SISTEMA DE GESTIÓN

PR-FR-41
DE
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Inspección Mensual 24/04/2017

Elaborado por Revisado por Aprobado por Revisión Nº de Pág.

Nombre: Pedro Retamal G. Nombre: Margaret Solís P. Nombre: Alfonso Abarca L.
Cargo: Prof. Prevención Cargo: Coord. Prevención Cargo: Sub Gerente Prevención
Nº 03 1 de 1

OBRA MES

POTENCIAL DE GRAVEDAD
HOJA 1 DE INDICAR EN EL ÍTEM OBSERVADO 1. SUPERFICIES DE TRABAJO 2. ELECTRICIDAD 3. PASILLOS DE 4. ORDEN Y 5. PROTECCIÓN 6. E.P.P.
EL NIVEL DE GRAVEDAD CIRCULACIÓN ASEO CONTRA INCENDIO
DETECTADO.

EXTENSIONES A NIVEL

EXTENSIONES EN MAL
1,7 FALTA ORDEN Y ASEO
LEVE = 1

FALTA SEÑALIZACIÓN

FALTA SEÑALIZACIÓN
INST. ELECT. EN MAL

PERSONAL SIN E.P.P.

PERSONAL SIN E.P.P.

INSUFICIENTE, O SIN

CANT. INSUFICIENTE
PARA EL ACOPIO DE
TAB. ELÉCT. EN MAL

TIERRA DE PROTECCIÓN

FALTAN TAMBORES
FALTAN LÍNEAS DE

FALTA DE ORDEN Y
FALTAN ANDAMIOS

SIN EXTINTORES O

ACCESO A EXTINT.
SOBRESALIENTES

FALTA UN LUGAR

EXTINTORES SIN
PERSONAL PARA
EQUIPOS O MAQ. SIN

EN MAL ESTADO
TAB. ELECT. SIN
PROTECCIONES
LÍNEAS DE VIDA

EXTINT. EN MAL
GRAVE = 2
ANDAMIOS MAL

SEÑALIZACION
INCOMPLETOS

PARA BASURA
DEFICIENTES

PROTECCIÓN

OBSTRUIDOS

OBSTRUIDOS

ESPECIFICO
VACIOS SIN
ANDAMIOS
ARMADOS

BASURAS
OBJETOS
MUY GRAVE = 3

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO
DE PISO

BÁSICO
ASEO

ASEO
VIDA
INDICAR EL NIVEL DE GRAVEDAD EN EL ÍTEM
CORRESPONDIENTE

LUGAR

5.2
1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

3.1

3.2

3.3

3.4

4.1

4.2

4.3

5.1

5.3

5.4

6.1

6.2

6.3
INSPECCIONADO ÍTEM

ÍTEM ACCIONES CORRECTIVAS A DESARROLLAR FECHA CUMPLIMIENTO RESPONSABLE

OBSERVACIONES

NOMBRE PROFESIONAL EN PREVENCIÓN DE RIESGOS FIRMA FECHA

NOMBRE ADMINISTRADOR DE OBRA O PROF. DE TERRENO FIRMA