-años, que es mayor entre aquellos que utilizan lentes
de contacto (130 por cada 100.000 personas-años).1 En los países en vías de desa-
rrollo, la incidencia de la queratitis infecciosa es aún mayor, con unas tasas que
oscilan entre 100 y 800 casos por cada 100.000 personas-años.2 Debido al riesgo
potencial de ceguera por queratitis bacteriana grave, estas infecciones constituyen
un problema importante de salud pública.3 Son muchas las bacterias que pueden
causar queratitis infecciosa. La incidencia de esta infección por los diferentes
microorganismos específicos varía de unas regiones a otras. Los profesionales
deben conocer bien los patrones epidemiológicos locales de infección corneal.
Mientras que en Canadá y el este y el noroeste de EE. UU. son más frecuentes las
especies estafilocócicas, en el sur de EE. UU. es más corriente la infección por Pseu­
domonas. Hubo un tiempo en que Streptococcus pneumoniae era el microorganismo
patógeno aislado con más frecuencia a partir de úlceras corneales bacterianas,
pero debido al mayor uso de lentes de contacto y el incremento de las queratitis
infecciosas asociadas, ha aumentado la incidencia relativa de infecciones por
Pseudomonas y estafilococos. Estos dos microorganismos causan la mayoría de las
infecciones asociadas al uso de lentes de contacto, seguidos por Serratia marcescens.
Las infecciones corneales que desarrollan los pacientes con trastornos sistémicos
debilitantes, como alcoholismo, malnutrición o diabetes, suelen deberse a Moraxe­
lla. En los países en vías de desarrollo, las infecciones corneales por estreptococos
son las más frecuentes, seguidas por las queratitis por estafilococos y Pseudomonas.
Normalmente, la superficie corneal está bien protegida por diferentes
mecanismos.4 Los párpados y las pestañas forman una barrera física exte-
rior contra materiales extraños, y el reflejo del parpadeo elimina los restos
atrapados en las lágrimas. Existe una segunda línea de defensa formada por
la película lagrimal, que contiene una serie de factores antimicrobianos y
antiinflamatorios, como lactoferrina, lisozima, β-lisina, albúmina específica
lagrimal e inmunoglobulina A (IgA). Por último, las células epiteliales de la
córnea y la conjuntiva forman una barrera mediante sus uniones estrechas,
expresan moléculas importantes para la inmunidad innata (p. ej., receptores
tipo Toll) y sintetizan diferentes péptidos antimicrobianos.
La conjuntiva confiere protección adicional contra las infecciones. Esta
estructura contiene mastocitos que, una vez activados, inducen vasodilatación
220 e incrementan la permeabilidad vascular, lo que da lugar a la formación de
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4.12
un trasudado antimicrobiano. Además, la conjuntiva contiene tejido linfático
asociado a la conjuntiva (CALT), constituido por nódulos de linfocitos peque-
ños y medianos que se encargan de procesar los antígenos locales. También
contiene células plasmáticas, macrófagos y diferentes linfocitos T, así como
IgG, IgA e IgM, procedentes de los vasos conjuntivales.
El entorno microbiano natural de la superficie ocular está constituido por
bacterias sésiles y que flotan libremente. Esta población está controlada por las
propiedades antimicrobianas de la película lagrimal y por los productos
generados por los microbios residentes; estos productos, denominados bacte­
riocinas, son proteínas de peso molecular elevado que inhiben el crecimiento
de microorganismos patógenos, como neumococos y bacilos gramnegativos.
En la mayoría de los casos, cuando se desarrolla una queratitis bacteriana, es
posible identificar al menos un factor de riesgo que hace peligrar uno o más de
estos mecanismos de defensa. En los países desarrollados, el principal factor
de riesgo es el uso de lentes de contacto blandas. Es probable que las lentes de
contacto induzcan cambios fisiológicos y traumáticos en la superficie ocular y
que constituyan además una base para la formación de una biopelícula bacte-
riana.5,6 El uso prolongado o nocturno y la higiene inadecuada de las lentes de
contacto incrementan sustancialmente este riesgo; desgraciadamente, puede
que el uso de lentes diarias desechables no permita reducir este riesgo. Los
traumatismos corneales, así como las intervenciones queratorrefractivas (como
la queratomileusis in situ asistida con láser [LASIK]), pueden interrumpir la
barrera epitelial y permitir el acceso de microorganismos infecciosos al estro-
ma (fig. 4.12.1).7 Las anomalías palpebrales, como el entropión o el ectropión, la
exposición de la superficie corneal o la triquiasis pueden favorecer el deterioro
del epitelio protector de la córnea. Una producción lagrimal inadecuada puede
dar lugar a una disminución de los componentes lagrimales antimicrobianos
y favorecer la desecación y los daños epiteliales. Los problemas epiteliales,
como la queratopatía ampollosa, la toxicidad farmacológica y las infecciones
herpéticas previas, pueden favorecer la adhesión y la invasión microbianas.
Se ha asociado la queratitis microbiana a determinadas drogas que se pueden
fumar, como la cocaína y la metanfetamina, debido probablemente a un
efecto tóxico directo, queratopatía por exposición, cambios neurotróficos o
traumatismo mecánico (fig. 4.12.2). Las alteraciones inmunitarias locales
o sistémicas pueden obstaculizar las defensas inmunitarias locales. Esto se
debe en la mayoría de los casos al uso de corticoesteroides tópicos, aunque
también puede deberse a inmunodepresión, neoplasias malignas, malnu-
trición o quemaduras extensas. En ocasiones, la queratitis puede producirse
por diseminación hematógena a través del limbo esclerocorneal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los signos y síntomas clínicos de la queratitis bacteriana dependen fundamen-
talmente de la virulencia del microorganismo y de la duración de la infección.
Otros factores que pueden influir son el estado previo de la córnea y el uso
de corticoesteroides. Los pacientes pueden explicar que ven peor, sienten
dolor y experimentan fotofobia. El signo corneal cardinal es una infiltración
localizada o difusa del epitelio o el estroma (fig. 4.12.3). Generalmente, se
observa ausencia de epitelio sobre un infiltrado estromal necrótico de color
blanco grisáceo. Con menos frecuencia, puede formarse un absceso estromal
por debajo de un epitelio intacto. Puede producirse inflamación y edema de la
córnea lejos del foco de infección primario. En ocasiones, la queratitis bacte-
riana puede cursar con infiltración epitelial predominantemente multifocal,
especialmente en pacientes que usan lentes de contacto blandas.
Otras estructuras oculares suelen desarrollar inflamación asociada. A me­
nudo se observa algo de eritema y edema palpebrales, inyección y quemosis
conjuntivales, lagrimeo y secreción. Puede apreciarse también una respuesta
papilar conjuntival inespecífica. A menudo se produce inflamación de la
cámara anterior, que va desde la presencia de células y flare en los casos más
leves hasta la formación de hipopión en los más graves. El humor acuoso
puede ser denso y fibrinoide, y pueden formarse placas endoteliales fibrinosas.
El hipopión suele ser estéril, a no ser que se acompañe de perforación corneal
de espesor completo.
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Figura 4.12.1 Queratitis. (A) Queratitis grave causada por Pseudomonas tras una
queratotomía radial. (B) Cicatriz en la interfase entre un colgajo LASIK y el lecho
tras una queratitis por Aspergillus.
Figura 4.12.2 Defecto epitelial, infiltrado estromal e hipopión por consumo
de cocaína en forma de crack. Se aislaron especies de Candida, Streptococcus
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y Haemophilus a partir de los raspados del infiltrado.
Cocos grampositivos
Staphylococcus
Los estafilococos son cocos grampositivos que, en las extensiones teñidas, sue-
len aparecer aislados o en parejas, aunque pueden observarse agrupaciones de
microorganismos. Las dos especies que causan queratitis con más frecuencia
son Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis; ambos se encuentran
habitualmente en la piel, los párpados y la conjuntiva. Aunque las cepas no
aureus suelen ser menos virulentas, es más frecuente que sean resistentes a
los antibióticos, y en ocasiones pueden producir queratitis agresivas.
La infección suele afectar a una córnea alterada, por ejemplo, por una que-
ratopatía ampollosa, un proceso herpético o un defecto epitelial persistente.
Normalmente, se observa un infiltrado estromal claramente delimitado, de color
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4.12
Queratitis bacteriana
Figura 4.12.3 Infección corneal bacteriana con infiltrado y úlcera necrótica centrales
muy densos.
Figura 4.12.4 Queratitis bacteriana estreptocócica con infiltración de la córnea central.
crema o blanco grisáceo, con un defecto epitelial superficial. A veces pueden
formarse varios focos de abscesos que recuerdan las lesiones satélites fúngicas.
S. aureus suele causar más infiltración y necrosis que S. epidermidis. Con el tiempo,
el primero puede penetrar en el estroma, y la necrosis del absceso puede dar
lugar a una perforación. Pueden observarse un hipopión y una placa endotelial.
Streptococcus
Los estreptococos son cocos grampositivos. En las extensiones teñidas, la
mayoría de las especies suelen formar cadenas, pero también pueden aparecer
aisladas, en parejas o en agrupaciones laxas. La especie que causa queratitis
con más frecuencia es Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), en forma
de diplococos lanceolados y unidos por los extremos aplanados. Las especies
estreptocócicas se distinguen por su capacidad para hemolizar los eritrocitos.
Streptococcus viridans y S. pneumoniae lo hacen parcialmente (α-hemólisis),
S. pyogenes lo hace por completo (β-hemólisis) y las especies γ-hemolíticas
no hemolizan los eritrocitos.
Las infecciones neumocócicas pueden extenderse rápidamente produ-
ciendo un absceso estromal profundo, depósito de fibrina, formación de
placas, reacción de cámara anterior muy intensa, hipopión y sinequias en
el iris (fig. 4.12.4). La necrosis progresiva suele dar lugar a la formación de
un borde de avance socavado con tejido que sobresale. Las infecciones por
Streptococcus pyogenes son menos frecuentes, pero tienen una presentación y
una evolución parecidas y graves. Los estreptococos del grupo viridans suelen
causar cuadros menos agresivos y muestran una evolución más indolente,
como se puede observar en la queratopatía cristalina infecciosa.
La queratopatía cristalina infecciosa representa un patrón especial de infiltra-
ción corneal que se caracteriza por la aparición de opacidades en forma de agujas
que pueden observarse a todos los niveles del estroma corneal (fig. 4.12.5). Las
opacidades del cristalino pueden ser finas, plumosas y de color blanco o formar
agregados gruesos y ramificados de color pardo, sin infiltrado celular ni inflama-
ción ocular aparentes. Esta alteración afecta con mayor frecuencia a los injertos
corneales, pero se ha asociado también a otros factores, como la queratotomía 221
incisional, la epiqueratofaquia, el uso de lentes de contacto, las quemaduras
 4
Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular
Figura 4.12.5 Queratopatía cristalina infecciosa causada por Streptococcus viridans.
químicas y el uso excesivo de anestésicos tópicos. Se cree que el tratamiento
prolongado con corticoesteroides puede influir en su patogenia. Aunque en la
mayoría de los casos se debe a estreptococos del grupo viridans, la queratopatía
cristalina infecciosa puede asociarse también a otros microorganismos como
S. pneumoniae, Haemophilus aphrophilus, Peptostreptococcus, Pseudomonas aerugino­
sa y otras bacterias, así como a hongos como Candida y Alternaria.
Bacilos grampositivos
Bacillus
Bacillus cereus es un bacilo aerobio esporulante, generalmente grampositivo,
aunque se ha observado mucha variación en sus características de tinción. Es un
microorganismo ubicuo y puede encontrarse en el agua, el suelo y la vegetación.
Debido a ello, puede producir infecciones de córnea tras una lesión penetrante,
especialmente cuando hay contaminación por suelo. Se han observado también
infecciones por Bacillus en casos de queratitis asociada a las lentes de contacto.
La infección postraumática aparece generalmente en las 24 h posteriores a la
lesión y se asocia a quemosis, edema palpebral profundo y proptosis. A menudo
se desarrolla un anillo periférico o una zona difusa de edema microquístico,
seguido de la formación de un absceso corneal circunferencial. Es un microor-
ganismo muy virulento, que puede perforar la córnea en cuestión de horas.
Corynebacterium
Las corinebacterias, entre las que se incluye C. diphtheriae, son bacilos gram-
positivos, pleomorfos o con forma de bastón, dispuestos en forma de letras
chinas, de Y o de empalizada. Son una causa poco frecuente de queratitis;
el cuadro clínico comienza generalmente con una turbidez epitelial difusa,
seguida de necrosis y fusión del estroma.
Listeria
Listeria monocytogenes es un microorganismo anaerobio facultativo, gram-
positivo, corto y con forma de bastón. Suele afectar a personas que están en
contacto con animales. Puede colonizar defectos epiteliales persistentes y dar
lugar a una queratitis necrosante. Generalmente, se forma una úlcera anular
y se produce una reacción exuberante de la cámara anterior con exudado
fibrinoso e hipopión.
Clostridium
Los clostridios son bacilos grampositivos, anaerobios y esporulantes. En
ocasiones, una conjuntivitis por clostridios puede asociarse al desarrollo de
una queratitis marginal. La infección directa de la córnea produce edema
marcado y una queratitis ampollosa espumosa, causada por el atrapamiento
de gas intraepitelial, subepitelial e intraestromal que genera el microorganis-
mo. También puede aparecer gas en la cámara anterior.8
Propionibacterium acnes
Propionibacterium acnes es un bacilo anaerobio, grampositivo, no esporulante.
Forma parte de la flora normal del párpado y la conjuntiva. Puede producir
queratitis en caso de patología corneal, traumatismo, cirugía, uso de lentes
de contacto o tratamiento crónico con corticoesteroides tópicos.9 Aunque la
queratitis por P. acnes puede adoptar el aspecto de una queratitis infecciosa
222 típica, la infección puede ser indolente, con formación de un absceso estromal
cubierto por epitelio intacto.
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Figura 4.12.6 Borde en dientes de sierra y lesiones satélite en un caso de queratitis
por Nocardia.
Bacterias filamentosas
Actinomyces y Nocardia
Actinomyces y Nocardia son bacterias filamentosas grampositivas. Actinomyces
es un anaerobio obligado y no acidorresistente, mientras que Nocardia es
anaerobio obligado y variablemente acidorresistente. Con la tinción de Gram,
los filamentos de estos microorganismos aparecen ramificados y entrelazados;
algunos pueden presentar bastones terminales, y los filamentos se fragmen-
tan a menudo produciendo formas bacilares y cocoides.
La queratitis actinomicótica suele formar parte de una infección mixta
con otros microorganismos que pueden mostrar diferente sensibilidad a los
antibióticos. La infección es poco frecuente y suele aparecer tras un traumatis-
mo. Generalmente, el lecho ulceroso es seco y necrótico, y está rodeado por un
canal de demarcación amarillo.10 También se han descrito abscesos anulares.
La inflamación puede ser grave, con iritis e hipopión.
Las infecciones por Nocardia suelen aparecer también después de un
traumatismo, especialmente si hay contaminación por suelo. Generalmente,
la úlcera es superficial, con un infiltrado blanco-grisáceo en forma de corona
y un borde necrótico socavado (fig. 4.12.6). La base puede adoptar el aspecto
de un parabrisas agrietado. La queratitis por Nocardia suele simular una
infección fúngica, con un borde filamentoso y lesiones satélites.
Bacilos gramnegativos
Pseudomonas
Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo gramnegativo aislado con más
frecuencia en úlceras corneales y representa una causa frecuente de queratitis
por lentes de contacto. Estos bacilos aerobios habitan en medios húmedos
y a menudo contaminan piscinas y bañeras de hidromasaje mal cloradas,
ventiladores, soluciones para nebulizadores y vaporizadores y frascos de
soluciones orgánicas. El microorganismo se adhiere fácilmente al epitelio
dañado e invade el estroma con gran rapidez.
La queratitis por Pseudomonas tiende a progresar con rapidez si no se trata
correctamente. Generalmente, el microorganismo produce enzimas destructi-
vas, como proteasa, lipasa, elastasa y exotoxina, que dan lugar a úlceras turbias
y necróticas. El glucocáliz presente en la superficie de este microorganismo lo
protege contra la fagocitosis y la acción del complemento. A menudo, la úlcera
se extiende hacia la periferia y en profundidad en cuestión de horas, y puede
afectar rápidamente a toda la córnea (fig. 4.12.7). Pueden formarse úlceras anu-
lares. El epitelio corneal situado en la periferia de la úlcera primaria adquiere
generalmente un aspecto gris difuso, de vidrio esmerilado. El estroma corneal
parece disolverse en una secreción mucosa verde amarillenta que emite fluores-
cencia bajo la luz ultravioleta (pero no bajo la luz azul cobalto). A menudo, la
úlcera supurante va perdiendo espesor hasta formar un descemetocele, que
se perfora. En muchos casos, la úlcera se asocia a una reacción muy intensa
de la cámara anterior y a la formación de un hipopión. En casos extensos, la
queratitis puede extenderse al limbo y producir una escleritis infecciosa.
Las cepas menos virulentas producen una infección con una evolución
más indolente. También puede observarse infección epitelial multifocal, con
numerosos nódulos intraepiteliales de color blanco grisáceo acompañados
de un infiltrado estromal de aspecto granular e inflamación de la cámara
anterior (fig. 4.12.8). En personas que usan lentes de contacto hidrófilas es
más frecuente observar un proceso epitelial difuso.

Figura 4.12.7 Infección de la córnea por Pseudomonas. Se observa necrosis
colicuativa, reducción avanzada del espesor central y formación de hipopión.
Figura 4.12.8 Infiltración intraepitelial de la córnea por Pseudomonas
en una persona que usaba lentes de contacto hidrófilas.
Serratia
Estos bacilos gramnegativos habitan en el suelo, el agua, la comida y el
tubo digestivo. En muchos casos, la queratitis guarda relación con el uso
de lentes de contacto hidrófilas. La infección puede comenzar como una
úlcera superficial central o paracentral que invade los estratos más profundos
de la córnea, produciendo una queratitis anular y profunda. Las exotoxinas
y la proteasa pueden producir úlceras agresivas y perforación. La infección
asociada al uso de lentes de contacto puede manifestarse también en forma
de múltiples nódulos grises intraepiteliales que adoptan un patrón lineal
ramificado, acompañado por un infiltrado estromal de aspecto granular e
infiltración de la cámara anterior.
Escherichia, Klebsiella y Proteus
Las infecciones por este grupo de bacilos gramnegativos están relacionadas con
el uso de lentes de contacto y con determinadas oftalmopatías. Las manifes-
taciones de infección corneal pueden ser similares a las observadas en una
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infección por Pseudomonas virulentas, con necrosis agresiva, formación de
úlceras anulares y perforación. La queratitis puede ser también menos agresiva,
con ulceración indolente y una reacción moderada de la cámara anterior. Gene-
ralmente, la queratitis supurante causada por Escherichia coli es más indolente,
pero suele acompañarse de iridociclitis grave y formación de un hipopión.
Moraxella
Las bacterias del género Moraxella son bacilos gramnegativos (o gramvaria-
bles) grandes, que tienen forma cuadrada de «vagón de mercancías». Forman
parejas y cadenas. La queratitis por Moraxella es más frecuente en pacientes
alcohólicos y debilitados. Produce úlceras marginales junto con una ble-
faroconjuntivitis angular que se caracteriza por un infiltrado gris ulcerado
separado del limbo por una semiluna transparente. También puede producir
úlceras indolentes centrales, que aparecen generalmente en la mitad inferior
de la córnea formando un infiltrado gris que da lugar en última instancia a
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una úlcera ovalada. La infección tiende a extenderse en profundidad en vez de
hacerlo hacia la periferia, y lo hace lentamente. La reacción de la cámara ante-
rior puede ser muy intensa. En ocasiones puede producirse una perforación. 4.12
Haemophilus
Queratitis bacteriana
Haemophilus influenzae es un bacilo o cocobacilo gramnegativo que puede causar
una conjuntivitis que da lugar a queratitis. En ocasiones se ha asociado esta quera-
titis al uso de lentes de contacto y a trastornos crónicos de la córnea. La infección
suele ser superficial pero extensa. Puede supurar y asociarse a un hipopión.
Cocos gramnegativos
Neisseria
Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis son diplococos gramnegativos
intracelulares. En los raspados corneales y conjuntivales aparecen en el interior
de las células epiteliales. En un neonato con oftalmía neonatal es importante
descartar una posible conjuntivitis gonorreica, ya que este microorganismo
puede atravesar un epitelio intacto. La infección corneal suele ser periférica
y puede progresar a perforación y endoftalmitis. En los adultos, la gonorrea
ocular se acompaña de abundante secreción hiperpurulenta y llorosa. La que-
ratitis aparece generalmente tras una conjuntivitis prolongada. Los infiltrados
subepiteliales pasajeros y habitualmente periféricos que pueden observarse
representan probablemente una reacción de hipersensibilidad tipo III. La
queratitis se caracteriza por edema difuso o una úlcera anular con hipopión.
Existe bastante riesgo de necrosis y perforación de la córnea.
La conjuntivitis meningocócica puede complicarse también con una queratitis,
aunque esto es menos frecuente que en la conjuntivitis gonocócica. Generalmen-
te, la queratitis es multifocal, y un infiltrado periférico progresa hasta ulcerarse.
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Moraxella catarrhalis es un diplococo gramnegativo que se parece a Neisseria
gonorrhoeae. No obstante, en las extensiones de la conjuntiva no se identifica
en el interior de las células epiteliales. Puede formar parte de la flora normal
de la conjuntiva y es un patógeno oportunista. Aunque puede asociarse a con-
juntivitis neonatal o adulta, constituye una causa de queratitis poco frecuente.
Micobacterias
Micobacterias no tuberculosas
De este grupo de microorganismos, el complejo Mycobacterium abscessus/
chelonae y M. fortuitum se asocian generalmente a trastornos oculares, aunque
también se ha publicado que M. avium-intracellulare y M. gordonae causan
queratitis infecciosa.11,12 Estos bacilos alargados son acidorresistentes, es decir,
retienen el color rojo de la fucsina básica con la tinción de Ziehl-Neelsen.
Las micobacterias no tuberculosas pueden crecer en los desinfectantes y
se encuentran libremente en el entorno, incluido el suelo. La queratitis se
produce en la mayoría de los casos tras un traumatismo o una intervención
quirúrgica, y se ha relacionado con la queratoplastia penetrante y la cirugía
refractiva. Las úlceras corneales suelen ser indolentes y pueden confundirse
con una queratitis fúngica. La base infiltrada de esta úlcera (que generalmente
no supura) adopta un aspecto característico de «parabrisas agrietado», con
múltiples líneas irradiadas. Cuando la infección progresa pueden desarro-
llarse lesiones satélites, un anillo inmunitario y placas endoteliales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de presunción de una queratitis infecciosa se basa funda-
mentalmente en la historia clínica y la exploración física, pero solo se pue-
de confirmar la infiltración infecciosa e identificar de forma definitiva el
microorganismo causal examinando extensiones teñidas de raspado corneal
y cultivando esos raspados en el laboratorio. En la práctica, solo es necesario
identificar específicamente el microorganismo causal y conocer los resultados
del antibiograma si pueden ayudarnos a modificar la antibioterapia cuando
fracasa el régimen inicial. Aproximadamente el 95% de las posibles úlceras
bacterianas responden favorablemente a una antibioterapia inicial adecua-
damente elegida, por lo que raras veces hay que modificar el tratamiento.13,14
Debido a ello, muchos profesionales posponen las tinciones y los cultivos diag-
nósticos para casos escogidos de posible queratitis bacteriana. Hay pruebas de
que los infiltrados pequeños que no se acompañan de supuración avanzada
ni inflamación intraocular grave responden favorablemente a esta opción.14
Es imperativo obtener raspados en caso de infección avanzada o central o si la
anamnesis o la exploración sugieren una infección por bacterias filamentosas,
micobacterias no tuberculosas, gonococos, hongos o protozoos.
Cuando se obtienen raspados de úlceras corneales, hay que extraer el
material de las zonas de mayor actividad. Se anestesia el ojo con un anes- 223
tésico tópico, y se usa una cuchilla o una espátula de platino esterilizada con
 4
TABLA 4.12.1 Medios de cultivo habituales CUADRO 4.12.1 Diagnóstico diferencial de la infiltración
Medio Microorganismos Comentario y la ulceración corneales
Agar sangre Bacterias aerobias 37 °C para bacterias Infecciosos
Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular

Hongos saprófitos Temperatura ambiente para hongos • Bacterias

Agar chocolate Haemophilus, 5-10% dióxido de carbono • Hongos
Neisseria, Moraxella • Parásitos
Infusión de cerebro-corazón Bacterias • Acanthamoeba
Hongos • Microsporidios
Agar dextrosa de Sabouraud Hongos Temperatura ambiente
• Onchocerca
• Virus
Caldo de tioglicolato Bacterias aerobias Bueno para inóculos pequeños • Virus del herpes simple
enriquecido y anaerobias pero propenso a la contaminación • Virus de la varicela-zóster
Agar de Löwenstein-Jensen Micobacterias • Virus de Epstein-Barr
no tuberculosas • Sarampión
Agar no nutritivo en placa Acanthamoeba Transporte de la muestra hasta la • Paperas
para Escherichia coli placa en solución salina de Page • Espiroquetas
• Sífilis
• Enfermedad de Lyme
TABLA 4.12.2 Tinciones para extensiones y raspados corneales
No infecciosos
Tinción Microorganismos Comentario • Defecto epitelial crónico
Gram Bacterias, hongos, Tiñe las paredes de los hongos
• Trastornos autoinmunes
Acanthamoeba, • Artritis reumatoide
microsporidios • Úlcera de Mooren
• Degeneración marginal de Terrien
Giemsa Bacterias, hongos,
inclusiones clamidiales,
Todas se tiñen de azul; no
muestra las inclusiones
• Trastorno marginal estafilocócico
Acanthamoeba, intranucleares; tiñe el
• Flictenulosis
microsporidios citoplasma de los hongos
• Infiltración por uso de lentes de contacto
• Queratoconjuntivitis vernal (úlcera en escudo)
Metenamina argéntica Hongos Técnica difícil • Inducidos por drogas que se fuman
de Gomori • Uso excesivo de anestésicos
Tinta-hidróxido potásico Hongos Permite visualizar las paredes • Xeroftalmía, queratomalacia
de los hongos
Ácido peryódico de Schiff Hongos
Naranja de acridina Bacterias, hongos, Necesita microscopio ASOCIACIONES SISTÉMICAS
Acanthamoeba de fluorescencia
En los mecanismos que protegen la córnea contra las infecciones intervienen
Blanco de calcoflúor Hongos, Acanthamoeba Necesita microscopio
de fluorescencia
estrategias tanto mecánicas como inmunológicas. Entre los factores sis-
témicos que alteran la función de protección mecánica de los párpados a
Weber Microsporidios
causa de una lagoftalmía o una disminución del parpadeo cabe destacar el
Ziehl-Neelsen Micobacterias, Nocardia,
Actinomyces
alcoholismo crónico, la demencia, el parkinsonismo, la anestesia general y
el coma. Los trastornos ampollosos que afectan a la piel y al ojo, como el eri-
tema multiforme y el penfigoide cicatricial ocular, incrementan el riesgo de
calor para raspar con decisión los bordes avanzados de la úlcera. En una
queratitis infecciosa, no solo por la lagoftalmía sino también por los cambios
úlcera de gran tamaño hay que obtener muestras de diferentes zonas. Si la
inflamatorios cicatriciales en la conjuntiva. Los pacientes infectados por el
córnea es muy fina, hay que extremar las precauciones para no precipitar
virus de la inmunodeficiencia humana están más expuestos a desarrollar que-
una perforación. Algunos investigadores han obtenido unos porcentajes
ratitis infecciosa y experimentan una presentación más fulminante, debido
aceptables de recuperación de microorganismos al raspar con un hisopo de
presumiblemente al deterioro de las defensas inmunitarias locales.1,18 Parece
alginato cálcico impregnado con caldo de soja.15 Hay que extender el material
que la malnutrición y los trastornos por deficiencia vitamínica (como la
raspado sobre un porta para tinción y aplicarlo directamente sobre el medio
xeroftalmía y el escorbuto) incrementan el riesgo de infección postraumática.
de cultivo para mejorar las probabilidades de recuperación.
En la tabla 4.12.1 se describen los medios de cultivo más utilizados. En placas
de agar hay que sembrar varias estrías en forma de C, ya que a menudo cuesta ANATOMÍA PATOLÓGICA
mucho identificar un microorganismo recuperado en un cultivo como el patógeno Al examen histopatológico, la queratitis bacteriana se caracteriza por inflama-
causal, y el crecimiento por fuera de la estría en forma de C puede ser signo de ción, necrosis y angiogenia. Tanto las bacterias como el huésped contribuyen
contaminación. Las tinciones más utilizadas son la de Gram y la de Giemsa a la respuesta inflamatoria. Aunque cada microorganismo tiene un factor
(tabla 4.12.2). La tinción de Gram sirve para identificar bacterias y levaduras. La de virulencia específico, las bacterias producen generalmente una serie de
tinción de Giemsa se utiliza para la citología y para identificar bacterias (todas se toxinas y proteasas que pueden degradar el tejido conjuntivo y los factores
tiñen de azul), hongos e inclusiones clamidiásicas. Si se sospecha una posible de defensa del huésped, y causar necrosis.19 La infección corneal induce
infección por bacterias filamentosas o micobacterias no tuberculosas, hay que recu- un reclutamiento de células inflamatorias, con predominio de leucocitos
rrir a la tinción de Ziehl-Neelsen. Existe la opción del diagnóstico molecular para polimorfonucleares (PMN), que acceden en un primer momento a través de
la queratitis bacteriana mediante la reacción en cadena de la polimerasa dirigida la película lagrimal y posteriormente por vasos sanguíneos que proliferan en
contra el ARN ribosómico 16S; no obstante, esta técnica está limitada por los falsos el limbo. Los PMN fagocitan las bacterias y el estroma necrótico, y además
positivos, debidos presumiblemente a la flora normal de la superficie ocular.16 liberan enzimas lisosómicas que contribuyen a la necrosis del estroma y la
La biopsia corneal está indicada cuando una posible infección no remite disminución del espesor corneal. Si la población bacteriana vence los mecanis-
a pesar de la antibioterapia, cuando hay dudas acerca de la identidad del mos protectores de la córnea o si la necrosis progresa sin control, se produce
microorganismo o cuando los raspados convencionales no permiten identi- perforación corneal y posiblemente una endoftalmitis. Sin embargo, si se
ficar un microorganismo razonablemente culpable.17 A veces hay que obtener logra controlar la infección, el infiltrado disminuirá de tamaño y el epitelio
una biopsia de estroma corneal para identificar protozoos, micobacterias u cicatrizará sobre la úlcera. Queratocitos activados e histiocitos transformados
hongos. Como en el caso de los raspados corneales, la muestra de biopsia producen tejido cicatricial. La inflamación puede estimular la angiogenia, pero
corneal debe abarcar el borde activo y la base de la úlcera. Si el infiltrado está los vasos formados suelen desaparecer con el paso del tiempo.
secuestrado en el interior del estroma, hay que emplear una técnica laminar.
Hay que seccionar el tejido obtenido mediante biopsia y remitir una par- TRATAMIENTO
te al anatomopatólogo para su estudio microscópico, y usar otra parte
para la inoculación directa de placas y caldos de cultivo y para el antibiograma. La queratitis infecciosa debe considerarse una urgencia oftalmológica. Hay que
proceder inmediatamente a la antibioterapia.20 La vía tópica es la de elección,
ya que permite obtener rápidamente concentraciones elevadas del fármaco en
224 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL la córnea y la cámara anterior (tabla 4.12.3). La inyección subconjuntival puede
Véase el cuadro 4.12.1. resultar útil en casos de diseminación escleral o en aquellos pacientes que no se
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 pueden instilar gotas oftálmicas a menudo. La administración sistémica propor-
ciona unas concentraciones de antibióticos relativamente bajas en la córnea y
en general se recomienda únicamente en caso de que la queratitis se complique
con una escleritis o cuando existe riesgo de perforación o endoftalmitis.21 El uso
de escudos de colágeno impregnados en antibiótico facilita la aplicación tópica
cina y la tobramicina, así como micobacterias no tuberculosas. Dado que la
queratitis infecciosa que se produce tras la cirugía refractiva suele deberse
a micobacterias, en estos casos puede administrarse amikacina de forma 4.12
provisional.29 Los aminoglucósidos tienden a inhibir la cicatrización de las
heridas epiteliales y pueden causar una epiteliopatía punteada.

Queratitis bacteriana
en modelos animales, pero no se ha podido determinar la utilidad clínica de Las cefalosporinas son un tipo de antibióticos β-lactámicos que demues-
este método.22 Para tratar las úlceras centrales o graves se usa generalmente tran la eficacia frente a microorganismos grampositivos y algunos bacilos
una dosis de choque (p. ej., cada 5-15 min durante la primera hora), seguida gramnegativos, como E. coli, Klebsiella y P. mirabilis. La cefazolina es una
de una aplicación cada 30-60 min. Si se prescribe una combinación de dos cefalosporina de primera generación relativamente atóxica para el epitelio
antibióticos, las gotas se administran alternativamente. La reducción posterior corneal, y es el fármaco más empleado para tratar la queratitis infecciosa. La
de la administración dependerá de la respuesta de la infección. ceftacidima es una cefalosporina de tercera generación que demuestra eficacia
Inicialmente, hay que empezar por el tratamiento tópico provisional frente a P. aeruginosa y representa una alternativa para los casos resistentes.
con un antibiótico de amplio espectro.23 Los regímenes más utilizados son Las penicilinas son eficaces frente a muchos microorganismos grampo-
la monoterapia con fluoroquinolona o el tratamiento combinado con una sitivos, como estreptococos y estafilococos, y también frente a gonococos y
cefalosporina y un aminoglucósido; se cree que estos dos regímenes tienen algunas bacterias anaerobias. Sin embargo, muchas cepas de estafilococos
una eficacia parecida en la mayoría de los casos, y aproximadamente el 90% sintetizan β-lactamasa, que inactiva la penicilina. Además, aproximadamente
de los pacientes responden al tratamiento (v. tabla 4.12.3).13,24 el 10% de los pacientes son alérgicos a las penicilinas. La penicilina y los
Las fluoroquinolonas demuestran una actividad excelente frente a microor­ antibióticos derivados de esta pueden administrarse tanto por vía tópica
ganismos gramnegativos y una actividad buena o excelente frente como subconjuntival.
a microorganismos grampositivos. De las fluoroquinolonas oftálmicas que La vancomicina es un fármaco muy útil contra los estafilococos cuando las
se comercializan actualmente, los fármacos más recientes (levofloxacino, cefalosporinas fracasan o no son bien toleradas. La vancomicina es un antibiótico
moxifloxacino, gatifloxacino y besifloxacino) ofrecen mejor protección frente glucopéptido que demuestra actividad frente a estafilococos resistentes a la metici-
a grampositivos que los fármacos utilizados anteriormente (ofloxacino y lina y otros microorganismos grampositivos. No obstante, para limitar la aparición
ciprofloxacino).25 El ciprofloxacino es la fluoroquinolona de elección para de resistencia, hay que utilizar de manera juiciosa el tratamiento provisional.30
P. aeruginosa. Aunque se cree que la monoterapia con fluoroquinolona resulta Puede que haya que modificar el tratamiento provisional dependiendo de
eficaz en la mayoría de los casos, varios microorganismos causantes de los resultados de las pruebas microbiológicas. La queratitis causada por Neisseria
queratitis infecciosa, como P. aeruginosa y S. aureus, han desarrollado resis- gonorrhoeae debe tratarse por vía sistémica con una sola dosis de ceftriaxona
tencia.26,27 Debido a ello, hay que utilizar la monoterapia con fluoroquinolonas intramuscular, y hay que administrar al paciente azitromicina o doxiciclina sis-
con mucha precaución y observar estrechamente la respuesta clínica. témicas para una posible con infección por clamidias.31 Además, a los pacientes
Los aminoglucósidos más usados para tratar la queratitis infecciosa son con queratitis gonocócica hay que irrigarles frecuentemente el saco conjuntival con
la gentamicina y la tobramicina. Ambos se preparan en una concentra- solución salina normal, y proceder después a la aplicación tópica de una solución
ción «reforzada» de 9-20 mg/ml. Estos antibióticos ofrecen una protección antibiótica de fluoroquinolona. En caso de queratitis causada por N. meningitidis,
excelente frente a gramnegativos y demuestran también actividad frente hay que iniciar inmediatamente el tratamiento provisional con una cefalosporina
a estafilococos y algunos estreptococos, pero no frente a neumococos. La de tercera generación, que se puede cambiar por una penicilina dependiendo de
tobramicina puede demostrar mayor actividad que la gentamicina frente a los resultados del antibiograma. Generalmente, las infecciones por Actinomyces
P. aeruginosa.28 La amikacina es un aminoglucósido semisintético que puede demuestran poca sensibilidad in vitro a los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas,
usarse para tratar microorganismos gramnegativos resistentes a la gentami- y suelen tratarse con sulfacetamida o penicilina tópicas, y también con penicilina
subconjuntival. Para tratar la queratitis por Nocardia se utiliza generalmente
amikacina o una sulfonamida por vía tópica, y para los casos que progresan a
TABLA 4.12.3 Antibióticos usados habitualmente para tratar
pesar del tratamiento tópico hay que utilizar trimetoprima y sulfametoxazol por vía
la queratitis bacteriana
oral.32 En la queratitis por micobacterias no tuberculosas se han obtenido buenos
Antibiótico Concentración Vía Actividad resultados con las fluoroquinolonas, aunque por lo general son más sensibles a
Aminoglucósidos Gramnegativos, estafilococos, algunos la amikacina y la claritromicina que a las fluoroquinolonas.12 A menudo, estas
estreptococos (no neumococos) infecciones micobacterianas recalcitrantes requieren tratamiento prolongado, y
 Amikacina 20-50 mg/ml Tópica También activa contra en algunos casos hay que recurrir a la queratoplastia laminar o penetrante.
50 mg/ml Subconjuntival micobacterias no tuberculosas Si se dispone de los resultados del antibiograma, se pueden usar estos
Gentamicina 14 mg/ml Tópica datos como una orientación relativa a la hora de elegir aquellos antibióticos
40 mg/ml Subconjuntival que pueden tener mayores probabilidades de erradicar el microorganismo
Tobramicina 14 mg/ml Tópica causal. Para medir la sensibilidad a los antibióticos suelen utilizarse métodos
40 mg/ml Subconjuntival de difusión en disco o dilución seriada. Estas pruebas indican generalmente la
Cefalosporinas Activas contra microorganismos sensibilidad de las bacterias aisladas a cada uno de los antibióticos utilizados
grampositivos y algunos bacilos en función de la concentración mínima inhibidora (CMI), que representa la
gramnegativos concentración más baja de antibiótico que inhibe el desarrollo bacteriano.
 Cefazolina 50-100 mg/ml Tópica Sin embargo, es importante saber que la mayoría de los laboratorios basan la
200 mg/ml Subconjuntival
definición de resistencia en umbrales de CMI establecidos para la concentración
Fluoroquinolonas Activas contra gramnegativos,
sérica prevista del antibiótico. Debido a la aplicación oftálmica frecuente de un
actividad aceptable-buena
contra grampositivos preparado antibiótico tópico, muchos antibióticos pueden alcanzar concentra-
Besifloxacino 6 mg/ml Tópica
ciones corneales relativamente altas; por consiguiente, se puede considerar que
 Ciprofloxacino 3 mg/ml Tópica
microorganismos cultivados a partir de un infiltrado corneal son «resistentes» a
un antibiótico determinado pero responden al tratamiento debido al efecto de la
Gatifloxacino 3 mg/ml Tópica
elevada concentración local.33 No obstante, CMI superiores producen cicatrices
 Levofloxacino 5-15 mg/ml Tópica
corneales más extensas y un mayor deterioro de la agudeza visual, lo que parece
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 Moxifloxacino 5 mg/ml Tópica

indicar que puede ser conveniente adecuar el tratamiento en función de la CMI.34
 Ofloxacino 3 mg/ml Tópica
Si se opta inicialmente por un solo antibiótico y se consigue atajar la
Penicilinas
infección, no suele haber motivos para modificar el tratamiento. Si una
 Penicilina G 100.000 UI/ml Tópica Activa contra microorganismos
combinación de antibióticos resulta eficaz inicialmente, a menudo se puede
1.000.000 UI/ml Subconjuntival grampositivos no productores
de penicilinasa
dejar de administrar el menos eficaz de los dos (de acuerdo con los estudios
 Meticilina 50 mg/ml Tópica Activa contra microorganismos
de sensibilidad) después de unos días. Se pueden sustituir los preparados
200 mg/ml Subconjuntival grampositivos productores comerciales por preparados reforzados, e ir reduciendo gradualmente la
de penicilinasa frecuencia de las aplicaciones. El tratamiento debe continuar por lo menos
 Piperacilina 7 mg/ml Tópica Activa contra microorganismos hasta que el epitelio haya curado totalmente. Si se interrumpe el tratamiento
200 mg/ml Subconjuntival grampositivos y algunos antes de tiempo, Pseudomonas aeruginosa puede reaparecer tras la aparente
gramnegativos, como Pseudomonas resolución de la infección; hay que seguir administrando el antibiótico al
Vancomicina 33 mg/ml Tópica Activa contra microorganismos menos durante 1 semana después de que el epitelio haya sanado.
100 mg/ml Subconjuntival grampositivos, incluidos El signo inicial de la eficacia del tratamiento es que el infiltrado no empeora; 225
estafilococos resistentes a meticilina sin embargo, es relativamente frecuente que las úlceras empeoren inicialmente
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4 signos de resolución de una infección son la estabilización de la zona y la pro-
Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular
226
antes de estabilizarse, incluso con una antibioterapia inicial eficaz. Los primeros
fundidad del infiltrado y la disminución de la actividad en los bordes. Entre los
signos de mejoría continuada cabe destacar la curación progresiva del defecto
epitelial, el aclaramiento del infiltrado, la disminución del edema corneal
contiguo al infiltrado y la reducción de la inflamación y la reacción de la cámara
anterior. Conviene tener en cuenta que la necrosis del estroma corneal puede
progresar a pesar de la eficacia de la antibioterapia, debido a la actividad lítica de
los leucocitos inmigrantes. Además, pueden aparecer infiltrados inmunológicos
anulares muchos días después de iniciar la antibioterapia eficaz, lo que podría
interpretarse erróneamente como un signo de agravamiento de la infección.
Si la úlcera no mejora, hay que realizar (o repetir) un raspado corneal para
extensión y cultivo. En caso de infección indolente, puede que haya que inte-
rrumpir la antibioterapia durante 24-48 h para reducir el efecto inhibidor de
los antibióticos y conseguir de ese modo que aumenten las probabilidades
de cultivar el microorganismo. Si no se recupera ningún microorganismo en
el cultivo bacteriano y empeora el trastorno, hay que considerar posibles cau-
sas no infecciosas y no bacterianas de la queratitis ulcerosa (v. cuadro 4.12.1).
Hay que obtener los cultivos pertinentes para micobacterias no tuberculosas,
hongos y protozoos. Si los cultivos repetidos son negativos y la úlcera no
mejora, puede que se necesite una biopsia de córnea. Al obtener la biopsia,
hay que enviar muestras para su estudio microbiológico e histopatológico.17
Aparte del tratamiento antimicrobiano, se han utilizado medidas complemen-
tarias para intentar limitar las posibles secuelas adversas de una infección corneal,
como la perforación, la vascularización y la formación de cicatrices. Se pueden
usar corticoesteroides para suprimir la respuesta inflamatoria que da lugar a
estas secuelas adversas. Los corticoesteroides limitan la respuesta inflamatoria del
huésped, reduciendo de ese modo las molestias del paciente y produciendo (en
teoría) menos cicatrices en el estroma. Sin embargo, se ha comprobado también
que los corticoesteroides retrasan la reepitelización de las úlceras corneales y, si
la antibioterapia es insuficiente, favorecen la replicación bacteriana.35 Steroids
for Corneal Ulcers Trial (SCUT) fue un estudio aleatorizado controlado frente a
placebo en el que se comprobó que el tratamiento tópico con corticoesteroides
iniciado después de al menos 48 h de antibioterapia no permitió mejorar sig-
nificativamente la agudeza visual al cabo de 3 meses, aunque se asoció a una
mejora de la visión en las úlceras de mayor gravedad.36 La tasa de perforación
corneal fue similar en ambos grupos de tratamiento. Los análisis por subgrupos
proporcionaron datos similares para las úlceras por Pseudomonas, pero no para las
úlceras por Nocardia, que mostraron una evolución considerablemente peor con
los corticoesteroides.37,38 Un análisis secundario del estudio SCUT confirmó que
los corticoesteroides mejoraban significativamente la agudeza visual a los 3 meses
si se empezaba a administrarlos hasta 3 días después de iniciar la antibioterapia,
pero no producían ningún efecto si la demora era de 4 días o más.39 Esto parece
indicar que los corticoesteroides pueden utilizarse con total seguridad en la que-
ratitis bacteriana no producida por Nocardia para reducir el dolor y la inflamación,
y que la administración temprana de corticoesteroides en úlceras graves puede
incluso mejorar el resultado visual. Sin embargo, no deben utilizarse corticoes-
teroides si hay sospecha de queratitis fúngica o amebiana, o si existe alguna duda
sobre la eficacia del régimen antimicrobiano. Los antiinflamatorios no esteroideos
pueden ayudar a limitar las secuelas adversas de la inflamación infecciosa, pero,
también en este caso, solo hay que administrarlos junto con un tratamiento
antimicrobiano eficaz.40 Los ciclopléjicos ayudan a reducir las molestias causadas
por el espasmo del cuerpo ciliar y pueden administrarse periódicamente para
reducir la formación de sinequias. Por último, estudios in vitro parecen indicar
que es posible prevenir la necrosis estromal con varios posibles inhibidores de la
colagenasa, como la acetilcisteína, el citrato y la doxiciclina.41 No obstante, todavía
no se ha podido confirmar la utilidad clínica de estos inhibidores de la colagenasa.
La cirugía está indicada cuando la necrosis progresa hasta una perforación o
una perforación inminente, y se puede considerar esta posibilidad en aquellas
úlceras corneales que no responden al tratamiento médico. En perforaciones
pequeñas sin mucha necrosis circundante se puede aplicar pegamento de
cianoacrilato (fig. 4.12.9). También se han obtenido buenos resultados en per-
foraciones pequeñas utilizando pegamento de fibrina e injertos de membrana
amniótica de varias capas.42 Si la perforación es de gran tamaño o la necrosis
es extensa, puede que haya que recurrir al trasplante de córnea. La elección
entre un injerto de parche de pequeño diámetro y un injerto de gran diámetro
y entre una intervención quirúrgica penetrante y otra laminar dependerá del
tamaño, la profundidad y la ubicación de la úlcera. La queratoplastia laminar
anterior profunda es una opción para aquellas córneas que todavía no se han
perforado; esta técnica permite reducir el riesgo de fracaso del injerto y aparente-
mente conlleva unas tasas de recidiva del trastorno similares a las obtenidas con
la queratoplastia penetrante.43 La queratoplastia terapéutica puede proporcionar
resultados quirúrgicos favorables, aunque la intervención puede complicarse
por las dificultades que conlleva operar en un globo perforado, las infecciones
concomitantes y la inflamación que pone en peligro la viabilidad del injerto. Se
pueden emplear colgajos conjuntivales para tratar aquellas infecciones que no
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Figura 4.12.9 Infección bacteriana causante de necrosis central, reducción del
espesor y perforación, sellada con un adhesivo tisular de cianoacrilato.
mejoran con el tratamiento médico; esta estrategia puede ser especialmente útil
en caso de ulceración infecciosa periférica. El tejido conjuntival vascularizado
ayuda a admitir vasos sanguíneos que favorecen la curación y la cicatrización.
Nunca se deben colocar colgajos conjuntivales sobre una perforación corneal.
PRONÓSTICO
El pronóstico visual de la queratitis bacteriana es muy variable. En general, el
principal factor de predicción del pronóstico visual final es la agudeza visual en el
momento del diagnóstico; los pacientes con peor visión en ese momento tendrán
peor visión una vez que haya curado la úlcera.44 Los infiltrados relativamente
pequeños que no involucran a la córnea central pueden dejar cicatrices estro-
males que apenas se aprecian con el microscopio de lámpara de hendidura y
no dejan secuelas visuales; una ulceración y una infiltración más extensas pueden
dejar cicatrices importantes y producir astigmatismo irregular. Se cree que las
cicatrices residuales merman la visión al bloquear o dispersar la luz y/o inducir
astigmatismo irregular. A veces es posible suprimir las cicatrices persistentes del
estroma anterior mediante queratectomía fototerapéutica con láser excímer, pero
para eliminar cicatrices más profundas hay que recurrir a queratoplastia laminar
o penetrante. En ausencia de una opacificación importante, el mejor tratamiento
para el astigmatismo irregular es una lente de contacto rígida. La inflamación
corneal puede favorecer la neovascularización; los vasos formados pueden
desaparecer con el paso del tiempo, y los corticoesteroides pueden facilitar esa
regresión. La inflamación ocular puede conducir también a la formación de
sinequias, a un aumento de la presión intraocular y a la aparición de cataratas.
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