VERIFICACIÓN DOMICILIARIA

1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Residencia: ( ) RESIDE ( ) NO RESIDE
Dirección:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
DNI: Estado Civil:

2. DATOS DEL ENTREVISTADO (A)

Apellidos y Nombres:
Relación informante / Titular:
Informante mostro doc. de identidad: ( ) SI ( ) NO
Forma de
N° de DNI:
atención:

3. VIVIENDA
Tipo de vivienda: ( ) Casa ( ) Departamento ( ) Habitación | Otro:
Condición de la
( ) Propia ( ) Alquilada ( ) Familiar | Otro:
vivienda:
Tipo de construcción: ( ) Material noble ( ) Adobe ( ) Madera | Otro:
Rel. propietario/
( ) Padres ( ) Familiar ( ) S/D | Otro:
titular:
Estado de la
( ) Buena ( ) Regular ( ) Deteriorada | Otro:
vivienda:
Características de la
( ) Con pistas y veredas ( ) Sin pistas y veredas | Otro:
zona:
( ) Urbanización ( ) Residencial ( ) Asociación ( ) AA.HH
Tipo de zona:
( ) Comercial ( ) Cooperativa | Otro:
Servicios básicos: ( X ) Luz ( X ) Agua ( X ) Desagüe | Otro:
Tiempo de
Año(s)
residencia:
4. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE
Color de la fachada:
Techo: ( ) Cemento ( ) Madera ( ) Calamina | Otro:
Paredes: ( ) Cemento ( ) Mayólica ( ) Sin tarrajear | Otro:
Piso: ( ) Cemento ( ) Arena ( ) Mayólica | Otro:
N° de pisos:
Aspecto interno: No se vio
Alumbrado público: ( X ) Si ( ) No
( ) Avenida ( ) Calle ( ) Jirón ( ) Pasaje ( ) Mz.
Tipo de vía:
| Otro:
Áreas verdes: ( ) Si ( ) No
Accesibilidad: Mediano

5. OBSERVACIONES
Zona de riesgo Delictivo:
Conclusiones:

Observación: